Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни почек. Пиелонефрит
.pdf
помогают своевременно диагностировать заболевание
почек!!!
Острый пиелонефрит беременных
Острый пиелонефрит — самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием почек на
протяжении всей беременности, начиная с ранних сроков,
особенно у женщин с предшествующими заболеваниями
почек.
Такая забота не является излишней, поскольку даже у
здоровых женщин в 80% случаев беременности отмечаются
функциональные изменения мочевых путей.
Факторы, предрасполагающие к острому
пиелонефриту у беременных:
гормональные изменения, свойственные беременности.
Так, например, при беременности плацента продуцирует гормон прогестерон, который вызывает расслабление гладкой
мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников;
снижение тонуса верхних мочевых путей, который про-
исходит в результате беременности;
механическое сдавливание мочеточников беременной
маткой;
наличие бессимптомной бактериурии у 5—10% беремен-
ных;
наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариес,
фурункулез и др.).
Почему и как возникает пиелонефрит
у беременных
В результате действия вышеуказанных (одного или нескольких) факторов возникает нарушение движения мочи
в мочевых путях и кровообращения в сосудах почки. Создаются условия для распространения инфекции урогенным
путем из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Это проявляется в нарушении нормальной эвакуации
мочи из почки в мочеточники и мочевой пузырь. Возникают
пузырно-мочеточниковые и лоханочно-почечные рефлюксы, что, в свою очередь, значительно увеличивает риск возникновения воспалительных заболеваний в почке.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
51
Кроме того, нарушению функции мочевого пузыря способствует ухудшение эвакуации мочи из верхних мочевых
путей и развитие воспаления в почках. В свою очередь воспаление мочевых путей способствует застою мочи. Таким
образом, образуется порочный круг: на фоне беременности
снижается эвакуация мочи, способствуя развитию воспаления, а воспаление мочевых путей усугубляет застой мочи,
что, в свою очередь, отягощает течение патологического
процесса.
Клиническая картина пиелонефрита беременных
Острый пиелонефрит у беременных имеет характерную
симптоматику: внезапное начало, высокая температура
тела, ознобы, выраженная интоксикация в сочетании с местными симптомами: боли в поясничной области на стороне
поражения, распространяющиеся в верхнюю часть живота,
паховую область, половые губы, бедро.
В настоящее время чаще встречается не острый, а хронический пиелонефрит, характеризующийся неоднократными
рецидивами в период беременности.
Чем опасен пиелонефрит беременных
Пиелонефрит беременных опасен тем, что оказывает
неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Это проявляется в значительном увеличении
вероятности прерывания беременности, преждевременных
родов, осложненного течения периода адаптации у новорожденного и других тяжелых осложнений. Существуют
три степени риска при пиелонефрите
1
:
I степень — острый пиелонефрит, возникший во время
беременности;
II степень — хронический, неосложненный пиелонефрит,
существовавший до беременности;
III степень — пиелонефрит с гипертонией, хроничес-
кая почечная недостаточность, пиелонефрит единственной
почки.
Тактика ведения беременных в зависимости от степени
риска следующая.
1
Шехтман М. М., Павлов В. В., Линева О. И. Почки и беременность //
Самара: ГП «Перспектива», 2000. 256 с.
52
При I степени риска беременность и роды протекают, как
правило, благополучно. Анемия, угроза прерывания беременности, поздний токсикоз встречаются приблизительно
с такой же частотой, как и у здоровых беременных. Однако
нередко может наблюдаться внутриутробное инфицирование плода.
При II степени риска отмечается значительная частота
осложнений — в 20—50% случаев (самопроизвольный аборт,
преждевременные роды, повышенная смертность новорожденных и т. д.) ухудшается течение пиелонефрита. Возможно сохранение беременности в тех случаях, если функция
почек сохранена, нет повышенного артериального давления,
отсутствуют токсикозы.
При III степени риска, как правило, беременность противопоказана, так как при ней развиваются тяжелые формы
позднего токсикоза, прогрессирует почечная недостаточность.
При пиелонефрите единственной почки беременность допустима только при ее хорошем функциональном состоянии.
При малейшем ухудшении функции единственной почки
показано срочное прерывание беременности независимо от
срока.
Осложнения острого пиелонефрита
Все осложнения, которые здесь описаны, опасны для
жизни и требуют немедленной госпитализации и лечения
в стационаре.
Абсцесс почки
Абсцесс почки — ограниченное гнойное воспаление с
расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем. Это одно из самых тяжелых осложнений
пиелонефрита, которое, к счастью, встречается редко.
Абсцесс может формироваться в результате следующих
процессов:
как осложнение острого апостематозного пиелонефрита
или карбункула почки;
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
53
как результат заноса инфекции из внепочечных очагов
воспаления (например, тяжелое воспаление легких и др.).
Такой абсцесс называют метастатическим абсцессом
почки.
Для абсцесса почки характерна клиническая картина с
высокой температурой тела (39—41 °С), с выраженным ознобом, учащенным сердцебиением, одышкой, жаждой, общей
слабостью, головной болью, вялостью и другими общими
признаками интоксикации. В отличие от апостематозного
пиелонефрита или карбункула почки высокая температура тела держится с небольшими суточными колебаниями в
пределах 1 °С.
Интенсивные, постоянные боли локализуются в области
почки и поясницы.
Для абсцесса почки характерна вынужденная поза, которую принимают пациенты, с приведенными к животу ногами. Разгибание ног вызывает резкую боль в поясничной
области на стороне заболевания.
Абсцесс почки может осложняться вскрытием полости
и распространением гнойного содержимого в близлежащие
ткани — в паранефральную клетчатку. В этом случае возникает гнойный паранефрит. В некоторых случаях абсцесс
вскрывается в брюшную полость. При этом воспаление распространяется на серозную оболочку, выстилающую брюшную полость, и возникает гнойный перитонит.
Паранефрит
Паранефрит — это гнойное воспаление околопочечной
клетчатки.
Клинические проявления паранефрита неспецифичны.
Начало паранефрита чаще всего маскируется признаками
основного заболевания — острого пиелонефрита. Больного
беспокоят боли в животе и пояснице, они могут носить выраженный характер и распространяться в паховую область
или ногу. Для уменьшения болей пациент может принять
вынужденную позу, лежа на боку с подтянутой к животу и
согнутой в колене ногой. При этом разгибание ноги приводит
к резкому усилению болей. В области поясницы может быть
обнаружена припухлость и покраснение.
54
Некроз почечных сосочков
Некроз почечных сосочков, или некротический папил-
лит, — это заболевание, при котором происходит омерт-
вение (некроз) почечных сосочков
возникнуть в результате предшествующего острого или
хронического пиелонефрита. У лиц с сердечно-сосудистыми
заболеваниями некроз почечных сосочков является следствием закупорки сосудов почки тромбами на фоне атеросклероза.
Развитию некроза почечных сосочков способствуют: сахарный диабет2, атеросклероз (ухудшение кровообращения
в сосудах вследствие атеросклеротических бляшек), шок
(как результат длительного спазма сосудов), заболевания
крови, хронический алкоголизм и злоупотребление анальгетиками, относящимися к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
Механизм повреждения почечных сосочков при приеме
НПВС следующий. Препараты этой группы подавляют синтез биологически активных веществ — простагландинов,
которые являются главными регуляторами кровотока в почках. В результате ухудшения кровообращения в почках
возникают участки омертвения (некроз) почечной ткани
(почечных сосочков). Кроме того, препараты этой группы
оказывают прямое токсическое действие на мозговой слой
почки.
Чаще всего это осложнение возникает у пациентов при
почечнокаменной болезни и хроническом пиелонефрите с
явлениями хронической почечной недостаточности.
Для некроза почечных сосочков характерны следующие
симптомы: почечная колика, повышенная температура тела,
наличие в моче некротических масс (кусочки почечных сососочков), лейкоцитов, эритроцитов и бактерий.
1
. Эта патология может
1
Почечные сосочки — анатомические структуры почки; изображены
на рис. 5 (с. 14).
2
О причинах поражения почек при сахарном диабете см. в другой кни-
ге автора:
Фадеев П. А. Сахарный диабет. М.: Оникс, Мир и Образование, 2009.
(Как победить болезнь).
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
55
ÂÀÆÍÎ ЗНАТЬ!!!
Необходимо обратить особое внимание на пациентов с
сахарным диабетом, серповидно-клеточной анемией или
хронической обструкцией мочевых путей (например, при
мочекаменной болезни) в тех случаях, когда у больного
внезапно нарушается функция почек даже при отсутствии
симптомов интоксикации или болей. В этом случае весьма
вероятен диагноз некроза почечных сосочков.
Это осложнение встречается у 3% больных с острыми
формами пиелонефрита.
Сепсис и септический шок
Сепсис — это тяжелое общее инфекционное заболевание,
вызываемое попаданием из очага инфекции в кровяное русло микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности —
токсинов. Из крови эти гноеродные вещества проникают
во все ткани и органы, что и обусловливает тяжесть этого
осложнения.
Устаревшее название этой патологии, которое до сих пор
еще используется в немедицинской среде, — «заражение
крови».
Сепсис проявляется различными общими симптомами,
такими как головная боль, нарушение сознания, повышение
температуры тела до 39—40 °С с большими суточными колебаниями, прогрессирующее похудение, учащение пульса.
Самый тяжелый вариант течения сепсиса — септический
шок. Септический шок — это состояние, возникающее на
фоне инфекционного воспалительного процесса и характеризующееся таким падением артериального давления, при
котором кровоснабжение всех органов и систем значительно
снижено. Падение артериального давления не устраняется
только лишь внутривенным введением жидкости, и для его
коррекции требуются специальные лекарства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.
Из этого определения следует, что септический шок при
пиелонефрите можно распознать по падению артериального давления ниже критического уровня. Характерными
для этого осложнения также будут следующие признаки:
высокая температура тела (до 39—41 °С) и потрясающий
56
озноб, учащенное сердцебиение — более 100 ударов в 1 мин,
отсутствие ясного сознания, снижение выделения мочи до
500 мл в сутки и менее (последнее обусловлено развитием
острой почечной недостаточности).
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН) — это внезапное прекращение или резкое снижение функции обеих
почек или единственной почки. При этом нарушается, прежде всего, мочеобразующая (фильтрационная, секреторная, выделительная) функция почек. Различают следующие
стадии ОПН: начальная, олигоанурическая, полиурическая
и выздоровления.
Клиническая картина первой стадии определяется основным заболеванием — острым пиелонефритом. Признаки
интоксикации нарастают, количество выделяемой мочи за
сутки снижается на 8—10% от нормы. Характерны следующие изменения в анализе мочи: низкая плотность мочи,
умеренная протеинурия, лейкоцитурия и незначительное
количество плоского и цилиндрического эпителия.
Вторая стадия, олигоанурическая, характеризуется значительным ухудшением общего состояния, утратой сознания на фоне резкого снижения выделения мочи до 500 мл в
сутки и менее (олигурия).
У 3—10% больных развивается анурическая ОПН (суточный диурез1 составляет менее 50 мл), при которой плотность
мочи определяется менее 1005 г/л, нарастают симптомы
интоксикации.
В клиническом анализе крови наблюдается снижение
количества эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
В клиническом анализе мочи увеличивается содержание
белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, снижение плотности мочи2.
1
Диурез (от греч. diureo — «выделяю мочу») — количество мочи, выделенное за определенное время. У человека суточный диурез в среднем
составляет 1200—1600 мл.
2
См. раздел «Диагностика пиелонефрита».
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
57
При благоприятном течении наступает третья стадия, полиурическая. В этой стадии количество выделяемой мочи в
сутки увеличивается до 2 л и более. Происходит постепенное
исчезновение симптомов интоксикации.
Четвертая стадия — стадия выздоровления. В эту стадию
функция почек постепенно восстанавливается. Для полного восстановления функции почек иногда требуется много
времени — до 1 года.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Если в течение 2—3 месяцев не наступает полное излечение острого пиелонефрита, то в этом случае развивается
хронический пиелонефрит.
Хронический пиелонефрит — это инфекционный воспалительный процесс тканей почки, характеризующийся
рецидивирующим течением. Прогрессирование патологического процесса ведет к функциональной недостаточности
почек, что выражается в развитии хронической почечной
недостаточности.
На долю хронического пиелонефрита приходится от 32
до 58% пациентов среди госпитализируемых больных с патологией почек.
Опасность заболевания в том, что в 30% случаев оно протекает незаметно для пациента, без каких-либо клинических и лабораторных признаков. Обнаруживается скрытый
патологический процесс в поздней стадии, когда развивается хроническая почечная недостаточность.
Предрасполагающие факторы
Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием невыявленного, протекающего в скрытой форме (особенно у пожилых людей) острого пиелонефрита или недолеченного острого пиелонефрита, когда не удалось полностью
58
уничтожить всех возбудителей в почке и (или) восстановить
нормальный отток мочи из почки.
Чаще всего хронический пиелонефрит встречается у детей, молодых женщин (70% женщин заболевают до 40 лет) и
мужчин старше 45 лет. Заболеванию наиболее подвержены
следующие группы пациентов: страдающие аномалиями
почек и мочевых путей, воспалительными заболеваниями
мочеиспускательного канала и (или) мочевого пузыря, а
также некоторыми заболеваниями (сахарный диабет, подагра и т. д.).
Классификация хронического пиелонефрита
Согласно Международной классификации болезней1 последнего, 10-го пересмотра, выделяют следующие формы
хронического пиелонефрита:
необструктивный хронический пиелонефрит;
обструктивный хронический пиелонефрит;
другие хронические пиелонефриты;
неуточненный хронический пиелонефрит.
Однако эта классификация не учитывает всех нюансов
патологического процесса при хроническом пиелонефрите,
поэтому при формулировке диагноза находят отражение
следующие моменты:
1. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание,
различают:
бактериальный пиелонефрит, когда патологический
процесс инициирован бактериями. В 70—80% случаев заболевание вызывается бактерией Escherihia coli (кишечная
палочка);
грибковый пиелонефрит, при котором воспаление вы-
звано грибками;
вирусный пиелонефрит, когда воспаление вызвано ви-
русами.
1
Подробнее об этой классификации см. раздел «Какие бывают пиело-
нефриты».
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
59
2. В зависимости от того, сколько почек поражается
(одна почка или две), различают одно- или двухсторонний
пиелонефрит.
3. В зависимости от наличия или отсутствия предше-
ствующего урологического заболевания почек различают
первичный и вторичный пиелонефриты.
При первичном хроническом пиелонефрите болезнь возникает без предшествующего урологического заболевания.
В этом случае, как правило, в прошлом пациент перенес
острые инфекционные заболевания (ангина, острые респираторные вирусные инфекции, грипп и т. д.) или имеет место наличие хронического очага инфекции (тонзиллит, отит,
гайморит, холецистит, аднексит и т. д.).
При вторичном хроническом пиелонефрите болезнь возникает на фоне какой-либо предшествующей урологической
патологии.
Первичный и вторичный пиелонефрит отличаются не
только механизмом возникновения воспалительного процесса, но и особенностями клинической картины, лечения
и профилактики.
В настоящее время место терминов «первичный» и «вторичный» все чаще используют термины «осложненный» и
«неосложненный».
Первичный хронический пиелонефрит встречается в
20%, вторичный — в 80% случаев.
4. По путям распространения инфекции различают ге-
матогенный (чаще первичный) и урогенный (чаще вторич-
ный) пиелонефриты.
5. Клинические формы заболевания:
латентная;
рецидивирующая;
гипертоническая;
анемическая;
гематурическая;
тубулярная;
азотемическая.
6. Состояние функции почек: наличие хронической по-
чечной недостаточности с указанием стадии.
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]