Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Несмертельная черепно-мозговая травма. Судебно-медицинская экспертиза. Учебное пособие
.pdf
ПРИЛОЖЕНИЯ
на обращение к пострадавшему. Двигательная реакция на боль активная и целенаправленная. Повышенная истощаемость, вялость,
некоторое обеднение мимики, сонливость. Ориентировка в собственной личности сохранена. Ориентировка во времени, месте, в
окружающей обстановке, окружающих людях может быть неточной. Контроль функции тазовых органов сохранен.
Для глубокого оглушения характерны дезориентация во вре-
мени
, месте, окружающих людях, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд. Преобладает состояние сна; возможно чередование с двигательным возбуждением. Речевой контакт
затруднен из-за резкого замедления психических процессов.
Ответы односложные: «да – нет». Пострадавший может сообщить
свое имя, фамилию и другие данные, нередко с неоднократными
повторениями действий или мыслей; реагирует на
ленно, после повторных обращений выполняет простые задания
(открыть глаза, показать язык, поднять руку и т. д.). Для продолжения контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик,
иногда в сочетании с болевыми раздражителями. Выражена координированная защитная реакция на боль. Ориентация в собственной личности может быть сохранена. Контроль функции
органов ослаблен.
Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранностью ко-
ординированных защитных реакций, открывания глаз на боль
и другие раздражители. Пострадавший сонлив, постоянно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет.
Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения.
При нанесении болевых раздражителей возникают направленные
на их устранение координированные защитные движения конечностями
Возможен кратковременный выход из патологической сонливости
в виде открывания глаз на боль, резкий звук. Словесные команды
не выполняет. Без сильных раздражений неподвижен или совершает автоматические стереотипные движения. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль
, страдальческие гримасы, пострадавший может стонать.
команды мед-
тазовых
71
ПРИЛОЖЕНИЯ
над сфинктерами нарушен. Жизненно важные функции сохранены либо умеренно изменены по одному из параметров.
Кома — выключение сознания с исчезновением всех призна-
ков психической деятельности. Различают умеренную (I), глубокую (II) и запредельную кому (III).
Кома умеренная (I) — «неразбудимость», неоткрывание глаз,
некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений.
В ответ на болевые раздражители
нированные защитные двигательные реакции (обычно по типу
отдергивания конечностей), глаза на боль не открывает. Иногда
возникает спонтанное двигательное беспокойство. Реакции на
внешние раздражения отсутствуют. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены; сухожильные — вариабельны, чаще повышены. Появляются рефлексы
орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко
затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей
относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен.
Дыхание и сердечная деятельность сравнительно стабильные, без
угрожающих отклонений.
Кома глубокая (II) — «неразбудимость», отсутствие защит-
ных движений на боль. Отсутствуют реакции на внешние раздражения, лишь на сильную боль могут возникать патологические
разгибательные, реже сгибательные движения в конечностях.
Разнообразны
ной горметонии до диффузной гипотонии (с диссоциацией по
оси тела менингеальных симптомов — исчезновение ригидности
мышц затылка при остающемся симптоме Кернинга). Угнетение,
отсутствие или мозаичный характер изменений кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного мидриаза) с преобладанием их угнетения.
Выраженные нарушения
дистой деятельности.
изменения мышечного тонуса: от генерализован-
спонтанного дыхания и сердечно-сосу-
появляются некоорди-
72
ПРИЛОЖЕНИЯ
Кома терминальная, запредельная (III) — мышечная ато-
ния, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок. Диффузия мышечная атония, тотальная
арефлексия, критические нарушения жизненно важных функций — грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ,
резчайшая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.
Для объективизации оценки состояния сознания используют
шкалу Глазко, в
дации трех клинических признаков: открывание глаз, двигательная активность и словесные ответы.
соответствии с которой определяют в баллах гра-
73
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 3
Шкала Глазко для определения
степени угнетения сознания
Клинический
признак
Открывание
глаз
Двигательная
активность
Словесные
ответы
Примечение. В соответствии со шкалой Глазко состояние созна-
ния оценивается в баллах, учитывается градация трех клинических признаков: открывание глаз, двигательная активность и словесные ответы.
Баллы суммируются, степень нарушения сознания определяется согласно приложению 4.
Спонтанное открывание
В ответ на словесную инструкцию
В ответ на болевое раздражение
Отсутствует
Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию
Целенаправленная в ответ на болевое раздражение
(отдергивание конечностей)
Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение
(отдергивание со сгибанием конечности)
Патологические тонические сгибательные движения
в
ответ на болевое раздражение
Патологические тонические разгибательные движения
Отсутствует
Сохранность ориентировки: быстрые правильные
ответы
Спутанная речь
Отдельные непонятные слова; неадекватная речь
Нечленораздельные звуки
Характер реакции
Оценка
в баллах
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
74
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 4
Соответствие характеристик состояния сознания
по шкале Глазко традиционным терминам
Суммарная оценка
по шкале Глазко в баллах
15 Ясное сознание
13–14 Оглушение
9–12 Сопор
4–8 Кома
3 Смерть мозга
Примечание. При СГМ уровень сознания может соответствовать
ясному или оглушению, т. е. 15 или 13–14 баллов.
Традиционные термины
75
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 5
Неврологические нарушения
при черепно-мозговой травме
Все нарушения при ЧМТ подразделяются на вегетативные,
общемозговые и очаговые неврологические, среди которых выделяют стволовые, полушарные и краниобазальные признаки.
Стволовые признаки
(разная степень выраженности):
— нарушения отсутствуют: зрачки равны с живой реакцией
на свет, роговичные рефлексы сохранены;
— умеренные нарушения: корнеальные рефлексы снижены с
одной или обеих сторон, легкая анизокория,
танный нистагм;
— выраженные нарушения: одностороннее расширение зрачков, клонотоничный нистагм, снижение реакции зрачков на свет
с одной или обеих сторон, умеренно выраженный парез взора
вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;
— грубые нарушения: грубая анизокория, грубый парез взо
ра вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или
плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние
патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела;
— критические нарушения: двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония
клонический спон-
.
-
76
ПРИЛОЖЕНИЯ
Полушарные и краниобазальные признаки
(разная степень выраженности):
— нарушения отсутствуют: сухожильные рефлексы нормаль-
ные с обеих сторон, черепно-мозговая иннервация и сила конечностей сохранены;
— умеренные нарушения: односторонние патологические
знаки, умеренный моно- или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов;
— выраженные нарушения: выраженный моно- или гемипарез
, выраженные парезы черепных нервов, выраженные речевые
нарушения, пароксизмы клонических или клонотонических судорог в конечностях;
— грубые нарушения: грубые моно- или гемипарезы, параличи конечностей, параличи черепных нервов, грубые речевые
нарушения, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях;
— критические нарушения: грубый трипарез, триллегия, грубый тетрапарез, тетраплегия, двусторонний паралич лицевого
нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.
77
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 6
Дифференциально-диагностические признаки сотрясения
и ушиба головного мозга легкой степени
Источник
информации
Основные
клинические
симптомы
Вид ЧМТ
СГМ УГМ легкой степени
Потери сознания может
не быть или от нескольких секунд до нескольких минут
Уровень сознания:может отмечаться вялость, сонливость,
заторможенность, оглушение (до
суток)
Антероградная и ретроградная
амнезия (в 20–25% случаев)
Общемозговые явления: тошнота, рвота, головная боль,
головокружение
Вегетативные нарушения: тахикардия, гипертензия, гипергидроз, бледность и т. д.
Очаговые симптомы: чаще неубедительная, быстро проходящая анизорефлексия в течение
1–2 сут., нистагм, сглаженность
носогубных складок, девиация
языка, слабость конвертации,
положительные симптомы МаннаГуревича, Седана, нару шение
координаторных проб (пальценосовой, пяточно-коленной и т. д.)
Регресс симптоматики на I–II нед
Потеря сознания от нескольких секунд до часа
Уровень сознания:
заторможенность, оглушение
(до нескольких суток)
Ретроградная и антероградная
амнезия
Общемозговые явления:
умеренная головная боль,
тошнота, рвота (может быть
повторная)
Умеренные вегетативные
сдвиги: тахикардия, артериальная гипертензия, гипергидроз и т. д.
Умеренные очаговые симптомы: пирамидная недостаточность, анизорефлексия, патологические стопные и кистевые знаки, координационные
нарушения (пальценосовая,
пяточно-коленная и т. д.)
Регресс симптоматики на
II–III нед
78
ПРИЛОЖЕНИЯ
Источник
информации
Клинический
анализ крови
Анализ ликвора
Эхо
энце фа-
лограмма
Электро энцефа-
лограмма
Компьютерная
томограмма
Вид ЧМТ
СГМ УГМ легкой степени
Ускоренная СОЭ, лейкоцитоз
Прозрачный, ликворное
давление нормальное
(до 200 мм вод. ст.), без эритроцитарного осадка. Обычно
ликвор не исследуется
Норма
Норма или умеренное диффузное снижение биоэлектрической
активности
Норма
Ускоренная СОЭ, лейкоцитоз
Прозрачный, повышение
ликворного давления выше
200 мм вод. ст., без эритроцитарного осадка, может быть
повышение белка свыше
0,33 г/л
Может иметь место сдвиг срединных структур до 3 мм
Изредка очаговые, диффузные
патологические изменения
с редкими патологическими
волнами
Могут быть признаки отека головного мозга
79
ПРИЛОЖЕНИЯ
и травматических субдуральных гематомах
Приложение 7
Клинические симптомы
при алкогольной интоксикации
Субдуральные
Симптомы
Запах алкоголя Имеется Имеется Отсутствует
Концентрация
алкоголя в крови, ликворе,
моче
Кожа Бледная, холодная,
Признаки
травмы
Сознание Возбуждение сменя-
Пульс Тахикардия, в тяже-
Артериальнгое
давление
Тоны сердца Ослаблены Звучные или
Алкогольная
интоксикация
Чаще высокая
(более 2,5%)
покрытая липким
потом
Обычно отсутствуют Имеются Имеются
ется наркотическим
сном или комой,
склонность к прояснению сознания
лых случаях пульс
редкий, слабый
Нормальное или
пониженное
гематомы
при алкогольной
интоксикации
До 2,5% и больше То же
Холодная, покрытая
потом, иногда температурная асимметрия
Возбуждение сменяется загруженностью. Ремиссии
сознания редки.
Склонность к углублению, «светлый
промежуток» как
исключение
Тахикардия или
нормальная частота,
иногда брадикардия
Нормальное. При
брадикардии обычно
повышается, затем
снижается
ослаблены
Субдуральные
гематомы у
трезвых пациентов
Обычная на ощупь,
иногда температурная асимметрия
Оглушение, сопор.
Возбуждение наступает позже. Иногда
ремиссии. Часто
«светлый промежуток». Склонность к
углублению нарушения сознания
Брадикардия или
нормальная частота
Нормальное. При
брадикардии обычно
повышается, затем
понижается
Звучные
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]