Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни почек. Пиелонефрит
.pdf
7. Наличие других осложнений хронического пиелонеф-
рита:
гипертоническая болезнь1, хроническая сердечная не-
достаточность;
гнойно-септические осложнения, паранефрит
2
;
нефросклероз (одно- или двухсторонний).
8. Указание на проводимые ранее урологические опера-
тивные вмешательства (характер операции и дата ее про-
ведения).
Все эти данные сводятся в единое целое в диагнозе, который позволяет наиболее полно и точно описать состояние
пациента на текущий момент. Необходимо подчеркнуть, что
точный и подробный диагноз — это не самоцель, а необходимое условие полноценного и эффективного лечения.
Клиническая картина
хронического пиелонефрита
Клиническая картина хронического пиелонефрита зависит от фазы заболевания, т. е. от состояния воспалительного
процесса — его активной формы (обострения) и неактивной
формы (ремиссии).
Различают две формы течения обострения — быстро
прогрессирующую и рецидивирующую. Они проявляются
признаками, указанными в табл. 2 на с. 62.
При быстропрогрессирующей форме хронического пие-
лонефрита стремительно, в течение короткого времени развивается хроническая почечная недостаточность. Эта форма
характеризуется часто повторяющимися рецидивами с редкими и непродолжительными ремиссиями. Это самое неблагоприятное течение заболевания. Рецидивирующая форма
1
Подробнее о гипертонической болезни см. в другой книге автора:
Фадеев П. А. Повышенное артериальное давление. М.: Оникс, Мир и
Образование, 2008. (Энциклопедия медицинских знаний).
2
Эти осложнения описаны в разделе «Острый пиелонефрит» (Ослож-
нения острого пиелонефрита).
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
61
хронического пиелонефрита характеризуется чередованием
периодов обострений и ремиссий. При этом прогрессирование заболевания не такое стремительное и фаза обострения сменяется более или менее длительной ремиссией, при
которой клинические признаки заболевания отсутствуют.
Таблица 2
Жалобы больных при хроническом пиелонефрите
(частота, %)
Характер жалоб Хронический пиелонефрит
быстропрогрес-
сирующий
Дизурия 100,0 100,0
Повышенная темпера-
тура тела (более 37 °С)
Боли в поясничной об-
ласти,
в том числе:
односторонние
двухсторонние
приступообразные
Ознобы 90,0 50,0
Быстрая утомляемость 80,0 90,0
Слабость 70,0 58,0
Снижение аппетита 57,0 60,0
Тошнота, периодичес-
кая рвота
Головная боль 25,0 35,0
Жажда 9,0 11,0
Макрогематурия 4,0 7,8
1
рецидивирую-
щий
100,0 61,7
100,0
15,0
80,0
6,5
35,0 47,0
100,0
13,4
81,9
4,7
В стадии обострения клиническая картина хронического
пиелонефрита, а также данные объективного обследования
идентичны тем, которые бывают при остром пиелонефрите.
В стадии ремиссии (вне обострения) заболевания пациента обычно ничего не беспокоит. Могут отмечаться жалобы
1
Рябов С. И. Нефрология. Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит,
2000.
62
на быструю утомляемость, общую слабость, головные боли,
снижение аппетита, тошноту, похудение, сухость кожи, периодические «беспричинные» подъемы температуры, отеки,
пастозность век по утрам, могут беспокоить нерезко выраженные боли или неприятные ощущения в поясничной области (особенно в сырую холодную погоду). Возможно частое,
болезненное мочеиспускание, преобладание ночного диуреза
над дневным. Моча мутная, может содержать хлопья.
Все эти признаки могут либо отсутствовать, либо быть
едва заметны, особенно у пациентов, которые страдают сахарным диабетом, при грибковом пиелонефрите
1
, а также у
пожилых и старых людей2.
Клинические формы
хронического пиелонефрита
Различают несколько форм хронического пиелонефрита. В основе этой классификации лежит соотношение клинической выраженности урологической3 и общей4 симптоматики:
1. Латентная форма. Встречается у каждого пятого па-
циента. Особенностью этой формы хронического пиелонефрита является то, что и общая, и урологическая симптоматика отсутствует. Иногда отмечаются жалобы на слабость и
повышенную утомляемость.
Диагноз ставится на основании лабораторных данных при
обнаружении в моче лейкоцитов и белка. Для постановки диагноза при латентной форме требуются частые обследования,
поскольку в большинстве случаев при однократном обследовании лабораторные признаки заболевания отсутствуют.
1
Т. е. при пиелонефрите, вызванном грибами (встречается редко).
2
В соответствии с критериями ВОЗ, пожилым считается возраст от 60
до 74 лет, а старческим — от 75 до 89 лет.
3
Признаки урологических нарушений описаны в разделе «Острый
пиелонефрит» (Клиническая картина острого пиелонефрита): боли и нарушение функции почек и мочевыделения; лабораторные признаки — в
разделе «Диагностика пиелонефрита» (Как изменяются показатели анализа крови и мочи при хроническом пиелонефрите).
4
Т. е. симптоматики со стороны других органов.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
63
2. Рецидивирующая форма. Встречается значительно
чаще. Эта форма хронического пиелонефрита характеризуется чередованием обострений и ремиссий, и поэтому
урологическая симптоматика достаточно хорошо заметна.
3. Гипертоническая форма. Ведущая клиническая
симптоматика этой формы хронического пиелонефрита
проявляется повышением артериального давления более
140/90 мм рт. ст. При этой форме урологическая симптоматика не выражена и непостоянна.
4. Анемическая форма. Эта форма хронического пиело-
нефрита проявляется стойким снижением количества эритроцитов и гемоглобина в крови. При этой форме нарушается продукция эритропоэтина, одного из гормонов почек,
стимулятора синтеза эритроцитов. Урологическая симптоматика не выражена и непостоянна.
5. Гематурическая форма. Эта форма хронического пие-
лонефрита характеризуется повторяющимися рецидивами
макрогематурии.
6. Тубулярная форма. При этой форме хронического пие-
лонефрита патологические процессы наиболее выражены
в почечных канальцах. В результате происходит неконтролируемая потеря с мочой ионов натрия и калия (так называемая сольтеряющая почка). Характеризуется снижением
артериального давления, мышечными судорогами, нарушением работы сердца, может возникнуть острая почечная
недостаточность.
7. Азотемическая форма. Клиническая картина этой
формы хронического пиелонефрита проявляется признаками хронической почечной недостаточности (повышенным
содержанием в крови азотсодержащих продуктов белкового
обмена).
Осложнения хронического пиелонефрита
Хронический пиелонефрит в период обострения может
дать осложнения, которые возникают и при остром пиелонефрите. При всех формах хронического пиелонефрита про-
64
исходит развитие нефросклероза с исходом в хроническую
почечную недостаточность (ХПН). Выделяют три ста-
дии ХПН:
1. Скрытая, или латентная. На этой стадии какие-либо
симптомы отсутствуют.
2. Консервативная стадия характеризуется утомляе-
мостью при физической работе, слабостью, появляющейся
к вечеру, снижением аппетита, тошнотой, потерей массы
тела, сухостью во рту.
3. Отчетливая клиническая симптоматика проявляется
только на последней, терминальной
1
стадии. Появляются
аммиачный запах изо рта, головные боли. Кожа становится бледной, сухой, дряблой. Отмечается ухудшение работы всех органов: поражение сердца, нервной системы, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и т. д.
Большая часть шлаков — продуктов жизнедеятельности
организма, которые должны выводиться с мочой, остается
в крови. Это состояние называют уремией (моча в крови).
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
Лабораторная диагностика пиелонефрита
К лабораторным методам диагностики заболеваний почек
относят анализ крови — клинический и биохимический, а
также клинический анализ мочи.
Клинический анализ крови (мочи) — это анализ, при котором изучается стандартный набор параметров. Он отличается простотой проведения и большой информативностью.
Синоним: общий анализ крови (мочи).
Биохимический анализ крови — это метод лабораторной диагностики, позволяющий оценить работу многих вну-
1
От лат. terminalis — «относящийся к концу».
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
65
тренних органов. Этот анализ может включать исследование более 100 различных показателей. В этом разделе рассматриваются только наиболее значимые данные, которые
необходимо исследовать при пиелонефрите.
Клинический анализ крови
Клинический анализ крови включает в себя исследование
следующих основных показателей: определение гемоглобина и СОЭ, подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов
и лейкоцитарной формулы, тромбоцитов. Кровь для исследования обычно берут из пальца.
Рассмотрим подробно каждый показатель.
Эритроциты
Эритроциты — это красные клетки крови, которые выполняют дыхательную функцию при помощи входящего в
их состав белка гемоглобина. Нормальный показатель количества эритроцитов в крови — 4,5—5 млн эритроцитов в
1 мм3 крови. Содержание гемоглобина в крови у мужчин —
135—160 г/л, у женщин — 120—140 г/л.
Лейкоциты
Лейкоциты — это белые клетки крови, которые играют
важную роль в уничтожении микроорганизмов и белковых
комплексов инородного происхождения. Иными словами,
лейкоциты играют ведущую роль в формировании защитных иммунных реакций организма. Лейкоциты различаются
по функциям и внешнему виду.
В зависимости от строения лейкоциты подразделяют на
две группы (рис. 8):
1. Зернистые лейкоциты, или гранулоциты1, — клетки,
имеющие специфическую зернистость. В зависимости от
способности воспринимать красители различают нейтрофильные, эозинофильные и базофильные гранулоциты.
1
От лат. granulum — «зернышко» и греч. kytos — «клетка».
66
2. Незернистые лейкоциты, или агранулоциты, — клет-
Л
Г
ы
А
ы
Б
ы
М
ы
Ю
С
е
П
ядерные
ки, не имеющие специфической зернистости; к ним относятся лимфоциты и моноциты.
ейкоциты
ранулоцит
азофилы ЛимфоцитыЭозинофил
Нейтрофилы
Миелоцит
ные
алочко-
гранулоцит
оноциты
егменто-
ядерны
Рис. 8. Виды лейкоцитов
Нейтрофильные гранулоциты (нейтрофилы, нейтро-
фильные лейкоциты) — это вид зернистых лейкоцитов,
названный нейтрофилами за то, что при окраске они интенсивно окрашиваются как кислыми, так и щелочными
красителями. Основная функция нейтрофилов — защита
организма от бактериальных и грибковых инфекций. Нейтрофилы проникают в ткани организма из крови и уничтожают чужеродные микроорганизмы путем их захвата и
переваривания (это называется фагоцитозом).
Образуются нейтрофилы в костном мозге и проходят несколько стадий развития. В зависимости от степени зрелости различают: миелоциты, юные нейтрофилы — с несег-
ментированным ядром, палочкоядерные нейтрофилы —
с ядром в виде изогнутой палочки и сегментоядерные ней-
трофилы — с сегментированным ядром.
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
67
Зрелые сегментоядерные нейтрофилы в норме являются
основным видом лейкоцитов, циркулирующих в крови человека, составляя от 47 до 72% от общего количества лейкоцитов крови. Еще 1—5% в норме составляют функционально
незрелые нейтрофилы, имеющие палочкообразное сплошное ядро и не имеющие характерной для зрелых нейтрофилов сегментации ядра, — так называемые палочкоядерные
нейтрофилы. Миелоциты и юные формы нейтрофилов в
норме отсутствуют.
Эозинофильные гранулоциты (эозинофилы, сегментоядерные эозинофилы, эозинофильные лейкоциты) — это
вид зернистых лейкоцитов, названный эозинофилами за
то, что при окраске они интенсивно окрашиваются кислым
красителем эозином. Эозинофилы играют важную роль в
аллергических реакциях организма, поэтому процентное
содержание эозинофилов в крови повышается при аллергических состояниях.
Составляют 0,5—5% от общего количества лейкоцитов.
Наиболее частыми причинами повышения количества эозинофилов
1
в крови являются инвазия паразитическими
червями, аллергические заболевания (бронхиальная астма,
пищевая и лекарственная аллергия).
Базофильные2 гранулоциты (базофилы) — это вид зер-
нистых лейкоцитов, названный базофилами за то, что при
окраске они интенсивно окрашиваются щелочными красителями.
Базофилы составляют 0—1% от общего количества лейкоцитов. Участвуют в аллергических реакциях. Количество
базофилов повышается при различных аллергических реакциях, хронических и вирусных инфекциях.
Лимфоциты3 — это вид незернистых лейкоцитов, со-
ставляющий 19—37% от общего количества лейкоцитов.
Являются одними из главных клеток иммунной системы.
Повышение содержания лимфоцитов в крови характерно
1
Повышение количества эозинофилов называют эозинофилией.
2
От греч. basis — «основание» (растворимые в воде основания называют щелочами) и philos — «любящий», т. е. дословно можно перевести, как
«клетки, любящие щелочь».
3
От греч. lympha — «влага» и kýtos — «клетка».
68
при вирусных и хронических бактериальных инфекциях и
других заболеваниях.
Моноциты1 — это вид незернистых лейкоцитов, состав-
ляющий 3—11% от общего количества лейкоцитов. Они обеспечивают захват и переваривание (фагоцитоз) чужеродных микроорганизмов. Повышение содержания моноцитов
в крови может быть признаком различных бактериальных
инфекций (например, туберкулеза).
Что такое лейкоцитарная формула
Соотношение количества разных видов лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов, моноцитов), выраженное в процентах, называют лейкоцитарной
формулой. Анализ лейкоцитарной формулы дает более точную информацию о реакции организма на воспалительный
процесс и состоянии иммунной системы, чем определение
только количества лейкоцитов.
Для того чтобы избежать ошибок при вычислениях количества различных видов лейкоцитов, оцениваемых в процентах, также производят подсчет в абсолютных цифрах
каждого вида клеток (в 109/л).
Описывая изменения в лейкоцитарной формуле, врачи
употребляют малопонятные для неспециалистов термины:
«сдвиг формулы влево» или «сдвиг формулы вправо». Это
означает следующее.
При инфицировании организма и возникновении воспаления нейтрофилы первыми «бросаются в бой», уничтожая
чужеродные микроорганизмы. В месте воспаления скапливается большое количество нейтрофилов, которые гибнут в
результате борьбы с бактериями. Потребность в нейтрофилах возрастает, поэтому возрастает и их воспроизводство.
В крови наблюдается повышение количества палочкоядерных нейтрофилов, возможно также появление миелоцитов.
Происходит увеличение процентного содержания молодых
форм нейтрофилов. Такую реакцию называют нейтро-
фильным ответом на воспаление со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, или короче, сдвигом формулы влево.
1
От греч. mono — «один» и kýtos — «клетка».
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
69
Если происходит уменьшение нормального количества
палочкоядерных нейтрофилов и увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов, то такое состояние называют
сдвигом формулы вправо.
Почему именно «вправо» и «влево», наглядно видно из
1
рис. 9
.
Сдвиг влево Сдвиг вправо
Базофилы
0—1%
или 0—
0,088×10
9
/л
Эозино-
филы
0,5—5,0%
или 0,020—
9
0,440×10
Миело-
Юные Палочко-
циты
0% 0% 2—4%
/л
Нейтрофилы Лимфо-
9
/л
циты
25—35%
или 1,000—
3,000×10
ядерные
или 0,080—
9
0,350×10
Сегменто-
ядерные
47—67%
или 2,000—
/л
5,900×10
9
/л
Моно-
циты
2—6%
или 0,080—
0,530×10
9
/л
Рис. 9. Лейкоцитарная формула
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево наблюдается при
острых воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях, злокачественных опухолях, инфаркте миокарда,
кровотечении, различных видах шока, бессознательных состояниях, физическом перенапряжении. Такая реакция наиболее выражена при острых воспалительных заболеваниях;
при хронических воспалениях и инфекциях роль нейтрофилов незначительна, а следовательно, «сдвиг формулы влево»
слабо выражен или отсутствует.
Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо может наблюдаться после переливания крови, а также при различных
заболеваниях почек, печени и крови.
Тромбоциты
Тромбоциты — это мелкие бесцветные тельца неправильной формы, циркулирующие в крови. Главная функция
тромбоцитов — участие в процессе свертывания крови —
важной защитной реакции организма, предотвращающей
большую кровопотерю при ранении сосудов.
1
На рис. 9 указаны показатели различных видов лейкоцитов в норме.
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]