Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни почек. Пиелонефрит
.pdf
Но какая информация будет наиболее достоверной???
По сути, за каждым из этих источников прямо или косвенно
стоит субъективное человеческое мнение. И в силу этого
мнение часто оказывается ограниченным и несовершенным.
Можно ли объективизировать оценку эффективности медицинских рекомендаций?
Впервые это сделал шотландский корабельный врач
Джеймс Линд (1716—1794), доказавший эффективность
профилактики и лечения цинги при помощи цитрусовых.
Для этого он давал разным группам матросов или сидр, или
разбавленную серную кислоту, или уксус, или морскую
воду, или цитрусовые. Оказалось, что только в той группе,
которая употребляла цитрусовые, не было заболевших цингой. Результаты исследования он опубликовал в трактате
«О цинге» в 1753 г. Кстати, именно благодаря этим исследованиям ни один моряк не умер от цинги в трех кругосветных
путешествиях капитана Джеймса Кука.
В 1830 г. подобный метод применил французский врач
Пьер Луис, доказав, что кровопускание неэффективно для
лечения острой пневмонии.
В 1943—1944 гг. в Великобритании было проведено
первое в мире двойное слепое испытание лекарственного
препарата с применением контрольной группы, а в 1947—
1948 гг. — первое в мире рандомизированное
1
испытание.
Со временем количество производимых во всем мире
лекарств многократно возросло, и появилась потребность в
систематических исследованиях и обобщении полученных
данных, а также в широком ознакомлении с ними общественности.
О том, как решить эту задачу, впервые задумался британский эпидемиолог Арчи Кокран, который в 1972 г. сделал
заявление о том, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств.
Принятие решений на основе достоверной информации невозможно из-за недоступности обобщенных данных об эффективности лечебных вмешательств». Он предложил создавать научные медицинские обзоры по всем дисциплинам
1
Объяснение терминов см. далее.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ
101
и специальностям на основе систематизированного сбора и
анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми
данными. Начатые в этом направлении работы породили
новую парадигму современной медицины — доказательную
медицину. Но об этом в следующем разделе.
Понятие доказательной медицины
Доказательная медицина — это раздел медицины, основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение, широкое распространение полученных доказательств
для использования в интересах больных. Иными словами,
это медицина, предполагающая широкое внедрение только
тех методик, полезность которых доказана наиболее надежными и достоверными исследованиями. Так определяет это
понятие рабочая группа по доказательной медицине.
Термин был введен в 1990 г. Д. Саккетом и его коллегами
из Университета Мак-Мастера в Онтарио (Канада). Точнее
и яснее, хотя менее звучно, этот термин переводится как
«медицина, основанная на доказательствах» — Evidence
based Medicine.
Что это означает на практике, поясним на примере. После того как исследования покажут несомненную эффективность лекарственного препарата, он пройдет все необходимые процедуры утверждения и появится в практическом
здравоохранении, будет изучаться его эффективность в так
называемых регистровых исследованиях. Благодаря полной компьютеризации лечебных учреждений в базе данных
накапливаются сведения о том, что препарат А получали
несколько тысяч пациентов. Получив предварительные данные о том, что новый препарат эффективнее, чем старый
и эталонный (например, гепарин, аспирин или витамины),
начинают планирование, а затем и претворение в жизнь специального широкомасштабного проекта. Сначала определяют, какой контингент будет получать этот препарат. Для
исследования предлагаются два препарата: препарат А и
эталонный либо таблетка-пустышка (ее называют плацебо).
Пациенту будет назначаться только один из них, причем
102
какой именно не знает ни врач, проводящий исследование,
ни пациент. Выбор делает компьютер, используя методику
случайных чисел. При этом заранее известно, что пациенту
не будет нанесен ущерб, поскольку эффективность или неэффективность препарата нужно еще доказать. Данные стекаются в штаб-квартиру — к исследователю, не имеющему
никакого отношения ни к выбору препарата, ни к проводящемуся лечению. Но он имеет возможность оценить эффект
лекарственного воздействия. Бывали случаи, когда исследование останавливали ввиду полной неэффективности и,
более того, вредности испытуемого препарата или наоборот,
препарат был настолько эффективен, что дальнейшее исследование было бы неэтичным. Но такие случаи бывают крайне
редко. В исследовании принимают участие только пациенты,
которые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают соответствующие документы. В случае отказа они
получают обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет право на любом этапе выйти из исследования и в
дальнейшем получать обычную терапию. Все эти процедуры
тщательно расписаны в многотомной документации по исследованию с учетом всех нюансов — научно-медицинских,
юридических и этических. Такая методика носит название
«контролируемое многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование». Расшифруем это понятие.
Контролируемое — исследование, в котором эффек-
тивность одного лекарственного средства либо методики
лечения сравнивается с другим лекарственным средством
(методикой лечения). Если лекарственный препарат сравнивается с плацебо, то говорят о плацебо-контролируемом
исследовании; если с другим лекарственным средством, то
это исследование с активным препаратом сравнения. В качестве такого препарата часто используют «классические»
медикаменты, например гепарин, аспирин и т. п.
Многоцентровое — в исследовании участвуют тысячи
пациентов во многих странах и континентах по единому протоколу. Это означает, что отбор пациентов осуществляется
согласно определенным критериям (клиническая картина,
лабораторные данные и т. п.). Для большей убедительности
сходные исследования могут объединяться — тогда говорят
о метаанализе данных.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ
103
Двойное слепое — ни врач, ни больной не знают, какой
из двух препаратов (плацебо или оригинальное лекарство)
используется. Эта информация известна лишь в центре, где
контролируется проведение всего исследования.
Рандомизированное
1
— выбор осуществляется на основе
методики случайных чисел.
Исследователи учитывают эффективность лекарственного препарата по достаточно простым критериям —
«жив — умер», наличию различных тяжелых осложнений,
например частота тяжелых форм бронхиальной астмы (астматический статус) и др. Такой критерий называется пер-
вичной конечной точкой и является наиболее убедительным
свидетельством преимущества того или иного исследуемого
препарата. Существуют также вторичные и даже третич-
ные конечные точки (менее тяжелые и серьезные осложнения). К их учету прибегают в случаях, когда выигрыш по
первичной контрольной точке отсутствует. Их значимость
не столь высока, как первичной конечной точки, однако они
являются статистически весомым аргументом в пользу достоверной эффективности препарата.
Длятся такие исследования несколько лет (а могут и более десяти). В настоящее время такая методика считается
наиболее достоверной, а число исследований в рамках доказательной медицины приближается к миллиону. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят в постоянно
обновляемые рекомендации европейских и американских
врачебных ассоциаций, где каждому методу присваивают
уровень доказательства и класс рекомендаций. Спектр достоверности находится в диапазоне от полностью доказанного и рекомендуемого до полностью нерекомендуемого и
вредного.
ÂÀÆÍÎ ЗНАТЬ!!!
Перед тем как начать принимать какой-либо препарат,
узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной.
1
От англ. random — «сделанный или выбранный наугад, случайный,
беспорядочный».
104
Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены»
для лекарств в рамках доказательной медицины не есть
широкомасштабные эксперименты на людях, а наглядная
убедительная демонстрация эффективности новых препаратов в сравнении со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты к серьезным исследованиям (а сейчас
таковые проводятся и у нас в стране), предварительно не
убедившись иными способами в положительном результате.
В рамках таких изысканий ученые получают информацию, пациент — бесплатно современные дорогостоящие лекарственные препараты и тщательное, порой многолетнее,
медицинское наблюдение и обследования.
* * *
В последующих разделах, посвященных лечению пиелонефрита, мы будем рассматривать проблему лечения с точки зрения доказательной медицины, основываясь на данных
отечественных и зарубежных рекомендаций
1
.
ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА
Главным в лечении пиелонефритов является уничтожение микроорганизмов, вызывающих воспалительный процесс в почке. В этом разделе рассматриваются только средства, применяемые для лечения пиелонефритов, вызванных
бактериями, так как бактерии чаще всего становятся причиной воспаления.
Здесь приводятся краткие сведения об основных лекарственных средствах, применяемых в стандартных схемах
лечения пиелонефрита. Основное внимание уделяется наи-
1
Naber K. G., Bjerklund-Johansen T. E., Bishop M. C. et al. and the Urinary
Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the
European Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. European Association of
Urology, 2006.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под
ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. НИИАХ СГМА, 2007.
ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА
105
более важным особенностям, таким как: противопоказания, особенности применения, правила приема, побочные
эффекты. Вопросы целесообразности назначения того или
иного препарата здесь не обсуждаются, поскольку решать
эти вопросы будет лечащий врач индивидуально. Как писал
Гегель: «Если истина — абстрактна, то она — не истина».
Только внимательный учет всех индивидуальных нюансов
позволит подобрать оптимальную и максимально эффективную терапию.
Чем лечат пиелонефрит
Для того чтобы справиться с инфекцией, необходимо применять препараты, которые способны уничтожить чужеродные микроорганизмы (например, бактерии), вызывающие
воспаление.
Общее название такого лечения — химиотерапия1.
В самом общем смысле этот термин обозначает «подавление
лекарственным средством жизнедеятельности возбудителей инфекции (бактерий, вирусов и т. д.) при сравнительно
меньшем отрицательном воздействии на организм человека2».
Что такое химиотерапия
Вещество, которое используется для уничтожения микроорганизмов, называют химиопрепаратом, или химио-
терапевтическим агентом.
Необходимо подчеркнуть, что имеется принципиальное
отличие обычного лечения (его называют фармакотерапи-
ей3) от химиотерапии4.
1
От слов химия (наука о составе, строении, изменениях и превращениях, а также об образовании новых простых и сложных веществ) и тера-
пия (от греч. theraрeia — «лечение»).
2
В идеале без причинения вреда.
3
От греч. phа2rmakon — «лекарство» и theraрeia — «лечение».
4
Понятие химиотерапии значительно шире, чем описывается в книге.
Здесь рассматриваются только вопросы, связанные с лечением пиелонефрита.
106
При обычном лечении имеются два участника: фармакологический агент (лекарство) и подвергаемый его воздействию организм. В процессе химиотерапии имеются три
участника: химиотерапевтический агент, организм человека
и подлежащий уничтожению инфекционный агент.
Кроме того, различаются цели фармакотерапии и химиотерапии. Целью фармакотерапии является коррекция тех
или иных нарушений жизнедеятельности организма, восстановление или улучшение функций пораженных заболеванием органов и систем. Целью же химиотерапии является
уничтожение или торможение размножения инфекционных
агентов по возможности с меньшим повреждающим действием на организм человека. Нормализация жизнедеятельности и улучшение функций пораженных органов и систем
при этом достигаются вторично, как следствие уничтожения
или ослабления причины, вызвавшей заболевание, — инфекции.
В соответствии с тем, каков уничтожаемый инфекционный агент, химиотерапию подразделяют на: антимикроб-
ную (антибактериальную), противовирусную, противогрибковую и др.
Антибактериальные средства
Различают три вида антибактериальных химиотерапевтических средств: природные антибактериальные сред-
ства, полусинтетические и синтетические антибактериальные средства.
Традиционно первые два вида — природные и полусинтетические антибактериальные средства — называются
антибиотиками.
Или, иначе говоря, антибиотики — это вещества природного или полусинтетического происхождения, подавляющие рост микроорганизмов или вызывающие их гибель.
История открытия антибиотиков
Открытие антибиотиков имеет очень интересную историю. Еще в средние века врачи использовали зеленую плесень для лечения гнойных ран. В 1871—1872 гг. русские уче-
ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА
107
ные В. А. Манассеин1 и А. Г. Полотебнов2 подробно описали
целебное действие зеленой плесени.
В 1896 г. итальянский врач Б. Гозио продемонстрировал
подавление роста бактерий при помощи жидкости, содержащей культуру плесени.
В 1929 г. английскому ученому А. Флемингу
3
удалось
выделить активное вещество из плесени. Это активное вещество Флеминг назвал пенициллином (производное от
названия вида плесени Penicillium Notatum, с которой он
проводил эксперименты). Само открытие было сделано случайно: Флеминг заметил, что в одну из лабораторных чашек,
где выращивали колонию бактерий, в результате небрежности попала плесень, которая подавляла рост бактерий.
Заслуга Флеминга заключается, конечно, не в том, что он
небрежно проводил опыты, а в том, что он стал тщательно
изучать открытый им феномен. Дважды он докладывал о
своих изысканиях на международных форумах, публиковал
статьи в журналах, однако коллеги, как это часто бывает
с великими открытиями, не обратили внимания на его сообщения. Впоследствии исследование этого вещества Флеминг прекратил, так как оно было химически нестойким и
его трудно было производить в количествах, достаточных
для научных исследований.
И только благодаря работам английских ученых Г. Флори4 и Э. Б. Чейна5, которые смогли разработать методику
производства пенициллина в промышленных масштабах,
стало возможным широкое использование пенициллина.
12 февраля 1941 г. пенициллин был впервые применен для
лечения человека.
1
Манассеин Вячеслав Авксентьевич (1841—1901) — врач, профессор
Медико-хирургической академии в Петербурге, основатель и редактор
журнала «Врач». Его статья «Об отношении бактерий к зеленому кистевику и о влиянии некоторых средств на развитие этого последнего» была
опубликована в Военно-медицинском журнале за 1871 г.
2
Полотебнов Алексей Герасимович (1838—1907) — врач, профессор.
Его работа «Патологическое значение плесени» была опубликована в
1873 г.
3
Флеминг Александр (1881—1955) — британский бактериолог.
4
Флори Говард (1898—1968) — австралийский ученый, профессор
Оксфордского университета.
5
Чейн Эрнст Бо2рис (1906—1979) — британский биохимик.
108
В 1945 г. А. Флеминг, Г. Флори и Э. Б. Чейн были удостоены Нобелевской премии в области физиологии и медицины
«за открытие пенициллина и его целебного воздействия при
различных инфекционных болезнях».
В нашей стране пенициллин был создан академиком
З. В. Ермольевой
1
в 1942 г. Кстати говоря, для производства
пенициллина была взята плесень, найденная в одном из московских подвалов.
Без преувеличения можно сказать, что открытие антибиотиков стало революцией в медицине. Достаточно сказать,
что благодаря этому открытию продолжительность жизни
человека увеличилась примерно на 20 лет. Как впоследствии
писала академик З. В. Ермольева: «Если бы в XIX в. был
пенициллин, Пушкин бы не умер от раны».
Термин «антибиотик» был введен в 1942 г. американским ученым З. А. Ваксманом2. Этот термин происходит от
термина антибиос (греч. anti — «против», bios — «жизнь»),
предложенного еще Л. Пастером3, который вкладывал в него
понятие «жизнь — против жизни» (а не «против жизни»),
т. е. такая форма сосуществования микроорганизмов в природе, когда один организм убивает или подавляет развитие
«противника» путем выработки особых веществ.
Таким образом, истинный смысл, который вложен в термин «антибиотик», — не «против жизни», а «жизнь против
жизни».
Классификация антибиотиков
В настоящее время наиболее часто используют следующие классификации антибиотиков:
По характеру воздействия на бактерии различают
антибиотики: бактериостатические (бактерии не уничто-
1
Ермольева Зинаида Виссарионовна (1898—1974) — академик, выда-
ющийся отечественный ученый-микробиолог и эпидемиолог, создатель
антибиотиков.
2
Ваксман Зельман Абрахам (1888—1973) — американский микробио-
лог и биохимик. Лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине
(1952 г.) за «открытие стрептомицина, первого антибиотика, эффективного при лечении туберкулеза».
3
Пастер Луи (1822—1895) — выдающийся французский микробиолог
и химик, член Французской академии.
ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА
109
жаются, а остаются в живых, но при этом не в состоянии
размножаться) и бактерицидные (бактерии уничтожаются).
В зависимости от химической структуры: бета-
лактамные антибиотики, макролиды, тетрациклины, аминогликозиды, левомицетины, гликопептиды, линкозамиды,
противогрибковые и др.
В зависимости от того, на какие типы бактерий дей-
ствуют антибиотики
1
, они подразделяются на препараты
широкого спектра действия, которые действуют на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, и препараты узкого спектра действия. Препараты второй группы, в свою очередь, делятся на антибиотики, действующие
преимущественно на грамположительную микрофлору, и
антибиотики, действующие преимущественно на грамотрицательную микрофлору.
Антибиотики, которые применяют сразу, с момента на-
чала заболевания, без определения чувствительности к ним
микроорганизмов, вызвавших заболевание, называют основ-
ными, и антибиотики, которые применяют при устойчивости
микроорганизмов к основным антибиотикам или при непереносимости последних, называют резервными.
Антибиотики, применяемые
для лечения пиелонефрита
Бета-лактамные антибиотики
Бета (β)-лактамные антибиотики (синоним: беталактамы) — группа антибиотиков, которые объединяет наличие в молекулярной структуре β-лактамного кольца.
К бета-лактамам относятся группы пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов. Сходство
химической структуры предопределяет одинаковый механизм действия всех бета-лактамов. Препараты этой группы
нарушают синтез клеточной стенки бактерий и обладают
бактерицидным эффектом.
1
По-научному это называется «спектр действия антибиотиков».
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]