Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Методы физической терапии в лечении детских церебральных параличей. Методическое пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 1812 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

ребенка поворачивают влево, левого – вправо. Данная методика показана детям с лобно-мозжечковыми поражениями.

При атонически-астатической форме ДЦП и больным ДЦП, страдающим энурезом показано облучение трусиковой зоны с целью улучшения кровообращения, обменных пояснично-крестцового отдела спинного мозга, органов малого таза.

Процедуру проводят следующим образом. Сначала в положении лежа на животе в один или два приема облучают поясничную и ягодичную области до ягодичных складок, затем в положении поочередно на одном и другом боку ружные поверхности бедер и, наконец, в положении на спине передних поверхностей бедер. Всего облучают 6 полей. Органы промежности, межягодичную складку, паховые складки, половые органы облучать нельзя.

Площадь эритемных облучений для детей равна площади на двух ладонях. Для проведения этой процедуры необходимо иметь набор трафареток верстиями, площадь которых должна соответствовать площадям облучаемых полей. Поверхность тела, не подлежащую облучению, закрывают простыней. Облучают тем облучателем, которым определяли биодозу.

Показания к назначению УФ-облу- чений: общие УФ-облучения показаны ослабленным детям, детям со сниженной иммунологической реактивностью, склонностью к простудным заболеваниям. С профилактической целью эти облучения следует проводить в зимнеосенний период всем детям, в том числе больным ДЦП. УФ-облучения эритемными дозами воротниковой и трусико-

—

верхние трети

—

клеенок с от-

—

на-

вой зон назначают больным атонически-

полями в эритемных дозах применяют при сопутствующих заболеваниях (ОРЗ, бронхиты, пневмонии и др.), некоторых заболеваниях кожи, болевых синдромах.

Противопоказания для УФ-облучений: общие противопоказания для физиотерапии, а также эпилепсия, повышенная функция щитовидной железы, а также болезни почек, волчанка, туберкулез легких, повышенная чувствительность кожи к УФ-лучам.

ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ

азерное излучение представляет собой электромагнитные колебания

оптического диапазона, источником которых являются оптические квантовые генераторы (ОКГ) щие сконцентрировать большую плотность энергии монохроматического когерентного излучения на малой площади.

Термин «Лазер» является аббревиатурой английского словосочетания Light Amplication by Stimulated Emission of Radiation, что в переводе на русский язык означает: усиление света посредством вынужденного излучения.

Любой лазер содержит активную среду (кристалл, смесь газов, жидкие диэлектрики), способную при определенных условиях генерировать электромагнитные волны, например, при ее возбуждении электрической энергией. Активная среда помещается в оптический резонатор (два параллельных зеркала), где пучок света, многократно пробегая и усиливаясь, достигает большой интенсивности и упорядоченности. Благодаря прозрачности одного из зеркал лазерный свет выходит из оптического резонатора и распространяется в воздухе.

—

лазеры, позволяю-

111

Основными свойствами лазерного из-

лучения являются:

• монохроматичность (излучение лазером электромагнитных колебаний практически одной длины волны);

• когерентность (упорядоченность распределения фазы лазерного излучения как во времени, так и в пространстве);

• поляризация (упорядоченность в ориентации векторов напряженности электрических и магнитных полей световой волны в плоскости, перпендикулярной световому лучу);

• направленность (малая расходимость лазерного излучения);

• интенсивность (высокие значения величин, отражающих энергетические характеристики лазерного излучения).

Эти свойства лазера обеспечивают такие его преимущества, используемые в медицине, как высокая точность дозирования, возможность локального равномерного облучения в широком спектре интенсивности светового потока, использование гибкого волоконно-оптического инструмента для проведения внутриполостных процедур.

Мощность лазерного излучения колеблется от нескольких милливатт до киловатт. Излучение высокоэнергетических оптических квантовых генераторов применяют в хирургических целях для рассечения, прижигания, выжигания тканей, низкоэнергетических (до 75 мВт)

—

в фи-

зиотерапии.

глубину 2–3 мм, ближний инфракрасный диапазон на глубину 50–70 мм. При этом часть энергии поглощается, а часть отражается. Поглощение низкоэнергетического лазерного излучения в диапазоне 0,6–1,4 мкм для кожи составляет 25–40%, для мышц и костей химатозных органов

—

30–80%, для парен-

—

до 100 %. Коэффициент отражения лазерного излучения от кожи достигает 43–55% и зависит от степени пигментации облучаемых участков, пола, возраста пациента. Происходит также преломление излучения при прохождении границы двух оптически разнородных сред и его рассеивание частицами ткани.

В результате поглощения лазерного излучения развивается фотобиологический эффект взаимодействия кванта света со специфическими для данного излучения акцепторами

—

как правило, это

Влияние лазерного излучения на ткани осуществляются на разных уровнях, начиная с молекулярного, внутриклеточного и вплоть до организма в целом.

Проникающая способность света зависит от длины волны: УФ-диапазон на глубину до 20 мкм, красный диапазон

—

на

Рис. 50. Схематичное изображение отдельных полей (1,2,3) при облучении воротниковой зоны

112

мембраны клеток или внутриклеточные органеллы. В итоге изменяется ионная

усиливаются биосинтетические и биоэнергетические процессы.

Биологические эффекты в тканях при воздействии лазерного излучения проявляются в усилении периферического кровообращения, внутритканевого обмена, стимуляции клеточного роста и восстановительных процессов в клетках, увеличении синтеза белков и нуклеиновых кислот, восстановлении кислородного баланса.

Лазерное излучение обладает противовоспалительным, противоотечным, обезболивающим, регенеративным эффектами, для чего облучают пораженные ткани и органы накожно или с помощью световодов, введенных внутрь полых органов. Лазерному излучению свойственны десенсебилизирующий, иммунокорригирующий, биостимулирующий эффекты.

При воздействии на биологически активные точки или рецепторные поля усиливается импульсация в центральные структуры мозга с последующим изменением регуляторных влияний центральной нервной, вегетативной нервной и гормональной систем на важнейшие системы организма, обеспечивающие гомеостаз.

Улучшение липидного и других обменных процессов достигается облучением крови либо при накожном облучении большого количества полей за одну процедуру. При облучении акупунктурных точек и рефлексогенных зон включается механизм саногенеза.

Преимуществами лазеролечения перед другими традиционными методами физиотерапии, являются обширный диапазон терапевтического действия, высо-

кая лечебная эффективность, отсутствие аллергических реакций, безболезненность, непродолжительность процедур, узкий круг противопоказаний, отсутствие возрастных ограничений.

Последнее время широкое применение получило лазерное излучение в импульсном режиме, при котором в меньшей степени возникает адаптация тканей к фактору, в большей степени проявляется специфическое влияние лазера.

При необходимости можно сконцентрировать энергию этого фактора в дозах, существенно превышающих дозы при непрерывном режиме. Импульсные воздействия лазером следует признать более физиологичными, учитывая то, что все процессы в тканях организма протекают ритмично с той или иной частотой. При правильном выборе ритма можно получить эффект синхронизации и усилить лечебное воздействие.

Импульсные режимы лазеротерапии лучше переносятся пациентами, поэтому их чаще назначают детям.

При проведении процедур используют излучения гелий-неонового (красное излучение) и полупроводниковых инфракрасных лазеров. Глубина проникновения энергии лазерного излучения зависит от длины его волны.

Более востребованными являются полупроводниковые лазеры, излучающие электромагнитные волны в ближнем инфракрасном диапазоне электромагнитного спектра (0,87–0,91 мкм).

Преимущества этих лазеров следующие:

•

Излучение лазеров, проникает в биологические ткани на большую глубину (до 6–7 см). Благодаря этому можно уменьшить дозу воздействия, сократить

113

сроки лечения, повысить его эффективность.

Большая расходимость луча позволя-

• ет облучать значительные площади тканей без применения дополнительной расфокусирующей оптической насадки, изменяющей свойства лазерного излучения.

•

Полупроводниковые лазеры потребляют меньше энергии и дают возможность работать с низким электрическим напряжением, что обеспечивает безопасность для пациента и персонала.

• Компактность приборов, простота обслуживания позволяют проводить лечение не только в стационаре или поликлинике, но и в домашних условиях. Эффективным является сочетанные воздействия лазером и постоянным магнитным полем, которое можно проводить в домашних условиях портативными приборами.

В нашей стране используют более 200 лазерных терапевтических аппаратов. В детской практике можно рекомендовать:

• лазерный терапевтический аппарат «Орион» (l = 0,89 мкм, режим импульсный, съемная магнитная насадка);

• магнитно-инфракрасный лазерный терапевтический аппарат «Милта-Ф» (l = 0,85–0,89 мкм, режим непрерывный;

• магнитно-лазерный терапевтический аппарат «Мустанг», (l = 0,87 мкм, режим импульсный);

• магнитно-лазерный терапевтический аппарат «Озон» (l = 0,87 мкм, режим импульсный);

• магнитно-лазерный терапевтический аппарат «Лаз-Эксперт» (l = 0,87 мкм, режим импульсный).

Технические характеристики перечис-

ленных других отечественных лазерных

аппаратов с указанием режима генерации импульсов, частоты повторения импульсов, мощности излучения на выходе аппарата или излучателя и на выходе световода, габаритов аппаратов, их массы, вида электрического питания даны в справочнике В.Е. Илларионова «Техника и методики процедур лазерной терапии» (2001).

Лазером можно воздействовать кон-

тактно и дистанционно, применяют стабильную и лабильную методики.

Для облучения различных по площади участков тела пациента используются расфокусирующие насадки. Точечные воздействия осуществляют нерасфокусированным или сфокусированным лучом. Дозу лазерного облучения в тех случаях, когда расфокусирующая насадка не применяется, оценивают как произведение выходной мощности (Вт) и времени воздействия (с) и выражают в джоулях (Дж). При работе с расфокусирующей насадкой количественным параметром облучения является плотность потока мощности, которая определяется отношением мощности излучения к площади засвечиваемого пятна (Вт/м же суммарный параметр

). Учитывают так-

—

энергетическую экспозицию лазерного излучения (плотность энергии), которая равна произведению плотности потока мощности на время воздействия (Дж/м

, Дж/см2). При проведении курса процедур определяют суммарную дозу, которая является произведением дозы однократного облучения на число процедур.

Лазером воздействуют на:

• ладони, стопы, ушные раковины,

слизистую оболочку носа и т.д.;

• рефлекторно-сегментарные зоны; область паретичных мышц;

•

• область суставов.

114

Для улучшения мозгового кровообращения, уменьшения отека мозговой ткани, повышения активности нефункционирующих клеток мозга, стимуляции соответствующих центров головного мозга облучают лобную, затылочную, теменные, височные области головы.

Повышенное слюноотделение является показанием для лазерного облучения проекции слюнных желез

—

подчелюст-

ных и заушных областей.

При расстройствах речи процедуры проводят на лицевую мускулатуру, предпочтение отдают лазеропунктуре.

Для повышения иммунной и гормональной активности лазер назначают на область вилочковой железы.

Для облучения сравнительно большой поверхности тела используют расфокусирующую насадку. Подлежащую облучению поверхность делят на участки (поля) до 80 см

, которые облучают поочередно. Общая площадь облучения за одну процедуру должна быть для детей школьного возраста не более 400 см

. Лечение в таких случаях проводят лазерным излучением с длиной волны 0,63 мкм или 0,8–0,9мкм. Применяют дистанционную методику с расстоянием между телом больного и излучателем не более 25–30 см, осуществляя последовательное облучение выделенных полей, плотность потока мощности 1–10–30 мВт/см

В начале лечебного курса целесообразно облучать 1–2 поля. В последующем при хорошей переносимости процедур облучению подвергают до 4–5 полей. Длительность облучения одного поля от 1 до 5 мин, суммарное время воздействия лазерным излучением в непрерывном режиме не должно превышать 30 мин. Для маленьких детей уменьшают количество полей, общую площадь облучения и время воздействия.

Точечные воздействия проводятся на биологически активные точки по контактной методике. Корпоральные точки облучают световым пятном диаметром не более 7 мм, аурикулярные точки

— световым пятном диаметром 2 мм при плотности потока мощности излучения 1–3 мВт/см

. Длительность воздействия на одну точку при возбуждающей методике составляет до 20 с при тормозной методике ствия

—

до 60 с, общее время воздей-

—

до 3–4 мин.

При использовании импульсного инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,8–1,3 мкм (импульсная мощность

—

до 10 Вт) применяют следующие параметры: при облучении области паренхиматозных органов частота следования импульсов воздействия на одно поле

—

100–1000 Гц, время

—

1–2 мин, при облучении полей вне зон проекций паренхиматозных органов (суставы, позвоночник и др.) частота следования импульсов менее одно поле

—

100 Гц, время воздействия на

—

до 4 мин.

Суммарное время облучения за процедуру, как правило, не превышает 20 мин, для маленьких детей оно составляет 8–12 мин. Процедуры обычно назначают ежедневно, реже

—

через день. Курс лечения состоит из 12–14 процедур, при необходимости их число может быть доведено до 20. В этом случае проводят два укороченных курса лазерной терапии по 7–10 процедур с перерывом между ними в 12–14 дней. Повторный курс лечения лазером показан через 4–6 месяцев.

Больным ДЦП воздействуют лазером на сегментарные зоны: при поражении верхних конечностей при поражении нижних конечностей

—

на уровне C3–3,

—

115

на уровне L

а также на спастичные

2–S5

мышц конечностей и области проекции суставных щелей пораженных суставов.

При воздействии на паравертебральные зоны в одной процедуре облучают три–четыре поля, при воздействии на спастичные мышцы и суставы

—

два-три поля. Области спастичных мышц облучают по лабильной методике (сканирование лучом) штриховыми движениями со скоростью движения луча 1 см/с. Время воздействия на одно поле составляет от 30 с до 2 мин, общее время облучения за одну процедуру

—

5–10 мин в зависимости от возраста ребенка, для детей старше 14 лет

—

до 15 мин. Накожное воздействия в один день можно сочетать с внутрисосудистым (или надвенным) облучением крови. Накожное воздействие и воздействия на биологически активные точки проводят в разные дни.

Для лечения детей, больных ДЦП разработана методика лазеропунктуры (И.З. Самасюк с соавт., 1997 г.). Независимо от формы заболевания авторами выделены наиболее важные зоны воздействия:

1. Так называемое костно-мозговое

море

—

зона, располагающаяся по ходу заднесрединного меридиана от точки 20Т до точки 16Т. Эта зона соответствует проекции подкорково-стволовых структур и коры головного мозга.

2. Зоны скальпа (моторная, сенсорная, вазомоторная и др.), которые по принципу наружно-внутренних взаимоотношений могут оказывать целенаправленное действие на определенные функции коры головного мозга (рис. 51).

3. Аурикулярные зоны, позволяющие через систему черепно-мозговых нервов (V, VII, IХ, Х пары) стимулировать подкорково-стволовые структуры.

4. Точки заднесрединного и переднесрединного меридианов, точки меридиана мочевого пузыря (на спине), дистальные точки. При всех формах ДЦП рекомендуют корпоральные точки 4Т, 14Т, 17Т, 20Т, 10–28V, 43V, 15J, 17J, 24J. Из аурикулярных точек используют точки 22АТ, 25АТ, 28АТ, 29АТ, 34АТ, 55АТ, 95АТ, 97АТ, 100АТ, а также точки, оказывающие действие непосредственно на опорно-двигательный аппарат

—

46АТ,

Рис. 51. Зоны акупунктуры скальпа: 1 – моторная зона и зона речи; 2 – зона чувствительности; 3 – зона торможения тремора и хореи; 4 – сосудодвигательная зона; 5 – вестибулокохлеарная зона; 6 – зона речи; 7 – моторная зона речи; 8 – моторно-чувствительная зона нижних конечностей; 9 – зона зрения; 10 – зона равновесия; 11 – психомоторная зона; 12 – зона психических болезней; 13 – психоаффективная зона

116

48АТ, 49АТ, 50 АТ, 64 АТ, 65 АТ, 66 АТ, 67 АТ.

5. Из точек широкого спектра дей-

ствия

—

36Е, 4GI, 1GI, 5TR, 40V, 34VВ.

Авторы данной методики предлагают сочетать разные виды рефлексотерапии: классическое иглоукалывание и современные методы, в том числе лазеропунктуру и КВЧ-терапию. Наибольший эффект достигается при воздействии в одном сеансе двух или трех физических факторов: например, сочетание классической акупунктуры с лазеропунктурой, сочетание раздражения пучком игл с процедурами КВЧ-терапии, сочетание электропунктуры с мануальной терапией.

Возможен следующий порядок воздействий: сначала осуществляют лазеропунктуру сканирующим методом в

зоне скальпа по заднесрединному меридиану, затем воздействуют на аурикулярные точки и заканчивают процедуру поверхностным раздражением пучком игл по околопозвоночным линиям и шейноворотниковой области.

Иногда включают классическую акупунктуру. Лазеротерапию можно провести до введения игл и после их извлечения.

Суммарная доза излучения при воздействии на точки акупунктуры за один сеанс не должна превышать 8–10 Дж/см

, при влиянии на зоны скальпа сканирующим методом

—

0,5 Дж/см2.

Приводим пример лечения больного двойной гемиплегией с использованием лазеротерапии (рис. 52).

Рис. 52. Зоны скальпа и акупунктурные точки, используемые для лечения больных двойной диплегией. Зоны скальпа: 20Т-16Т – костномозговое море; 1 – моторная зона и зона речи; 2 – зона чувствительности; 3 – зона торможения тремора и хореи; 4 – сосудодвигательная зона; 5 – вестибулокохлеарная зона; 6 – зона речи, 7 – моторная зона речи; 8 – психомоторная зона. Аурикулярные точки: 25 – ствол мозга; 28 – гипофиз; 34 – кора головного мозга; 46 – пальцы ноги; 48 – голеностопный сустав; 49 – коленный сустав; 50 – тазобедренный сустав; 55– шэнь-мэнь; 64 – плечевой сустав; 65 – плечо; 66 – локтевой сустав; 67 – кисть руки; 82 – диафрагма; 97 – печень

117

Первый сеанс:

1) лазеропунктура газово-неоновым лазером в точки 14Т, 4Т, 4GI, 5TR, в аурикулярные точки 28АТ, 34АТ, 55АТ, время воздействия на каждую точку

— 10–20 с, суммарная доза облучения— 2 Дж/см2;

2) раздражение пучком игл по околопозвоночным линиям и шейно-воротниковой области, применяется средняя степень стимуляции.

Второй сеанс:

1) лазеропунктура в инфракрасном диапазоне по ходу заднесрединного меридиана от точки 20Т до точки 16Т, суммарная доза

—

0,5 Дж/cм2;

2) классическая акупунктура в точки 36Е и 11GI, время воздействия

—

20 мин;

3) после извлечения игл лазеропунктура гелий-неоновым лазером в аурикулярные точки 34АТ, 65АТ, 66АТ, время воздействия плотность потока мощности

см

, суммарная доза— 1 Дж/см2.

—

10–20 с на каждую точку,

—

1–5 мВт/

Третий сеанс:

1) лазеропунктура гелий-неоновым лазером в точки 14Т, 4Т, 40V, суммарная доза

—

3 Дж/см2;

При спастической диплегии:

Первый сеанс:

1) лазеропунктура гелио-неоновым лазером в точки 20Т, 14Т, 4Т и в аурикулярные точки 55АТ, 34АТ, 28АТ по 10–20 с на каждую точку, суммарная доза облучения

—

2 Дж/см2;

2) раздражение пучком игл по околопозвоночным линиям и шейно-воротни-

ковой зоне, применяется средняя степень стимуляции.

Второй сеанс:

1) лазеротерапия в инфракрасном диапазоне сканирующим методом с двух сторон по двигательным зонам скальпа, общая доза облучения

—

0,3 Дж/см2;

2) лазеропунктура гелио-неоновым лазером в аурикулярные точки 46АТ, 48АТ, 50АТ, по 10–20 с на каждую точку, плотность потока мощности общая доза

—

1,5 Дж/см2.

—

2–5 мВт/см2,

Третий сеанс:

1) лазеротерапия в инфракрасном диапазоне сканирующим методом в зоне скальпа от точки 20Т до точки 16Т, доза воздействия

—

0,5 Дж/см2;

2) лазеропунктура гелио-неоновым лазером в точки 3F, 34VВ, 4Т, 5ТR, суммарная доза

—

2 Дж/см2. Остальные сеан-

сы проводят по такому же принципу.

Имеются некоторые особенности ле-

чения различных форм ДЦП.

При спастической гемиплегии время воздействия на точки пораженной конечности

—

20–30 с (общая доза— 2–3 Дж/см2), на здоровой конечности доза

—

0,5–1 Дж/см2), время воздействия

—

10–20 с (общая

на аурикулярные точки на стороне поражения

—

10 с, на противоположной сторо-

не

—

15 с.

Больным спастическими формами ДЦП показано сочетание лазеропунктуры с поверхностной многоигольчатой акупунктурой, отдыха в течение 1–1,5 часов, назначают электростимуляцию паретичных мышц.

При лечении больных атонически- астатической формой ДЦП воздействуют на корпоральные точки, используя не-

118

большие дозы лазерного облучения (0,2– 1,0 Дж/см

). Раздражение пучком игл осуществляют по околопозвоночным линиям, а также на гипотоничные мышцы. Через 2–3 часа после лазеротерапии проводят электростимуляцию.

При гиперкинетической форме ДЦП значение придают воздействию на точки заднесрединного меридиана 20Т–24Т, зоны скальпа, в том числе на зону купирования гиперкинезов. Показана лазеропунктура на корпоральные точки широкого спектра действия и аурикулярные точки 25АТ, 28АТ, 29АТ, 34АТ, 55АТ, 82АТ, 97АТ и др. (рис. 53).

Эффективность лечения лазером повышается в сочетании с магнитотерапией. Постоянное магнитное поле индукцией 20–40 мТ придает определенную ориентацию молекулярным диполям, выстраивая их вдоль силовых линий, и

увеличивая тем самым глубину проникновения лазерного излучения в ткани. За счет повышения возбужденного состояния атомно-молекулярных образований в месте воздействия значительно усиливаются метаболические процессы, изменяется рН среды, появляются свободные формы биологически активных веществ, осуществляется влияние на глубоко расположенные патологические очаги. При магнитолазеротерапии сокращают дозу облучения, можно уменьшить число процедур на курс лечения.

Существенное увеличение терапевтической эффективности обусловлено сочетанным воздействием на один и тот же участок тела пациента светодиодного низкоэнергетического импульсного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона совместно с постоянным магнитным полем (рис. 53). Это обеспе-

Рис. 53. Зоны скальпа и акупунктурные точки, используемые для лечения больных гиперкинетической формой ДЦП. Обозначения те же, что и на рис. 52

119

чивается за счет синергизма и потенцирования физико-химических процессов. При сочетанном воздействии в биообъекте возникают качественно новые физические процессы и увеличиваются скорости протекания многих химических процессов. Длина волны лазерного излучения составляет 0,89 мкм, светодиодного излучения чаемых диапазонах волн проницаемость биоткани близка к максимальной. Кроме того, коэффициент отражения меньше, чем видимого спектра света, что обеспечивает большую глубину проникновения. В результате эффективность терапевтического влияния на организм повышается.

Лазер способен изменить чувствительность организма к лекарствам, что позволяет уменьшить дозу лекарств, не снижая эффективности лечения.

Учитывая способность лазерного излучения повышать ионную проницае-

—

0,8–0,9 мкм. В излу-

мость кожи, его назначают непосредственно перед лекарственным элетро- и фонофорезом.

Лазерное облучение сочетают с другими физиотерапевтическими методами, чередуя процедуры по дням.

Лечение лазером не назначают в день проведения рентгенологических и радиоизотопных исследований.

Показания к лазеро- и магнитолазеротерапии все формы ДЦП, также сопутствующие синдромы и заболевания (болевой синдром, заболевания внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, кожи, ЛОР-органов и др.)

Противопоказания для назначения лазеро- и магнитолазеротерапии: общие противопоказания для физиотерапии, доброкачественные новообразования в зонах облучения, тиреотоксикоз, сахарный диабет, индивидуальная непереносимость фактора.

120

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 1812 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]