Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психотерапия искусство постигать природу
.pdf
Глава 6. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра
121121
121
121121
в его стремлении к удовольствию и избеганию неудоволь#
ствия и агрессию ради самоутверждения. Другие корни
мотивации лежат в ранних детских интеракциях с окруже#
нием, которое, несмотря на препятствия, обеспечивает
надежные «тылы» для продвижения вперед. Другие источ#
ники — требования Супер#Эго никогда не сдаваться. Сво#
бодные от конфликтов части Эго могут быть мотивиру#
ющими факторами в стремлении к овладению ситуацией
(Hendrick, 1942) или в стремлении к компетентности
(White, 1963). В сильной мотивации содержится также
чувство надежды, сложная эмоция, сулящая безопасность,
надежность и конечное удовлетворение.
Таблица 6.1
Факторы, способствующие эффективности психотерапии
Интрапсихические <——> Интерактивные <——> Интерперсональные
Мотивация Честность Коммуникативное
давление
Инсайт Толерантность Тепло
к фрустрациям
Гибкость Толерантность Восприимчивость
к аффекту
Юмор Диадический резонанс
Во многих глубинных исследованиях психотерапии
мотивация рассматривается в качестве главного фактора
в решении пациента продолжать терапию или в конечном
успехе терапевтического процесса (Kernberg et al., 1972).
Независимо от достоверности этих исследований, нельзя
отрицать, что терапевт восхищается пациентом с сильной
мотивацией и испытывает к нему уважение. Сильная моти#
вация будет служить и для терапевта, и для пациента
подкреплением и поддержкой в процессе долговременно#
го и часто фрустрирующего испытания. Это очень емкое
и четкое свидетельство наличия ресурсов, которые могут
122122
122
122122
Психотерапия: Искусство постигать природу
быть полностью скрыты на начальных этапах процесса,
как остается скрытой красота бумажных японских цветов
до тех пор, пока они не распустятся, оказавшись в воде.
Один раз ко мне пришла молодая женщина по настоянию
и рекомендации своей матери и ее друга, психиатра.
Мое главное впечатление от этой потрепанной жизнью
женщины, казавшейся старше своих лет, можно выразить
через известный образ «женщина, нагруженная сумками».
Она держала в руках огромную продуктовую сумку, ее во#
лосы были непричесаны, висели прядями вокруг шеи
и спадали на плащ, скрывавший почти все ее тело. Лишь
на ее повернутом в сторону лице можно было заметить
выражение каких#либо чувств. Она говорила очень тихо,
короткими фразами. Она изложила свою историю словами
и образами ее матери и друга матери. Было трудно понять,
есть ли у нее своя собственная история. Ее пассивность
впечатляла и вызывала грусть. Поэтому я был очень удив#
лен, что она настаивала на том, чтобы снова со мной
встретиться, а затем удивился еще раз, когда позже она ста#
ла настаивать на том, чтобы мы начали терапию.
За два года вроде бы произошло очень мало, хотя мое
уважение к ее цепкой «собачьей хватке» (мотивации) по#
стоянно росло. Здесь достаточно только сказать, что в те#
чение последующих семи лет медленно, но верно она
совершила замечательные и неожиданные шаги в своем
внутреннем развитии и внешней жизни. В течение пер#
вых двух лет лечения только ее мотивация вела нас впе#
ред к рождению новой личности.
ИНСАЙТ
Динамика инсайта в психотерапии принимает весьма раз#
нообразные формы. Часто она подобна солнечному зайчику
и колеблется в зависимости от уровня сопротивления (пси#
хической боли, сопровождающей осознание) и негатив#
ного и позитивного переноса. Она отражает то, насколько
рациональное, наблюдающее Эго пациента находится в со#
гласии с целями лечения. Инсайты, происходящие в ходе
Глава 6. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра
123123
123
123123
первичных интервью, могут раскрыть потенциал исполь#
зования терапевтической ситуации для дальнейшего по#
нимания пациентом самого себя, что является одним из ос#
новных процессов изменений в терапии. Такое раскрытие
возможностей может произойти во время первичного
интервью либо, что бывает чаще, с течением времени,
в последующих интервью. Надо добавить, что инсайт мо#
жет происходить на уровне вербального и интеллектуаль#
ного понимания. Или же он происходит на уровне пере#
живания в форме аффективного окна эмоционального
восприятия. В особенности это касается переноса.
У меня было достаточно сложное первичное интервью
с депрессивной пациенткой, которая парировала все мои
замечания; они всегда чем#то ей не подходили. Ей каза#
лось, что я неуклюж и совершенно не облегчаю наш
разговор. В конце интервью я ощутил, что проделал
огромную работу, стараясь сделать ситуацию более ком#
фортной для нее, и размышлял, придет ли она на следую#
щее интервью или позвонит и отменит встречу. Во время
следующего интервью она удивила меня, заявив, что,
как только она в прошлый раз вышла из моей приемной,
то поразилась своему раздражению в мой адрес. Она вы#
сказала предположение: именно так вела себя ее мать
по отношению к отцу. Пациентка добавила, что во время
развивающейся депрессии ее приводило в ужас все более
усиливающееся сходство с вызывающей у нее страх ма#
терью. Во время первичного интервью она бессозна#
тельно отыграла большую часть своей основной жалобы,
а не рассказала о ней. Это отыгрывание сразу дало мне
гораздо более живую и актуальную картину всех ее труд#
ностей, чем словесное описание. В сочетании с после#
дующим пониманием ею смысла своего отыгрывания оно
недвусмысленно раскрыло способность пациентки к са#
монаблюдению и инсайту.
Пациента может привести к терапевту тревога, но пос#
ле первого успокаивающего эффекта консультации па#
циент должен по#прежнему ощущать достаточную степень
тревоги, чтобы выдерживать фрустрацию и психологиче#
скую угрозу лечения. Инсайт помогает пациентам связать
124124
124
124124
тревогу с теми своими элементами, которые требуют
дальнейшего исследования, и в то же время помогает
им получить структурированное представление о лечении
и интеллектуальное объяснение болезненности исследо#
вания. Подтверждение того, что осознанная поверхност#
ная тревога имеет бессознательные истоки, особенно
когда некоторые из них стали достаточно очевидными,
оказывается вполне достаточным для поддержания рацио#
нального объяснения неопределенностей, возникающих
в процессе лечения.
ИБКОСТЬ
Г
Нас восхищают люди, умеющие описывать свои слабости
и вместе с тем признавать свои сильные стороны, которые
ведут себя по#детски и вместе с тем зрело формулируют свои
проблемы; заливаясь слезами, открыто страдают в течение
сеанса, а затем, по его окончании, покидают кабинет, гото#
вые столкнуться лицом к лицу с окружающим миром. Такую
гибкость можно понять как способность к регрессии, стоя#
щей на службе Эго. Она свидетельствует о широком спектре
функционирования Эго пациента и подразумевает приспо#
собляемость к условиям терапевтического процесса. Паци#
ент оказывается одновременно и участником, и наблюда#
телем этого процесса. И, наконец, гибкость необходима,
чтобы вовлечься в перенос эмоционально и при этом сохра#
нять способность интеллектуального понимания. Такое
разнообразие функциональных способностей неизменно
производит впечатление на терапевта и свидетельствует
о способности и явном желании пациента проделать опре#
деленную психотерапевтическую работу.
Негибкость, изначальная слабость Эго пациента, кото#
рые могут указывать на небольшой потенциал возмож#
ностей будущей психотерапии, способны кардинальным
образом измениться в процессе лечения. Например, изна#
чально пассивная, эмоционально однообразная, затор#
моженная домохозяйка позже может раскрыться как ис#
ключительно уверенная в себе, страстная и довольно
эксгибиционистская личность. Первоначальная картина
отчасти может быть психологической маскировкой, необ#
Психотерапия: Искусство постигать природу
Глава 6. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра
ходимой, чтобы успокоить легко впадающего в испуг мужа,
и основывается на чувстве неадекватности, которое под#
дается терапевтическому воздействию. Ее мышление,
на первый взгляд непродуктивное и психологически огра#
ниченное, может представлять собой форму защиты.
Существует другая крайность, когда Эго пациента эффек#
тивно в повседневной жизни и он воспринимает свое по#
ведение как адаптивное, однако характерологическая бро#
ня является настолько Эго#синтонной, что мы не можем
ее изменить даже интерпретациями бессознательного
конфликта. В процессе первичной оценки мы должны
больше фокусировать свое внимание на возможности из#
менения защит Эго, чем просто на актуальном его состоя#
нии. Мы должны оценить, какая часть Эго отвечает защит#
ным целям и какое пространство может открыться для
свободного и более реалистичного использования защит.
Типичным примером негибкости являются обсессив#
ные защиты — интеллектуализация, реактивные образова#
ния и изоляция аффекта. Хороший признак — если эти
защиты несколько болезненны для пациента (то есть
чужды его Эго), а не действуют незаметным для него
образом (то есть Эго#синтонно). Такой дискомфорт гово#
рит об осознании того, что подавленные тенденции сдер#
живаются несколько нерациональным использованием
рациональных процессов. Кроме того, если обсессивные
защиты применяются исключительно для изоляции эмо#
ционального переживания, а не для достижения ясного
мышления и терпимости к аффекту, тогда прогноз лече#
ния хотя и не будет полностью отрицательно#черным
(поскольку прогноз нельзя строить только на этом основа#
нии), но определенно будет темно#серым. Однако я не пе#
рестаю предупреждать о том, что нежелательно делать
преждевременные прогностические оценки. Попытка
терапии всегда предпочтительнее попытки диагностики.
125125
125
125125
ЕСТНОСТЬ
Ч
«Нам не следует забывать, что аналитические отношения
основаны на любви к истине, то есть на признании реаль#
ности» (Freud, 1937а, р. 248).
126126
126
126126
Способность относиться к себе честно и реалистично,
конечно же, является достаточно относительной. Она на#
ходится в постоянном процессе развития. Хотя честность
в какой#то степени близка к инсайту и к способности
переносить болезненные аффекты и фрустрации, сама
по себе она является выдающимся личностным качеством.
Оно настолько важно для психотерапевтического про#
цесса в целом, что если пациент проявляет честность при
столкновении с невзгодами и испытаниями жизни, то тем
самым он по определению обнаруживает способность
вовлечься в психотерапевтический процесс. Часто, когда
я говорил пациентам, что на меня произвела впечатление
их честность при работе с чрезвычайно болезненным ма#
териалом, они с недоумением отвечали: «Как же я могу на#
деяться выбраться из всех этих неприятностей, если не по#
вернусь лицом к фактам?» Когда психотерапия работает
эффективно, она дает пациентам представление о том,
что они могут (способны) сделать, а не о том, что они
хотят сделать. Такого состояния сознания нельзя достичь
без честного отношения к фактам. Честность в психо#
терапии также ставит вдвойне трудную задачу — быть
честным не только по отношению к самому себе, но и в от#
ношениях с другим человеком.
Однако честность сама по себе не всегда может быть
совершенно адекватна:
Психотерапия: Искусство постигать природу
Обаятельный успешный брокер пришел ко мне на прием
и сообщил, что быстро разочаровался в своем последнем
браке, в который вступил довольно поздно. Его жена
совершенно потеряла для него сексуальную привлекатель#
ность. Он был честен до цинизма, подробно рассказывая
о том, что его ничего не волнует, о давлении семьи, кото#
рое заставило его временно капитулировать и жениться,
а также о своих постоянных любовных увлечениях. По его
словам, женщина для него значила не больше, чем «пенис
в состоянии эрекции». Он говорил безо всякой издевки
или жестокости, а просто излагал свою точку зрения;
он действительно был честен по отношению к самому
себе. Он подробно рассказывал о любовных похождениях
своего отца, который, по его ощущениям, пытался скры#
Глава 6. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра
вать похожие чувства от своей жены, детей и всей семьи
в целом. Пациент предположил, что он испытывает в этом
отношении меньше стыда и затруднений, чем его отец.
Если бы я мог дать какую#то интерпретацию, которая
могла бы восстановить его сексуальное влечение к жене,
его брак, возможно, сохранился бы; если нет, ему при#
шлось бы развестись. Я был первым психиатром, к кото#
рому он обратился, и — после нескольких сеансов, во время
которых магическая интерпретация так и не появилась,—
я полагаю, оказался и последним.
ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФРУСТРАЦИИ
Для всех пациентов, в особенности для тех, кто нуждается
в особой «питающей» среде, терапевтическая ситуация вы#
зывает сильное чувство фрустрации. Терапевт как особый
объект оказывается доступным, однако лишь в определен#
ное время и только по определенному поводу. На эти огра#
ничения, связанные с доступностью терапевта, натал#
кивается множество неудовлетворенных либидинозных
и агрессивных потребностей пациента. Действительно,
терапевтический процесс может активизировать многие
из этих потребностей. Пациент должен обладать способ#
ностью сдерживаться и ограничивать свое восприятие
терапевта психической реальностью. Пассивное участие —
вот основное правило в кабинете терапевта. Когда соблю#
дение этого правила оказывается невозможным, пациента
обычно рекомендуют госпитализировать. Тогда лечение
продолжается в условиях, где лечебная среда создает
благоприятные условия Эго для демонстрации устойчи#
вости и сдержанности.
Если пациент склонен к отыгрыванию, мы начинаем
терапию, понимая, что пройдет еще много времени, пре#
жде чем он сможет выражать словами и сдерживать явные
проявления своих глубоких переживаний. По иронии судь#
бы в данном случае сам терапевт должен обладать терпи#
мостью к фрустрации, чтобы выдержать отыгрывания
пациента. Многие терапевты не могут работать с такими
пациентами. Они не способны выносить непредвиденные
127127
127
127127
128128
128
128128
пропуски сеансов, большую задолженность, постоянное
накапливание неоплаченных счетов, бесконечные бессмыс#
ленные телефонные звонки, непрерывное злоупотребле#
ние наркотиками либо алкоголем или саморазрушающее
поведение. Возможно, самое большое испытание терапевта
заключается в необходимости быть пассивным наблю#
дателем в случае деструктивного поведения пациента по от#
ношению к окружающим. При этом у терапевта часто
возникают трудности с определением той границы, где на#
чинается «чересчур». При наличии таких нарушений в кон#
троле аффективных импульсов терапия надолго остается
всего лишь Первым Шагом. Главным фактором лечения
оказывается желание пациента продолжать терапию и при#
держиваться терапевтических отношений, которые дают
надежду на проработку переноса. Для работы с такими
отыгрывающими пациентами требуется особая техника.
Когда отыгрывание уменьшается и драма начинает
разворачиваться в кабинете терапевта, уровень пере#
носимой фрустрации также указывает на то, что теперь
пациент может позволить себе переживать аффект. Спо#
собность переносить тревогу и депрессию, то есть два
основных аффекта, с которыми приходится иметь дело
психотерапевту, связана со способностью выдерживать
фрустрацию. Воспоминания и переживания, связанные
с этими аффектами, очень болезненны, они воссоздают
прежнюю и порождают новую травму; желание избежать
ее будет чрезвычайно сильным. Именно в этот период
склонное к психозу Эго будет развивать психотические
симптомы или же из всего невроза выкристаллизуется
невротический симптом.
В настоящий момент актуализированный аффект всег#
да соотносится с некоторой реальной ситуацией в про#
шлом. Перенос — первый тому пример. В большинстве
сновидений визуальные образы, смещение и сгущение слу#
жат цели маскировки непереносимого аффекта. Не имея
возможности выдержать аффект, пациенты не способны
видеть, чего и кого они боятся, и скрываются от своего
страха в запретах, симптомах и тревогах. Терапия — это
в первую очередь стратегическое развитие способности
выдерживать аффекты, в особенности чувства печали и го#
Психотерапия: Искусство постигать природу
Глава 6. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра
ря и их защитный вариант — депрессию. Эти чувства связа#
ны с потерей объекта и причиняют сильную боль. Первые
признаки того, что пациент может выдержать фрустра#
цию и перенести аффект, или по крайней мере перспек#
тива появления этой способности в будущем говорят тера#
певту о потенциальной возможности пациента вытерпеть
глубочайшую боль во время лечения.
МОР
Ю
Смех, порожденный юмором, возникает в результате
эмпатического отношения к человеческой неловкости
и слабости. Юмор следует отличать от остроумия, кото#
рое содержит в себе больше агрессии и садизма и часто
задействует неприятные стороны чрезмерно подавля#
ющего Супер#Эго. Так, например, Бенжамин Франклин
был одним из самых остроумных людей в своей стране.
Ему принадлежит афоризм: «Трое могут сохранить тайну,
если двое из них мертвы». Как мы увидим позже, крайняя
жесткость и ригидность Супер#Эго — это два самых серь#
езных барьера на пути к изменениям и успеху в пси#
хотерапии. Чувство вины приводит к неудаче. Юмор
отражает другую сторону Супер#Эго, объединяющегося
с Эго, чтобы посмотреть на себя со стороны с таким же
теплом и эмпатическим пониманием, как смотрит роди+
тель на неизбежные стычки со своим растущим ребенком.
Фрейд отмечал:
129129
129
129129
«Если в юморе именно Сверх#Я говорит успокоительные
слова запуганному Я, то это означает, что мы должны
узнать о сути Сверх#Я еще много нового. Впрочем, далеко
не все люди наделены чувством юмора. Это редкий и цен#
ный дар… Когда Сверх#Я пытается с помощью юмора
утешить Я и защитить его от страданий, этим оно не всту#
пает в противоречие со своим происхождением из роди#
тельской дистанции» (1927, с. 166).
В отличие от остроумия, которое не приносит об#
легчения, юмор несет в себе элемент прощения, а также
признание естественных сил, контроль над которыми
выходит за рамки наших возможностей. Фрейд любил
130130
130
130130
сравнивать отношение Эго к Ид, ссылаясь на историю
Ицхака#Наездника. Однажды люди увидели, как Ицхак
несется на лошади во весь опор, и спросили его, куда он
так спешит. «Спрашивайте не меня, а лошадь», — ответил
Ицхак. Склонность к игре указывает на сходство юмора
с работой сновидения. Первичный процесс может нахо#
дить свое выражение, только пройдя через лабиринт
защитных запретов. В создании шутки часто исполь#
зуются механизмы работы сновидения: сгущение, смеще#
ние и символическое представление, то есть во многом
юмор приближает нас к бессознательным представле#
ниям пациента точно так же, как это делает сновидение.
Когда однажды я заметил пациенту, что он никогда
не рассказывает своих сновидений, он ответил: «Доктор
Роут, при такой жизни, как у меня, неужели кому#то нуж#
ны сны!»
Склонность человека к юмору свидетельствует о его
зрелых отношениях со слушающим терапевтом, поскольку
подразумевает взаимопонимание. Один пациент, ложась на ку#
шетку в начале анализа, сказал: «Психоанализ — это как брак.
Хочется, чтоб это было только один раз в жизни!» Это за#
мечание свидетельствовало о его надеждах в отношении
своего брака и намекало на возникающий сильный перенос.
Вместе с тем оно говорило о его тревогах по поводу того,
что ему потребуется длительный и трудный для нас обоих
анализ. Мысль о том, что мы не расстанемся друг с другом,
открывала тему депрессии. Чувство юмора обнаружило его
наблюдающее Эго, которое находилось на некоторой дистан#
ции от его переживающего Я и предполагало существование
у него способности к рефлексивному самонаблюдению.
Юмор помог сделать непереносимое переносимым, что в конеч#
ном счете и составляет основное содержание психотера#
певтического процесса.
Из анализа чувства юмора, возникающего из либи#
динозной защищающей части родительского Супер#Эго
и использующего адаптивные качества Эго, следует: чело#
век может взять от психотерапии все, что она может ему
предложить.
Психотерапия: Искусство постигать природу
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]