Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Несмертельная черепно-мозговая травма. Судебно-медицинская экспертиза. Учебное пособие
.pdf
Северо-Западная Ассоциация судебных медиков
Медицина и право
В.Л. Попов
НЕСМЕРТЕЛЬНАЯ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ
ТРАВМА
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Учебное пособие
2-е издание, электронное
Санкт-Петербург
Издательство «Юридический центр»
2024
УДК 340.6
ББК 57.3
П58
В.Л. Попов (отв. ред.), Г.О. Багатурия, О.В. Леонтьев,
И.Е. Лобан, Е.В. Макушкин, Н.Г. Незнанов, В.В. Петров,
Н.П. Попова, В.А. Тихоненко, В.Б. Шостакович, А.А. Эксархопуло
Алексина Л.А., доктор медицинских наук, профессор,
Толмачев И.А., доктор медицинских наук, профессор,
Попов Вячеслав Леонидович, доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ,
заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения
Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского
заведующий кафедрой публичного права Государственного университета
морского и речного флота им. адм. С.О. Макарова,
Редакционная коллегия серии
«Медицина и право»
Рецензенты:
вице-президент Международной академии
интегративной антропологии,
мачальник кафедры судебной медицины
Военно-медицинской академии
Автор
университета им. акад. И.П. Павлова,
Попов В.Л.
Несмертельная черепно-мозговая травма. Судебно-медицин-
П58
ская экспертиза: учебное пособие. – 2-е изд., электрон. – СПб.:
Издательство «Юридический центр», 2024. – 112 с. – Текст : элек-
тронный.
ISBN 978-5-94201-796-5
Содержащаяся в учебном пособии специальная информация поможет сформировать единый методический подход к экспертной оценке
черепно-мозговых травм в рамках региональной судебно-медицинской
службы. Опытные эксперты найдут рекомендации по оказанию помощи
начинающим специалистам, то же касается и преподавателей кафедр судебной медицины при проведении соответствующих тематических занятий со студентами и ординаторами медицинских вузов, в том числе и на
этапе послевузовского обучения.
Учебное пособие предназначено для студентов и ординаторов медицинских вузов, изучающих дисциплину "Судебно-медицинская экспертиза", а также будет полезно практикующим судебным медикам –
сотрудникам отделов живых лиц, городским и районным экспертам.
УДК 340.6
ББК 57.3
ISBN 978-5-94201-796-5
© Попов В.Л., 2020
© Издательство «Юридический
центр», 2020
СОДЕРЖАНИЕ
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Глава 1. Основные понятия, механизм и классификация
черепно-мозговой травмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Глава 2. Основные клинические варианты
черепно-мозговой травмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Глава 3. Судебно-медицинская оценка степени
тяжести вреда, причиненного здоровью человека
черепно-мозговой травмой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Глава 4. Судебно-медицинская экспертиза несмертельной
черепно-мозговой травмы (презентация в помощь
преподавателю) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Приложения
Приложение 1. Дифференциальная диагностика при
инерционной травме и концентрированном ударе
Приложение 2. Градации состояния сознания при
черепно-мозговой травме. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Приложение 3 Шкала Глазко для определения степени
угнетения сознания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Приложение 4. Соответствие характеристик состояния
сознания по шкале Глазко традиционным
терминам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Приложение 5. Неврологические нарушения при
черепно-мозговой травме. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Приложение 6. Дифференциально-диагностические
признаки сотрясения и ушиба головного
мозга легкой степени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Приложение 7. Клинические симптомы при
алкогольной
субдуральных гематомах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Приложение 8. Осложнения черепно-мозговой травмы . . . . 83
Приложение 9. Состояние ликвора при ЧМТ . . . . . . . . . . . . 85
интоксикации и травматических
. . . 69
3
Содержание
Приложение 10. Соотношение силы удара и объема
повреждения черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Приложение 11. Схематическое изображение типичной
локализации очаговых ушибов коры и
субарахноидальных кровоизлияний при разных
типах травматического воздействия на голову . . . . . . 91
Приложение 12. Сравнительная морфологическая
характеристика травматических и нетравматических
субарахноидальных кровоизлияний . . . . . . . . . . . . . . . 92
Приложение 13. Клинико-морфологические признаки
травмы головы у животных после нанесения
единичных и множественных ударов подпороговой
и
пороговой силы (по F. Unterhamscheidt, 1972) . . . . . 93
Приложение 14. Макроскопические критерии давности
образования субдуральной гематомы . . . . . . . . . . . . . . 94
Приложение 15. Влияние различных факторов
на первичную картину, процесс заживления
и исход повреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Приложение 16. Классификация факторов, влияющих
на изменчивость повреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Приложение 17. Проценты стойкой утраты общей
трудоспособности при ЧМТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Приложение 18. Бесспорные анатомические
и морфологические факты для оценки
корректности теорий механизма ЧМТ . . . . . . . . . . . . . 99
Список
литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
4
ВВЕДЕНИЕ
Хорошо известно, что судебно-медицинские экспертизы так и или
иначе, более чем в половине случаев связаны с повреждением головы и головного мозга. Особенно это касается несмертельной черепно-мозговой травмы. И если судебно-медицинская экспертиза трупа
при черепно-мозговой травме достаточно хорошо алгоритмизирована,
то общая методика и методология обследования, а
оценка черепно-мозговой травмы при экспертизе живых лиц разработаны явно недостаточно. Прежде всего это касается и экспертного подхода к оценке жалоб и сбору анализа, и особенностей клинико-экспертного обследования пострадавшего, и основных положений
организации производства этого вида экспертиз. Несмотря на обилие
публикаций и соответствующих комментариев,
ства методика и само содержание судебно-медицинской оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью различными вариантами
черепно-мозговой травмы. Некоторые сложности в обсуждаемой проблеме приводят к тому, что решение целого ряда клинических задач
невозможно без помощи (почти всегда обязательной) нейрохирургов,
неврологов, рентгенологов. Спору нет, что их все
мени приглашают для оказания соответствующих профессиональных
консультаций. Однако процессуальный статус этих специалистов на
практике оказывается далеко неоднозначным и не всегда соответствующим и букве, и духу действующего процессуального закона.
Предлагаемое читателю пособие преследует сугубо прикладные цели. Оно не подменяет все то, что было опубликовано относительно судебно-медицинской экспертизы несмертельной черепномозговой травмы, а также неврологической характеристики и инструментальной диагностики повреждений и посттравматических
изменений черепа и головного мозга.
Мы не можем претендовать на необходимую полноту изложения
затронутой проблемы, хотя постарались выразить свое отношение к
решению ключевых практических задач, стоящих перед судебно-медицинским экспертом (или
товки, исследования и оформления результатов судебно-медицинской экспертизы живых лиц в случаях черепно-мозговой травмы.
комиссией экспертов) на этапах подго-
Ленинградская область, 2020 год.
также экспертная
далека от совершен-
-таки время от вре-
г. Санкт-Петербург,
5
Глава 1
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ,
МЕХАНИЗМ И КЛАССИФИКАЦИЯ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это совокупность по-
вреждений внутричерепного содержимого, черепа и мягких покровов головы.
Черепно-лицевая травма (ЧЛТ) — это совокупность повреж-
дений лицевого скелета и прилежащих к ним тканей и органов.
Об изолированной ЧМТ говорят в тех случаях, когда при-
чиненные пациенту повреждения ограничиваются только травмой
головы.
Термин
значением: а) это совокупность повреждений головы и других частей тела; б) это различные варианты ЧМТ с повреждениями органов зрения, слуха, обоняния, а также — тканей и органов зоны
лицевого скелета.
Комбинированная ЧМТ возникает от действия факторов,
отличающихся разносущностным повреждающим действием, например, механическим
мическим и т. п.
Некомбинированную ЧМТ, как правило, вызывает механи-
ческий моноповреждающий фактор.
По опасности инфицирования различают открытую и за-
крытую ЧМТ. К открытой ЧМТ всегда относят травму головы с
наличием ран по месту расположения переломов черепа. Однако
открытой считают и ЧМТ с переломами основания черепа
вождающимися назальной и (или) ушной ликвореей, назальным
или ушным кровотечением.
сочетанная ЧМТ может употребляться с двойным
и бароакустическим, механическим и тер-
, сопро-
6
Основные понятия, механизм и классификация черепно-мозговой травмы
Проникающая в полость черепа ЧМТ предполагает прямой контакт субдурального пространства с окружающей средой.
Непроникаемая ЧМТ предполагает сохранение герметичности
полости черепа.
По клиническим формам различают сотрясение головного
мозга, ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени (последнее рассматривается в экстрапирамидном, диэнцефальном, мезэнценцефалобульбарном вариантах), диффузное ак-
сональное повреждение головного мозга
мозга эпидуральные, субдуральные внутримозговые гематомы,
субдуральные гигромы, пневмоцефалия. Все эти клинические
формы ЧМТ могут сочетаться как с переломами черепа и при сохранении его целости.
По клиническому течению ЧМТ различают острый, проме-
жуточный и отдаленный периоды, компенсаторную, субкомпенсаторную, декомпенсаторную и термальную фазы, легкую,
среднюю и тяжелую степень
Осложнения ЧМТ могут быть инфекционными (менингит,
менингоэнцефалит и др.) или неинфекционными (вторичное расстройство внутримозгового или подоболочечного кровообращения, тромбоз мозговых кровеносных сосудов и др.).
Исходы ЧМТ: выздоровление, частичное расстройство функций, инвалидизация, «вегетативное сознание», смерть.
Виды механизма образования ЧМТ: концентрированный
удар (импрессионная травма), сдавление, травма уксорения (инерционная
ностороннее кратковременное центростремительное травматическое воздействие на голову предметом, имеющим массу существенно меньше массы головы, ограниченную ударяющую поверхность, высокую или среднюю удельную энергию удара.
двустороннее центростремительное относительно продолжительное по времени повреждающее действие двумя предметами, имеющими массу, превышающую массу головы.
травма).
Концентрированный удар или импрессионная травма — од-
Сдавление или компрессионная травма — одномоментное
клинического развития.
, сдавление головного
7
Глава 1
Травма ускорения или инерционная травма — односторон-
нее кратковременное центростремительное воздействие на голову
предметом, имеющим массу, значительно превышающую массу
головы, широкую ударяющую поверхность и большую общую и
удельную энергию удара.
Типы травматического воздействия на голову — это типо-
вые места приложения силы: I — сзади, II — спереди, III — сбоку,
IV — сверху, V — снизу (классификация W. Krauland).
Направления травматического воздействия на
голову (по
отношению к центру тяжести головы): центральное, эксцентричное (тантенциальное, касательное).
Способы травматическое воздействия: I — голова движет-
ся навстречу неподвижному травмирующему предмету, II — удар
предметом по неподвижной голове, III — оба соударяемых тела
(голова и травмирующий предмет) находятся в движении (в одном
направлении, во встречных направлениях).
Сила травматического воздействия — ударное или сдавли-
вающее воздействие, выраженное в метрических показателях (дж,
2
дж/см
, кгс, кгс/см2 и т. д.).
Очаговые ушибы коры головного мозга — морфологиче-
ское понятие, отражающее множественные точечные или мелкоочаговые кровоизлияния на ограниченном участке коры (иногда
и прилегающей подкорковой зоны). Их не следует путать с клиническим понятием — «ушиб головного мозга» легкой, средней,
тяжелой степени.
Схема 1 показывает, что механизм возникновения повреждения представляет собой сложную динамичную систему, в которой благодаря влиянию окружающей среды и свойств целостного организма постоянно изменяются и свойства повреждающего фактора, и свойства повреждаемой части тела, и характеристики процесса взаимодействия, и свойства образовавшегося
повреждения.
Если свойства повреждающего фактора, повреждаемой части
тела и организма в целом, а также условия окружающей среды
8
Основные понятия, механизм и классификация черепно-мозговой травмы
О к р у ж а ю щ а я с р е д а
Повреждающий
Повреждающий
фактор
фактор
Повреждаемая
Повреждаемая
часть тела или
часть тела или
весь организм
весь организм
Процесс
Процесс
взаимодействия
взаимодействия
Состояние
Состояние
поражаемого
поражаемого
организма
организма
Повреждение
Повреждение
Схема 1. Механизм образования повреждения
(по В.Л. Попову, 1985)
существуют самостоятельно, независимо друг от друга и поддаются непосредственному изучению, то процесс взаимодействия
ограничен во времени и в подавляющем большинстве случаев не
может быть предметом непосредственного наблюдения. Об его
особенностях можно судить по последствиям, которые выражаются, в основном, в морфологических признаках повреждений.
В отдельных случаях процесс взаимодействия может изучаться
на модели, воспроизводящей условия образования повреждения.
Приведенная схема механизма возникновения повреждений носит
общий теоретический характер.
Вполне естественно, что разнообразие повреждающих факторов, свойств поражаемого организма и условий образования повреждения в каждом отдельном случае определяет и своеобразие
процесса взаимодействия, и морфофункциональные характеристики повреждения (схема 2).
9
Глава 1
Факторы и условия, определяющие характер и механизм
Энергия и
физикомеха нические
свойства
пов реждающего
предмета:
– масса;
– скорость;
– проч ност ные
и упругие
свойства;
– другие
свойства
черепно-мозговой травмы
Процесс
взаи мо дейст вия
(трав матическое
взаимо действие – ТВ):
– вид ТВ;
– тип ТВ;
– направление
ТВ;
– сила ТВ;
– число ТВ;
– ритмичность
ТВ;
– площадь и
форма взаимо-
дейст вую щих
поверх нос тей;
– время взаи мо-
дейст вия
Анатомо-физиоло ги чес кие и
физико-меха ничес кие свойства
головы:
– строение
черепа;
– функ цио наль-
ное состояние
сосудов
и лик ворной
системы мозга;
– упругие
и проч но стные свойства
в зонах удара
и противоудара;
– масса
и скорость
движения
головы
Дополнитель ные
факторы:
– сопутст вую щие
повреж дения;
– сопутствующие
заболе вания;
– алкогольная
инток си ка ция;
– возраст;
– защита головы
(волосы,
головной убор,
каска и др.);
– другие
факторы
совокупность повреждений мягких покровов головы,
Схема 2. Факторы и условия, определяющие характер и механизм
возникновения черепно-мозговой травмы (по В.Л. Попову, 1988)
Черепно-мозговая травма –
костей и содержимого полости черепа
Схема 2 показывает, что в каждом отдельном случае повре-
ждающий предмет будет обладать определенными, лишь ему
свойственными энергией, скоростью, массой и физико-механическими свойствами (прочностью, твердостью, упругостью, вязкостью и т. д.).
Столь же индивидуальны свойства головы конкретного
человека. Люди отличаются строением черепа (брахицефалы,
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]