Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Медицинская документация — юридическая ответственность врача-стоматолога (Кариес зубов — К02; Пульпит — К04.0; Периодонтит — К04.4–К04.8). Учебное пос
.pdf
11
Наименование учетной документации
Нормативно-правовой акт
ф. 043-1/у «Медицинская карта ортодонтиче-
ского пациента»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от
15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифи-
цированных форм медицинской документации,
используемых в медицинских организациях,
оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» с изменениями от 09.01.2018 (Приказ
Министерства здравоохранения РФ № 2н)
ф. 025-1/у «Талон пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
Приказ Министерства здравоохранения РФ
от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь
в амбулаторных условиях, и порядков по их
заполнению» с изменениями от 09.01.2018
(Приказ Министерства здравоохранения РФ
№ 2н)
ф. 037/у-88 «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета»
Приказ Министерства здравоохранения
СССР от 25.01.1988 № 50 «О переходе на
новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании
формы организации стоматологического
приема»
ф. 039-2/у-88 «Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения,
кабинета»
Приказ Министерства здравоохранения
СССР от 25.01.1988 № 50 «О переходе на
новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании
формы организации стоматологического
приема»
ф. 039-3/у «Дневник учета работы врачаортодонта стоматологической поликлиники,
отделения, кабинета»
Приказ Министерства здравоохранения
СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (в редакции от 31.12.2002)
12
Наименование учетной документации
Нормативно-правовой акт
ф. 039-4/у «Дневник учета работы врача —
стоматолога-ортопеда стоматологической
поликлиники, отделения, кабинета»
Приказ Министерства здравоохранения
СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (в редакции от 31.12.2002)
ф. 030/у «Контрольная карта диспансерного
наблюдения»
Приказ Министерства здравоохранения РФ
от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь
в амбулаторных условиях, и порядков по их
заполнению» с изменениями от 09.01.2018
(Приказ Министерства здравоохранения РФ
№ 2н)
Несмотря на то что приказы Минздрава СССР от 25.01.1988 № 50 и от
04.10.1980 № 1030 признаны не действующими на территории РФ, не было
издано нового альбома образцов учетных форм. Медицинские организации
стоматологического профиля продолжают использовать вышеуказанные формы согласно рекомендациям Минздравсоцразвития России от 30.10.2009
№ 14-6/242888.
Основным документом учёта врача-стоматолога, кроме врачей-ортодонтов,
является медицинская карта стоматологического больного (ф. 043/у), утвержденная приказом Минздрава СССР от 04.09.1980 № 1030 «Об утверждении форм
первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (табл. 1).
Учетная форма 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента»
(табл. 1) заполняется врачом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «Ортодонтия», в ней
отмечаются характер развития заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, клинический диагноз заболевания по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра
(далее — МКБ-10) и план лечения. В обязательном порядке фиксируются сведения об ознакомлении и согласии пациента соблюдать особенности индивидуальной гигиены полости рта при использовании ортодонтических конструкций,
а также отражаются результаты проведенного лечения и динамического наблюдения за пациентом, эпикриз.
13
Учетная форма 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — «Талон») оформляется медицинскими
организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях,
и заполняется врачом на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу (табл. 1). «Талон»
формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием
усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части
ведения медицинской документации в форме электронных документов и (или) на
бумажном носителе, который подписывается врачом. Сведения для заполнения
«Талона» берутся из медицинской карты пациента, получающего медицинскую
помощь в конкретной медицинской организации. Заполнение данных в «Талоне»
производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов
из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, без сокращений, кодирование диагнозов — в соответствии с МКБ-10. Ответственность за
достоверность и правильность оформления «Талона» несет врач, который его заполняет. В медицинской организации заполненные «Талоны» хранятся в течение
одного года.
Сведения о принятых пациентах врачи-стоматологи / зубные врачи, которые
ведут амбулаторный прием, должны ежедневно вносить в «Листок ежедневного
учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета» (ф. 037/у-88) (далее — «Листок») (табл. 1). «Ли-
сток» является основным первичным документом, отражающим загруженность
одного рабочего дня пациентами и объемом лечебно-профилактических мероприятий, которые проводят врачи-стоматологи всех специальностей и зубные врачи
за один день.
На основании данных «Листка» заполняются: ф. 039-2/у-88 «Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической
поликлиники, отделения, кабинета», ф. 039-3/у «Дневник учета работы врачаортодонта стоматологической поликлиники, отделения, кабинета», ф. 039-4/у
«Дневник учета работы врача — стоматолога-ортопеда стоматологической поликлиники, отделения, кабинета».
Контроль за правильностью заполнения «Листка» и перевода данных
в «Сводную ведомость» и «Дневник учета» осуществляет руководитель, которому непосредственно подчиняется врач. При проведении контроля за правильностью оформления «Листка» руководитель сопоставляет записи дневника «Медицинской карты стоматологического больного» (ф. 043/у). Врач
14
может проверить правильность учета работы (объем работы, число единиц
трудоемкости и пр.), сопоставив записи в «Листке» с данными «Сводной ведомости». После составления годового отчета данный медицинский документ хранится в кабинете врача-стоматолога в течение одного года, затем
уничтожается.
Данные о количестве пациентов и характере выполненной врачом работы
в течение рабочего времени суммируются и вносятся ежедневно в «Сводную
ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача)» (ф. 039-2/у-88)
(табл. 1).
В графе 1 указывается дата рабочего дня врача. На основании данных
этой графы определяется число рабочих дней, отработанных врачом за месяц.
Графа 2 заполняется на основании данных графы 1 «Листка».
Графа 3 заполняется на основании данных графы 6 «Листка».
Графа 4 заполняется на основании данных графы 7 «Листка».
В графе 5 отмечается число запломбированных зубов, включая устранение дефектов ранее поставленных пломб, пломбы по поводу клиновидного дефекта и гипоплазии эмали и других заболеваний некариозного происхождения
(например, травмы зуба).
В графе 6 указывается число запломбированных зубов постоянного прикуса по поводу кариеса (поверхностного, среднего, глубокого).
В графе 7 указывается число запломбированных зубов временного (молочного) прикуса по поводу кариеса.
В графе 8 отмечается число зубов, вылеченных по поводу осложнений
кариеса (пульпита и периодонтита) в зубах постоянного прикуса.
В графе 9 отмечается число зубов, вылеченных по поводу осложнений
кариеса (пульпита и периодонтита) зубов молочного (временного) прикуса.
Графа 10 содержит число зубов, вылеченных в одно посещение по поводу
осложнений кариеса.
В графе 11 указывается число пломб из амальгамы.
В графе 12 отмечается число лиц, получивших полный курс лечения заболеваний пародонта.
Графа 13 включает то же, с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.
Графа 14 содержит число удаленных зубов постоянного прикуса.
В графе 15 отмечается число удаленных зубов постоянного прикуса по
поводу заболеваний пародонта.
В графе 16 указывается число удаленных зубов молочного (временного)
прикуса.
15
Графа 17 содержит число операций по поводу кист, абсцессов, ретенированных зубов и других заболеваний челюстно-лицевой области, по поводу которых проводится хирургическое лечение.
Данные по графам 5–17 отмечаются на основании разработки данных
графы 9 «Листка».
В графе 18 указывается число санированных как в порядке плановой работы, так и по обращаемости населения. Заполняется на основании данных
графы 10 «Листка».
Графа 19 показывает число осмотренных в порядке плановой санации.
Данные заполняются на основании итога графы 1 «Листка» работы врача при
проведении им профилактических осмотров.
Графа 20 содержит число нуждающихся в санации из числа осмотренных
в порядке плановой санации. Данные в эту графу выставляются на основании
записей в графе 9 «Листка».
В графе 21 указывается, сколько санировано пациентов из числа выявленных при плановой санации. Данные в эту графу заполняются по результатам
графы 11 «Листка».
В графе 22 на основании графы 9 «Листка» показывается число проведенных курсов профилактических мероприятий (реминерализирующая терапия,
обработка поверхности зубов лаком, сошлифовка острых краев зуба, гигиенические обучения, контроль навыков по уходу за полостью рта и пр.).
В графе 23 указывается общее число условных единиц трудоемкости
(УЕТ), выработанных врачом за рабочий день. Заполняется по данным графы 12
«Листка».
После заполнения «Сводной ведомости» по всем дням месяца подводится
итог по каждой графе. В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих помощь только взрослому населению или только детскому,
данные по работе врача заполняются в одну «Сводную ведомость», так как в этих
случаях исключается необходимость дифференциации приема взрослых или детей. В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих
помощь и взрослому, и детскому населению, на каждого врача ведется две «Сводные ведомости». В одной ведомости фиксируются общие данные, в другой —
данные о детях. Срок хранения «Сводной ведомости» (ф. 039-2/у-88) по учету работы врача-стоматолога (зубного врача) медицинской организации — один год.
Учет работы врача-ортодонта осуществляется на основании ф. 039-3/у
«Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта» (далее — ф. 039-3/у)
(табл. 1). Врач-ортодонт должен ежедневно заполнять вышеуказанную учетную
форму на основании записей в «Медицинской карте ортодонтического пациента».
Графы 1 и 2 заполняются на основании данных «Листка».
16
В графе 3 записывается общее число посещений, сделанных за рабочий
день, т.е. общее число лиц, осмотренных врачом (кроме лиц, осмотренных в плановом порядке), с выделением в графы 4–7 посещений, сделанных городскими
и сельскими жителями, взрослыми и подростками (15 лет и старше) и детьми
(0–14 лет включительно).
В графы с 8 по 12 включаются сведения об осмотренных в плановом порядке лицах.
В графах 13–14 показывается общее число лиц, взятых за истекший день
под диспансерное наблюдение, в графах 15–16 — число лиц, нуждавшихся в ортодонтическом лечении, как из числа посетивших врача самостоятельно, так и из
числа лиц, осмотренных в плановом порядке.
В графах 17–23 показывается число аппаратов и протезов, выданных за
отчетный день, в графе 24 — общее число лиц, закончивших ортодонтическое
лечение, с выделением в графы 25–29 сведений о лицах, закончивших лечение
по поводу различных видов аномалий зубов и прикуса.
В графу 30 включаются лица, снятые в течение отчетного дня с диспансерного учета как в связи с окончанием лечения, так и в связи с другими причинами.
Для учета лечебно-профилактической работы врача стоматолога-ортопеда
за один рабочий день и в сумме за месяц предназначен «Дневник учета работы
врача — стоматолога-ортопеда» (далее — ф. 039-4/у), основные графы которого
заполняются на основании данных «Листка ежедневного учета работы врача сто-
матолога-ортопеда» (ф. 037-1/у-88) (далее — «Листок»).
В графе 2 показывается число проработанных врачом часов в соответствии с графиком работы.
В графах 3 и 4 — общее число принятых врачом больных: а) непосредственно обратившихся к врачу (графа 3) и б) осмотренных в плановопрофилактическом порядке (графа 4). В графу 7 «Листка ежедневного учета
работы врача — стоматолога-ортопеда» переносятся подсчитанные за день
посещения.
В графы 5 и 6 выделяется число посещений, сделанных сельскими жителями (графа 6 «Листка», в соответствии с отметками в графе 7).
В графах 7–40 показывается объем выполненной за день работы. Сведения берутся из графы 11 «Листка», причем в графы 17–32, 33, 35, 37–40 помещаются сведения только о пациентах, которым полностью закончено лечение
(отметка в графе 14 «Листка»). Графы 7–16, 34, 36 заполняются по мере выполнения соответствующих работ.
В графе 41 показывается общее число лиц, закончивших лечение, в графах 42–48 — их распределение по видам патологии (графа 14, в соответствии
17
с шифрами в графе 10 «Листка»). При этом следует иметь в виду, что больной,
закончивший лечение, мог иметь не одно, а два и более заболеваний, сведения
о каждом из них размещаются в соответствующих графах.
В графы 49–55 выделяются сведения о группах больных, закончивших
лечение (графа 14, в соответствии с записями в графе 8 «Листка»).
В графе 56 показывается общее число лиц, получивших протезы, изготовленные с применением драгоценных металлов.
Учетная форма 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюде-
ния» (далее — «Карта Д») является учетным медицинским документом меди-
цинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных
условиях (в том числе стоматологического профиля) и осуществляющей диспансерное наблюдение. «Карта Д» заполняется в медицинских организациях
и их структурных подразделениях врачом. «Карту Д» возможно формировать
в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной
квалифицированной электронной подписи врача, и (или) на бумажном носителе. «Карта Д» заполняется на каждое заболевание, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение. Номер «Карты Д» должен соответствовать
номеру «Медицинской карты стоматологического больного», получающего медицинскую помощь в данной медицинской организации (ф. 043/у).
В амбулаторно-поликлинических организациях стоматологического профиля действуют и основные отчетные формы статистического наблюдения,
которые составляются по данным учетных документов (табл. 2).
Таблица 2
Основные отчетные формы статистического наблюдения
Наименование
отчетной документации
Нормативно-правовой акт
Ф. 30 «Сведения о медицинской
организации»
Приказ Федеральной службы государственной статистики от 27.12.2016 № 866 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством
здравоохранения Российской Федерации федерального
статистического наблюдения в сфере охраны здоровья»
Ф. 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у
больных, проживающих в районе обслуживания лечебного
учреждения»
Приказ Федеральной службы государственной статистики от 21.07.2016 № 355 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством
здравоохранения Российской Федерации федерального
статистического наблюдения в сфере охраны здоровья»
18
Наименование
отчетной документации
Нормативно-правовой акт
Ф. 16-ВН «Сведения о причинах
временной нетрудоспособности»
Приказ Федеральной службы государственной статистики от 25.12.2014 № 723 (ред. от 30.12.2015) «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере
здравоохранения»
Ф. 57 «Сведения о травмах,
отравлениях и некоторых других
последствиях внешних причин»
Приказ Федеральной службы государственной статистики от 27.12.2016 № 866 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством
здравоохранения Российской Федерации федерального
статистического наблюдения в сфере охраны здоровья»
Документооборот в стоматологической практике позволяет получить информацию для определения количественных и качественных показателей, которые характеризуют работу врачей, и является средством контроля качества
оказания помощи населению в стоматологической организации.
19
ГЛАВА 2. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
ПО ПРОФИЛЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
История болезни должна иметь достоинство точного представления о случившемся…
Она должна быть справедливой. Врачу нужно
писать её рачительно, подробно живописцу,
малейшие черты и тени изображавшему на лице человека.
М.Я. Мудров (1820)
Многовековая история медицины свидетельствует о том, что на всех эта-
пах её развития освещению врачебных ошибок придавалось особое значение.
Ещё Гиппократ (460 — ок. 370 гг. до н.э.) утверждал, что хорошим врачом яв-
ляется тот, кто ошибается редко, но превосходным — тот, кто признается
в ошибке. Обращаясь к своим коллегам, он говорил: «…Если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником
знания». Таким источником является медицинская карта больного.
Рис. 1. М.Я. Мудров (1776–1831)
Впервые в России Мудров Матвей Яковлевич ввел опрос больного и со-
ставление истории болезней, разработал схему клинического обследования пациентов (рис. 1). С первых дней своей врачебной практики он начал подробно
записывать в тетрадях истории болезни пациентов.
20
Работа с медицинской картой начинается с момента обращения пациента
в медицинскую организацию стоматологического профиля и отражает обоснованность всех этапов диагностики, лечения и профилактики стоматологических
заболеваний, позволяет оценить течение патологического процесса и эффективность проведенных мероприятий.
Медицинская карта состоит из паспортной части, которая заполняется
в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и медицинской части, заполняемой непосредственно врачом во время приема пациента
путем внесения необходимых сведений в предусмотренные разделы, графы,
строки и таблицы. Количество заполненных строк не ограничено и соответствует объему необходимых сведений.
Медицинская карта стоматологического больного является юридическим
документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре 5 лет,
а затем сдаётся в архив со сроком хранения 25 лет (рис. 2).
Рис. 2. QR-код — Письмо Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538
«О сроках хранения медицинской документации»
Все основные стоматологические лечебно-диагностические мероприятия
и технологии приведены в соответствие с номенклатурой медицинских услуг,
утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ (рис. 3).
Рис. 3. QR-код — приказ Министерства здравоохранения РФ № 804н от 13.10.2017
«Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]