Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Методы физической терапии в лечении детских церебральных параличей. Методическое пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 183 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

ДЕТСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧЕЙ

пастическая гемиплегия — форма

ДЦП, которая характеризуется поражением руки и ноги с одной стороны. Рука обычно страдает больше, чем нога. Притяжелых формах диагноз может быть поставлен в первые недели жизни, при легких формах го года, когда ребенок начинает активно брать предметы в руки. Тонус мышц пораженных конечностей повышен. В первые месяцы жизни иногда наблюдается гипотония мышц.

В положении на спине паретичная рука приведена к туловищу, кисть сжата вкулак, движения рук асимметричны. Голова повернута в сторону здоровой руки и наклонена к плечу пораженной стороны.

В результате того, что плечевой пояс наклоняется вниз, а таз подтягивается вверх, возникает боковое искривление туловища, паретичная сторона заметно укорачивается. При выраженном поражении ноги наблюдается тенденция к ее ещё большему разгибанию и ротации кнаружи. Сухожильные рефлексы на больной стороне повышены.

В положении лежа на животе ребенок не может высвободить паретичную руку из-под груди и опереться на нее (рис.9), в позе на четвереньках он опирается на здоровую руку. Если ребенок сидит, центр тяжести тела смещается в здоровую сторону, плечо на пораженной стороне опущено, ребенку трудно удерживать равновесие, так как он не может опереться на пораженную руку. В положении стоя стопа больной ноги повернута вовнутрь, пальцы согнуты и напряжены, на пятку обычно ребенок может встать. Плечо на

—

только к концу перво-

Рис. 9. Спастическая гемиплегия. Ассиметричная опора на руки в положении лежа на животе

стороне гемипареза приведено и отведено назад, рука согнута в локтевом суставе, кисть

—

в положении сгибания (рис.10а). Ребенок может сидеть на корточках, пятку больной ноги он приподнимает, массу тела переносит на здоровую ногу. При подъеме рук вверх четко выражена асимметрия движения (рис. 10б).

ба

Рис. 10. Спастическая гемиплегия: а – поза больного в положении стоя; б – характерное положение поднятых вверх рук

Больной ребенок начинает ходить вполтора–три года. Равновесие приходьбе нарушено, ребенок может упасть в сторону пораженных конечностей. Приходьбе он не может опустить ногу на пятку иопирается на пальцы. Вследствие включения содружественных реакций усиливаются сгибание и пронация больной руки. Со временем у больного возникают следующие стойкие изменения: плечо приведено, предплечье в состоянии сгибания и пронации, кисть всостоянии сгибания, отведена в сторону мизинца, большой палец приведен. Характерны также сколиоз позвоночника, перекос таза, эквиноварусное или вальгусное положение стопы, укороченное ахиллово сухожилие. На больной стороне конечности отстают в развитии, атрофичны. У 40% больных наблюдается умственнаяотсталость. Степень ее не всегда коррелирует с тяжестью двигательных нарушений.

Пра-ктически все больные в состоянии самостоятельно ходить и могут себя обслуживать. Социальная адаптация зависит вбольшей степени не от двигательных возможностей, а от уровня интеллекта.

Спастическая диплегия

—

наиболее часто встречающаяся форма ДЦП. Она известна под названием болезни Литтла. По двигательным нарушениям это

—

тетрапарез. У ребенка поражены все четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки (рис. 11а).

Поражение рук бывает разной степени. Если оно небольшое и выражено только легкой неловкостью и нарушением мелких движений, то ребенку ставят диагноз «спастическая параплегия» (рис.11б). При этом страдают только ноги. Иногда и при этой форме заболевания отмечаются достаточно отчетливые парезы рук, но все же двигательные наруше-

ба

Рис. 11. Спастическая диплегия: а – тетрапарез с преимущественным поражением нижних конечностей; б– параплегия, сгибательная контрактура в коленных суставах, плосковальгусная установка стоп

ния нижних конечностей выражены существенно больше.

При спастической диплегии легкой степени первые клинические симптомы отчетливо проявляются к 4–6 месяцам жизни ребенка, когда в двигательные реакции должны активно включаться мышцы тазового пояса и ног. В это время ребенок при условии его нормального развития начинает учиться активно переворачиваться, сидеть, ползать. Тяжелые формы этого заболевания диагностируются уже в первые дни после рождения ребенка. У него быстро нарастает мышечный тонус (в первые 1–2 месяца он может быть снижен), врожденные рефлексы не угасают, появляются патологические позы. Движения рук у ребенка обычно бывают активнее, чем движения ног.

Тяжелая форма спастической диплегии осложняется появлением так называемых «дистонических атак», которые характеризуются внезапным резким повышением тонуса мышц, двигательной возбудимости, общим беспокойством ребенка. Дистонические атаки обычно длятся несколько секунд.

У ребенка, страдающего этой формой ДЦП, в положении лежа на спине ноги разогнуты, приведены, иногда перекрещены, голова запрокинута. Такое положение тела возникает в тех случаях, когда преобладает тонус мышц-разгибателей нижних конечностей. Руки обычно согнуты в локтевых суставах. В других случаях может быть повышен тонус в сгибателях как ног, так и рук, поза становится тотально сгибательной.

В положении на животе у таких детей в раннем возрасте преобладает тонус мышц-сгибателей. Голова опущена, руки согнуты на уровне груди, таз приподнят. У всех детей со спастической диплегией резко ограничено выпрямление тазового пояса, поэтому, если ребенка из положения лежа на спине переложить вниз животом, он сразу поднимает вверх таз. Характерна задержка формирования физиологических изгибов позвоночного столба

—

грудного кифоза и поясничного

лордоза (рис. 12).

Больные спастической диплегией длительное время стоят и ходят с поддержкой взрослого за одну или обе руки. Если ре-

бенок стоит, то у него отмечается патологическая разгибательно-приводящая установка ног (рис. 13). При ходьбе дети не могут свободно перемещать ноги вперед, в стороны, назад. Они не в состоянии опереться и удержать массу тела на одной ноге, чтобы сделать шаг другой ногой. Им трудно сохранить равновесие во время ходьбы, они совершают много дополнительных движений туловищем и руками, стремясь удержать тело в вертикальном положении. Многие дети соспастической диплегией ходят только на носках, для сохранения равновесия наклоняют туловище вперед, при ходьбе перекрещивают ноги.

При этой форме заболевания наблюдается раннее формирование контракт ур, деформаций позвоночника и суставов нижних конечностей. Как правило, возникает эквиноварусная или вальгусная деформация стоп. Частой патологией является феномен «тройного укорочения», при

Рис. 12. Спастическая диплегия. Сгибательная поза ребенка в положении на животе, отсутствие физиологических изгибов позвоночника

Рис. 13. Спастическая диплегия. Патологическая разгибательно-приводящая установка ног

котором туловище остается прямым, а для удержания равновесия больной сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах, центр тяжести тела смещается вниз (рис. 14).

Двусторонняя (двойная) гемиплегия.

Это одна из самых тяжелых форм ДЦП. Двигательные нарушения выявляются уже в период новорожденности. Резко выражены все тонические рефлексы (лабиринтный, шейные и др.), отсутствует защитный рефлекс. По характеру двигательных нарушений двойная гемиплегия является тетрапарезом. В отличие от спастической диплегии двигательные расстройства выражены в одинаковой степени и в руках, и в ногах. Иногда руки страдают сильнее, чем ноги, реже

—

на-

оборот.

Повышение мышечного тонуса в положении лежа на спине выявляется уже в первые недели жизни. В ряде случаев этому предшествует короткий период мышечной гипотонии.

В зависимости от того, какие мышцы находятся в гипертонусе, ребенок принимает или сгибательную, или разгибательную позу, последняя бывает чаще (рис. 15). При обеих позах асимметричный шейный тонический рефлекс вызывает поворот головы в одну сторону и наклон ее

—

в противоположную. Попытка изменить положение головы встречает резкое сопротивление. В этой позе ноги разогнуты или полусогнуты, часто одна находится в состоянии внутренней, адругая в состоянии

—

наружной ротации. Объем движений в ногах резко снижен, хотя одна нога может быть более активной. Поза ребенка асимметрична.

При любой попытке ребенка совершить движение наблюдаются содружественные реакции, в результате чего тонус нарастает еще больше, а патологическая поза усиливается.

В положении на животе ребенокиспытывает сильные неудобства из-за асимметричного повышения тонуса мышц инеправильной позы. Так же, как и при положении на спине, тело ребенка принимает сгибательную или разгибательную позу. Вывести руки из-под груди иопереться на них ребенок оказывается не в состоянии. В таком положении он не может находиться длительное время ипоэтому начинает плакать.

Часто возникают дистонические атаки, которые появляются раньше и более выражены, чем при спастической диплегии. Они вызываются слуховыми и зрительными раздражителями, испугом

Рис. 14. Спастическая диплегия. Феномен тройного укорочения

Рис. 15. Двойная гемиплегия. У ребенка повышен тонус мышц-разгибателей (экстернозный гипертонус)

ребенка, его попыткой совершить движение.

При двусторонней гемиплегии ребенок очень поздно начинает сидеть. Причем он может сидеть только при поддержке его сзади. Ноги полусогнуты, приведены, стопы находятся в состоянии подошвенного сгибания. Ребенок сидит на крестце, для поддержания равновесия туловище наклоняет вперед (рис. 16).

При экстернозном гипертонусе ребенок сидит, выпрямив ноги, и, имея небольшую площадь опоры, должен опираться на спинку стула. На рис. 17 изображена девочка, у которой при данной форме ДЦП повышен тонус мышцразгибателей ног и правой руки. Правая рука ротирована внутрь и прижата к туловищу, левая рука согнута в локтевом суставе. Кисти рук сжаты в кулаки. Отмечается спонтанный симптом Бабинского на правой ноге: большой палец поднят кверху, остальные пальцы расходятся веером. Голова повернута в правую сторону.

Навыками стояния и ходьбы овладевают только те больные, у которых наблюдается умеренно выраженная спастичность мышц. Ходьба без посторонней помощи практически невозможна. Произвольные

Рис. 17. Двойная гемиплегия. У ребенка повышен тонус мышц-разгибателей ног и правой руки

движения рук также резко ограничены. Постепенно развивающиеся деформации и контрактуры (рис.

18) в еще большей

степени затрудняют движения.

Двигательные расстройства часто со-

провождаются атрофией зрительного не-

Рис. 16. Двойная гемиплегия. Ребенок самостоятельно не сидит. Повышен тонус мышц-сгибателей (флексорный гипертонус)

Рис. 18. Двойная гемиплегия Сгибательная, приводящая и внутриротаторная контрактуры бедер, сгибательная контрактура коленей, «конская стопа»

рва, косоглазием, микроцефалией. Чаще, чем при других формах ДЦП, снижен интеллект. Речь отсутствует (анартрия) или имеются тяжелые нарушения речи (дизартрия).

Прогноз двигательного развития неблагоприятный. Как правило, для таких больных самообслуживание и участие даже в самой простой деятельности оказываются невозможными.

Атонически-астатическая форма (в раннем возрасте гипотоническая форма). При этой форме поражаются лобномосто-мозжечковый путь, лобные доли и мозжечок. Атонически-астатическая форма характеризуется снижением мышечного тонуса, нарушением координации движения и равновесия, а также резкой задержкой развития психики и речи.

На первом году жизни обычно отмечается лишь общая гипотония мышц и отставание в физическом развитии (гипотоническая форма ДЦП). Внешне дети похожи на больных с синдромом «вялого ребенка». В положении на спине конечности разогнуты

—

«поза лягушки» (рис. 19а). Ребенок не сопротивляется пассивным сгибаниям и разгибаниям в суставах конечностей. Произвольная двигательная активность снижена. В положении вертикального подвешивания ноги разогнуты, ребенок не опирается на стопы (рис. 19б). Гипотония мышц препятствует удержанию позы в боковом положении (рис. 19в).

В последующем у ребенка, гипотония мышц остается доминирующим симптомом. Снижение тонуса мышц в руках выражено меньше, чем в ногах, и движения рук более активные. В положении на спине ребенок вялый, малоподвижный, не может удержать голову. Голову ребенок начинает держать только после шести месяцев.

В положении на животе ребенок в течение длительного времени не опирается на руки. Сидеть ребенок начинает в полтора– два года. В положении сидя ноги широко разведены, ротированы наружу. Выражен кифоз грудного отдела позвоночника. Поза неустойчива, туловище раскачивается из стороны в сторону (рис. 20). При сидении поза становится более устойчивой в 4–6 лет. Стоять ребенок начинает с 4–8 лет, в вертикальном положении широко расcтавляет ноги, держится за руку взрос-

Рис. 19. Атонически-астатическая форма ДЦП: а – «поза лягушки»; б – отсутствует опора на ноги; в – ребенок не может удержать позу в боковом положении

Рис. 20. Атонически-астатическая форма ДЦП. У ребенка отсутствует способность удерживать позу сидя

лого или опору. У него отсутствуют движения рук и туловища, направленные на сохранение равновесия.

Рисунок 21 иллюстрирует позу ребенка, страдающего атонически-астатической формой ДЦП, в положении стоя. Удержание туловища у больного происходит с опорой на пятки при рекурвации коленных суставов. Голова и туловище наклонены вперед, тазобедренные суставы находятся в состоянии сгибания, голени отклонены назад, стопы плоско-

вальгусные. Поза в значительной степени обусловлена выраженной слабостью четырехглавой мышцы бедра.

Самостоятельно передвигаться такие дети могут после 7–9 лет. Походка характеризуется неустойчивостью, неритмичностью, ноги при ходьбе широко расставлены, движения некоординированные. Ребенок делает много дополнительных движений, чтобы сохранить равновесие (рис. 22), часто падает, не может ходить на большие расстояния. Иногда возможны тремор рук и головы.

В 60–70% случаев наблюдаются речевые расстройства и задержка психического развития. Такие дети часто агрессив-

Рис. 21. Патологическая поза в положении стоя при атонически-астатической форме ДЦП

Рис. 22. Атонически-астатическая форма ДЦП. Примеры расстройства координации движений

ны, негативно настроены, с ними трудно о чем-либо договориться. Прогноз в отношении восстановления двигательных функций и социальной адаптации неблагоприятный.

Гиперкинетическая форма встречается реже, чем остальные. Ее характерная особенность заключается в том, что у ребенка периодически возникают насильственные движения

—

гиперкинезы. В раннем детском возрасте мышечный тонус обычно снижен, спонтанные движения вялые. Такой ребенок слабо сосет, часто срыгивает, поперхивается, глотание нарушено.

«Дистонические атаки» появляются в возрасте 2–3 месяцев. У ребенка внезапно повышается тонус мышц во время движений, при громком звуке, ярком свете, эмоциональном возбуждении. Часто такая реакция возникает при запрокидывании головы назад, и сопровождается разгибанием всего тела. Ребенок становится беспокойным, кричит, кожные покровы краснеют, усиливается потоотделение, учащается пульс.

При этой форме ДЦП все врожденные рефлексы ярко выражены, их угасания не происходит. Гиперкинезы появляются обычно в один–полтора года и постепенно усиливаются.

У больных гиперкинетической формой ДЦП наблюдаются разные виды гиперкинезов.

Чаще других бывает двойной (двусто- ронний) атетоз, который характеризуется медленными червеобразными движениями в пальцах и медленными, большой амплитуды, движениями в проксимальных суставах (рис. 23). Движения возникают одновременно в сгибателях и разгибателях. Сила этих движений очень велика, тонический спазм одной группы

Рис. 23. Гиперкинетическая форма ДЦП. Двойной атетоз

мышц постепенно сменяется спазмом вдругих группах. Гиперкинезы типа атетоза в основном имеют место в верхних конечностях. Как правило, у детей наблюдается симптом Фогта

—

тыльное переразгибание пальцев рук во всех фалангах.

При одностороннем атетозе (геми- атетоз) гиперкинезы возникают на одной стороне. Контрактуры в верхних конечностях встречаются редко, но в тех случаях, когда тонические спазмы повторяются и увеличивается их продолжительность, возможно формирование фиксированных порочных поз.

Хореические гиперкинезы представляют собой разнообразные быстрые, разбросанные, неритмичные движения мышечных групп конечностей и лица, которые усиливаются при волнении.

Хореоатетоз характеризуется более быстрыми насильственными движениями в проксимальных и дистальных суставах, а также червеобразными движениями в пальцах, которые обычно минимальны (рис. 24). Непроизвольные движения мышц лица наблюдаются и при атетозе, и при хореоатетозе.

Торсионная дистония — возникающие приступообразно медленные вращательные движения шеи и туловища, сопровождающиеся поворотом головы и другими изменениями позы. Голова запрокидывается назад, руки вытягиваются и заводятся за спину, туловище поворачивается

Рис. 24. Гиперкинетическая форма ДЦП. Хореоатетоз

вокруг вертикальной оси (рис. 25). Локальный торсионно-дистонический синдром носит название спастической кри-

вошеи, которая проявляется тоническим сведением мышц шеи, вызывающим поворот головы в сторону.

Торсионная дистония может сочетаться с другими формами гиперкинезов, часто с двойным атетозом. В результате повторяющихся торсионных спазмов мышц у ребенка возникают порочные позы туловища, а со временем развивается сколиоз или кифосколиоз.

Рис. 25. Гиперкинетическая форма ДЦП. Торсионная дистония

У больных ДЦП могут наблюдаться также тремор всего тела или отдельных его частей и миоклонии в виде беспорядочных, быстрых и неритмичных клонических сокращений мышц (иногда одиночных) и тиков. Тики носят характер подергиваний мимических мышц, жестикуляций, вздрагиваний и других стереотипных движений (прищуривание глаз, причмокивание, пожимание плечами и т.

п.).

Гиперкинезы уменьшаются или исчезают, если ребенок спокоен или спит и усиливаются при движении, положительных и отрицательных эмоциях. Они меньше в положении ребенка на животе, более выражены в положении на спине и стоя. Если ребенок пытается что-то сказать, на лице возникают гримасы, иногда резко выраженные (рис. 26).

Длительное время больные дети не могут самостоятельно сидеть, они падают вперед, назад или на более поражен-

Рис. 26. Гиперкинезы лица

ную сторону. Произвольные движения не координированы, скачкообразны, размашисты. Ходить без помощи ребенок начинает в возрасте 6–8 лет и старше, а иногда только в 10–15 лет. Больным очень трудно сохранять равновесие при ходьбе, но стоять на месте им еще труднее.

Психическое развитие страдает меньше, чем при других формах ДЦП. Обычно в 60–70% случаев дети могут самостоятельно передвигаться, хотя тонкие движения, как правило, нарушены. Прогноз зависит от степени поражения нервной системы.

Лечение детей с ДЦП следует начинать максимально рано, с первых недель жизни, так как в с самого начала мозг ребенка получает поток импульсов мышц, находящегося в состоянии патологического тонуса, а также с патологических поз и движений, но высокая пластичность детского мозга все же позволяет добиться изменений в функциональных возможностях ребенка при настойчивой и последовательной реабилитации.

<<< < Предыдущая 1 23 / 183 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]