Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни почек. Пиелонефрит
.pdf
Количество тромбоцитов у здорового человека в среднем
составляет 250 тыс. (180—320 тыс.) в 1 мкл крови.
Скорость оседания эритроцитов
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий способность эритроцитов в лишенной возможности свертывания1 крови оседать под действием силы тяжести.
Скорость, с которой происходит оседание эритроцитов, в
основном определяется их способностью слипаться вместе,
или по-научному, степенью агрегации.
Степень агрегации (а значит и СОЭ) повышается при
увеличении концентрации в плазме крови так называемых
белков острой фазы — маркеров воспалительного процесса.
Таким образом, чем больше белков острой фазы, тем большими будут агрегаты эритроцитов, соответственно, чем
больше будут эти агрегаты, тем медленнее они будут оседать, а значит, больше будет показатель СОЭ.
В норме величина СОЭ у мужчин не превышает 10 мм/ч,
а у женщин — 15 мм/ч.
Повышение СОЭ может служить косвенным признаком
текущего воспалительного или иного патологического процесса, но повышение СОЭ также может быть обусловлено
и другими, в том числе и не всегда патологическими, состояниями.
Повышение СОЭ может наблюдаться при:
физиологических состояниях (пожилой возраст; у жен-
щин во время беременности, менструации, в послеродовом
периоде);
патологических состояниях;
воспалительных процессах;
интоксикации;
острых и хронических инфекциях;
инфаркте миокарда;
травмах, переломах костей;
состояниях после шока и операционных вмешательств;
1
Для этого добавляют вещество, которое не дает крови свертываться
и образовывать сгустки.
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
71
анемии, состоянии после кровопотери;
злокачественных опухолях;
приеме лекарственных препаратов (эстрогенов, глюко-
кортикоидов).
Понижение СОЭ может наблюдаться при:
голодании, снижении мышечной массы;
беременности (особенно в первые 6 месяцев);
вегетарианской диете.
Биохимический анализ крови
При пиелонефритах чаще всего определяют следующие
биохимические показатели крови: общий белок, белковые
фракции, С-реактивный1 белок, сиаловые кислоты, остаточный азот, креатинин и мочевину.
Общий белок
В плазме крови присутствуют различные белки, которые
выполняют множество полезных и нужных для организма
функций.
Определение общего белка дает информацию о концен-
трации всех белков, присутствующих в плазме крови. Для
бо2льшей информативности определяют содержание белковых фракций, а именно — группу альбуминов и группу
глобулинов.
Показатель общего белка в плазме здорового человека
колеблется от 65 до 85 г/л.
Белковые фракции
Альбумины, в частности, участвуют в транспорте раз-
личных веществ, попадающих в кровь, как «внутреннего
производства», например билирубина, так и попадающих в
кровь извне, например антибиотиков.
Нормальные значения альбумина — 51—61%.
1
Читается как «Ц-реактивный». В анализах могут писать сокращенно
СРБ.
72
Глобулины — это группа белков, обладающих сходными
физико-химическими свойствами. Глобулины участвуют в
иммунных реакциях организма, свертываемости крови и др.
Обычно определяют альфа-1-глобулины (норма 3—6,6%),
альфа-2-глобулины (7—13%), бета-глобулины (8—14%),
гамма-глобулины (15—22%).
При острых воспалительных процессах наблюдается
повышение содержания альфа-1-глобулинов и альфа-2глобулинов. Повышение содержания бета-глобулинов и
гамма-глобулинов обусловлено активацией иммунной системы и может встречаться и при острых, и при хронических
воспалительных процессах.
При многих заболеваниях, в том числе и при пиелонефрите, встречается нарушение соотношения фракций белков
плазмы (диспротеинемия). Обычно снижается содержание
альбумина и отмечается повышение некоторых видов глобулинов.
С-реактивный белок
С-реактивный белок относится к бета-глобулинам и является показателем наличия воспаления. Он появляется в
плазме крови вскоре после повреждения тканей и начала
воспаления.
Нормальный показатель содержания С-реактивного белка в плазме крови — 0,07—8,2 мг/л.
В случае развития заболевания, обусловленного бактериальной инфекцией (например, острого пиелонефрита), уровень С-реактивного белка резко возрастет в 10—100 раз (!)
от исходного в первые 5—10 ч от начала заболевания.
Повышение уровня так называемых острофазовых бел-
ков, т. е. белков, уровень которых возрастает при начальной стадии воспаления, к которым, в частности, относится
и С-реактивный белок, в свою очередь, ведет к повышению
скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Сиаловые кислоты
Сиаловые кислоты являются многофункциональными
соединениями с сильно выраженными кислотными свойствами.
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
73
Нормальный показатель — 700—900 мг/л.
Содержание сиаловых кислот в крови значительно повышается (до 1500—2000 мг/л) при острых воспалительных и
хронических заболеваниях.
Остаточный азот
Остаточный азот — азот веществ, остающихся после
осаждения белков плазмы крови трихлоруксусной кислотой.
В норме концентрация остаточного азота в плазме крови
колеблется от 7,1 до 12,4 ммоль/л. Его содержание повышается при нарушении выделительной функции почек. На его
уровень оказывают влияние не только нарушение функции
почек, но и особенности питания, уровень физической активности и т. д. Точнее о функциональном состоянии почек
судят по клиренсу креатинина или его уровню в плазме
крови, величина которого не зависит от перечисленных
факторов.
Креатинин и мочевина
Наиболее важным для оценки степени нарушения выделительной способности почек является определение содержания креатинина и мочевины в крови и моче. Эти вещества являются конечными продуктами белкового обмена,
образуются в тканях, циркулируют в крови и выделяются с
мочой. Уровень их содержания в моче и плазме крови обусловлен выделительной способностью почек. Таким образом,
определяя эти показатели, можно оценить степень нарушения обмена веществ и функциональную способность почек.
Показанием к проведению теста является оценка функциональных способностей работы почек. Исследование проводят в лабораторных условиях. Перед анализом необходимо избегать физических нагрузок, исключить крепкий
чай, кофе, алкоголь, соблюдать обычный водный режим,
ограничить прием мясной пищи.
Содержание мочевины крови в норме — 2,5—8,3 ммоль/л,
в моче 430—710 ммоль/сут.
Содержание креатинина в крови в норме — у мужчин
53—97 мкмоль/л, у женщин 62—115 мкмоль/л, в моче —
у мужчин 7,1—17,7 ммоль/сут, у женщин 5,3—15,9 ммоль/сут.
74
Определяя содержание креатинина в крови и моче, можно судить об эффективности почечного кровотока (это называется определением клиренса креатинина).
Клинический анализ мочи
Врач должен наблюдать, такая же ли
моча у больного, как у здорового, и чем
меньше сходство, тем более тяжела
болезнь.
Гиппократ (430—377 гг. до н. э.).
«Афоризмы»
Клинический анализ мочи является ценным диагностическим исследованием при воспалительных заболеваниях
почек. Кроме того, этот анализ помогает выявить не только
воспалительные, но и многие другие урологические заболевания, а также патологию некоторых других органов и
систем. В исследовании мочи за эталон принят стандартный
набор различных показателей, характеризующих деятельность мочевой системы. Эти показатели будут рассмотрены
ниже.
Как правильно собрать мочу для анализа
Для того чтобы получить достоверные диагностические
данные, необходимо правильно собрать мочу для анализа.
Подготовку к исследованию начинают за сутки до проведения анализа. Не рекомендуется употреблять продукты
и лекарственные препараты, которые могут изменить цвет
мочи (свекла, морковь, цитрусовые, арбуз, красное вино,
поливитамины и т. д.), а также не принимать мочегонные
средства. Женщинам не рекомендуется сдавать анализ мочи
во время менструации.
Непосредственно перед сбором мочи необходимо тщательно вымыть с мылом половые органы и промежность.
Мужчины перед мочеиспусканием должны освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала, полностью
оттянув кожную складку (крайнюю плоть). Женщины перед
мочеиспусканием должны раздвинуть половые губы и тща-
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
75
тельно протереть влажным тампоном область мочеиспускательного канала. Желательно закладывать тампон во влагалище перед сбором материала для предупреждения попадания в мочу лейкоцитов, бактерий и эритроцитов.
Для обычного клинического анализа собирают 100—
200 мл первой утренней мочи в стерильную посуду, на которой должна быть наклеена этикетка с указанием фамилии
и инициалов пациента и других необходимых данных.
После того как моча собрана, ее необходимо доставить в
лабораторию в течение часа. При длительном хранении мочи
изменяются ее физико-химические свойства и размножаются бактерии. Если в короткий срок невозможно доставить
мочу на анализ, допускается ее хранение в холодильнике
при температуре 2—4 °С в закрытой стерильной посуде не
более 24 ч.
В зависимости от задач исследования различают и несколько методов исследования мочи. В настоящее время в
нашей стране распространены методики: по С. С. Зимницкому, по А. З. Нечипоренко, а также так называемые двухстаканная и трехстаканная пробы.
Исследование мочи по Зимницкому
Этот метод исследования мочи был предложен русским
терапевтом, профессором С. С. Зимницким (1873—1927).
Показания
Оценка функционального состояния почек.
Сущность метода
Исследуется количество мочи, выделенное за сутки (суточный диурез), в течение дня (дневной диурез) и ночи (ночной диурез), а также в каждой 3-часовой порции.
Методика сбора
Исследование мочи по Зимницкому проводят на обычном
для пациента питании, без обильного приема жидкости и
значительного ограничения соли. Сбор мочи начинают в 6
часов утра по общепринятой методике, каждые 3 часа в отдельные емкости, всего 8 порций. Первая порция — с 6-00
до 9-00, 2 порция — с 9-00 до 12-00, 3 порция — с 12-00 до
15-00, 4 порция — с 15-00 до 18-00, 5 порция — с 18-00 до
76
21-00, 6 порция — с 21-00 до 24-00, 7 порция — с 24-00 до
3-00, 8 порция — с 3-00 до 6-00 часов. На каждой порции
помимо общих сведений указывают ее номер. Собранные
8 порций доставляют в лабораторию.
Оценка результатов
Предметом исследования являются:
общий объем выделенной мочи — суточный диурез (в
норме в пределах 1400 ± 200 мл);
соотношение дневного (объем мочи с 6 ч утра до 18 ч вече-
ра) и ночного (объем мочи с 18 ч вечера до 6 ч утра) диуреза.
В норме наблюдается преобладание дневного диуреза над
ночным;
количество мочи в каждой из 3-часовых порций и ам-
плитуда колебаний объема мочи (в норме от 50 до 200—
300 мл);
амплитуда колебаний плотности
1
мочи в различных порциях (в норме составляет не менее 12—16 единиц, например
1010—1026 г/л).
Нормальная концентрационная способность почек характеризуется сохраненной способностью увеличения в
течение суток плотности мочи до максимальных значений (свыше 1020 г/л), а нормальная способность к разведению — возможностью снижения плотности мочи ниже
1010—1012 г/л.
Выраженное снижение амплитуды показателей плотности в сочетании с низкой плотностью (например, 1004—
1008 г/л или 1006—1010 г/л, т. е. 4 единицы), как правило,
свидетельствует о тяжелом нарушении концентрационной
способности почек, которое характеризует почечную недостаточность.
Двухстаканная проба
Методика сбора
Пациент опорожняет мочевой пузырь в два сосуда. В первый он выделяет 30—50 мл мочи, во второй — всю остальную мочу.
1
О плотности мочи см. подраздел «Подробное описание анализа мочи».
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
77
Оценка результатов
Если патологические примеси будут в первой порции
мочи, то это свидетельствует о патологических процессах в
мочеиспускательном канале, если во второй — о заболеваниях почек и (или) мочеточников.
Трехстаканная проба
Методика сбора
Пациент последовательно мочится в три отдельных сосуда, т. е. начинает мочиться в первый сосуд, продолжает — во
второй и заканчивает — в третий.
Оценка результатов
Если патологические примеси будут в первой порции
мочи, то это свидетельствует о патологических процессах в
мочеиспускательном канале, а у мужчин еще и о возможном
заболевании предстательной железы.
Если в первой и во второй порциях имеются патологические примеси, то это свидетельствует о локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале либо в
мочевом пузыре.
Если в третьей порции либо во всех трех порциях мочи
имеются патологические примеси, то это указывает на поражение почек, чашечно-лоханочной системы либо мочеточников.
Исследование мочи по Нечипоренко
Этот метод исследования мочи был предложен известным отечественным урологом, профессором А. З. Нечипоренко (1916—1980).
Эта методика отличается от трехстаканной пробы тем,
что для анализа берут только среднюю порцию мочи. В этой
порции оценивают количество лейкоцитов, эритроцитов и
цилиндров в 1 мл мочи.
Этот тест позволяет диагностировать даже скрытые заболевания мочевыделительной системы, которые сопровождаются выделением лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров.
Анализ позволяет определить преобладание лейкоцитурии
или гематурии, что дает возможность отличить пиелонеф-
78
рит от гломерулонефрита. При гломерулонефритах количество эритроцитов больше, чем количество лейкоцитов.
А при пиелонефритах, наоборот, в анализе мочи преобладают лейкоциты.
При помощи этого метода можно также отслеживать эф-
фективность проводимого лечения.
* * *
Для выявления различных заболеваний почек (например,
обострения хронического пиелонефрита и т. д.) применяют
также различные методики подсчета эритроцитов и лейкоцитов в собранных порциях. Наиболее распространены
следующие методы:
Метод Аддиса—Амбурже.
Исследуется моча, собранная в течение 3 часов. Затем
проводятся специальные расчеты и в результате определяется количество клеток, выделенных почками с мочой за
1 минуту. В норме за 1 минуту с мочой выделяется от 700 до
2000 эритроцитов и от 900 до 4000 лейкоцитов.
Метод Аддиса—Каковского.
Позволяет оценить количество лейкоцитов и эритроцитов непосредственно в суточной моче. В норме за сутки с
мочой выделяется не более 650 000—1 400 000 лейкоцитов,
при воспалительных процессах в мочевой системе — сотни
миллионов.
Подробное описание анализа мочи
Цвет мочи
В норме цвет мочи обычно имеет соломенно-желтую
окраску, но может колебаться от соломенно-желтой до
насыщенно-желтой. Такая окраска обусловлена наличием
красящего пигмента — урохрома, который образуется из
билирубина (желтого красящего вещества желчи).
Изменение цвета мочи возможно при различных заболеваниях, приеме лекарственных препаратов, а также при
употреблении некоторых продуктов (например, свеклы).
Усиление интенсивности окраски мочи происходит в результате повышенной потери жидкости организмом (отеки,
рвота, понос) и уменьшения вследствие этого выделения
ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
79
мочи (т. е. моча становится более концентрированной). Снижение интенсивности окраски мочи происходит в результате
увеличенного потребления жидкости и повышенного диуреза, хронической почечной недостаточности и других заболеваний (т. е. моча становится менее концентрированной).
Прозрачность мочи
В норме моча прозрачная либо немного мутная в связи
с присутствием небольшого количества эпителия и слизи.
При различных патологических состояниях моча может
быть мутной в результате наличия в ней эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения
в осадок солей (уратов, фосфатов, оксалатов)
1
. Моча может
также стать мутной в результате размножения бактерий
при неправильном хранении.
Плотность мочи
Плотность мочи определяется количеством растворенных в ней веществ. Уменьшение плотности свидетельствует о снижении концентрационной способности почек2. Это
состояние называют гипостенурией. Полная потеря концентрационной способности приводит к патологическому
состоянию, которое называют изостенурией.
Для того чтобы тщательно изучить плотность мочи, применяют пробу по Зимницкому.
Нормальные показатели плотности мочи у детей старше
12 лет и взрослых — 1010—1025 г/л.
Повышение плотности мочи (гиперстенурия) более
1030 г/л наблюдается при заболеваниях почек (например,
гломерулонефрите); при применении некоторых лекарственных препаратов (внутривенное введение маннитола,
декстрана или рентгеноконтрастных средств и т. д.); при
различных заболеваниях и состояниях — сердечной недостаточности, токсикозе беременных, появлении глюкозы в
моче, малом употреблении жидкости; при больших потерях
1
Об уратах, фосфатах, оксалатах подробнее см. раздел «Острый пие-
лонефрит» (Факторы риска, способствующие развитию пиелонефрита).
2
Напомним, что из первичной моча превращается во вторичную в почечных канальцах. Подробнее см. раздел «Немного сведений об анатомии
и физиологии мочевой системы».
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]