Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Медицинская документация — юридическая ответственность врача-стоматолога (Кариес зубов — К02; Пульпит — К04.0; Периодонтит — К04.4–К04.8). Учебное пос
.pdf
21
Номенклатура медицинских услуг представляет собой систематизированный свод кодов и наименований медицинских услуг. Медицинские услуги являются основным структурным элементом, из которых формируется медицинская помощь. Номенклатура медицинских услуг является важнейшим базовым
элементом системы стандартизации в здравоохранении. Целью разработки (актуализации) и внедрения номенклатуры медицинских услуг является обеспечение единой нормативной базы медицинских услуг на территории РФ, включая
клинические рекомендации (протоколы лечения), стандарты медицинской помощи, клинико-статистические группы, профессиональные стандарты, табель
оснащения медицинских учреждений).
Содержание и форму медицинской карты пациента (в том числе медицинской карты стоматологического больного) для ведения терапевтического
приема регулируют приказы Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017
№ 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
(рис. 4) и Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об
утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (рис. 5). Последовательность заполнения разделов медицинской
карты регламентирована критериями оценки качества оказания медицинской
помощи и требованиями законодательства.
Рис. 4. QR-код — приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н
«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Рис. 5. QR-код — приказ Министерства здравоохранения СССР
от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной
медицинской документации учреждений здравоохранения»
22
Прежде чем начать проводить диагностические и лечебные манипуляции,
необходимо ознакомить пациента с информацией о диагнозе, цели и возможных
вариантах медицинского вмешательства, методах оказания медицинской помощи и связанных с ними рисках, последствиях отказа от предполагаемого медицинского вмешательства, предполагаемых результатах оказания медицинской
помощи. В связи с этим пациент должен подписать следующие документы:
• согласие на обработку персональных данных (прил. 1);
• информированное добровольное согласие на медицинское вмешатель-
ство или отказ от медицинского вмешательства согласно приказу Министерства
здравоохранения РФ от 12.11.2021 № 1051н (прил. 2, 3);
• анкету здоровья пациента (прил. 4);
• анкету эпидемиологического анамнеза (лист входного контроля по
COVID-19) (прил. 5);
• план лечения (прил. 6);
• информированное добровольное согласие пациента на различные виды
медицинских вмешательств или отказ от конкретного медицинского вмешательства согласно Федеральному закону № 323-ФЗ (прил. 7, 8, 9).
Оформляя медицинскую карту стоматологического больного (ф. 043/у),
врач-стоматолог должен исходить из того, что написанная врачом информация
о состоянии пациента имеет важное лечебно-диагностическое, научно-практичес-
кое, воспитательное и юридическое значение.
Лечебно-диагностическое значение состоит в том, что по записям в меди-
цинской карте, сделанным врачом, осуществляются диагностические и лечебные
мероприятия. Постановка диагноза и лечение пациента нередко проводятся не од-
ним, а несколькими врачами, и тогда записи в медицинской карте позволяют ин-
тегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в планировании
и проведении лечения.
Научно-практическое значение состоит в том, что медицинская карта является незаменимым источником получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний, их клиническом течении и исходах,
об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это
позволяет при анализе большого количества медицинских карт вырабатывать
рекомендации для правильной диагностики, адекватного лечения и профилактики болезней.
Воспитательное значение особенно важно для начинающих врачей. Правильно и осмысленно заполненная медицинская карта стоматологического па-
23
циента воспитывает у молодых врачей-стоматологов клиническое мышление,
способность надлежащим образом оценить наблюдаемую клиническую картину, отмеченную симптоматику и поставить диагноз, определить тактику, методику и объём лечения, развивает и повышает чувство ответственности за здоровье и жизнь больного и за свои врачебные действия.
Юридическое значение заключается в том, что любой медицинский документ является прежде всего юридическим документом, т.е. он в любую минуту
может стать предметом следственного и судебного разбирательства. Само слово «документ» (с лат. «documеntum») на русский язык переводится как способ
доказательства. Заполнение медицинской карты и дневника посещений должны
полностью отражать состояние пациента и его лечение. Записи, содержащиеся
в медицинской карте, в частности данные о стоматологическом статусе и лечебных мероприятиях в полости рта, имеют определенное значение для защиты
врача в судебных разбирательствах.
Таким образом, в случае возникновения конфликтной ситуации с пациентом единственной защитой врача является правильно оформленная медицинская карта стоматологического пациента.
Медицинская карта состоит из паспортной части, которая заполняется
в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и меди-
цинской части, заполняемой непосредственно врачом (рис. 6).
Рис. 6. Медицинская карта стоматологического больного (ф. 043/у)
24
Паспортная часть. Медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере или, при его отсутствии, в специальном журнале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты
рождения, пола, адреса и места работы пациента заполняются медицинским регистратором только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего). В связи
с введением в России обязательного медицинского страхования в паспортной
части необходимо указание названия страховой компании и номера страхового
полиса.
Медицинская часть. На территории РФ с 01.01.2019 вступил в силу Фе-
деральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в ст. 40 Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации” и Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации по вопросам клинических рекомендаций”». Клинические
рекомендации — это документы, содержащие информацию, которая основана
на научных доказательствах, и регулирующие вопросы проведения профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов. В клинических рекомендациях представлены протоколы лечения пациентов и варианты медицинского вмешательства, которые состоят из описания последовательности действий медицинских работников с учетом течения заболевания, наличия
осложнения и сопутствующего заболевания, а также других факторов, которые
оказывают влияние на результат оказания медицинской помощи.
Сбор информации по основным и дополнительным методам обследования
пациента должен быть проведен в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения), а при их отсутствии — с общепринятой клинической
практикой, которую рекомендуется утверждать локальным нормативным актом.
Данные первичного осмотра пациента включают в себя заполнение зубной формулы, учетной карты онкоосмотра, индекс КПУ (кариес, пломба, удален), расчет
потери жевательной эффективности (при наличии), состояние прикуса, индекс
гигиены. Все это важно для определения причинно-следственной связи в досудебных и судебных разбирательствах.
Жалобы записываются со слов пациента или родственников (если больной в силу каких-либо обстоятельств не может сам говорить) и должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.
В графу «Перенесенные и сопутствующие заболевания» вносятся как
данные со слов пациента, на что необходимо сделать ссылку, так и сведения из
25
официальных медицинских документов (выписка из истории болезни, консультативные заключения, справки, листы нетрудоспособности).
В графе «Развитие настоящего заболевания» указывается время появле-
ния первых признаков заболевания, их причины, динамика развития, проводимое лечение и его результаты.
При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на состояние области височно-нижнечелюстного сустава, подчелюстных и околоушных слюнных желез, лимфатических узлов.
Осмотр полости рта включает осмотр преддверия и собственно полости
рта, затем осмотр твердых тканей зубов и отметку в зубной формуле наличия
патологии. Для удобства записи результата осмотра зубов применяются специальные схемы заполнения зубной формулы.
Международная федерация стоматологов предусматривает двухцифровое
обозначение зубной формулы, когда к порядковому номеру зуба челюсти с 1-го
по 8-й добавляется и номер квадранта, который ставится впереди номера зуба
(рис. 7):
1) для постоянного прикуса:
верхняя челюсть: 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8;
нижняя челюсть: 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8;
2) для молочного прикуса:
верхняя челюсть: 5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5;
нижняя челюсть: 8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5.
Рис. 7. Двухцифровое обозначение для записи зубной формулы
(https://i.pinimg.com/736x/22/a1/33/22a133cddf13ac4c822f6d3ad08cda4a.jpg)
Например, верхний правый центральный постоянный резец обозначается
как зуб 1.1 (следует читать: «зуб один один»), нижний левый второй постоянный моляр — как зуб 3.7, для молочного прикуса аналогично.
26
Для определения состояния зуба применяются буквенные обозначения: кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломба — П, зуб, покрытый коронкой, — К, искусственный зуб несъемного протеза — И, отсутствующий зуб — О.
Наличие зубных отложений, гипоплазия, флюороз и другие патологические изменения отмечаются в графах, расположенных под формулой зубов.
Степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами над или под его
цифровым индексом.
Ежегодное заполнение учетной карты онкоосмотра необходимо проводить
согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 19.02.2021 № 116н «Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению
при онкологических заболеваниях».
В графе «Данные рентгенологических и лабораторных исследований» помещаются результаты клинических и других анализов, интерпретируются данные
рентгенологических исследований. Для учета дозовых нагрузок, накопленных
пациентом, радиационного излучения при рентгенологических исследованиях
в обязательном порядке заполняется документ «Лист учёта дозовых нагрузок при
рентгенологических исследованиях» (приказ Министерства здравоохранения РФ
от 09.06.2020 № 560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических
исследований»). Учет ведется в миллизивертах (мЗв). Документ заполняется медицинским персоналом в ходе проведения рентгенологической диагностики.
В него вносятся дата проведения процедуры, название, количество и краткое описание проводимых процедур, расчетная эффективная доза на основе данных о радиационном выходе за одно исследование или одну процедуру. Исходя из этих
данных, врач определяет, допустимо ли назначение очередных исследований
и процедур с применением ионизирующего излучения.
Рентгенограммы должны быть контрастными и информативными. Рентгеновские снимки описывает врач-рентгенолог, а интерпретирует врач-стоматолог
по следующей схеме:
• коронка зуба: величина, форма, контуры, интенсивность твердых тка-
ней, наличие кариозной полости, пломб, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости и полости зуба, наличие скрытых кариозных полостей;
• полость зуба: наличие, отсутствие, форма, величина, структура, нали-
чие пломбировочного материала, дентиклей;
• корень зуба: число, величина, форма, контуры, отклонение от оси;
• корневой канал: наличие, отсутствие, ширина, направление, степень
пломбирования (степень заполнения канала, плотность заполнения, расположение материала относительно верхушки корня зуба, инородные тела), наличие
перфораций;
• периодонтальная щель: ширина, равномерность;
27
• компактная пластина альвеолы: наличие, отсутствие, истончение, утол-
щение, нарушение целостности;
• окружающая костная ткань: остеопороз, деструкция (форма, четкость
контуров, размеры), остеосклероз.
Клинический диагноз должен быть установлен на основании данных
анамнеза, опроса и обследования. Это важно для обоснования плана лечения
и дальнейшего динамического наблюдения. Допускается последующее уточнение и расширение диагноза или изменение с обязательным указанием даты. Стоматологический клинический диагноз должен быть развёрнутым, описательным
и соответствовать Международной классификации стоматологических болезней
на основе МКБ-10 (третье издание Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ), 1997). Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10) вступила в силу с января 1997 г. и является основным
инструментом статистических разработок информации о здоровье населения
и деятельности учреждений здравоохранения.
Отсутствие диагноза, неполный или несвоевременный диагноз расцениваются как некачественно оказанная медицинская помощь.
План лечения формируют при первичном приеме пациента в письменном
виде и согласовывают с пациентом. Важно указывать и согласовывать с пациентом способ проведения медицинских манипуляций, альтернативные планы
лечения, изменения плана лечения.
При описании лечения необходимо указывать вид анестезии (инфильтрационная или проводниковая) помимо названия, дозы и концентрации анестетика, средство для медикаментозной обработки кариозной полости и корневых
каналов, материал для обтурации корневых каналов и восстановления коронковой части зуба. Рекомендации, которые врач прописывает в медицинской карте,
требуется подтверждать подписью врача и пациента.
По данным визуального обследования описывается состояние слизистой
оболочки полости рта.
Назначение медикаментозного лечения, назначение пациента на повторный
приём и другая дополнительная информация отмечаются в медицинской карте.
Соглашение с пациентом на этапах диагностики и лечения необходимо
документировать в медицинской карте стоматологического больного. Подобные записи хотя и не имеют силу договора, но могут стать аргументом в пользу
врача в случае судебного разбирательства. В каждой медицинской организации
может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи
все специалисты, для сохранения преемственности при лечении пациента.
28
ГЛАВА 3. ДНЕВНИК ПОСЕЩЕНИЯ
В МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ
Как при первичном, так и при повторном обращении пациента за стоматологической помощью по поводу лечения кариеса зубов и его осложнений врач-
стоматолог должен разборчиво и подробно в медицинской карте стоматологического больного (ф. 043/у) заполнять дневник посещения по следующим позициям:
• жалобы пациента на момент обращения;
• анамнез заболевания (анамнез жизни в зависимости от клинической си-
туации);
• внешний осмотр;
• объективное обследование причинного зуба, включающее данные ос-
новных и дополнительных методов обследования;
• диагноз (по коду МКБ-10);
• план лечения, перечень лечебно-профилактических мероприятий, за-
ключения консультаций других специалистов;
• лечение (этапы лечения);
• рекомендации пациенту.
Руководством для правильного заполнения дневника посещения может
служить разработанный шаблон (схема) в соответствии с клинической симптоматикой основных стоматологических заболеваний. Шаблон — это форма докумен-
та с заполненными полями, который можно использовать как пример для заполнения дневника посещения в медицинской карте стоматологического больного.
3.1. ЗАПОЛНЕНИЕ ДНЕВНИКА ПОСЕЩЕНИЯ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ
Кариес зубов (К02 по МКБ-10) — это инфекционный патологический
процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят
деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.
В соответствии с изменениями в твердых тканях зуба и клиническими
проявлениями создано несколько классификаций, в основу которых положены
различные признаки.
Топографическая: кариес в стадии пятна (белое, пигментированное), поверхностный, средний, глубокий.
29
Анатомическая: кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента.
По локализации: фиссурный, апроксимальный, пришеечный.
По характеру течения: типичный (хронический, острый, острейший и при-
остановившийся), быстротекущий, медленнотекущий, стабилизированный.
В клинике терапевтической стоматологии широкое распространение получила топографическая классификация кариеса, в соответствии с которой различают четыре стадии:
1. Стадию пятна (белое, пигментированное кариозное пятно).
2. Поверхностный кариес.
3. Средний кариес.
4. Глубокий кариес.
В МКБ-10 кариес зубов выделен в отдельную стоматологическую рубрикацию МКБ-С:
• К02.0 Кариес эмали. Стадия «белого (мелового) пятна» (начальный
кариес);
• K02.1 Кариес дентина;
• К02.2 Кариес цемента;
• К02.3 Приостановившийся кариес зубов;
• К02.4 Одонтоклазия;
• К02.8 Другой кариес зубов;
• К02.9 Кариес зубов неуточненный.
Классификация кариозных полостей по Блэку не отражает клинические
признаки кариозного процесса, а указывает только локализацию очага поражения на поверхности зуба. В 1896 г. Г.В. Блэк предложил классификацию кариозных полостей, в которой разделил все кариозные полости на пять классов.
Целью создания классификации была стандартизация методик препарирования
и пломбирования кариозных полостей, т.е. каждому классу должна была соответствовать строго определенная форма отпрепарированной кариозной полости
и техника пломбирования. Позже к классификации Блэка был добавлен новый
VI класс, который самим Г.В. Блэком никогда не описывался.
Модифицированная классификация
кариозных поражений по локализации
(по Г.В. Блэку)
Класс I — кариозные полости, расположенные на жевательной поверхно-
сти (в области фиссур) моляров и премоляров, а также в естественных углублениях (слепых ямках) резцов, клыков и моляров.
30
Класс II — кариозные полости, расположенные на контактной поверхно-
сти моляров и премоляров.
Класс III — кариозные полости, расположенные на контактной поверх-
ности резцов и клыков без нарушения угла и режущего края коронки.
Класс IV — кариозные полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла и режущего края коронки.
Класс V — кариозные полости, расположенные в пришеечной области
всех групп зубов.
Класс VI — кариозные полости, расположенные на буграх моляров
и премоляров и режущих краях резцов и клыков в иммунных зонах.
Стадия пятна соответствует коду по МКБ-10 К02.0 Кариес эмали. Стадия «белого (мелового) пятна» (начальный кариес). Кариес в стадии пятна характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цвета
(матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость) эмали при отсутствии кариозной полости, не распространившимися за пределы эмалеводентинной границы.
Стадия кариеса дентина соответствует коду по МКБ-10 К02.1 и характеризуется деструктивными изменениями эмали и дентина с переходом эмалеводентинной границы, однако пульпа закрыта большим или меньшим слоем сохраненного дентина и не имеет признаков гиперемии.
Стадия кариеса цемента соответствует коду по МКБ-10 К02.2 и характери-
зуется поражением обнаженной поверхности корня зуба в пришеечной области.
Стадия приостановившегося кариеса соответствует коду по МКБ-10
К02.3 и характеризуется наличием темного пигментированного пятна в пределах эмали (очаговой деминерализацией эмали).
Согласно клиническим рекомендациям (протоколам лечения) клиническое
сопровождение стоматологического пациента с кариозными поражениями зубов предусматривает (рис. 8):
1-е — обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента:
• жалобы: на боль от раздражителей, дискомфорт в области причинного
зуба, на застревание пищи между зубами;
• анамнез заболевания: выясняют, когда пациент впервые почувствовал
на боли; особое внимание обращают на выяснение характера жалоб, всегда ли
они, по мнению пациента, связаны с конкретным раздражителем;
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]