Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Медицинская документация — юридическая ответственность врача-стоматолога (Кариес зубов — К02; Пульпит — К04.0; Периодонтит — К04.4–К04.8). Учебное пос
.pdf
51
- снижение порога электровозбудимости пульпы;
- отсутствие рентгенологических изменений в периапикальных тканях;
- проходимые каналы без высокого риска перфорации.
Образец
заполнения дневника посещения
«_________» ___________________20______ г.
Жалобы: на острую, пульсирующую боль в области _______ зуба / в области верхней/нижней челюсти слева/справа от всех видов раздражителей, сохраняющуюся после их устранения; самопроизвольную/приступообразную
боль, длительностью до нескольких часов / усиливающуюся ночью / c иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва (в зубы верхней челюсти, зубы нижней
челюсти, ухо, висок, надбровную, скуловую, подглазничную область, затылок);
на наличие кариозной полости _______ зуба / дефект пломбы.
Анамнез заболевания: боль в зубе _______ появилась ________________
дней назад; зуб ранее не болел / болел остро / болел от _____________________.
Наличие кариозной полости / пломба выпала ________________________.
К врачу не обращался / обращался _______ дней назад по поводу
______________________.
Объективно: конфигурация и форма лица не изменены, бимануальная
билатеральная пальпация лимфоузлов головы и шеи безболезненна/болезненна,
лимфоузлы не пальпируются / пальпируются обычной/плотной консистенции,
не спаяны / спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка полости рта
бледно-розового цвета, влажная, блестящая. Открывание рта свободное.
Общее состояние не нарушено / отмечает ухудшение самочувствия.
На_____________________ поверхности зуба ________ глубокая кариозная полость без сообщения с полостью зуба / сообщающаяся с полостью зуба;
- пломба на ________________________ поверхности состоятельная /
c нарушением краевого прилегания / зуб под коронкой.
Разрушение твёрдых тканей коронки зуба: до 1/2; от 1/2 до 2/3; свыше 2/3.
Зондирование: болезненное по всему дну / в точке сообщения с полостью
зуба / пульпа при зондировании кровоточит.
Перкуссия: безболезненная / выражена сравнительная перкуссия.
Пальпация слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти / нижней
челюсти в проекции корня(-ей) _________ зуба: безболезненная.
52
Реакция на температурные раздражители: болезненная, длительная.
ЭОД _____________ мкА.
На R-грамме ___________________________________________________.
Диагноз: К04.02 Пульпит гнойный (пульпарный абсцесс) _____зуба
(_____ класс по Блэку).
План лечения. Выбор метода лечения: витальная экстирпация в ________
посещения; девитальная экстирпация в _______________ посещения.
Лечение.
Первое посещение (при витальной экстирпации):
- профессиональная гигиена зуба ______ и двух соседних зубов;
- под анестезией аппликационной ___________________________, ин-
фильтрационной / проводниковой Sol. ________________________ удалены
остатки пломбы / препарирование кариозной полости;
- медикаментозная обработка (указать наличие антисептика) __________
___________________________________________________________________;
- вскрытие полости зуба в проекции близлежащего рога пульпы;
- препарирование полости зуба (удаление свода полости зуба);
- ампутация коронковой пульпы;
- экстирпация пульпы / удаление распада пульпы / диатермокоагуляция
содержимого ____________ корневого(-ых) канала(-ов);
- инструментальная и медикаментозная обработка _______________
хорошо/плохо проходимого(-ых) корневого(-ых) канала(-ов) _____%-м раствором гипохлорита натрия / 17 %-й ЭДТА / _____ %-м раствором хлоргексидина;
- обтурация ________ корневой(-ых) канал(-ов) постоянно
__________________________ / временно_______________________ (указать
лекарственный препарат);
- на R-грамме: ___________________________________;
- изолирующая прокладка _________________________;
- восстановление зуба временной/постоянной пломбой с использованием
______________________________;
- финишная обработка.
По показаниям рекомендовано восстановление зуба ______ с помощью
ортопедической конструкции.
Обучение гигиене полости рта. Контролируемая чистка зубов.
Пациент проинформирован о возможном возникновении постпломбировочных болей.
53
Рекомендовано динамическое наблюдение за зубом в течение 2 лет. Контрольное рентгенологическое исследование через 6 месяцев.
В случае безуспешности консервативного лечения рекомендовано проведение зубосохраняющей операции или операции удаления зуба.
При непрекращающихся болях обязательна явка к врачу.
Явка___________________ Врач______________________
С лечением ознакомлен/ознакомлена и согласен/согласна
«______» ________________20___ г. Подпись пациента ____________
ФИО ____________ расшифровка
Первое посещение (при девитальной экстирпации)
- профессиональная гигиена зуба _______ и двух соседних зубов;
- под анестезией аппликационной ___________________________, ин-
фильтрационной / проводниковой Sol. ______________________ удалены остатки
пломбы / кариозная полость препарирована, медикаментозная обработка
_____________________;
- вскрыта полость зуба, на вскрытый рог пульпы наложена девитализи-
рующая паста _______________________ сроком на ___________ дней;
- восстановление зуба временной пломбой с использованием
______________________________.
Пациент проинформирован о возможном возникновении постпломбировочных болей.
Назначения: ____________________________________________________
При непрекращающихся болях обязательна явка к врачу.
Явка _______________ Врач__________________
Продолжение лечения
«______» ________________20___ г.
Жалобы: нет / ____________________________________
Объективно: конфигурация и форма лица не изменены / изменены, асим-
метрия лица за счёт отёка мягких тканей _________________________________.
54
Бимануальная билатеральная пальпация лимфоузлов головы и шеи безболезненная/болезненная, лимфоузлы ____________________________________
области не пальпируются / пальпируются увеличенными, обычной / плотной
консистенции, не спаяны / спаяны с окружающими тканями. Открывание рта
свободное / затруднено. Общее состояние не нарушено / отмечает ухудшение
самочувствия.
Зуб _________ под временной пломбой, краевое прилегание не нарушено /
нарушено.
Перкуссия: безболезненная / слабоболезненная / выражена сравнительная
перкуссия.
Пальпация слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти /
нижней челюсти в проекции корня(-ей) _________ зуба: безболезненная / болезненная.
Диагноз: К04.02 ______зуба (_______класс по Блэку).
Лечение:
- профессиональная гигиена зуба _______ и двух соседних зубов;
- под анестезией аппликационной ____________________, инфильтраци-
онной / проводниковой Sol._________________________удалена временная
пломба, удалена повязка из зуба __________;
- инструментальная и медикаментозная обработка _______хорошо / пло-
хо проходимого(-ых) корневого(-ых) канала(-ов) ________%-м раствором гипохлорита натрия / 17 %-й ЭДТА / _______%-м раствором хлоргексидина. Корневые каналы высушены;
- временная / постоянная обтурация _________ корневого(-ых) канала(-ов)
_______________________________________________;
- на R-грамме: ____________________________________________;
- изолирующая прокладка ___________________________________;
- восстановление коронковой части зуба пломбой ________________;
- финишная обработка пломбы.
Обучение гигиене полости рта. Контролируемая чистка зубов.
По показаниям рекомендовано восстановление зуба ______________
с помощью ортопедической конструкции.
Пациент проинформирован о возможном возникновении постпломбировочных болей.
55
Назначения: ___________________________________________________
Рекомендовано динамическое наблюдение за зубом в течение 2 лет. Контрольное рентгенологическое исследование через 6 месяцев.
В случае безуспешности консервативного лечения рекомендовано проведение зубосохраняющей операции или операции удаления зуба.
При непрекращающихся болях обязательна явка к врачу.
Явка______________ Врач_______________
С лечением ознакомлен/ознакомлена и согласен/согласна
«______» ________________20___ г. Подпись пациента ____________
ФИО ____________ расшифровка
Модель пациента
нозологическая форма: хронический пульпит
(код по МКБ-С: К04.03)
Критерии и признаки, определяющие модель пациента с диагнозом
К04.03 Хронический пульпит:
- пациенты с постоянными зубами;
- самопроизвольные ноющие боли или ноющие боли от всех видов раз-
дражителей;
- полость зуба вскрыта;
- зондирование вскрытой полости зуба болезненно и сопровождается
кровоточивостью пульпы;
- отсутствие болезненности при перкуссии зуба;
- снижение порога электровозбудимости пульпы;
- на рентгенограмме возможны изменения в периапикальных тканях;
- проходимые каналы без высокого риска перфорации.
Образец
заполнения дневника посещения
«______» ________________20___ г.
56
Жалобы: на наличие кариозной полости в _________зубе / дефект пломбы; на ноющую постепенно нарастающую боль от всех видов раздражителей,
длительно не проходящую после их устранения / при переходе из холодного
помещения в теплое.
Анамнез заболевания: боль в ____ зубе появилась _________ дней назад;
- зуб ранее не болел / болел остро.
К врачу не обращался / обращался _________________ дней назад по поводу _________________________________.
Наличие кариозной полости / пломба выпала ________________________.
Объективно: состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная, блестящая. Открывание рта
свободное.
На ___________________ поверхности зуба ______ глубокая кариозная
полость, выполненная размягчённым дентином, без сообщения с полостью зуба /
сообщающаяся с полостью зуба; пломба на _______________ поверхности состоятельная / c нарушением краевого прилегания / зуб под коронкой.
Разрушение твёрдых тканей коронки зуба: до 1/2; от 1/2 до 2/3; свыше 2/3.
Зондирование: болезненное по всему дну / в точке сообщения с полостью
зуба / пульпа при зондировании кровоточит.
Перкуссия: безболезненная / выраженная сравнительная перкуссия.
Пальпация слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти / нижней
челюсти в проекции корня(-ей) _________ зуба: безболезненная.
Реакция на температурные раздражители: отсроченная / болезненная /
длительная.
ЭОД _____________ мкА.
На R-грамме __________________________________________________.
Диагноз: К04.03 Пульпит хронический ______ зуба (_____ класс по
Блэку).
План лечения. Выбор метода лечения: витальная экстирпация в ______
посещения, девитальная экстирпация в посещения.
Лечение.
Первое посещение (при витальной экстирпации):
- профессиональная гигиена зуба ______ и двух соседних зубов;
57
- под анестезией аппликационной ___________________________, ин-
фильтрационной / проводниковой Sol. ________________________ удалены
остатки пломбы / кариозная полость препарирована;
- медикаментозная обработка (указать наличие антисептика) _________;
- вскрытие полости зуба в проекции близлежащего рога пульпы;
- препарирование полости зуба (удаление свода полости зуба);
- ампутация коронковой пульп;
- экстирпация пульпы / удаление распада пульпы / диатермокоагуляция
содержимого ____________ корневого(-ых) канала(-ов);
- инструментальная и медикаментозная обработка _______________ хо-
рошо / плохо проходимого(-ых) корневого(-ых) канала(-ов) _____%-м раствором
гипохлорита натрия / 17 %-й ЭДТА / _____ %-м раствором хлоргексидина;
- обтурация ________ корневого(-ых) канала(-ов) постоянно
__________________________ / временно_______________________ (указать
лекарственный препарат);
- на R-грамме: __________________________;
- изолирующая прокладка ________________;
- восстановление зуба временной / постоянной пломбой с использованием
______________________________;
- финишная обработка.
Рекомендовано восстановление зуба ______ с помощью ортопедической
конструкции.
Обучение гигиене полости рта. Контролируемая чистка зубов.
Пациент проинформирован о возможном возникновении болевого синдрома.
Рекомендовано динамическое наблюдение за зубом в течение 2 лет. Контрольное рентгенологическое исследование через 6 месяцев.
В случае безуспешности консервативного лечения рекомендовано проведение зубосохраняющей операции или операции удаления зуба.
При непрекращающихся болях обязательна явка к врачу.
Явка___________________ Врач______________________
С лечением ознакомлен/ознакомлена и согласен/согласна
«______» ________________20___ г. Подпись пациента ____________
ФИО ___________ расшифровка
58
Первое посещение (при девитальной экстирпации)
- профессиональная гигиена зуба _______ и двух соседних зубов;
- под анестезией аппликационной ___________________________, ин-
фильтрационной / проводниковой Sol. ______________________ удалены
остатки пломбы / препарирование кариозной полости;
- медикаментозная обработка _____________________;
- вскрыта полость зуба, на вскрытый рог пульпы наложена девитализи-
рующая паста _______________________ сроком на ___________ дней.
Восстановление зуба временной пломбой с использованием _________
____________________________________________________________________.
Пациент проинформирован о возможном возникновении постпломбировочных болей.
Назначения: ___________________________________________________
При непрекращающихся болях обязательна явка к врачу.
Явка _______________ Врач__________________
Продолжение лечения
«______» ________________ 20___ г.
Жалобы: нет / ____________________________________
Объективно: конфигурация и форма лица не изменены / изменены, асим-
метрия лица за счёт отёка мягких тканей _________________________________.
Бимануальная билатеральная пальпация лимфоузлов головы и шеи безболезненная / болезненная, лимфоузлы ___________________________________
области не пальпируются / пальпируются увеличенными, обычной / плотной
консистенции, не спаяны / спаяны с окружающими тканями. Открывание рта
свободное / затруднено. Общее состояние не нарушено / отмечает ухудшение
самочувствия.
Зуб _________ под временной пломбой, краевое прилегание не нарушено /
нарушено.
Перкуссия: безболезненная / слабоболезненная / выражена сравнительная
перкуссия.
Пальпация слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти /
нижней челюсти в проекции корня(-ей) _________ зуба: безболезненная / болезненная.
59
Диагноз: К04.03 _____ зуба (_______класс по Блэку).
Лечение:
- профессиональная гигиена зуба _______ и двух соседних зубов;
- под анестезией аппликационной ____________________, инфильтраци-
онной / проводниковой Sol._________________________удалена временная
пломба, удалена повязка из __________ корневых каналов,
- инструментальная и медикаментозная обработка _______хорошо / пло-
хо проходимого(-ых) корневого(-ых) канала(-ов) ________%-м раствором гипохлорита натрия / 17 %-й ЭДТА / _______%-м раствором хлоргексидина, корневые каналы высушены;
- временная / постоянная обтурация _________ корневого(-ых) канала(-ов)
_______________________________________________;
- на R-грамме: _________________________________________________;
- изолирующая прокладка _______________________________________;
- восстановление коронковой части зуба пломбой ___________________;
- финишная обработка пломбы.
Обучение гигиене полости рта. Контролируемая чистка зубов.
По показаниям рекомендовано восстановление зуба ______________
с помощью ортопедической конструкции.
Пациент проинформирован о возможном возникновении постпломбировочных болей.
Назначения: ____________________________________________________
Рекомендовано динамическое наблюдение за зубом в течение 2 лет. Контрольное рентгенологическое исследование через 6 месяцев.
В случае безуспешности консервативного лечения рекомендовано проведение зубосохраняющей операции или операции удаления зуба.
При непрекращающихся болях обязательна явка к врачу.
Явка ______________ Врач _______________
С лечением ознакомлен/ознакомлена и согласен/согласна
«______» ________________20___ г. Подпись пациента ____________
ФИО ____________ расшифровка
60
Модель пациента
нозологическая форма: хронический язвенный пульпит
(код по МКБ-10: К04.04)
Критерии и признаки, определяющие модель пациента с диагнозом
К04.04 Хронический язвенный пульпит:
- пациенты с постоянными зубами;
- ноющие боли, боли, усиливающиеся от температурных раздражителей;
- полость зуба вскрыта, возможна болезненность при зондировании устьев
корневых каналов;
- отсутствие болезненности при перкуссии зуба;
- снижение порога электровозбудимости пульпы;
- на рентгенограмме возможны изменения в периапикальных тканях;
- проходимые каналы без высокого риска перфорации.
Образец
заполнения дневника посещения
«_________» ___________________ 20_____ г.
Жалобы: на наличие кариозной полости в _________зубе / дефект пломбы; на ноющую постепенно нарастающую боль от всех видов раздражителей
(особенно от горячего), при переходе из холодного помещения в теплое / изменение цвета зуба / неприятный запах изо рта.
Анамнез заболевания: боль в _____ зубе появилась ___________________
дней назад; зуб ранее болел остро __________________.
Наличие кариозной полости появилась / пломба выпала _______________
дней назад.
К врачу не обращался / обращался _________________ дней назад по поводу ______________________________________________________________.
Объективно: конфигурация и форма лица не изменены, бимануальная
билатеральная пальпация лимфоузлов головы и шеи безболезненна / болезненна, лимфоузлы не пальпируются / пальпируются обычной / плотной консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка полости рта
бледно-розового цвета, влажная, блестящая. Открывание рта свободное.
Общее состояние не нарушено / отмечает ухудшение самочувствия.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]