Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ветеринарная деонтология.pdf
Безусловно, перечисленные рекомендации носят общий характер, и для
практического применения целесообразно в ЛПУ организовать психологическую помощь для разрешения конфликтных ситуаций. На примере статьи современных русских авторов даётся определение понятия врачебной ошибки с
точки зрения законодательства, рассматриваются различные юридические
подходы к определению и классификации врачебных ошибок, рассматриваются основные способы судебного решения споров по медицинским делам.По существу всё изложенное имеет прямое соответствие для медицин-
ской практики и законодательства республики.
Контрольные вопросы
Какие факторы вызывают конфликтные ситуаций?
Как достигается клинический этикет?
Пути повышения культурного уровня медицинского персонала?
Как формируется взаимоотношение с пациентом?
РАЗДЕЛ 4. ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА, АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ
• Виды ошибок
• Понятие и толкование «врачебная ошибка».
• Правила поведения врача
• Ответственность врача и наказания по Закону
“Ошибки являются только ошибками, когда у тебя есть мужество их
обнародовать. Но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает
их скрыть”.
Ж.Л. Пти. Французский хирург.
Историки продолжают спорить до сих пор, кому принадлежит выражение, ставшее крылатым: "Errarehumanumest" ("человеку свойственно ошибаться"). Одни считают, что его написал в V веке до нашей эры древнегреческий поэт Еврипид в трагедии "Ипполит", другие уверяют, что это был Цице-
рон - знаменитый трибун Древнего Рима. Как бы то ни было, у всех народов
во все времена существовали сходные выражения.
Согласно Малому энциклопедическому словарю Ф.А.Брокгауза и
И.А.Ефрона, под ошибкой понимают нарушение формальной стороны мыш-
ления, разность между истинной величиной и полученным измерением.
Толковому словарю современного русского языка С.И.Ожегова, под
ошибкой понимают неправильность в действиях, мыслях. Множество синонимов имеет глагол "ошибиться": промахнуться, сплоховать, опростоволо-
ситься, попасть впросак, наломать дров, обратиться не по адресу, попасть
пальцем в небо и т.д.
Различают ошибки медицинские (врачебные), судебные, следственные,
бухгалтерские и проч. Как мы можем убедиться, ошибка - родовое понятие,
под которым понимают отклонение от обычного хода дел, от намеченного
плана, обусловленное, как правило, нарушениями мышления. В то же время,
иногда под ошибкой понимают и сам результат действий того или иного ли-
ца, отличный от предполагавшегося, необходимого, должного.
Совершенно по-разному можно сказать о неправильных, опрометчивых
действиях человека в обыденной жизни и при осуществлении им профессио-
нальной функции. Одно дело - пропущенная запятая в диктанте школьника
или абитуриента и совершенно другое, когда запятая пропущена в рецепте, и
провизор выдает на основе такого рецепта вместо лекарства для ребенка порошок, несущий смерть. Поэтому проблема врачебной ошибки всегда привлекала, и будет привлекать взор исследователя благодаря ее значимости как
для собственно медицинской деятельности, так и для юридической практики.
Связано это с актуальностью изучения целого комплекса проблем медицинской (врачебной) ошибки, на что нами еще будет обращено внимание.
Отметим только, что деятельность врача с древних времен довольно жестко
регламентировалась посредством различного рода социальных норм (морали,
религии, права).
Например, в дореволюционной России за профессиональные нарушения пре-
дусматривались меры административного и нравственного порядка, а именно "за явные и серьезные врачебные ошибки - запрещение заниматься практикой, а за смерть больного или серьезный вред здоровью - церковное покаяние".
Советский период характеризуется ростом числа норм, предусматри-
вающих уголовную ответственность медицинских работников, в связи, с чем
проблема врачебной ошибки приобрела свою остроту применительно к по-
требностям судебно-следственных органов. Не случайно вопросам врачебной
ошибки стали уделять пристальное внимание судебные медики, патологоана-
томы и юристы.
Современный период характеризуется системными изменениями, затронувшими сами основы существовавших десятилетия отношений между врачом и пациентом. Внедрена система обязательного и добровольного медицинского страхования в России, что коренным образом изменило механизм
финансирования медико-социальной помощи населению. С принятием ч. 2
ГК РФ медицинские услуги получили свое окончательное закрепление в качестве сделок частноправового характера. Как сказано в ч. 2 ст. 779 ГК РФ:
"Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи,
медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информаци-
онных услуг".
В связи с изложенным в настоящее время получила развитие дискуссия
об основаниях (условиях) юридической ответственности (в первую очередь
гражданско-правовой ответственности) субъектов предоставления и (или)
оказания медицинской услуги.
Получила также законодательное закрепление концепция информированного согласия пациента, чем подчеркивается важность равноправного
участия пациента в процессе лечения своего заболевания и предусмотрены
соответствующие санкции за нарушения прав пациента.
Действующее законодательство в настоящее время не знает правового
понятия "врачебная ошибка". Данная ситуация не является уникальной.
Юриспруденция оперирует десятками и сотнями понятий, терминов, не
имеющих легального (законодательного) определения. Правовая доктрина
должна взять на себя эту задачу.
Одно из первых определений врачебной ошибки в советский период было сформулировано известным патологоанатомом И.В.Давыдовским. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного боль-
ного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности,
небрежности и профессионального невежества.
Отталкиваясь от ведущего критерия - "добросовестного заблуждение
врача", мы вынуждены сделать вывод о том, что главным судьей в решении
столь щепетильного вопроса является совесть. Однако совесть - категория
этическая, не совпадающая с иными категориями, в первую очередь, право-
выми. Совесть - чувство нравственной ответственности за свое поведение
перед окружающими людьми, обществом. Следовательно, руководствуясь
данным определением, мы вынуждены от материи правовой, от норм права,
обращаться к нормам морали.
Мораль, согласно общепринятому пониманию, - это представления лю-
дей о добре и зле, о должном и недолжном поведении. На их основе форми-
руются нормы общежития. Нормы морали - один из общественных регуляторов, что сближает их с правовыми нормами. В то же время право - это систе-
ма порядка в обществе, наделенная государством принудительной силой, а
мораль - система представлений, не обладающая такой силой.
По сфере действия право и мораль не совпадают. Мораль охватывает все
сферы человеческого поведения, а право - только важнейшие общественные
отношения, где существует необходимость потенциального принуждения.
Следовательно, сфера морального (нравственного, этического) воздействия
на поведение индивидов шире, чем сфера правового регулирования.
По форме выражения нормы морали и права могут существенно различаться. Правовые нормы проводятся через решения и акты органов власти,
управления, суды. Государственное оформление - признак правовых норм.
Имеются также отдельные различия по объекту и содержанию между
моралью и правом.Несмотря на имеющиеся различия, взаимное влияние
норм права и морали друг на друга огромно.
В случаях коллизий правовых норм, пробельности и противоречивости
права (его текстуального представления) суды вынуждены решать возникающие проблемы, прибегая к специальному правовому инструментарию,
что крайне затруднительно и не может быть рекомендовано к использованию
в повседневной практике. Поэтому отсылка к нормам морали в определении,
претендующем на универсальность и практическое использование в судеб-
ной практике, не может быть признано удачным.
Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как
"ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие соста-
ва преступления или признаков проступков".
Согласно юридическому словарю, под врачебной ошибкой понимают
неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или
неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и
др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача.
В медицинской литературе можно встретить несколько десятков близких по сути определений, понятий и признаков врачебных, медицинских
ошибок и ятрогений. На наш взгляд, целесообразно вести речь о медицин-
ской или врачебной ошибке как родовом понятии. Данный термин сложился
исторически, он связан не с профессиональной деятельностью лица - врача, а
с видом деятельности - врачеванием.
Как мы можем убедиться, традиционно понятие "врачебная ошибка" основывалось на невиновном причинении вреда при наличии добросовестного
отношения медицинских работников к своим обязанностям.
В последние годы появился ряд научных работ и публикаций, в которых
предпринята попытка переосмысления исследуемой дефиниции с учетом
происходящих изменений в медицинской и юридической науке и практике.
Ю.Д.Сергеев и С.В.Ерофеев на основе анализа различных точек зрения
относительно природы врачебных ошибок приходят к следующему выводу:
"Ятрогения - это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагно-
стических, лечебных, профилактических мероприятий".В их определении
сделана довольно удачная попытка увязать понятия "вред здоровью" и "вра-
чебная ошибка".
По мнению И.В.Тимофеева и О.В.Леонтьева, "медицинская ошибка" по
юридическому смыслу близка к понятию "дефект в проведении лечебнопрофилактических мероприятий".
Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических ме-
роприятий ученые предлагают понимать "ошибочное действие (бездействие)
медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном
лечении заболевших (пострадавших).
При этом дефекты, по их мнению с которыми можно полностью согласиться, могут иметь объективные и субъективные причины.О.М.Елисеев в
рецензии на книгу Р.Ригельмана "Как избежать врачебных ошибок", также
подчеркивает значимость деления неблагоприятных исходов в медицинской
практике на две группы: неблагоприятные исходы, которые являются неизбежными при нынешних возможностях медицины и не зависят от действий
врача, и врачебные ошибки (которых можно было бы избежать, действуя
иначе).
Первые связаны с общими условиями деятельности и естественными ограничениями существующих методов диагностики и лечения.Вторые обу-
словлены, как правило, личностно-психологическими качествами медицин-
ского корпуса. К ним можно отнести: невнимательное отношение к больному; ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей; не-
достаточную квалификацию медицинских работников и т.п. С учетом изме-
нений, происходящих в социуме, а также изменений действующего законодательства для разрешения вопроса о сущности "врачебной ошибки" возни-
кает необходимость в определении понятия "медицинская услуга".
Понятие "медицинская услуга", с точки зрения правового регулирования, появилось в законодательстве недавно. Многими авторами понятия "медицинская помощь" и "медицинская услуга" отождествляются. Тем не менее,
это различные категории.
Медицинская услуга, с точки зрения А.В.Тихомирова, представляет собой "совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника (исполните-
ля, производителя услуг) (22).
В соответствии со ст. 2 проекта закона "О здравоохранении в РК", меди-
цинская услуга - это совокупность действий медицинских работников по ока-
занию медицинской помощи пациенту как единый технологический процесс
в соответствии со стандартами качества медицинской помощи, установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохране-
ния.
По мнению Ю.В.Данилочкиной, медицинская услуга - "это совокуп-
ность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий
исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказ-
чика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей послед-
него в форме определенного состояния здоровья".
Как мы можем убедиться, понятие медицинской услуги не является од-
нозначным. На наш взгляд, медицинская услуга - понятие более узкое в сравнении с понятием "медицинская помощь". При оказании медицинской помо-
щи осуществляются и иные виды деятельности, не имеющие прямого отношения к конкретной услуге (например, сбор информации для статистических
и иных целей), а также оказываются и иные виды услуг, оказываемых наряду
с медицинской услугой в организациях здравоохранения.
Так, согласно ст. 2 проекта Закона "О здравоохранении в РК", сервисные
услуги в области здравоохранения - это виды услуг и действий немедицинского характера, оказываемых организациями здравоохранения пациентам.
Доктринальное определение услуги дано Н.А.Бариновым на основе ана-
лиза различных точек зрения по этому вопросу. По его мнению, услуга - это
"экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительские стоимости, проявляющиеся в форме полезного
действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения кон-
кретных, разумных потребностей человека".
В этом определении акцент сделан на результате труда, результате услуги. Гражданин в процессе потребления медицинской услуги рассчитывает на
получение определенного результата - излечение, компенсацию обостривше-
гося хронического процесса, перевод его из стадии обострения в стадию ремиссии, облегчение болезненных и иных неприятных субъективных ощуще-
ний и переживаний и т.п.
По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или
осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти
услуги.
Медицинская услуга направлена на особое благо - здоровье челове-
ка.Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации). Поэтому в отдельных случаях необходимо определиться с периодом времени, достаточным для решения вопросов об ис-
ходе заболевания, травмы и т.п.
Осуществление медицинской услуги может проявиться ее дефектом, на-
нести вред жизни или здоровью пациента. Таким образом, следствием оказа-
ния медицинской услуги могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рас-
считывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина.
Если с первым результатом все ясно, - благодарный пациент покидает медицинскую организацию без каких-либо неблагоприятных последствий для нее и ее персонала, то остальные - требуют отдельного рассмотрения.
Закон различает неоказание услуги и ненадлежащее оказание услуги.
Услуга может быть не исполнена либо отсрочена исполнением. Если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время ее исполнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также
в случае просрочки, потребитель вправе назначить исполнителю новый срок.
Разумеется, что речь идет о плановых мероприятиях.
Ненадлежащее исполнение услуги проявляется ее недостатком, т.е. несоответствием стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым
требованиям к услугам такого рода. Ненадлежащее исполнение услуги может
проявляться ненаступлением ожидаемого потребителем результата, если по-
требитель был вправе рассчитывать на данный результат.
С учетом изложенного становится очевидным, что одним из ключевых
вопросов, требующих разрешения с целью определения юридической перспективы любого "врачебного дела", является вопрос о соответствии качест-
ва медицинской услуги принятым стандартам.
Исследуя проблему "качества", многие авторы отмечают сложность и
многогранность этого понятия.С.Н.Пузин, В.А.Жуков, Н.Г.Дедова на основе
анализа словосочетания "качество медицинской помощи" предлагают под
качеством медицинской помощи считать характеристику, отражающую степень адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения по-
ставленной цели, и соблюдения профессиональных стандартов.
По их мнению, особое внимание должно уделяться правильному определению конечных результатов, которые на уровне контакта потребителя с
медицинскими работниками учреждений здравоохранения представляют собой динамику состояния пациента и лишь в совокупности с воздействием со-
циально-экономических, экологических, поведенческих и других факторов
на популяционном уровне находят выражение в изменении показателей со-
стояния здоровья населения.
Для оценки качества медицинской помощи обычно предлагается исследовать следующие аспекты: компетентность, доступность услуг, медицинская эффективность, безопасность. Исследуются: структура (качество ресурса и организация процесса); собственно процесс (качество труда); результат
(изменение состояния здоровья).
Основным методом оценки качества медицинской помощи с учетом отмеченных показателей является метод экспертных оценок.Юридически значимые последствия при оказании медицинской помощи, в первую очередь
медицинской услуги, возникают в случае совершения лицом правонаруше-
ния.
Правонарушение - родовое понятие, означающее любое деяние, нарушающее какие-либо нормы права, и представляет собой юридический факт.
Любое правонарушение - неповторимый акт человеческой деятельности,
обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению, включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются поняти-
ем "состав правонарушения".
Состав правонарушения содержит следующие признаки, составные части: объект, объективная сторона, субъект, субъективная сторона.Объект пра-
вонарушения - это круг общественных отношений, регулируемых и охраняе-
мых правом, в котором произошло деяние, причинившее этим отношениям
вред. Иными словами, это определенное благо или общественный интерес,
который подлежит правовой защите. Применительно к медицинской деятельности в качестве таковых выступают жизнь и здоровье, определяемое
через категорию "качество жизни".
Объективная сторона - это характеристика деяния, способа его соверше-
ния и других имеющих правовое значение детализирующих фактов. Именно
в объективной стороне правонарушения определяют факт причинения вреда
(ущерба) и его размер, причинную связь между деянием и наступившими по-
следствиями.
Вред - это всякое умаление какого-либо блага, субъективного права или
охраняемого законом интереса. Вред может быть причинен личности или
имуществу. В юридической литературе, судебной практике используются
понятия: "вред", "ущерб", "убытки". Вред или ущерб чаще всего рассматриваются в качестве синонимов. Понятие "вред" и "убытки" не совпадают. Вред
- более широкое понятие, он подразделяется на имущественный и неимущественный.
Имущественный вред - это материальные (экономические) последствия
правонарушения, имеющие стоимостную форму.Денежную оценку имущественного вреда называют убытками. Убытки включают в себя: реальный
ущерб (расходы, которое лицо, чье право нарушено, произвело или должно
будет произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение его имущества) и упущенную выгоду (неполученные доходы, кото-
рые потерпевшее лицо получило бы при обычных условиях гражданского
оборота, если бы его право не было нарушено).
Гражданское законодательство закрепляет принцип полного возмещения
убытков. В соответствии с п. 1 ст. 15 ГК, лицо, право которого нарушено,
может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Это означает, что, по общему правилу, возмещению подлежат обе час-
ти убытков - как реальный ущерб, так и упущенная выгода.
Вместе с тем соглашение об ограничении размера ответственности
должника по договору присоединения или иному договору, в котором кредитором является гражданин, выступающий в качестве потребителя, ничтожно,
если размер ответственности для данного вида обязательств или за данное
нарушение определен законом и если соглашение заключено до наступления
обстоятельств, влекущих ответственность за неисполнение или ненадлежа-
щее исполнение обязательства.
По отдельным видам обязательств и по обязательствам, связанным с определенным родом деятельности, законом может быть ограничено право на
полное возмещение убытков.
Под неимущественным вредом понимают такие последствия правонарушения, которые не имеют экономического содержания и стоимостной
формы. Неимущественный вред может выражаться в причиненных нравственных страданиях, в переживаниях в связи с утратой родственников, раскрытием личной, семейной тайны, временным ограничением, лишением
прав, распространением порочащих сведений, не соответствующих действи-
тельности, в причинении физической боли.
В медицинской литературе, как отмечалось, нередко используют термин
"дефект", "неблагоприятный исход".Согласно Словарю С.И.Ожегова, под
дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет. Иными словами,
дефект является внешней характеристикой правонарушения, корреспондирует с категорией "вред здоровью" и подлежит определению в установленном
законом порядке, а именно - перечисленными в и УПК РК средствами дока-
зывания. При этом особое значение при решении вопросов о наличии вреда
здоровью, его размере, причинной связи между деянием (действием или бездействием) и наступившими неблагоприятными последствиями для здоровья
играет экспертное заключение, полученное в установленном законом поряд-
ке.
Субъект правонарушения - это лицо, совершившее правонарушение.
Применительно к профессиональным правонарушениям речь идет о специальном субъекте (должностные лица, медицинские работники, хозяйствую-
щий субъект в целом).
Субъективная сторона, по общему правилу, - это психическая характе-
ристика субъекта правонарушения. Применительно к решению вопроса о
юридической ответственности субъекта врачевания (медицинской организа-
ции или конкретного медицинского работника) речь идет об его вине.
При возбуждении процесса (гражданского или уголовного) обычно на
первый план выдвигается версия о "врачебной ошибке", требующая проверки
всеми доступными способами и средствами, так как между ошибочными не-
виновными действиями (бездействием) и ошибкой имеется прямая связь.
Как отмечалось, Ю.Д.Сергеев и С.В.Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок приходят к сле-
дующему выводу: "Ятрогения - это причинение вреда здоровью в связи с
проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий".
На наш взгляд, не любое причинение вреда, обусловленное или в связи с
проведением отмеченных мероприятий, будет подпадать под категорию
"врачебная ошибка". Необходимо четко различать объективную и субъективную стороны правонарушения. Если дефект может быть оценен как причинение вреда законным интересам пациента и является составной частью объективной стороны, то ошибка лица характеризует субъективную сторону
правонарушения, деяния медицинского работника или организации в целом,
а не сами неблагоприятные отклонения от предполагавшегося результата.
Если врач действовал умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не
может: он сознательно причинял вред. Такая ситуация представляется маловероятной в нормальных условиях гражданского оборота, однако возможной.
Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда с неосторожной формой
вины.
Однако и в этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным последствиям. Категория "случайности", малой вероятности эволюционирует в закономерность, реализуе-
мую в полном объеме в конкретной ситуации причинения вреда.
Отметим, что выделение формы вины не всегда представляется целесо-
образным и обоснованным. Гражданско-правовая ответственность как ос-
новной вид юридической ответственности носит восстановительный характер. При этом, по общему правилу, действует принцип полного возмещения
вреда. Поэтому обычно не имеет значения, нарушены ли гражданские права
и обязанности умышленно или по неосторожности.
Под виной в гражданском праве понимают непринятие правонарушителем всех возможным мер по устранению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей
и конкретным условиям гражданского оборота.
Таким образом, вина в гражданском праве рассматривается не только и
не столько как взаимосвязь таких элементов, как "осознание", "предвидение"
и "желание", а как непринятие лицом возможных мер по недопущению или
устранению отрицательных результатов своих деяний, диктуемых конкрет-
ными обстоятельствами.
Как мы можем убедиться, данный подход "расширяет" границы деяний
лица, которые могут быть признаны виновными по сравнению с другими от-
раслями российского права (уголовным, административным).
В соответствии с п. 2 ст. 401 ГК отсутствие вины доказывается лицом,
нарушившим обязательство. Это означает, что в гражданском праве, в отличие от уголовного, действует презумпция вины правонарушителя, причинителя вреда. Последний считается виновным до тех пор, пока он не докажет
свою невиновность.
Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и ос-
мотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обяза-