Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Научно-методические основы лечебной гимнастики при плоскостопии у детей. Монография
.pdf
Научно-методические основы лечебной
гимнастики при плоскостопии у детей
А. Ю. Шишонин, С. М. Бубновский (2003) и др. рассматривают
нарушение мышечной функции при плоскостопии на макро и микроуровнях.
При уплощении свода стопы длина мышц стопы увеличивается, а
площадь поперечного сечения уменьшается, следовательно, уменьшается и мышечная сила – это макроуровень.
Микроуровень является гистологическим. Исчезает поперечная
исчерченность мышц стопы, гетерохронность мышечных волокон,
что говорит о потере мышцами структурности. Происходит дистрофия мышечной ткани. С уплощением стопы происходит разрыхление и гомогенизация коллагеновых пучков и волокон сухожилий и
уменьшается общее количество эластических волокон связок. Все
это свидетельствует о функциональной перегрузке мышечной ткани
(Шишонин А. Ю., Бубновский С. М. и др., 2003).
По мнению М. Ф. Иваницкого (2003), необходимо различать
анатомическое и функциональное плоскостопие. Анатомическое
плоскостопие характеризуется тем, что стопа сохраняет хорошую
подвижность и продолжает функционировать как нормальная. При
функциональном плоскостопии подвижность в суставах крайне ограничена. И это автор считает истинным плоскостопием, тогда как
недостатки плоской стопы влияют на рессорность опорного органа
(М. Ф. Иваницкий, 2003).
В зависимости от произошедших изменений различают продольное, поперечное и смешанное плоскостопие. Данная патология наблюдается в равной степени как у лиц сидячих профессий, так и у
выполняющих работу стоя, однако последние жалуются на боли в
стопах в 2 раза чаще, чем лица сидячих профессий (Попов Н. С.,
2005; Завьялов А. В., 2009; Рипа Н. Д., 2011).
При поперечном плоскостопии происходит уплощение поперечного свода стопы и уменьшение длинны стопы. В происхождении
поперечного плоскостопия, кроме мышц стопы и межкостной фасции, основную роль играет подошвенный апоневроз, поэтому поперечную распластанность стопы следует считать проявлением недостаточности связоч ного аппарата. Это недостаточность мышцы
отводящей большой палец и межкостных мышц. Поперечная распла-
11
В. П. Лукьяненко, С. А. Егорова, В. Г. Петрякова
станность стопы у взрослых должна рассматриваться как необратимая деформация, так как до сих пор неизвестны средства, эффективно восстанавливающие функцию связочного аппарата, подверженного статической нагрузке.
Продольное плоскостопие составляет более 55 % всех деформаций стоп (Козырева О. В., 2003). При этом наблюдается уплощение
продольного свода, и стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы. Ярко выражена функциональная недостаточность
передней и задней большеберцовой мышц, короткого сгибателя
пальцев, короткого сгибателя большого пальца, квадратной мышцы
подошвы и длинного общего сгибателя пальцев. Между тремя формами стопы имеются также переходные (Иваницкий М. Ф., 2003).
В случае прогрессирования продольного плоскостопия длина
стоп увеличивается в основном вследствие опускания продоль ного
свода, а при развитии поперечного плоскостопия длина стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения плюс невых костей и отклонения первого пальца кнаружи (Н.С. Попов, 2005).
По данным ряда авторов (Евдокимова Т. А., 2003; Попов Н. С.,
2005; Синельников Р. Д., 2007; Завьялов А. В., 2009; Артамонова Л. Л.,
2010 и др.) различают также степени продольного и поперечного
плоскостопия.
Причиной плоскостопия может быть парез и паралич подошвенных мышц, а также травмы костей стопы и лодыжек (С. Н. Гисак,
О. М. Волкова, 2002; Ю. Ф. Каменев, 2004)
Ряд авторов (Очерет А. А., 2000; Наумов О. Н., 2002; Лукина Г. Г.,
2003; В. С. Лосева, 2004; Маханёва М. Д., 2004; Шапиро К. И., 2006;
А. В. Завьялов, 2009) считают, что причиной плоскостопия может
стать излишняя масса тела, при которой на стопу постоянно действует чрезмерная весовая нагрузка. Тогда как Н. С. Попов (2005) говорит о том, что плоскостопие находится в прямой зависимости от
массы тела: чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы,
тем более выражено продольное плоскостопие.
Иногда плоскостопие сочетается с вальгусным положением стопы (рис. 1) и называется плосковальгусной стопой. При плоскостопии одновременно с уменьшением сводов происходит скручивание
стоп, в связи с чем основная нагрузка приходится на уплощенный
внутренний свод (Попов Н. С., 2005).
12
Научно-методические основы лечебной
гимнастики при плоскостопии у детей
Ряд авторов (Попов Н. С., 2005; Завьялов А.
В., 2009; Артамонова Л. Л., 2010 и др.) придают
основное значение в патогенезе плоской стопы
ослаблению передней большеберцовой мышцы,
вследствие чего перевес берут пронаторы и последняя устанавливается в ves vaigus (начальную
степень плоскостопия). Также причинами образования плоскостопия считают нарушение кровообращения и чрезмерное мышечное утомление.
Клинически плоскостопие проявляется повышенной утомляемостью, болями в икроножных
Рис. 1. Вальгусное
положение стоп
мышцах при длительной ходьбе и к концу дня
снижением физической работоспособности (Завьялов А. В., 2009).
Некоторые авторы (Яковлева Л. В., 2003, Мандриков В. Б. с соавт, 2008) отмечают, что плоскостопие, которое является следствием нервно-мышечной недостаточности, может привести к О- и
Х-образным строениям ног, искривлению позвоночника, опущению
пояса верхних конечностей, низкому положению углов лопаток, сутулости, впалой груди и ряду других нарушений в звеньях опорнодвигательного аппарата.
Наиболее частая причина развития поперечного плоскостопия
– постоянная повышенная статическая нагрузка на стопы на фоне
конституциональной предрасположенности, реже – вследствие перенесенных травм, заболеваний нервной системы. Поперечное плоскостопие – следствие недостаточности мышечно-связочного аппарата
в сочетании с функциональной слабостью мышц стопы и голени.
Однако остается спорной роль мышечной слабости в формировании
поперечного плоскостопия, так как на стопе не существует мышц,
сближающих плюсневые кости. Тем не менее электромиографическими исследованиями было указано на первичные изменения функциональных свойств мышц голени и стопы при развитии поперечного плоскостопия (Корнилов Н. В., Грязнухин Э. Г. с соавт., 2001).
По происхождению плоскостопия различают:
- врожденную плоскую стопу,
- травматическую,
13
В. П. Лукьяненко, С. А. Егорова, В. Г. Петрякова
- паралитическую,
- рахитическую и
- статическую (Попов Н. С., 2005).
Врожденное плоскостопие установить раньше 5–6-летнего возраста нелегко, так как у всех детей моложе этого возраста определяются все элементы плоской стопы, однако приблизительно в 3 % всех
случаев плоскостопия плоская стопа бывает врожденной.
Травматическое плоскостопие может быть вызвано травмами: переломом костей переднего отдела стопы, но чаще всего бывает итогом неправильно сросшихся переломов лодыжек
Паралитическая плоская стопа – результат паралича подошвенных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (последствия
полиомиелита).
Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы. При тяжелом гиповитаминозе D кости становятся мягкими, слабеет костно-мышечный аппарат. Плоскостопие в
данном случае нередко сочетается с другими костными изменениями, характерными для рахита.
Статическое плоскостопие, встречающееся наиболее часто (82,1 %),
возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного
аппарата и костей. Причиной может являться быстрое увеличение
массы тела (ожирение, беременность), тяжелая физическая работа,
связанная с нагрузкой, а также исчерпание компенсаторных возможностей с возрастом, при общих атрофических явлениях (некачественное питание, длительное голодание, и др.).
Для статического плоскостопия характерны определенные болевые участки:
- на подошве, в центре свода и у внутреннего края пятки;
- на тыле стопы и в ее центральной части, между ладьевидной и
таранной костями;
- под внутренней и наружной лодыжками;
- между головками предплюсневых костей;
- в мышцах голени вследствие перегрузки;
- в коленном и тазобедренном суставах;
- в бедре из-за перенапряжения широкой фасции;
- в области поясницы на почве компенсаторно усиленного лордоза.
14
Научно-методические основы лечебной
гимнастики при плоскостопии у детей
Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах
и ослабевают после отдыха. Нередко стопы становятся пастозными, в
области наружной лодыжки появляется отечность (Попов Н. С., 2005).
Таким образом, анализ научно методической литературы показал,
что у исследователей отсутствует единство взглядов на механизмы
возникновения плоскостопия, однако большинство (Илларионов В. П., 1988; Галкин Ю. П., 1996; Брянгина Е. В., 1997; Завьялова Л. В.,
2001; Наумов О. Н., 2002; Филиппова С. О., Овечкина Т. А., 2002;
Белая Н. А., 2004; Егорова С. А., Шумакова Н. Ю., 2004; Курамшин Ю. Ф.,
2004; Полтавцева Н. В., 2005; Бондарь Е. М., 2006; Баранов А. А.,
2008; Вареник Е. Н., 2009; Максименко А. М., 2009; Артамонова Л. Л.,
2010) сходятся во мнении, что основной причиной является слабость
мышечно-связочного аппарата.
Стопа является опорой, фундаментом тела, поэтому естественно,
что нарушение этого фундамента обязательно отражается на формировании подрастающего организма. Изменение формы стопы не
только вызывает снижение ее функциональных возможностей, но и,
что особенно важно, изменяет положение таза и позвоночника. Это
отрицательно влияет на функцию последнего и, следовательно, на
осанку и общее состояние ребенка (Белая Н. А., 2004).
1.2. Анатомо-физиологические
особенности стопы
Скелет нижних конечностей состоит из образующих их пояс костей и свободных частей нижних конечностей. Пояс нижних конечностей образован двумя тазовыми костями, которые сзади практически неподвижно соединены с крестцом, а спереди друг с другом. У
скелета свободной части нижней конечности выделяют проксимальный отдел – бедренную кость, средний отдел – большеберцовую и
малоберцовую кости (две кости голени) и дистальный отдел – кости
стопы. В области коленного сустава имеется крупная сесамовидная
кость – надколенник (Борзяк Э. И., 1993; Иваницкий М. Ф., 2003;
Синельников Р. Д., 2007).
15
В. П. Лукьяненко, С. А. Егорова, В. Г. Петрякова
Связки и фасции стопы – это пассивные силы, скрепляющие свод
стопы. К активной же силе, которая поддерживает свод, относятся
мышцы стоп, идущие как в продольном (мышцы сгибатели пальцев),
так и в поперечном направлении (длинная малоберцовая мышца, поперечная головка приводящей мышцы большого пальца и др.).
Стопа является опорным и рессорным аппаратом тела человека и
имеет строение свода. При этом выпуклость свода обращена к тылу
стопы, а вогнутость к ее поверхности. Строение свода определяет
приподнятость его внутреннего края, форму арки. Наружный край
при этом опущен. Стопа располагается под прямым углом к голени и состоит из трех основных элементов: предплюсны, плюсны и
пальцев. Предплюсна в свою очередь состоит из семи костей, расположенных в три ряда: таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной
и трех клиновидных костей. Плюсна имеет пять коротких трубчатых костей, с незначительной выпуклостью в тыльном направлении.
Пальцы стопы имеют по три фаланги, кроме большого, состоящего
из двух фаланг (Солодков А. С., Сологуб Е. Б., 2005; Мандриков В. Б.,
2008; Филиппов В. И., 2008; Ингерлейб М. Б., 2009; Завьялов А. В.,
2009; Ткаченко В. И., 2009; Курысь В. Н., 2012).
Голеностопный сустав образован таранной костью снизу и двумя
костями голени сверху. Лодыжки большеберцовой и малоберцовой
костей обхватывают верхнюю поверхность таранной кости подобно
вилке. Блоковидный по форме сустав имеет одну ось вращения, что
позволяет осуществлять сгибание и разгибание стопы вокруг поперечной оси. Размах тыльного и подошвенного сгибания находится
в пределах семидесяти градусов. В суставе возможно незначительное отведение и приведение стопы. Суставная сумка голеностопного сустава довольно слаба, но при этом сустав и сумка укреплены
прочными связками, проходящими по внутренней и наружной сторонам. Внутренняя связка соединяет внутреннюю лодыжку и кости
предплюсны. Три наружные связки идут от наружной лодыжки к
костям предплюсны. Непосредственно стопа состоит из нескольких суставов. Таранно-пяточный соединяет таранную и пяточную
кости. В нем возможна незначительная супинация и пронация стопы. Поперечный сустав предплюсны объединяет два самостоятельных сочленения: первое – между пяточной и кубовидной костями,
16
Научно-методические основы лечебной
гимнастики при плоскостопии у детей
второе – между таранной костью и ладьевидной. Этот сустав укреплен с тыльной стороны короткой, но крепкой раздвоенной связкой.
Предплюсно-плюсневый сустав имеет плоскую форму и состоит из
трех самостоятельных суставов, а также связочного укрепления с
подошвенной и тыльной сторон. Межплюсневые суставы образованы плюсневыми костями, имеют явно ограниченную подвижность.
Плюсно-фаланговые суставы составляют головки плюсневых костей
и служат основанием первых фаланг. Эти суставы укреплены боковыми связками. Межфаланговые суставы имеют блоковидную форму. В них возможно сгибание и выпрямление фаланг. Стопа в целом
имеет мощный связочный аппарат. Среди крепких связок – дельтовидная, межкостная и длинная подошвенная (Филиппов В. И., 2008;
Ингерлейб М. Б., 2009; Ткаченко В. И., 2009; Курысь В. Н., 2012).
Связки придают стопе довольно сложную форму, напоминающую
спираль или лопасть пропеллера, которая обеспечивает подвижность
в трех плоскостях. Поддержанию формы и выполнению функций стопы способствует активность 42 мышц стопы и мышц голени. Мышцы
являются активной частью опорно-двигательного аппарата, в то время
как скелет, состоящий из костных рычагов, представляет собой его пассивную составляющую (Попов Г. И., 2005; Мандриков В. Б., 2008).
Стопы претерпевают изменения на протяжении всей жизни человека, но наиболее интенсивно формирование сводов стоп идет в
первые 7 лет. Далее критическими для сохранения формы и функции стоп будут периоды быстрого роста ребенка, приходящиеся на
школьные годы, периоды гормональной перестройки (Корнилов Н. В.,
Грязнухин Э. Г. и др., 2001; Филиппов В. И., 2008; Ткаченко В. И., 2009).
Анатомо-физиологические особенности стопы позволяют несколько изолированно выделить ее функции при стоянии и перемещении человека. Исходя из этого ее функции можно схематично рассматривать в трех взаимосопряженных направлениях:
- стопа как орган опоры при стоянии;
- стопа как рычаг при локомоторных движениях;
- стопа как амортизатор толчков и сотрясений при передвижениях
(Попов Г. И., 2005).
Таким образом, стопа как элемент опорно-двигательного аппарата человека выполняет три биомеханические функции: рессорную,
17
В. П. Лукьяненко, С. А. Егорова, В. Г. Петрякова
балансировочную и толчковую (Красикова И. С., 2002; Никитин С. Е.,
Гришин Г. В., 2002). При плоскостопии страдают все функции стопы.
Функции стопы проявляются по типу скручивающейся спирали
или рессоры, так как движения одной части стопы вызывает в другой
ее части противоположные перемещения. При этом основную функциональную нагрузку несет более мощный внутренний отдел стопы,
он играет ведущую роль в обеспечении амортизации толчков, упругости походки и движений (Рукина Н. Н., 2006).
Вес всего тела амортизируется сводами стоп, которые поддерживаются мышцами и связками стоп и голеней, поэтому рессорная
функция при динамической и статической нагрузках является основной (Дубровский В. И., Федорова В. Н., 2008).
Рессорная функция проявляется в смягчении толчков при ходьбе,
беге, прыжках. Она возможна благодаря способности стопы упруго
распластываться под действием нагрузки с последующим обретением первоначальной формы. Исследования показали, что при быстрой
ходьбе в обуви с твердым каблуком по паркетному полу ускорения
в области пятки достигают величины, в 30 раз превышающей ускорение свободного падения (g). У людей со здоровыми стопами на голени ускорение составляет 5–6 g, а до головы доходит всего 1 g. При
плоскостопии толчки более резко передаются на суставы нижних
конечностей, позвоночника, внутренние органы, что способствует
ухудшению условий для их функционирования, микротравматизации, смещениям (Аруин А. С., Зациорский В. М., 1978).
Балансировочная функция – регуляция позы человека при движениях. Она выполняется благодаря возможности движения в суставах
стопы в трех плоскостях и обилию рецепторов в сумочно-связочном
аппарате. Здоровая стопа скульптурно охватывает неровности опоры. Человек осязает площадь, по которой проходит. При плоскостопии положение костей и суставов изменяется, связочный аппарат деформируется. В результате у детей страдает координация движений,
устойчивость.
Толчковая функция – сообщение ускорения телу человека при
движениях. Это самая сложная функция стопы, так как в ней используются и рессорность, и способность к балансировке. Ослабление
этой функции наиболее наглядно проявляется при беге, прыжках.
18
Научно-методические основы лечебной
гимнастики при плоскостопии у детей
С глубокой древности известна еще одна функция стопы, не имеющая прямого отношения к биомеханике. Стопа – это область, богатая нервными рецепторами и являющаяся «энергетическим окном»
организма. Известно, что охлаждение стоп вызывает рефлекторное
сужение сосудов слизистой оболочки верхних дыхательных путей,
наиболее ярко выраженное у незакаленного человека. В традиционной восточной медицине считают, что через стопу можно получить
доступ к любой части тела (Попов Г. И., 2005).
Мнение многих авторов таково, что костно-мышечный аппарат стопы состоит из двух сводов: поперечного и продольного.
Продольный свод образует две части – медиальную и латеральную
(Соков Л. П., Соков Е. Л., Соков С. Л., 2002; Иваницкий М. Ф.,
2003; Попов С. Н., 2005; Дубровский В. И., Федорова В. Н., 2008;
Ингерлейб М. Б., 2009).
Пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидных и первые три
плюсневые кости составляют медиальную часть продольного свода. Внутренняя арка эластична, ее вершиной является ладьевидная
кость, отстоящая от пола при нагрузке стопы на 15–18 мм. При опоре
стопы с нагрузкой внутренняя арка, работающая как рессора, слегка понижается, что достигается ее удлинением, так как при нагрузке стопы головка плюсневой кости удаляется от пяточного бугра.
С прекращением нагрузки кривизна внутренней арки восстанавливается (Борзяк Э. И., 1993; Егоров М. Ф., Гунин К. В., Тетерин О. Г.,
2003; Иваницкий М. Ф., 2003).
Пяточная, кубовидная, четвертая и пятая плюсневые кости – это латеральная часть продольного свода стопы. Вершина наружной арки, кубовидная кость, приподнята на 3–5 мм, т. е. удалена от пола меньше чем
вершина внутренней арки. Первая – это рессорная, а вторая – опорная
части продольного свода стопы. Длинный сгибатель большого пальца
стопы является наиболее сильной мышцей среди всех глубоких мышц
задней поверхности голени. Она играет важную роль в удержании медиальной части ее продольного свода (Борзяк Э. И., 1993; Егоров М. Ф.,
Гунин К. В., Тетерин О. Г., 2003; Иваницкий М. Ф., 2003).
Поперечный свод проходит через клиновидные и кубовидные
кости и основания плюсневых костей, также часто бывает выра-
19
В. П. Лукьяненко, С. А. Егорова, В. Г. Петрякова
жен и в области головок плюсневых костей. Головки первой и
пятой плюсневых костей – это опорные поверхности передней
арки. Длинная малоберцовая мышца проходит по наружной стороне голени, затем по подошвенной поверхности поперек всего
свода, вплоть до его медиального края. Вместе с передней большеберцовой мышцей она образует сухожильно-мышечную петлю,
укрепляющую поперечный свод стопы (Соков Л. П., Соков Е. Л.,
Соков С. Л., 2002; Иваницкий М. Ф., 2003).
Своды стоп защищают от давления мышцы, сосуды и нервы подошвенной поверхности. Своды стопы удерживаются пассивными и
активными силами. К первым относятся кости и связки, ко вторым – мышцы. Большое значение в удержании сводов стопы имеют мышцы, супинирующие стопу (в первую очередь задняя большеберцовая мышца, сухожилие которой, прикрепляясь к нескольким костям стопы, сближает их, и длинная малоберцовая мышца).
Благодаря напряжению этих мышц супинируется пяточная кость и
пронируется передний отдел стопы, что обеспечивает ее торсию и
углубление сводов.
Функциональным предназначением стопы, по определению П. Ф.
Лесгафта (1885), является в основном опора и передвижение, а также
прыжки и танцы, но при длительных упражнениях возможны даже
такие свойственные для кистей рук тонкие функции, как рисование,
письмо, печатание на машинке и др.
Наиболее объемные движения стопы происходят в голеностопном суставе: сгибание – до 30–45°, разгибание – до 20–30°, приведение – до 20–30°, отведение – до 10–15°. В подтаранном (тараннопяточном) суставе возможно вращение стопы внутрь до 10–15° и
вращение кнаружи – до 20–30° (Самусев Р. П., 2002) .
Стопа несет большую нагрузку при стоянии, ходьбе, беге, прыжках и обеспечивает передвижение тела в пространстве. С точки зрения биомеханики стопа имеет функционально целесообразное анатомическое строение, поэтому от ее состояния зависит плавность,
легкость ходьбы и экономичность энергозатрат (Карташова Т. Ю.,
2005).
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]