Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни почек. Пиелонефрит
.pdf
жидкости при рвоте или поносе (последние три причины
приводят к снижению суточного диуреза).
Снижение плотности мочи (гипостенурия) менее
1010 г/л наблюдается при заболеваниях почек (хроническом
пиелонефрите, хронической почечной недостаточности,
остром некрозе почечных канальцев), а также в результате
приема мочегонных, обильного питья и т. д.
рН мочи
pH (произносится как «пэ аш») — водородный показатель. Количественное выражение кислотности среды, которую определяют как степень концентрации ионов водорода.
Так, например, концентрация ионов водорода в воде равна
–7
10
моль/л. Оперировать такими цифрами практически
невозможно, поэтому для удобства используют десятичный логарифм концентрации ионов водорода, взятый с обратным знаком: –lg [Н+]. Этот показатель обозначают рН,
сокращение от немецкого слова Potenz — «математическая
степень» и «Н» — обозначение водорода. Этот показатель
предложил в 1909 г. датский химик С. П. Л. Серенсен. Таким
образом, характеризуя кислотность раствора, говорят о его
рН. В нейтральных растворах рН = 7, в кислых растворах
рН < 7, а в щелочных рН > 7. Величина рН колеблется от 1
в чистой сильной кислоте до 14 в чистой сильной щелочи.
Нормальный рН мочи находится в пределах от 5 до 6
единиц, но колебания могут составлять от 4,5 до 8. При повышении рН мочи более 6,5 единицы возникает состояние,
1
которое называют алкалиурией
. При снижении рН мочи
менее 5,5 единицы возникает состояние, которое называют
ацидурией2.
Повышение рН мочи более 6,5 наблюдается при:
заболеваниях мочевыделительной системы (хроническая
почечная недостаточность, инфекции, новообразования органов мочеполовой системы);
различных заболеваниях и состояниях (гиперпаратиреоз,
гиперкалиемия, длительная рвота, а также при алкалозе, т. е.
изменении рН крови более 7 единиц);
1
От араб. alkali — «сода, щелочь» и греч. uron — «моча».
2
От лат. acidus — «кислый» и греч. uron — «моча».
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
81
введении некоторых лекарственных препаратов (адре-
налина, никотинамида, бикарбонатов);
диете с большим содержанием фруктов, овощей и мо-
лока.
Снижение рН мочи менее 5 наблюдается при:
различных заболеваниях и состояниях (сахарный диабет,
туберкулез, снижение содержания калия в крови, обезвоживание, голодание, высокая температура, выраженный
понос, а также при ацидозе, т. е. изменении рН крови менее
7 единиц);
введении некоторых лекарственных препаратов (аскор-
биновой кислоты, кортикотропина, метионина);
диете с высоким содержанием мясного белка, при упо-
треблении большого количества клюквы.
Белок в моче (протеинурия)
В норме с мочой выделяется очень малое количество белка (до 30 мг/сут), не диагностируемое обычными методами.
Превышение этого показателя свидетельствует о какойлибо патологии. Если имеет место выделение белка с мочой
от 20 до 200 мкг/мин, или от 30 до 300 мг/сут, то говорят о
микроальбуминурии. Если патологические процессы заходят далеко и белка выделяется больше 300 мг в сутки, то
такое состояние называют протеинурией.
Белок в моче может также обнаруживаться и у здоровых
людей при значительных физических нагрузках, эмоциональном стрессе, после перегревания или переохлаждения
организма. Такую протеинурию называют преходящей. Она
быстро исчезает после прекращения действия фактора, ее
вызывающего.
Наличие белка в моче может встречаться: при заболеваниях почек и мочевых путей (злокачественные опухоли,
пиелонефриты и другие инфекции, нефросклероз, мочекаменная болезнь), а также в случае некоторых заболеваний и
состояний как результат нарушения почечного кровообращения (токсикоз беременных, диабетическая нефропатия
1
,
1
Подробнее о сахарном диабете и его осложнениях см. книгу:
Фадеев П. А. Сахарный диабет. М.: Оникс, Мир и Образование, 2009.
(Как победить болезнь).
82
инфаркт миокарда1, шок), при сердечной недостаточности,
повышенной температуре тела, нарушенной реабсорбции2
в почечных канальцах при синдроме Фанкони, отравлении
тяжелыми металлами, саркоидозе, серповидно-клеточной
анемии и других заболеваниях.
Глюкоза в моче (глюкозурия)
Глюкоза в организме является основным источником
энергии, благодаря которой работают все органы и ткани.
Ее содержание в крови должно быть всегда постоянным, поскольку прекращение подачи энергии означает гибель всего
организма, в первую очередь головного мозга. В норме глюкоза в моче отсутствует или содержится в минимальных количествах, которые не определяются при обычном анализе.
Значительное повышение глюкозы в моче может появиться
в двух случаях: при превышении почечного порога, когда
концентрация глюкозы в крови более 10 ммоль/л, или при
снижении почечного порога, когда содержание глюкозы в
крови остается нормальным, а резко увеличивается прохождение глюкозы в мочу. Состояние, когда глюкоза появляется
в моче, называют глюкозурией.
Появление глюкозы в моче может быть вызвано следующими причинами: сахарным диабетом, заболеваниями
поджелудочной железы, гипертиреозом, феохромоцитомой,
синдромом Кушинга, акромегалией, опухолью надпочечника, инфарктом миокарда, большой травмой, а также введением различных лекарственных средств (например, кортикостероидов, морфина, анестетиков, седативных средств).
На показатель содержания глюкозы в моче могут влиять
состояние стресса, беременность, обильное употребление
углеводов.
Билирубин в моче
Билирубин — это химическое вещество, которое синтезируется из гемоглобина, главным образом в селезен-
1
Подробнее об инфаркте миокарда см. в другой книге автора:
Фадеев П. А. Инфаркт миокарда. М.: Оникс, Мир и Образование, 2010.
(Энциклопедия медицинских знаний).
2
Подробнее о реабсорбции см. раздел «Немного сведений об анатомии
и физиологии мочевой системы».
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
83
ке, входит в состав желчи и участвует в переваривании
жиров. Билирубин в крови (его называют общий билиру-
бин) представлен двумя формами — свободной и связанной. Свободная форма билирубина циркулирует в крови
(транспортируется) в комплексе с альбумином и в почках
не фильтруется. Попав в печень, часть свободного билирубина связывается с глюкуроновой кислотой (поэтому билирубин называют связанным) и в этом виде выделяется в
кишечник, далее в процессе обмена он трансформируется в
уробилиноген (см. ниже). Если концентрация связанного билирубина в крови повышается, он начинает выделяться почками.
В норме билирубин в моче отсутствует. Повышение связанного билирубина в крови и соответственно появление в
моче обнаруживается при заболеваниях печени, например,
таких как механическая желтуха, вирусный гепатит, цирроз
печени и т. д.
* * *
Иногда в медицинской и научно-популярной литературе
встречаются синонимы свободного и связанного билирубина: «прямой» — синоним связанного билирубина и «непрямой» — соответственно свободного билирубина. Названия
«прямой» и «непрямой» фракции билирубина получили
благодаря различным особенностям, проявляющимся в химических реакциях.
Уробилиноген в моче
Уробилиноген — это химическое вещество, образующееся в кишечнике из связанной формы билирубина. Из кишечника уробилиноген всасывается в кровь, попадает в почки и
выделяется с мочой в небольших количествах. При обычном
анализе эти величины не определяются.
Повышенное выделение уробилиногена с мочой может быть обусловлено заболеваниями крови, желудочнокишечного тракта, печени, печеночной недостаточностью
вследствие различных заболеваний (инфаркт миокарда,
хроническая сердечная недостаточность), токсическим поражением печени алкоголем, химическими веществами, токсинами при инфекциях, сепсисе.
84
Кетоновые тела в моче
Кетоновые тела (кетоны, ацетоновые тела) — это органические вещества, образующиеся в организме при биохимических превращениях липидов и белков. В норме в моче
отсутствуют.
Появление кетонов в моче может свидетельствовать
о выраженной декомпенсации сахарного диабета, опасной
для жизни. Кетоны в моче также обнаруживаются при длительно повышенной температуре, алкогольном отравлении,
при длительном голодании, недостатке углеводов в рационе.
Нитриты в моче
Нитриты — это химические вещества, которые образуются в моче из нитратов пищевого происхождения (при
употреблении растительной пищи) под влиянием бактерий
1
Такое превращение происходит в том случае, если моча в
мочевом пузыре находится не менее 4 ч. Положительный
результат теста свидетельствует о наличии бактерий в мочевом тракте, а следовательно, о явном или скрытом инфекционном процессе.
Гемоглобин в моче
Гемоглобин — это железосодержащий белок, находящийся в эритроцитах, необходимый для переноса кислорода. Он
связывается с кислородом в легких и отдает его в тканях.
В норме гемоглобин в моче отсутствует. Он появляется
в моче в результате разрушения эритроцитов. Эритроциты
могут разрушаться в моче (куда они попадают в результате
какой-либо патологии) и (или) в сосудистом русле.
Наличие гемоглобина в моче называют гемоглобинури-
ей. Она наблюдается при заболеваниях мочевой системы
(инфекционных поражениях почек и мочевых путей, мочекаменной болезни) и при тяжелых заболеваниях крови,
отравлениях (ядовитыми грибами, змеиными ядами, сульфаниламидами, фенолом и т. д.), сепсисе, ожогах.
.
Аскорбиновая кислота в моче
Этот показатель не имеет самостоятельного значения. Повышение содержания аскорбиновой кислоты в моче — более
1
Напомним, что в норме моча стерильна и не содержит бактерий.
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
85
50 мг/л (0,3 ммоль/л) может влиять на точность определения
глюкозы, эритроцитов, гемоглобина, нитритов и билирубина.
Если реакция на аскорбиновую кислоту положительная, то
эти исследования должны быть повторены. Однако не раньше чем через 10 ч после последнего приема витамина С.
Определение этого показателя позволяет минимизиро-
вать риск ложноотрицательных результатов.
Микроскопия осадка мочи
Микроскопия компонентов мочи проводится в осадке,
образующемся после центрифугирования 10 мл мочи. Осадок может состоять из клеток (лейкоциты, эритроциты, бактерии), цилиндров, кристаллов или аморфных1 отложений
химических веществ.
Эритроциты в моче
В мочу эритроциты попадают из крови. В норме это количество составляет не более 1 000 000 эритроцитов в сутки,
что соответствует содержанию примерно 1000 эритроцитов
в 1 мл мочи. Если это количество превышено и выделяется
более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 1 000 000 эритроцитов в сутки, но при этом сохраняется обычный цвет
мочи, то такое состояние называют микрогематурией.
Если цвет мочи изменен в результате наличия эритроцитов, то такое состояние называют макрогематурией.
В этом случае в 1 л мочи содержится не менее 0,5 мл крови,
что соответствует около 2 500 000 эритроцитов.
Гематурия может быть обусловлена кровотечением в любой точке мочевой системы в результате следующих причин:
заболевания мочевых путей (мочекаменная болезнь, опу-
холи, инфекции мочевого тракта, травма);
тяжелые общие заболевания, такие как: сепсис, грипп,
скарлатина, инфекционный мононуклеоз, свинка, краснуха,
пневмония, ангина, заболевания крови и т. д.;
применение некоторых лекарственных препаратов (ан-
тибиотики, анальгетики, циклоспорин А, цитостатические
препараты, уротропин, сульфаниламиды, антикоагулянты);
1
Аморфные вещества — вещества, не имеющие кристаллической
структуры.
86
отравление производными бензола, анилина, ядовитыми
грибами и змеиным ядом.
У здоровых людей гематурия может появиться при переохлаждении и перегревании, тяжелой физической нагрузке.
При исследовании необходимо исключить загрязнение
мочи кровью в результате менструаций!
Лейкоциты в моче
Лейкоциты1 — это белые клетки, циркулирующие в крови.
Нормальным значением считается наличие в моче у мужчин не более 3 лейкоцитов в поле зрения2, а у женщин — не
более 5 в поле зрения.
Повышение содержания лейкоцитов в моче наблюдается почти при всех заболеваниях почек и мочеполовой системы.
При получении положительных результатов необходимо
исключить причину, связанную с погрешностью при сборе
мочи для анализа (например, попадание лейкоцитов в мочу
из наружных половых органов).
Эпителиальные клетки в моче
Эпителий — это ткань из одного или нескольких слоев
клеток, выстилающая поверхность тела и полости тела, а
также слизистые оболочки внутренних органов, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, мочеполовых
путей.
Клетки эпителия почти постоянно присутствуют в осадке мочи. Различают следующие виды эпителиальных клеток:
Клетки плоского эпителия, которые попадают в мочу
из влагалища и уретры. Особого диагностического значения
наличие этих клеток не имеет. Они встречаются в моче у
здоровых людей и их количество повышается при инфицировании мочевых путей.
Клетки переходного эпителия, которые попадают в
мочу из мочевого пузыря, мочеточников, лоханок, предста-
1
Подробнее о лейкоцитах см. в подразделе «Клинический анализ
крови».
2
Речь идет о подсчете клеток в поле зрения микроскопа.
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
87
тельной железы. Появление в моче большого количества таких клеток может наблюдаться при воспалении этих органов
(например, цистите, пиелонефрите), мочекаменной болезни
и новообразованиях мочевых путей.
Клетки почечного эпителия выявляются при пораже-
ниях почек (пиелонефрите, нефросклерозе и т. д.), а также
в результате приема некоторых лекарственных препаратов
(салицилатов, кортизона, фенацетина, препаратов висмута)
и отравлений солями тяжелых металлов.
Нормальные значения содержания эпителиальных кле-
ток в моче:
клетки плоского эпителия: у женщин — менее 5 в поле
зрения, а у мужчин — менее 3 в поле зрения;
клетки переходного эпителия — менее 1 в поле зрения и
у мужчин, и у женщин;
клетки почечного эпителия отсутствуют.
Цилиндры в моче
Цилиндры — это элементы осадка мочи цилиндрической
формы. Они образуются в просвете почечных канальцев из
белка, который принимает форму самих канальцев, т. е. получается слепок цилиндрической формы. Цилиндр может
включать в свой состав любое содержимое просвета канальцев. В зависимости от внешнего вида и химического состава
различают несколько видов цилиндров:
гиалиновые цилиндры состоят из белка, попадающего в
мочу главным образом вследствие воспалительного процесса. Изредка присутствуют в моче у здоровых людей;
зернистые цилиндры образуются из разрушенных кле-
ток канальцевого эпителия;
восковидные цилиндры образуются из уплотненных гиа-
линовых и зернистых цилиндров;
эритроцитарные цилиндры образуются при наслоении
на гиалиновые цилиндры эритроцитов;
лейкоцитарные цилиндры образуются из лейкоцитов;
эпителиальные цилиндры имеют происхождение из кле-
ток почечных канальцев.
Цилиндрурия (выделение цилиндров с мочой) является
симптомом поражения почек, поэтому она всегда сопровождается присутствием белка и почечного эпителия в моче.
88
Бактерии в моче
У здоровых людей мочевая система стерильна. Наличие
бактерий в моче называют бактериурией; она свидетельствует о патологическом процессе в мочевых путях.
При анализе мочи на бактерии исследуют первую утреннюю порцию. Изучение бактерий позволяет определить их
количество, вид, а также выявить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Последнее делается при помощи бактериологического посева мочи (см. ниже).
Наличие бактерий в моче свидетельствует об инфекции
органов мочевыделительной системы (пиелонефрите, уретрите, цистите). Наличие грибов рода Кандида свидетельствует о кандидамикозе, возникающем чаще всего в результате антибиотикотерапии.
Бактериологический посев мочи
В случае выявления бактерий в моче, как правило, проводят определение микроба-возбудителя. Такое исследование
рекомендуется проводить в следующих случаях:
при инфекции верхних и нижних отделов мочевой си-
стемы;
при бессимптомной бактериурии;
при рецидивирующей или повторной инфекции почек.
Сущность исследования заключается в том, что бактерии высевают и выращивают на специальных питательных
средах в лабораторных условиях и изучают свойства микроорганизмов. Посев мочи и определение чувствительности
бактерий к тем или иным антимикробным средствам дает
возможность проведения целенаправленного и эффективного лечения.
Посев мочи первый раз проводят до назначения антибактериальных препаратов, а затем через 3—4 дня лечения
и после окончания курса терапии.
Неорганический осадок мочи
Образование кристаллов в моче зависит от двух факторов:
1) увеличение количества солей в моче;
2) уменьшение количества веществ, способствующих со-
хранению солей в растворимом состоянии.
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
89
Увеличению количества солей в моче способствуют высокое их потребление с пищей, нарушение работы почек и
заболевания желудочно-кишечного тракта.
Появление различных солей в моче может быть обусловлено следующими причинами:
Мочевая кислота и ее соли (ураты) могут определяться
при:
— заболеваниях почек (хроническая почечная недостаточность, острый и хронический пиелонефрит);
— обезвоживании (рвота, понос);
— высокой концентрации мочи;
— кислой реакции мочи (после физической нагрузки, при
значительном употреблении мяса, повышенной температуре, заболеваниях крови);
— подагре;
— у новорожденных.
Трипельфосфаты
1
, аморфные фосфаты могут опреде-
ляться при:
— цистите;
— щелочной реакции мочи у здоровых лиц;
— обильной рвоте;
— синдроме Фанкони, гиперпаратиреозе.
Оксалат кальция (оксалатурия встречается при любой
реакции мочи) определяется при таких заболеваниях, как
пиелонефрит, сахарный диабет, а также при употреблении
в пищу продуктов, богатых щавелевой кислотой (шпинат,
щавель, томаты, спаржа, ревень).
Слизь в моче
Слизь выделяется эпителием слизистых оболочек мо-
чевых путей.
В норме слизь в моче присутствует в незначительном
количестве.
Содержание слизи в моче повышается при воспалительных процессах. Увеличенное количество слизи в моче может свидетельствовать о нарушении правил сбора анализа
мочи.
1
Такое название они получили от формы молекулы, напоминающей
прямоугольные трехгранные призмы (трипель-призмы).
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]