Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психотерапия искусство постигать природу
.pdf
Глава 3. Контрперенос: Как розу мы ни назовем...
КРИЗИСЫ РАЗВИТИЯ И СУДЬБА
Совершенно невозможно предсказать, какое именно
влияние могут оказать ключевые моменты развития лично#
сти терапевта. Естественно, это влияние очень сильно
зависит от личности того, с кем происходят кардинальные
изменения. Однако сам факт влияния предсказуем. Напри#
мер, влюбленному терапевту легче представить себе влюб#
ленность пациента. Но нередко бывает и так, что терапевт
отвлечен чем#то и его внимание к пациентам на время
уменьшается. Так происходит и тогда, когда терапевт всту#
пает в брак, если у него рождаются дети или он заболевает,
в особенности если болезнь оказывается смертельной.
В каждом терапевтическом сообществе есть свои
«ужасные истории» о страданиях терапевта, связанных
либо с ухудшением психического состояния, либо с неизле#
чимой болезнью. Тогда контрперенос зачастую распро#
страняется на все сообщество, и лишь очень немногие
могут осмелиться даже подумать о том, чтобы сказать
какому#нибудь уважаемому терапевту преклонного воз#
раста, что ему пора прекращать практику. Примечательно,
как много может выносить в данной ситуации пациент,
отрицая, подавляя или рационализируя снижение профес#
сиональных способностей важного и значимого для него
терапевта, которому он доверяет. Неизлечимая болезнь
может вызывать у терапевтов необычные реакции; некото#
рые из них отрицают серьезность болезни, отказываясь
признать, что у них не хватает сил на пациентов.
Я знаю терапевтов, которые отказывались говорить
своим пациентам правду, а когда некоторые из них, запо#
дозрив что#то неладное, стали сомневаться, их сомнения
были интерпретированы как перенос. В таких ситуациях
возникает сильное чувство вины и тревоги. Пациент лиша#
ется возможности оплакать потерю вместе с человеком,
которого он теряет, и быть рекомендованным другому ана#
литику, пока еще жив его теперешний терапевт. Не так уж
редко о смерти терапевта пациента извещают по телефону
(что делает другой терапевт, который берет на себя эту
обязанность, или же друг умершего), в то время как он да#
же не знал о том, что его терапевт болен и умирает.
8181
81
8181
8282
82
8282
С другой стороны, существует много примеров, когда
терапевты сообщают своим пациентам о подобных фактах
и пациент вместе с терапевтом выбирают лучший способ
продолжения терапии. В таких случаях завершение лече#
ния становится более глубоким и более осмысленным,
чем тогда, когда терапевт до конца остается в якобы «ней#
тральной» позиции.
ЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СРЕДА И КУЛЬТУРА
Т
Переходя к другому типу ситуационного контрпереноса,
рассмотрим некоторые последствия влияния терапев#
тической среды. Психиатрическая служба и клиническая
обстановка, которые должны отвечать экономическим
потребностям краткосрочного стационарного лечения,
создают атмосферу психотерапевтического процесса,
совершенно не способствующую регрессии. Пациенты,
страдающие психозом или другими декомпенсациями,
используют регрессивные способы выражения конфликта
и психологических защит как последнее средство само#
стабилизации. Спешное пресечение столь сложного и бо#
лезненного процесса перекрывает все важные каналы
коммуникации, характерные для таких состояний; комму#
никации, ради которой пациент в отчаянии цепляется
за последние сохранные фрагменты психики.
В такой терапевтической среде терапевту могут сказать,
что регрессия является «плохой»; его могут обвинить
во вредном отыгрывании, если он считает, что пациент дол#
жен достичь определенного уровня регрессии или что ему
необходима длительная госпитализация. Давление на тера#
певта оказывает влияние и на пациента, поскольку терапевт
его торопит и может показаться, что он сокращает «лечеб#
ные беседы» за счет фармакологического лечения состояний
декомпенсации. Пациент может подумать, что терапевт
не желает его слушать, тогда как последний просто реагирует
на сильное внешнее давление. В других обстоятельствах он
вполне мог бы иметь желание слушать пациента. Например:
Психотерапия: Искусство постигать природу
Молодой практикующий психиатр возбужденно рассказы#
вал во время супервизии о крайне необычной ситуации,
Глава 3. Контрперенос: Как розу мы ни назовем...
сложившейся в процессе лечения. Пожилой мужчина,
которого он лечил от серьезной депрессии, не мог прини#
мать антидепрессанты по состоянию здоровья, и психиатр
«просто» несколько раз в неделю с ним разговаривал.
К великому изумлению терапевта, пожилому пациенту
стало лучше. Сначала я подумал, что терапевт просто меня
разыгрывает, зная мою психоаналитическую ориентацию.
Но он говорил серьезно. Несмотря на знание трудов Фрей#
да и других аналитиков и супервизии со мной, этот молодой
человек находился под таким сильным влиянием прекрас#
ного психиатрического обучения, прочно ориентирован#
ного на медикаментозное лечение, что ему нужно было
самому открыть для себя существование «лечения беседой».
Полезно напомнить читателю, что Семрад, говоря
о паттернах психотерапевтического обучения, исполь#
зовал известный постулат: онтогенез повторяет филоге#
нез. Развитие индивида последовательно проходит этапы
развития вида. Точно так же терапевты, обучающиеся
психоанализу, часто видят, что рамки классического пси#
хоанализа, полностью соответствующие ситуациям, в ко#
торых они создавались, начинают использоваться и при
работе с неаналитическими пациентами. Упоминавшийся
ранее принцип «нейтрального зеркала» становится их ос#
новной техникой. Подобно многим аналитикам прошлых
поколений, они могут потратить годы, чтобы интуитивно
найти свои собственные способы творческого использо#
вания спонтанного и эмпатического контрпереноса.
Контрперенос в обстановке психиатрической клиники
— это отдельная тема. У госпитализированных тяжело
нарушенных пациентов часто возникают затруднения при
интеграции отдельных противоречивых частей личности.
Они не в состоянии испытывать ненависть к любимому
человеку, поэтому они ищут одного человека для проявле#
ния ненависти и другого — для проявления любви. Это про#
тиворечие способно привести к дальнейшему расщепле#
нию — и тогда появляется один человек, к которому они
испытывают сексуальное влечение, и другой, от которого
они зависят. Этот процесс расщепления может разви#
ваться и далее по многим эмоциональным линиям.
8383
83
8383
8484
84
8484
Все те, кто относится к медицинскому персоналу (сани#
тары, медсестры и т. д.) и кому приходится принимать
на себя эти эмоции, будут считать себя единственными
понимающими «истинное» эмоциональное состояние
пациента. Эго пациента в различных состояниях взаимо#
действует с разными представителями медицинского пер#
сонала (медсестрами, санитарами, нянечками). В резуль#
тате может возникнуть упорная и тяжелая борьба между
терапевтом и персоналом, поскольку каждый из этих
людей считает себя самым компетентным знатоком истин#
ного состояния пациента. Так происходит потому, что каж#
дое из Эго#состояний пациента является аутентичным,
но далеко не единственным. Данное положение вещей
можно сравнить с колодой карт, на каждую из которых
сделали ставки эти медсестры, санитары и нянечки, при#
чем каждый из них считает свою карту козырной. На долю
руководства персоналом выпадает обязанность перета#
совать эту колоду карт и разложить их на психологическом
столе для всего обслуживающего персонала. Подобные
пояснения лучше всего делать во время ежедневных рабо#
чих обсуждений, а также при клиническом разборе страте#
гии лечения в присутствии всех сотрудников (включая
терапевта).
Коротко говоря, персонал выполняет интегративную,
синтетическую функцию фрагментированного Эго па#
циента. В данном случае очень важно вытащить все «нити»
контрпереноса и составить из них «законченный гобе#
лен». Это поможет значительно прояснить ситуацию и для
терапевта, и для всего обслуживающего персонала, иначе
каждый из них может оказаться в изоляции и иметь дело
лишь с одной частью переживаний пациента.
Психотерапия: Искусство постигать природу
АРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРПЕРЕНОС
Х
Характерологический контрперенос включает отношение
терапевта к миру и людям в целом: эта форма контрпе#
реноса не основана на реакции терапевта на конкретного
пациента. Терапевты отличаются по своим интересам
и установкам по отношению к разным пациентам и фор#
мам психотерапии. Одни терапевты не любят работать
Глава 3. Контрперенос: Как розу мы ни назовем...
8585
85
8585
с детьми и подростками; другие, наоборот, считают работу
с незрелой личностью живой и ищут возможность посто#
янно отвечать на вызов и проявлять гибкость, которые
требуются при работе с детьми. Мне вспоминается фильм
о семейном интервью, которое проводит сначала Н. Ак#
керман (N. Akkerman), потом М. Боуэн (M. Bowen). Во вре#
мя интервью с Аккерман дети могли свободно бродить
по комнате, как бы воплощая символически семейное Ид.
Работая с той же семьей, Боуэн предложил детям покинуть
комнату, так как усомнился, сможет ли получиться у взрос#
лых людей серьезный разговор в присутствии детей.
Здесь мне вспоминается 12#летний мальчик, который
пришел на прием в весьма раздраженном состоянии.
(Мы с ним работали несколько месяцев.) Он принес
показать мне свои бейсбольные карточки и стал быстро
манипулировать с ними, желая продемонстрировать
свою меткость и быстроту. Вскоре приблизительно две
сотни карт облепили меня и мой кабинет. Я позволил ему
вести себя подобным образом, поскольку считал, что ему
важно почувствовать, что я смогу вытерпеть его импуль#
сивность и агрессивность, не ощущая себя ни испуган#
ным, ни парализованным.
Когда до окончания сеанса оставалось пять минут,
я сказал ему, что меня очень впечатлила его удаль, но что
через несколько минут должен прийти другой пациент,
и попросил его быстро прибрать помещение. Он с готов#
ностью это сделал. Я рассказал об этом маленьком клини#
ческом эпизоде своему коллеге, который побледнел и за#
метил: «Именно поэтому я бы никогда не стал работать
с подростками!»
У каждого из нас есть общая установка и индивидуаль#
ный предел терпения в отношении активности пациента,
которые являются основой контрпереноса на всех пациен#
тов. В этих пределах может происходить многое, но толь#
ко внутри данных характерологических границ. Так, напри#
мер, Фромм#Райхманн (Fromm#Reichmann, 1950) отмечала,
что сильная ориентация на условности и культурные нормы
является серьезным препятствием для терапевта на пути
к успеху в работе с больными шизофренией и шизоидными
8686
86
8686
пациентами. Установки таких пациентов могут отличаться
от привычных норм жизни подавляющего большинства
людей нашей культуры или вообще выходить за рамки этих
норм. Неумение терапевта с уважением относиться к этому
вызовет у таких пациентов ощущение отвержения, и резуль#
тат терапевтического лечения будет очень низким.
С другой стороны, с некоторыми пациентами тера#
певту, наоборот, необходимо настаивать на общеприня#
тых культурных нормах, которые эти пациенты ругают,
остерегаются их и фобически избегают. (Примером могут
служить «трудные» подростки, чье антисоциальное пове#
дение преждевременно закрывает путь к продолжению
эмоционального развития и достижению зрелости.) Сле#
довательно, основной характерологический контрпере#
нос, который абсолютно нельзя проработать с одной
группой пациентов, для другой группы может оказаться
именно «тем, что доктор прописал».
Одна из конкретных характерологических установок,
желательных для всех терапевтов, уже упоминалась ранее —
это умение слушать. Другим важным качеством является
преданность своей профессии. Берман (Вerman, 1949,
р. 161) красноречиво описывает сложные составляющие
«профессиональной преданности» терапевта, в число кото#
рых входит сохранение самообладания и способности
контролировать ситуацию, проходя через самые разные
формы эмоционального «боевого крещения». Он сравни#
вает профессионализм со спокойной, терпеливой позици#
ей опытного родителя, которому приходится преодолевать
многочисленные бури с растущими детьми. Он считает,
что терапевтическая ситуация «представляет собой уни#
кальный способ организации универсального места — места
эксперимента и познания через опыт человеческого взаи#
модействия» (р. 162). Берман полагает, что прототипом
терапевта#профессионала является зрелый родитель.
Психотерапия: Искусство постигать природу
ОНТРПЕРЕНОС И ВНУТРЕННИЙ ГИРОСКОП
К
Принятие того факта, что возможны самые разно#
образные формы контрпереноса (эмпатический, уникаль#
ный, ситуационный, характерологический), приводит
Глава 3. Контрперенос: Как розу мы ни назовем...
к пониманию влияния личности терапевта на развитие
и проработку переноса. Совершенно ясно, что перенос
не возникает в вакууме. Контрперенос становится важным
внутренним источником информации о том, что происхо#
дит с пациентом, а также о его взаимодействии с терапев#
том. При наличии у терапевта опыта и рефлексии контр#
перенос используется оптимальным образом, если
он имеет сигнальное значение для Эго терапевта. Участ#
вующее в процессе Эго терапевта воспринимает информа#
цию, а его наблюдающее Эго перерабатывает ее для при#
нятия окончательного решения. Несмотря на то, что при
всем сходстве пациентов каждый из них всегда уникален,
со временем у нас развивается своего рода внутренний
контртрансферентный гироскоп — ощущение обычного
уровня функционирования в известных условиях. Когда
гироскоп отклоняется влево или вправо, реагируя на по#
ведение пациента, это отклонение становится первым
индикатором того, что пациент индуцировал в нас некий
особый процесс. В такие моменты нужно очень хорошо
понимать свои психические особенности. В самом начале
моего обучения я слышал, как один мудрый кардиолог
советовал молодым врачам изучать прежде всего, как ра#
ботает нормальное сердце, вслушиваться снова и снова
и делать это постоянно, и тогда можно уловить малейшую
аномалию и начать искать ее причины.
8787
87
8787
ГЛАВА 4. ВНЕШНИЕ ГРАНИЦЫ ПЕРЕНОСА:
РАБОЧИЙ АЛЬЯНС, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ
АЛЬЯНС
ЕСТЕСТВЕННЫЙ РАБОЧИЙ АЛЬЯНС ПО ФРЕЙДУ
Психоанализ — научное детище Фрейда — испытал на себе
сильное влияние установок европейской медицинской
школы девятнадцатого столетия: пациент страдает от симп#
тома, недомогания или болезни. Этот подход подталкивал
Фрейда к такому пониманию терапевтической ситуации,
как если бы он вместе с пациентом сталкивалcя с третьим,
иррациональным элементом — симптомом. Объединив#
шись вместе, два умных, мотивированных, цивилизован#
ных взрослых человека вели борьбу с «симптомом#ма#
родером», периодически вторгавшимся в естественный
гомеостаз. Кроме того, восторг от первых открытий прида#
вал пациенту статус коллеги#исследователя, поглощенного
борьбой с демоническими силами бессознательного. Паци#
енты (например, Вольфсманн, или Человек#Волк
осознавали, что содержание их аналитических сеансов
становится строительным материалом в научном сооруже#
нии Фрейда. Несмотря на ощущение того, что отношения
терапевта и пациента, построенные на совместном иссле#
довании, неявно подразумевают наличие позитивного
переноса, следует учитывать огромное мотивационное
давление, которое подобная ситуация оказывала на созна#
тельные и бессознательные усилия пациентов Фрейда.
Уважительность и научный интерес породили «раппорт»,
то есть естественный рабочий альянс. В современной пси#
хоаналитической психотерапии такой естественный аль#
янс трансформировался в конкретные технические реко#
И РЕАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ
1
) часто
1
См. послесловие научного редактора.
Глава 4. Внешние границы переноса
мендации, цель которых заключается в достижении тера#
певтических отношений, подобных тем, которых Фрейд
постоянно стремился достичь со своими пациентами.
КРЕПЛЕНИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА
У
Для укрепления сотрудничества следует выделить важные
элементы переноса, его «приемлемые» составляющие
(Stein, 1981), и сформулировать ряд утверждений, описы#
вающих рабочие отношения между терапевтом и пациен#
том. Это полезно не только с концептуальной, но и с тех#
нической точки зрения. Пациентам можно прямо сказать
об общей структуре и об основных принципах лечения,
а также описать их роль в терапевтическом процессе.
При этом следует поощрять фантазирование пациента,
его откровенный рассказ о своих переживаниях во время
аналитического сеанса (то есть о мыслях, представлениях,
чувствах, телесных ощущениях), а также пересказ содер#
жания сновидений и дневных грез. Терапевт должен сде#
лать все возможное, чтобы пациент осознал важность
обсуждения с ним своих чувств по отношению к нему,
как приятных, так и неприятных. Структурирование
и описание таких подходов формируют когнитивную
основу направленных на изменение действий, которая
усиливает существенный для психотерапии мотивацион#
ный фактор, а именно — надежду.
Позже мы увидим, что на якобы рациональные мотива#
ции к сотрудничеству тех, кто обращается к психотера#
певтам, оказывает влияние целый ряд бессознательных
и иррациональных факторов. Определенная часть этих бес#
сознательных трансферентных мотиваций согласуется
с целями лечения. Стремление удовлетворить бессознатель#
ные инфантильные желания, стремление понравиться,
заслужить чью#то благосклонность, оказаться первым и луч#
шим будет вызывать у пациентов чрезвычайно сильную
мотивацию к участию в психотерапевтическом процессе.
Пациенты раскроют свои скрытые мотивы, они будут
следовать интерпретативным предположениям, осмыс#
ливать происходящее на сеансах в перерыве между ними
и осваивать программу, предложенную психотерапевтом.
8989
89
8989
9090
90
9090
Эта программа может быть изложена в явном виде, скрыта
в рабочей манере терапевта или в ней могут отражаться
фантазии на тему, что такое терапия или какой ей следует
быть. Ощущение того, что у терапевта сложился с пациен#
том хороший рабочий или терапевтический альянс, пол#
ностью соответствует степени влияния терапевтической
активности пациента на развитие его осознания и на про#
гресс в лечении.
В зависимости от расстановки акцентов этот процесс
называли по#разному: рабочим альянсом (Greenson, 1967),
терапевтическим альянсом (Zetzel, 1958), интеллектуаль#
ным альянсом (Fenichel, 1941), терапевтическим контрак#
том (Menninger, 1973), зрелым переносом (Stone, 1961).
Существуют и другие термины, такие, как нарциссический
альянс, экзистенциальный альянс и иррациональный
альянс (Gutheil, Havens, 1979).
АБОЧИЙ АЛЬЯНС И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛЬЯНС
Р
Авторы этих концепций делятся на две основные группы.
Одна из них делает акцент на рациональной составляющей
Эго, включая его когнитивные способности. Эти теоретики
признают предложенное Штербой (Sterba, 1934) разделе#
ние функций Эго на наблюдающую часть и элементы с пре#
обладанием бессознательного. Вне такого расщепления
наблюдающее Эго пациента идентифицируется с задачами
терапии и терапевтом (его профессиональным Эго).
Другая группа психоаналитиков обращает внимание
в первую очередь на тот элемент позитивного переноса,
который вынуждает пациента заняться неприятной зада#
чей самоисследования. Характерные черты этой формы
альянса зависят от диагноза пациента и особенностей его
трансферентных нужд. Так, например, Цетцель, говоря
о своем понимании терапевтического альянса, акценти#
рует внимание на диадических отношениях с терапевтом,
основанных на базовом доверии. Такое доверие позволяет
пациенту включиться в терапевтический процесс. Многие
аспекты этой формы альянса остаются непроанализиро#
ванными, и он становится своего рода губкой, впиты#
вающей эмоции, порожденные регрессивным переносом.
Психотерапия: Искусство постигать природу
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]