Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Несмертельная черепно-мозговая травма. Судебно-медицинская экспертиза. Учебное пособие
.pdf
Судебно-медицинская оценка степени тяжести вреда...
стройство здоровья, которое является прямым следствием полученной травмы.
Расстройство здоровья вообще состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанном с повреждением, заболеванием, патологическим
состоянием, обусловившее временную нетрудоспособность. При
оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека,
оценивается расстройство здоровья, находившееся в прямой причинной связи
Не следует отождествлять временное расстройство здоровья с временной утратой работоспособности или временной нетрудоспособностью, продолжительность которой определяется
«Листком временной нетрудоспособности». Трудоспособность
устанавливается законом с 14 лет, т. е. если понимать под расстройством здоровья временную нетрудоспособность, то ее невозможно будет определить у детей и подростков до 14 лет
школьников младше 14 лет временную трудоспособность можно
условно приравнять к невозможности посещения школьных занятий, то у дошкольников будет отсутствовать даже такой условный
критерий. Неработающие пенсионеры могут вовсе не пользоваться «Листком временной нетрудоспособности». Кроме краткого
диагноза «Листок временной нетрудоспособности» не содержит
никаких сведений о состоянии здоровья пострадавшего, что
позволяет критически оценить обоснованность срока пребывания
в стационаре или на амбулаторном наблюдении и лечении (между
тем, нередко основанием для выдачи «Листка временной нетрудоспособности» являются только субъективные жалобы пациента).
С другой стороны, пострадавший может отказаться от лечения,
покинуть стационар до выздоровления и преждевременно приступить к работе.
Таким образом, единственным
продолжительности расстройства здоровья в связи с травмой
будет продолжительность посттравматических нарушений
функции (функций) организма, зафиксированная в медицинских
с повреждением.
. Если у
не
основанием для суждения о
41
Глава 3
документах (медицинской карте амбулаторного больного, результатах клинико-лабораторных, инструментальных исследований
и др.) и при непосредственном судебно-медицинском обследовании пострадавшего.
Оценка тяжести вреда, причиненного здоровью человека сотря-
сением головного мозга, производится при следующих условиях:
— при наличии объективных симптомов, позволяющих по-
ставить обоснованный этими симптомами диагноз сотрясения головного мозга;
— обратимый характер функциональных нарушений при сотрясении головного мозга определяет оценку тяжести вреда, причиненного здоровью человека сотрясением головного мозга, по признаку кратковременного или длительного расстройства здоровья;
— продолжительность расстройства здоровья определяется по
времени в течение которого фиксируются (в медицинских
документах, при судебно-медицинских обследованиях) объективные симптомы сотрясения головного мозга, свидетельствующие о
расстройстве функции головного мозга; это положение относится
и к определению длительность расстройства здоровья, вызванному ушибами головного мозга.
Оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью че-
ловека ушибом головного мозга легкой степени
при наличии общемозговых и очаговых симптомов, а также —вегетативных нарушений, позволяющих поставить обоснованный
диагноз ушиба головного мозга легкой степени:
— если объективная симптоматика ушиба головного мозга
легкой степени ограничивается расстройством здоровья в пределах 21 суток, вред, причиненный здоровью человека, оценивается
как легкий по признаку кратковременного расстройства здоровья;
если объективная
степени фиксируется свыше 21 суток, вред, причиненный здоровью человека, оценивается как средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья.
симптоматика ушиба головного мозга легкой
производится
42
Судебно-медицинская оценка степени тяжести вреда...
Оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью че-
ловека ушибом головного мозга средней степени производится при наличии комплекса общемозговых, очаговых и стволовых
(в т. ч. — преходящих) симптомов, подтверждающих диагноз
ушиба головного мозга средней степени:
— поскольку диагноз ушиба головного мозга средней степени подтверждается только при наличии комплекса общемозговых
очаговых и
Медицинских критериев, оценивается как тяжкий вред здоровью
признаку опасности для жизни.
Оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека ушибом головного мозга тяжелой степени производится
при наличии комплекса устойчивых общемозговых, очаговых и
стволовых симптомов, подтверждающих диагноз ушиба головного мозга тяжелой степени:
— в
головного мозга тяжелой степени оценивается как тяжкий вред
здоровью по признаку опасности для жизни.
Судебно-медицинская оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека размозжением головного мозга оце-
нивается как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для
жизни в соответствии с п. 6.1.3 Медицинских критериев.
Судебно-медицинская оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека эпи-, и субдуральными гематомами:
— при наличии комплекса общемозговых, очаговых и стволовых симптомов, внутричерепная травма в виде эпи-, и субдоральных гематом оценивается как тяжкий вред здоровью по признаку
опасности для жизни в соответствии с п. 6.1.3 Медицинских критериев;
— при
и очаговых симптомов степень тяжести вреда оценивается по
реальному исходу в соответствии с такими квалифицирующими
признаками как расстройство здоровья или стойкая утрата трудоспособности;
стволовых симптомов, он, в соответствии с п. 6.1.3
соответствии с п. 6.1.3 Медицинских критериев, ушиб
наличии только общемозговых, либо общемозговых
43
Глава 3
— если внутричерепная травма повлекла за собой психическое расстройство, оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавшего человека, производится по п. 6.8
Медицинских критериев.
Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью, причиненного травматическими внутримозговыми гематомами
проводится по признаку опасности для жизни как тяжкий вред
здоровью в соответствии с п. 6.1.3 Медицинских критериев.
Травматические субдуральные гигромы сами о себе не явля-
ются опасными для жизни, поэтому травма головы, сопровождающаяся этими травматическими изменениями должна оцениваться
в зависимости от особенностей их клинического течения. Если
гигромы вызывают угрожающее жизни состояние, например,
кому II–III степени, острую дыхательную недостаточность и т. п.,
они должны быть оценены как тяжкий вред
Медицинских критериев.
Если объемные образования не вызывают последствий, предусмотренных п. 6.2 Медицинских критериев, они должны быть оценены по реальному исходу: стойкой утрате общей трудоспособности
не менее одной трети, длительной стойкой утрате общей трудоспособности менее одной трети, незначительной стойкой утрате
общей трудоспособности, длительному или кратковременному
расстройству
Пневмоцефалия, как правило, может быть только при нару-
шении герметичности внутричерепного пространства, т. е. при проникновении раны в полость черепа последнее обстоятельство дает
основание считать такую черепно-мозговую травмы опасной для
жизни по п. 6.1.1 и тяжким вредом здоровью по этому признаку.
Полученная травма может ухудшить имеющееся у пострадав-
шего
хроническое заболевание и пациент, поступивший в стационар по поводу травмы, может длительно находиться на больничной койке для коррекции состояния здоровья по ухудшившемуся
ранее имевшемуся у него хроническому заболеванию. В таких
случаях для оценки степени тяжести вреда здоровью необходимо
здоровья.
здоровью по п. 6.2
44
Судебно-медицинская оценка степени тяжести вреда...
отдифференцировать нарушение функций в связи с повреждением
и хроническим заболеванием, учитывая при определении степени
тяжести вреда здоровью только продолжительность посттравматического нарушения.
Если хирургическая операция выполнялась с целью устране-
ния последствий травмы, то при определении степени тяжести
вреда здоровью должна учитываться продолжительность расстройства здоровью, включая и послеоперационный период.
Если хирургическая
ки, то вред здоровью, причиненный оперативным вмешательством
не учитывается при оценке степени тяжести вреда здоровью.
Вред здоровью, причиненный в результате дефекта оказания
медицинской помощи, расценивается самостоятельно, вне связи
с причиненным повреждением и его последствиями, в соответствии с квалифицирующими признаками, предусмотренными неоднократно упоминавшимися Медицинскими
Если в результате хирургической операции или какого-то иного медицинского вмешательства допущен дефект оказания медицинской помощи и пострадавшему причинены дополнительные
страдания, последние не являются основанием для увеличения
степени тяжести вреда здоровью, вызванного предшествовавшим
повреждением, и оценивается самостоятельно.
При предполжительном диагнозе (например, сотрясения
головного мозга), когда отсутствуют ясные
( нарушение структуры и функции), пострадавшего могут поместить для клинического наблюдения, так как признаки травмы
могут проявиться не сразу, а через несколько дней. Если такие
признаки не появились, время пребывания в стационаре не рас-
сматривается как длительность расстройства здоровью.
Трудоспособность — это социально-медицинское понятие,
определяющее совокупность врожденных и
собностей человека к действию, направленному на получение
социально значимого результата в виде определенного продукта,
изделия или услуги («Положение о порядке установления врачеб-
операция предпринята в целях диагности-
критериями.
признаки травмы
приобретенных спо-
45
Глава 3
но-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности…), утвержденное Постановлением
Правительства РФ № 392 от 29.04.1994 г.).
Общая трудоспособность — это совокупность способностей
человека выполнять неквалифицированную работу и обеспечивать самообслуживание (гигиенические процедуры, самостоятельное перемещение в пространстве, прием пищи, надевание
одежды, обуви и т. п.).
Стойкая утрата общей трудоспособности — это такая не
обратимая утрата функции (функций), которая лишает человека
способности полностью или частично выполнять неквалифицированную работу и обеспечивать самообслуживание.
Размер стойкой утраты общей трудоспособности при разных
исходах травмы предусмотрен специальной Таблицей, являющейся неотъемлемым Приложением к Медицинским критериям.
В ходе судебно-медицинской экспертизы должен быть установлен
конкретный исход повреждения, который сопоставляется
ветствующими данными, содержащимися в Таблице, где приводится размер (в%) стойкой утраты общей трудоспособности по
отношению к установленному исходу причиненного пострадавшему повреждения.
Исход может быть установлен в ходе однократного или дина-
мического клинико-экспертного обследования.
Если окончательный исход не определился в течение
120 дней, то некоторые авторы условно
утратой общей трудоспособности считают такой размер утраченной функции, который сформировался у пострадавшего в течение
указанного промежутка времени. Однако надо подчеркнуть, что
критерий «120 дней» никак не закреплен в действующих регламентирующих нормативных документах.
Если пострадавший до травмы страдал каким-то заболева-
нием и у него частично или полностью
(функции) какого-то органа, или сегмента, или части тела, то экспертной оценке подлежат только последствия травмы. Для этого
стойкой (необратимой)
была утрачена функция
с соот-
-
46
Судебно-медицинская оценка степени тяжести вреда...
вначале путем непосредственного экспертного (как правило, комиссионного) обследования пострадавшего и изучения медицинских документов о его предшествовавшем травме здоровье
устанавливают у него степень стойкой утраты общей трудоспособности к моменту получения травмы. Затем выявляют последствия травмы, определяют ее исход и также устанавливают размер
стойкой утраты общей трудоспособности. При этом
тываться возможное негативное влияние предшествовавшего патологического фона на клиническое лечение и исход полученной
травмы. Анализ и совокупная оценка всех этих сведений позволяет установить степень тяжести вреда здоровью, причиненного
полученной травмой. В зависимости от сопутствующей патологии к проведению комиссионной экспертизы могут привлекаться
соответствующие эксперты-клиницисты.
Под
значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее, чем на одну треть понимают стойкую утрату общей
трудоспособности свыше 30%. Поскольку в специальной таблице (приложение к «Медицинским критериям») градация размера
утраты трудоспособности кратна 5%, то значительной стойкой
утратой общей трудоспособности не менее, чем на одну треть, будет размер утраты 35% и более.
Под
значительной стойкой утратой общей трудоспособности
менее, чем на одну треть, понимают утрату такой трудоспособности от 10 до 30% включительно, а под незначительной — менее
10%, т. е. 5%.
Не влекут расстройства здоровья и стойкой утраты общей
трудоспособности единичные поверхностные повреждения: ссадины, кровоподтеки, ограниченные по площади и неглубокие
раны. Они фиксируются экспертом как повреждения
кратковременного расстройства здоровья или незначительной
стойкой утраты общей трудоспособности. Множественные ссадины, кровоподтеки и неглубокие, как правило, ушибленные раны
могут сопровождаться выраженным отеком окружающих тканей
и приводить к ограничению функций (ограничение полей зрения
должно учи-
, не влекущие
47
Глава 3
при отеке травмированных век, ограничение движений в суставах, из-за отечной болезненности травмированных мягких тканей
и т. п.). Такие повреждения, как сопровождающиеся нарушением
функций, оцениваются по признаку расстройства здоровья.
Определение вреда, причиненного здоровью человека внешним воздействием повторяет фундаментальное судебно-медицинское понятие «повреждение (травма)», т. е. вред здоровью в
контексте п. 5 «Медицинских критериев» является синонимом
понятия повреждение как материального следствия какого-то
внешнего травмирующего воздействия. Именно такое понимание
вреда здоровью определяет суть судебно-медицинской экспертизы по определению степени тяжести вреда здоровью, заключающуюся в необходимости изначально установить факт и степень
нарушения анатомических структур и физиологических функций.
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека всегда устанавливается по отношению к живому человеку как при производстве экспертизы живого лица, так и — трупа, и — по материалам дела. Поэтому при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека эксперт решает единую задачу, устанавливая характер нарушения анатомических структур и — сущность
степень нарушения физиологических функций организма.
Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия.
При наличии нескольких медицинских критериев тяжесть вре-
да, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека,
при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократ-
ных травмирующих
дицинской помощи), определяется отдельно в отношении последствий каждого такого воздействия.
В случае если множественные повреждения взаимно отя-
гощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности,
воздействий (в том числе при оказании ме-
и
48
Судебно-медицинская оценка степени тяжести вреда...
например, при наличии субдуральной гематомы в сочетании с несколькими ударами по голове (о чем свидетельствуют раны, ссадины или кровоподтеки на лице и (или) волосистой части головы)
каждое последующее травмирование головы может привести к
усугублению последствий, вызванных предыдущим ударом: кровотечение в субдуральное пространство может усилиться, возобновиться, могут появиться
ния и т. п. Это является отражением усугубляющих последствий
совокупности ударов по голове.
Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть
непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасно-
го для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.
Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи,
при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью
человека.
Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в
сутках, исходя из объективных медицинских данных, поскольку дли-
тельность лечения может не совпадать с продолжительностью
ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Про-
веденное лечение не исключает наличие у живого лица пост трав-
ма ти ческого ограничения функций
Формально стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потери врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности)
(потеря врожденных и приобретенных способностей человека к
действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).
Однако Медицинские критерии допускают некоторые условные допущения.
дополнительные источники кровотече-
не должно приниматься во внимание
органов и (или) систем органов.
49
Глава 3
При черепно-мозговой травме критерий стойкой утраты об-
щей трудоспособности применяется при определившемся исхо-
де к моменту экспертизы, либо при доказанном неблагоприятном
трудовом и клиническом прогнозе, который вызывает стойкую
утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, либо
при стойкой утрате трудоспособности более одной трети.
В случае возникновения необходимости в
дицинском обследовании живого лица проводится комиссионная
судебно-медицинская экспертиза с участием врачей-специалистов
тех медицинских учреждений, в которых имеются условия, необходимые для ее проведения. Лица, проводившие лечение пострадавшего и (или) сотрудники медицинских учреждений, где лечился пострадавший, к участию в комиссионной судебно-медицинской экспертизе не
При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее
травме заболевание либо повреждение части тела с полностью
или частично ранее утраченной функцией, учитывается только
вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и
причинно с ней связанный.
Не влияет на оценку степени тяжести вреда, причиненного
оцениваемым повреждением
шение состояния здоровья травмированного человека, вызванное
характером и тяжестью сопутствующего отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения или иными дефектами
оказания медицинской помощи, возрастом пострадавшего, и т. п.
причинами.
Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное
дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как
причинение вреда здоровью.
Степень тяжести вреда
не определяется, если:
в процессе медицинского исследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда,
привлекаются.
(черепно-мозговой травмой) ухуд-
, причиненного здоровью человека,
специальном ме-
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]