Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Медицинская документация — юридическая ответственность врача-стоматолога (Кариес зубов — К02; Пульпит — К04.0; Периодонтит — К04.4–К04.8). Учебное пос
.pdf
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ю. А. Шухорова, Д. А. Трунин,
С. Е. Чигарина, М. А. Постников
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ —
ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА
(КАРИЕС ЗУБОВ — К02; ПУЛЬПИТ — К04.0;
ПЕРИОДОНТИТ — К04.4–К04.8)
Учебное пособие
Рекомендовано Координационным советом по области образования
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия для использования
в образовательных учреждениях, реализующих основные профессиональные
образовательные программы высшего образования программы специалитета
по специальности 31.05.03 «Стоматология»
Протокол № 063 от 2 октября 2022 г. заседания Экспертной комиссии по работе
с учебными изданиями ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет)
Регистрационный номер рецензии: 1906 ЭКУ от 20 октября 2022 г.
Москва
Ай Пи Ар Медиа
2023
УДК 614.256+002.1+616.314
ББК 51.1+56.6
М42
Авторский коллектив Самарского государственного
медицинского университета Минздрава России в составе:
Шухорова Ю. А. — канд. мед. наук, доц., доц. кафедры терапевтической стоматологии,
главный врач ГБУЗ «Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника»,
врач-стоматолог общей практики высшей квалификационной категории;
Трунин Д. А.— д-р мед. наук, проф., директор института стоматологии, зав. кафедрой стоматологии ИПО,
президент Стоматологической Ассоциации России, вице-президент Общества врачей России, лауреат
премии Правительства РФ в области науки и техники, главный внештатный специалист-стоматолог ПФО;
Чигарина С. Е.— канд. мед. наук, доц., доц. кафедры терапевтической стоматологии,
врач — стоматолог-терапевт высшей квалификационной категории;
Постников М. А. — д-р мед. наук, доц., зав. кафедрой терапевтической стоматологии,
заслуженный изобретатель Самарской области, советник президента СтаР, вице-президент СтаС,
вице-президент Российской остеопатической ассоциации (РОсА) по стоматологии
Рецензенты:
Мальгинов Н. Н. — д-р мед. наук, проф., руководитель НМИЦ по стоматологии,
зав. кафедрой пропедевтики и технологий протезирования по стоматологии
Московского государственного медико-стоматологического университета
им. А. И. Евдокимова, лауреат премии Правительства РФ, заслуженный врач РФ;
Новгородский С. В. — д-р мед. наук, проф., главный врач ГАУ РО СП,
главный внештатный специалист-стоматолог МЗ РО,
главный внештатный специалист-стоматолог Южного Федерального округа
М42 Медицинская документация — юридическая ответственность врача-
стоматолога (Кариес зубов — К02; Пульпит — К04.0; Периодонтит — К04.4–К04.8) :
учебное пособие / Ю. А. Шухорова, Д. А. Трунин, С. Е. Чигарина, М. А. Постников ;
Самарский государственный медицинский университет. — Москва : Ай Пи Ар Медиа,
2023. — 123 с. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-4497-2257-7
В учебном пособии представлена нормативно-правовая база и первичная учетная медицинская до-
кументация, даны перечень документов и рекомендации по оформлению. Излагается юридическая ответственность врача-стоматолога при оформлении документации, приведены образцы/шаблоны заполнения
дневника посещения в медицинской карте больного для основных стоматологических заболеваний.
Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями действующего Федерального госу-
дарственного образовательного стандарта высшего образования специалитета по специальности «Стоматология» и рабочих программ дисциплин и практик: «Этика, право, конфликтология и менеджмент
в стоматологии», «Кариесология и заболевания твердых тканей зубов», «Эндодонтия», «Практика по получению профессиональных умений и опыта профессиональной деятельности (по профилактической
стоматологии, по терапевтической стоматологии, по хирургической стоматологии, по ортопедической
стоматологии, по детской стоматологии) “Помощник врача стоматолога-терапевта”», утвержденных
ЦКМС ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, и предназначено для студентов медицинских вузов.
Учебное электронное издание
Утверждено и рекомендовано к изданию ЦКМС ФГБОУ ВО
СамГМУ Минздрава России (протокол № 1 от 21.09.2022 г.)
ISBN 978-5-4497-2257-7 © ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, 2023
© ООО Компания «Ай Пи Ар Медиа», 2023
Учебное издание
Шухорова Юлия Андреевна
Трунин Дмитрий Александрович
Чигарина Светлана Егоровна
Постников Михаил Александрович
Редактор А.Д. Талмаева
Технический редактор, компьютерная верстка А.В. Неверова
Корректор Е.В. Савенкова
Обложка Я.А. Кирсанов, С.С. Сизиумова, фотобанк Freepik
Подписано к использованию 10.07.2023. Объем данных 6,4 Мб.
ООО Компания «Ай Пи Ар Медиа»
8 800 555 22 35 (бесплатный звонок по России)
E-mail: sale@iprmedia.ru
4
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................ 5
ГЛАВА 1. ДОКУМЕНТООБОРОТ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ ................ 6
1.1. Нормативно-правовая база ........................................................................................ 6
1.2. Первичная учетная медицинская документация .................................................. 10
ГЛАВА 2. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ПАЦИЕНТА ПО ПРОФИЛЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ................. 19
ГЛАВА 3. ДНЕВНИК ПОСЕЩЕНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРИЁМЕ .............................................................................. 28
3.1. Заполнение дневника посещения при лечении
кариозных поражений зубов .......................................................................................... 28
3.2. Заполнение дневника посещения при лечении
заболеваний пульпы зуба ............................................................................................... 40
3.3. Заполнение дневника посещения при лечении
болезней периапикальных тканей ................................................................................. 69
ГЛАВА 4. ПРАВОВЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО
ВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ...................................................................... 94
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ................................................................................................... 102
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА .............................................................................. 105
ПРИЛОЖЕНИЯ ................................................................................................................. 108
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Согласие на обработку персональных данных ......................... 108
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство по форме, утвержденной приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 12.11.2021 № 1051н .................................................................................................. 110
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Отказ от медицинского вмешательства
по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 12.11.2021 № 1051н ......................................................... 112
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Анкета об общем состоянии здоровья ....................................... 113
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. Анкета эпидемиологического анамнеза (COVID-19) ............... 115
ПРИЛОЖЕНИЕ 6. План лечения ................................................................................ 116
ПРИЛОЖЕНИЕ 7. Информированное добровольное согласие пациента
на проведение стоматологического лечения (кариес)............................................... 118
ПРИЛОЖЕНИЕ 8. Информированное добровольное согласие пациента
на проведение стоматологического лечения (пульпит) ............................................ 120
ПРИЛОЖЕНИЕ 9. Информированное добровольное согласие пациента
на проведение стоматологического лечения (периодонтит) .................................... 122
5
ВВЕДЕНИЕ
Ведение первичной медицинской документации является одной из основ-
ных обязанностей врача-специалиста. Медицинская документация необходима
для организации и планирования стоматологической службы. Документооборот
в условиях амбулаторного приема врача-специалиста даёт возможность проведения анализа данных о качестве оказываемой стоматологической помощи населению. Основным документом учёта работы врача-стоматолога на терапевтическом
приёме является медицинская карта стоматологического больного (ф. 043/у),
утвержденная приказом Минздрава СССР от 04.12.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
Медицинская карта — это юридический документ, который является
определяющим в решении правовых вопросов. Профессиональное и грамотное
заполнение медицинской карты позволяет сделать выводы о правомерности
действий врача-стоматолога, целесообразности адекватного выбора методов
диагностики и лечебных манипуляций. В связи с этим медицинская документация может защитить врача от необоснованных претензий со стороны пациента.
Ненадлежащее ведение медицинской документации влечет существенное
нарушение прав и законных интересов пациента, и в такой ситуации рассматривается вопрос об уголовной ответственности врача-специалиста по ст. 293
Уголовного кодекса (далее — УК) «Халатность».
Учебное пособие разработано с целью формирования у студентов профессионального подхода в реализации знаний, умений и навыков по ведению
медицинской документации на амбулаторном приеме пациентов в медицинских
организациях стоматологического профиля практического здравоохранения.
6
ГЛАВА 1. ДОКУМЕНТООБОРОТ
ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ
Важнейшим условием повышения качества и эффективности работы
стоматологической организации является профессионально-грамотное ведение первичной медицинской документации. Документооборот в стоматологии, организованный в установленном порядке, является необходимым условием для осуществления медицинской деятельности стоматологическими организациями любой организационно-правовой формы. Соблюдение правил
ведения документооборота в стоматологических и иных медицинских организациях является объектом контроля качества и безопасности медицинской
деятельности.
При организации и планировании стоматологической службы медицинская
документация необходима для оценки стоматологического здоровья пациента
и преемственности в работе врачей. Медицинская документация обеспечивает
возможность проведения анализа данных о качестве оказываемой стоматологической помощи, условиях организации деятельности медицинского персонала,
количественных и качественных показателях, характеризующих работу медицинской организации, профессиональной подготовке персонала и материальнотехническом оснащении клиники. Именно врач-стоматолог является первичным
связующим звеном в процессе накопления информации, которая в дальнейшем
подвергается обработке, систематизации и анализу.
1.1. НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА
В рамках выполнения требований трудовой дисциплины (ст. 2, 21, 189 Трудового кодекса (далее — ТК)) все врачи-специалисты, в том числе и стоматологического профиля, обязаны вести медицинскую документацию с соблюдением
установленного порядка в соответствии с нормативными документами:
• Федеральным законом от 07.02.1992 № 2300-1-ФЗ «О защите прав по-
требителей» (ред. от 08.12.2020);
• Федеральным законом от 30.12.2001 № 197-ФЗ «Трудовой кодекс Рос-
сийской Федерации» (ред. от 25.02.2022) (с изменениями и дополнениями,
вступившим в силу с 01.03.2022);
• Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных дан-
ных»;
7
• Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» (п. 11, 12 ч. 1 ст. 79);
• постановлением Правительства РФ от 09.02.2022 № 140 «О единой гос-
ударственной информационной системе в сфере здравоохранения»;
• приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030
«Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений
здравоохранения»;
• приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 23.07.2010 № 541н «Квалификационная характеристика по должности “врачспециалист”»;
• приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 № 834н «Об
утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» с изменениями от 09.01.2018
(приказ Министерства здравоохранения РФ № 2н);
• приказом Минтруда и социальной защиты РФ от 10.05.2016 № 227-н
«Об утверждении профессионального стандарта “Врач-стоматолог”»;
• приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об
утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
• приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 № 804н «Об
утверждении номенклатуры медицинских услуг» (с изменениями от 24.09.2020);
• приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 № 786-н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (с изменениями и дополнениями);
• приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.11.2012 № 910-н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (с изменениями и дополнениями);
• приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.07.2020 № 785н «Об
утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской деятельности»;
• приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 № 789н «Об
утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их
копий) и выписок из них»;
• приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.09.2020 № 947н «Об
утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны
здоровья в части ведения документации в форме электронных документов»;
• письмом Министерства здравоохранения РФ от 07.12.2015 № 13-2/1538
«О сроках хранения медицинской документации».
8
В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон
№ 323-ФЗ) встречается термин «медицинская документация». В ст. 14 ч. 2
Федерального закона закреплено полномочие федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики, а также нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, утверждать порядок организации системы документооборота по охране здоровья населения, унифицированных форм медицинской
документации, в том числе и в электронном виде. В ст. 22 ч. 4 этого же Федерального закона закреплено право пациента или его законного представителя
на непосредственное ознакомление с медицинской документацией, в которой
отражено состояние его здоровья. В ст. 20 ч. 7 Федерального закона установлено, что информированное добровольное согласие пациента на медицинское
вмешательство или его отказ от медицинского вмешательства, оформленные в
письменной форме и подписанные пациентом, содержатся в его медицинской
документации. В Федеральном законе № 323-ФЗ определение термина «медицинская документация» не раскрывается.
Согласно ст. 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ — это материальный носитель
с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.
В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы
стандартизации в здравоохранении”» медицинскими документами являются
специальные формы документации, которые ведет медицинский персонал для
регламентации действий, связанных с оказанием медицинских услуг.
В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для
регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.
Медицинская документация является основанием возникновения, изменения,
прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией,
между медицинской организацией и страховыми компаниями.
Для удобства работы с документами, надежного хранения информации,
необходимой для работы врачей, и для защиты и контроля персональных дан-
9
ных пациентов Федеральным законом № 323-ФЗ введено понятие «Единая
государственная информационная система в сфере здравоохранения» (да-
лее — ЕГИСЗ). В данной системе осуществляется сбор, хранение, обработка
и предоставление информации об органах, организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и об осуществляемой медицинской деятельности на основании представляемых первичных данных о медицинской деятельности (ст. 91 Федерального закона № 323-ФЗ). Одной из составляющей ЕГИСЗ является персонифицированный учет при осуществлении
медицинской деятельности, который в соответствии со ст. 92 Федерального закона № 323-ФЗ представляет собой обработку персональных данных о лицах,
которые участвуют в оказании медицинских услуг, и о лицах, которым оказываются медицинские услуги.
На современном этапе развития законодательной базы в области здравоохранения учет и ведение медицинской документации в основном осуществляются на бумажных носителях. В то же время ни Федеральный закон № 323-ФЗ,
ни иные действующие нормативно-правовые акты не устанавливают обязанности медицинской организации вести медицинскую документацию исключительно в бумажном виде. Правила организации системы документооборота в сфере
охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов установлены в приказе Министерства здравоохранения РФ от
07.09.2020 № 947. Решение о ведении документооборота в форме электронных
медицинских документов полностью или частично необходимо утвердить ло-
кальным актом руководителя медицинской организации. Дублирование на бумажном носителе требуется осуществлять в случае наличия заявления пациента
(его законного представителя) о ведении его медицинской документации на бумажном носителе. Ведение медицинской документации в форме электронных
медицинских документов включает формирование, подписание, регистрацию
и хранение в ЕГИСЗ. Медицинский работник формирует документ с использованием медицинской информационной системы медицинской организации и подписывает усиленной квалифицированной электронной подписью.
В соответствии с п. 12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации. Электронные медицинские документы хранятся в информационной системе, которая используется для формирования документа, не менее
срока хранения соответствующих медицинских документов на бумажном носителе.
10
1.2. ПЕРВИЧНАЯ УЧЕТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Первичная учетная медицинская документация на амбулаторном лечебно-хирургическом, ортодонтическом и ортопедическом приемах в организациях стоматологического профиля — это учетные документы, которые законодательно утверждены и имеют единый общероссийский образец, в которых
производится регистрация сведений о медицинской деятельности в отношении
конкретного пациента и его заболеваний.
К первичной учетной документации относятся (табл. 1):
• медицинская карта стоматологического больного (ф. 043/у);
• медицинская карта ортодонтического пациента (ф. 043-1/у);
• талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях (ф. 025-1/у);
• листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача)
стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (ф. 037/у-88);
• сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача)
стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (ф. 039-2/у-88);
• дневник учета работы врача-ортодонта стоматологической поликлини-
ки, отделения, кабинета (ф. 039-3/у);
• дневник учета работы врача — стоматолога-ортопеда стоматологиче-
ской поликлиники, отделения, кабинета (ф. 039-4/у);
• контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у).
Таблица 1
Первичная учетная медицинская документация
Наименование учетной документации
Нормативно-правовой акт
ф. 043/у «Медицинская карта стоматологиче-
ского больного»
Приказ Министерства здравоохранения
СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]