Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1436 - файл
.pdf
Таблица 3.1.3 - Причинные агенты химических ожогов пищевода у детей
Химические агенты
Дети с ХОП, n=522
Абс.число
%
Кислоты
488
52,9%
**
Щелочи
283
30,7
*,**
Уайт-спирит
85
9,2
*,**
Термические ожоги
67
7,2
*,**
ИТОГО:
923
100,0
https://t.me/medicina_free
младшей возрастной группы (1-3 года)
Примечание: *(р<0,05) – при сравнении с кислотами; **(р<0,05) – при
сравнении между группами агентов
Детальный анализ причинных агентов у детей нашего исследования
показал, что большинство детей (249 детей или 26,9%, р<0,001) получили
ожог пищевода проглатыванием уксусной эссенции. Из группы щелочей,
особо следует отметить чистящее средство от казанов «Аврора», которая,
являясь концентрированной щелочью при одном глотке вызывает
страшнейшие изменения в пищеводе у малыша, в нашем исследовании она
верифицирована у 85 (9,2%) детей. Аммиак содержащие вещества вызвали
химический ожог пищевода у 47 (5,1%) ребенка. В основном это были
бытовые чистящие средства, состав которых представлен техническим
аммиаком и гидроксид аммонием (рисунок 3.1.3).
Химические ожоги пищевода дети получали проглатыванием моющего
отбеливателя (гипохлорит натрия и полифосфат натрия) и кристаллов Конди,
такие ожоги пищевода наблюдались у 38 (4,1%) и у 32 (3,5%) детей,
соответственно. Кристаллы Конди, это название было запатентовано еще в
1857 году лондонским аптекарем, которого звали Генри Боллманн Конди (8
51
июля 1826 - 24 сентября 1907), представляет собой марганцовку, перманганат
0
50
100
150
200
250
Уксусная
эссенция
Аврора Аммиак Моющий
отбеливатель
Кристаллы
Конди
249 (26,9)
**
85 (9,2%)
*,**
47 (5,1%)
*,**
38 (4,1%)
*,**
32 (3,5%)
*,**
Причинные агенты
абсолютное число детей / %
https://t.me/medicina_free
калия - KMnO4.
Рисунок 3.1.3. Причинные агенты, наиболее часто вызывающие
химические ожоги пищевода у детей общей группы
Примечание: *(р<0,05) – при сравнении с уксусной эссенцией;
**(р<0,05) – при сравнении между группами агентов
Время обращения детей в клинику после принятия химического агента
была разной и колебалась от 10 минут до 7 месяцев. Из всего количества
детей с химическими ожогами пищевода 28,6% (264 детей) поступили
впервые часы после приема химического агента, 49,8% (460 детей) – спустя
от 1 до 24 часов, 16,8% (155 детей) – спустя от 24 до 72 часов. Были дети, чьи
родители их привезли на госпитализацию – спустя 72 часа после получения
ожога пищевода, а также дети с повторным обращением, их количество
составило 3,4% (31 ребенок) и 1,2% (11 детей), соответственно (таблица
52
3.1.3). В истории болезни двух детей (0,2%) не указали время получения
Время обращения
Дети с ХОП, n=923
Абс.число
%
От 10 минут до 1 часа
264
28,6 *
От 1 часа до 24 часов
460
49,8 *
От 24 часов до 72 часов
155
16,8 *
От 72 часов до 1 месяца
31
3,4 *
Повторное обращение
11
1,2 *
Не указано время обращения
2
0,2 *
https://t.me/medicina_free
ожога пищевода.
Таблица 3.1.3 - Время обращения родителей в клинику после проглатывания
химического агента ребенком в общей группе
Примечание: *(р<0,002) – достоверно при сравнении между группами
по времени поступления в клинику после получения ожога пищевода.
3.2. Клинико-лабораторная и эндоскопическая
характеристика химического ожога пищевода у детей при
поступлении в ГДКБ СМП
Клиническая оценка основывалась на жалобах и анамнезе, которые
коррелировали со степенью ожога и характером химического агента.
Оценивали общее состояние, данные эзофагоскопии пищевода в динамике по
степени поражения и лабораторные данные.
Из 923 случая химического ожога пищевода у детей эзофагоскопия
выполнена у 775 (84,0%), и не выполнена – у остальных 148 (16,0%) детей
из –за отказа родителей.
При подтверждении химического ожога основными жалобами детей
явились беспокойство (523 ребенка или 67,5% случаев), гиперсаливация (561
ребенок или 72,4% случаев) и рвота (647 детей или 83,5% случаев),
53
отсутствие жалоб наблюдалось в 23,9% случаев (185 детей). Ниже
Клинические
симптомы
Результаты эзофагоскопии
Нормальная
картина
(n=295)
Травма легкой
степени
(n=461)
Тяжелая
травма
(n=19)
Р
n (%)
n (%)
n (%)
Гиперсаливация
- да
241 (81,7)
312 (67,7)
8 (42,1)
0,012*
- нет
54 (18,3)
149 (32,3)
11 (57,9)
Рвота
- да
263 (89,2)
424 (92,0)
17 (89,5)
0,271
- нет
32 (10,8)
27 (8,0)
2 (10,5)
Гиперемия ротоглотки
- да
139 (47,1)
160 (34,7)
4 (21,0)
0,023*
- нет
156 (52,9)
301 (65,2)
15 (79,0)
Поражения слизистой оболочки
- да
157 (53,2)
337 (73,1)
5 (26,3)
0,001*
- нет
138 (46,8)
124 (26,9)
14 (73,7)
https://t.me/medicina_free
представленная таблица, которая обобщает статистический анализ признаков
и симптомов в случаях, когда выполнялась эзофагоскопия (таблица 3.2.1).
Таблица 3.2.1. Оценка симптомов и результатов физикального обследования
по данным эзофагоскопии
Примечание: *р<0,05 – достоверно при сравнении между степенями
Физикальное обследование выявило поражение слизистой оболочки в
395 (70,0%) из 564 случая. Эти поражения варьировались от гиперемии или
небольших эрозий слизистой оболочки до умеренных изъязвлений на губах,
слизистых оболочках щек и языке. Ни в одном из случаев не наблюдалось
выраженных изъязвлений.
54
Ротоглоточная гиперемия выявлена в 303 (46,3%)
https://t.me/medicina_free
случаях. Зарегистрированные показатели гиперсаливации, гиперемии
ротоглотки и поражений слизистой оболочки были ниже в группе с
тяжелыми травмами, чем в группе с легкими травмами (р=0,012, р =0,023 и
р =0,001 соответственно).
Клиническая симптоматика у поступивших с ожогами пищевода детей
была разнообразной: выраженное беспокойство, слюнотечение, явления
дисфагии, жалобы на боли в ротоглотке. Однако следует всегда
придерживаться того, что клиническая картина не может быть определяющей
в диагностике ожогов пищевода, поскольку даже небольшие объемы
вещества, не вызывающие клинических проявлений, могут приводить к
тяжелым повреждениям слизистой как пищевода, так и желудка.
Ранняя эндоскопия (в течение 24–48 ч после приема внутрь) имеет
большое значение для определения степени поражения и, в то же время, для
прогностических исходов. Эндоскопия (в течение 12-24 часов после приема
пищи) позволяет тщательно оценить анатомические нарушения, выступая в
качестве ценного помощника в принятии решений, чтобы определить
необходимость дальнейших вмешательств.
Ригидная эзофагоскопия была выполнена у 775 (83,9%) из 923
госпитализированных. Остальным 148 (16,1%) детям эзофагоскопия не
выполнена по разным причинам, при этом основной причиной явился отказ
со стороны родителей. Для определения тяжести повреждения пищевода
использовали эндоскопическую систему оценки по Zargar et al., 1991 г. [131].
В нашем исследовании случаи с данными эзофагоскопии без патологии были
выделены в отдельную группу, которая была обозначена как
«нормальная». Случаи с травмами 1 и 2А степени отнесены к группе «травма
низкой степени тяжести», а случаи с травмами степени 2Б и 3А — к группе
«травма высокой степени тяжести». Травм 3Б степени среди детей нашего
исследования не наблюдалось.
55
Для определения тяжести повреждения пищевода использовали
Оценка степени
повреждения тканей
Описание
0 класс
Нормальная слизистая
1 степень
Отек слизистой, гиперемия
2 степень
Рыхлость, кровоизлияние, эрозии,
волдыри, беловатые пленки и
поверхностные изъязвления
2А степень
Отсутствие глубоких очаговых или
периферических язв
2Б степень
Глубокие очаговые или периферические
язвы
3 степень
Области множественных изъязвлений и
участки коричнево-черного или
сероватого цвета, свидетельствующие о
некрозе
3А степень
Небольшие рассеянные участки
очагового некроза
3Б степень
Обширный некроз
https://t.me/medicina_free
эндоскопическую систему оценки по Zargar et al., 1991 г. [162].
Таблица 3.2.1 - Степень повреждения тканей, связанного с коррозионным
проглатыванием, с помощью гибкой эндоскопии (Zargar et al., 1991 г.)
Детальный анализ эзофагоскопической картины показал, что у 32%
детей наблюдалась нормальная картина по данным ЭГДС, у 43,3% детей
была выявлена первая степень и у 6,5% - 2А степень ожога, они были
отнесены нами к легкой степени поражения. Тяжелая степень поражения,
куда были включены 2Б степень и 3А степень поражения слизистой
пищевода, была выявлена у 19 детей. Из этих девятнадцати случаев тяжелых
56
травм на младшую возрастную группу приходится 58,0% и старшую
ЭГДС -картина
Дети с ХОП, n=923
Абс.число
%
Ожог слизистой полости рта
295
32,0
1 степень ожога
401
43,4
2А степень ожога
60
6,5
2Б степень ожога
4
0,4
3А степень ожога
15
1,6
Всего:
775
84,0
Эзофагоскопия не проводилась
148
16,0
ИТОГО:
923
100,0
https://t.me/medicina_free
возрастную группу – 26,3% (таблица 3.2.2).
Таблица 3.2.2 – Распределение детей по степени выраженности ожога, в
зависимости от результатов эзофагоскопии (n=923)
По данным литературы, результаты лабораторных анализов плохо
коррелируют со степенью травмы, исследование предполагает, что
количество лейкоцитов >20000 клеток/мм 3, повышение уровня Среактивного белка, возраст и наличие язв пищевода прогностические
факторы, коррелирующие со смертностью [151]. В некоторых сообщениях
утверждается, что артериальный рН <7,22 может указывать на повреждение
пищевода, требующее хирургического лечения [173]. Обычно результаты
лабораторных исследований помогают установить направление наблюдения
и лечения пациента, а не прогнозировать смертность.
В нашем исследовании анализ периферической крови у детей,
получивших ожог, показал снижение количества гемоглобина и эритроцитов
у 109 (11,8%) детей, то есть у этих детей имело место исходная анемия.
Наблюдался незначительный лейкоцитоз до 13,9х109/л и нейтрофилез со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в сторону палочкоядерных клеток,
57
который верифицирован у 251 (27,2%) ребенка. Остальные показатели крови
Показатели крови
Статистические данные показателей крови
N
Min
Max
M±m
95% ДИ
Гемоглобин, г/л
923
88
131
109,98±0,421
109,15-110,81
Эритроциты, х1012/л
923
3,0
4,0
3,469±0,0164
3,437-3,501
ЦП
923
0,4
0,9
0,653±0,0049
0,643-0,662
Лейкоциты, х109/л
923
3,4
13,9
8,553±0,0993
8,358-8,748
Палочкоядерные, %
923
1
12
6,63±0,114
6,40-6,85
Эозинофилы, %
923 1 5
2,98±0,047
2,88-3,07
Сегментоядерные, %
923
43
54
48,37±0,114
48,15-48,60
Моноциты, %
923 1 4
2,49±0,037
2,42-2,57
Лимфоциты, %
923
36
43
39,53±,060
39,41-39,65
СОЭ
923
4
19
11,30±,152
11,00-11,59
https://t.me/medicina_free
оставались в пределах нормальных значений (таблица 3.2.3). В пределах
возрастных изменений оставались и показатели биохимических
исследований.
Таблица 3.2.3 - Показатели периферической крови у детей с химическими
ожогами пищевода в общей группе детей (1-17 лет)
На догоспитальном этапе подавляющему большинству детей, это 921
ребенку (99,8% наблюдений) первичная медицинская помощь не
оказывалась. Родители детей самоходом обращались в приемный покой
ГДКБ СМП. Двум детям была вызвана карета скорой помощи, которые
оказали первую помощь промыванием желудка и введением
обезболивающих препаратов.
В стационарных условиях всем детям нашего исследования было
назначено комплексное лечение, которое состояло из диетотерапии и
медикаментозного лечения: антибактериальные, инфузионные,
гормональные, антикоагулянтные и обволакивающие препараты, ингибиторы
протеолиза, репаранты, прокинетики, а также проводилась
58
дезинтоксикационная и физиотерапия. Продолжительность лечения и ее
https://t.me/medicina_free
интенсивность напрямую зависели от тяжести ожога и проводились под
контролем эзофагоскопии.
Лечение зависело от степени химического ожога пищевода, так при
первичной диагностике ХОП первой и второй степени у 461 ребенка (49,9%)
были назначены гормоны из расчета 1-2 мг/кг в сутки, антибиотики –
цефалоспорин 2-го поколения, антикоагулянтная терапия – гепарином (100
ЕД/кг) и обезболивающие препараты. Больному проводилась инфузионная и
парентеральная терапия, которая рассчитывалась индивидуально и зависела
от возможности перорального кормления и степени выраженности эзофагита.
При диагностировании ХОП третьей степени (19 детей или 2,0%),
увеличивалась доза гормонов до 3-5 мг/кг в сутки, были назначены
цефалоспорины 3-го поколения в комбинации с аминогликозидом.
Инфузионная терапия и парентеральное питание рассчитывались
индивидуально. В случае недостижимости перевода ребенка энтеральное
кормление к 3-5 суткам решался вопрос о наложении гастростомы для
проведения кормления. Последняя впоследствии использовалась для
«бужирования по нитке».
Контрольная ЭГДС проводилась на 7-10 сутки у 517 (56,0%) детей.
После положительного результата исследования отменялись антикоагулянты
и антибиотики, отмена гормональной терапии проводилась постепенно к 20
суткам. Антибиотики и гормональная терапия продолжалась до 15 суток в
случае отсутствия положительной клинико-эндоскопической картины при
эзофагоскопии. Повторная эндоскопия проводилась на 14-20 сутки.
Следует отметить, что все дети, который поступали в ГДКБ СМП с
химическим ожогом пищевода разной степени тяжести выписаны домой в
удовлетворительном состоянии с рекомендацией на дальнейшее
наблюдение.
59
3.3. Общая характеристика, причинные факторы,
Виды ожога у детей
Дети с ХОП, n=522
Абс.число
%
Химический ожог пищевода
491
93,9
*, **
Термический ожог ротовой полости
2
0,4
*, **
Термический ожог пищевода
22
4,2
*, **
Термический ожог пищевода и желудка
1
0,2
*, **
Постожоговая стриктура пищевода
6
1,1
*, **
Всего:
522
100,0
https://t.me/medicina_free
клинико-лабораторные показатели и эндоскопическая картина
химического ожога пищевода у детей в зависимости от
распределения по возрастным группам
Нами проведен детальный анализ каждой возрастной группы
исследования. Самая большая распространенность ХОП оказалось в младшей
возрастной группе от 1 до 3-х лет, куда вошли 522 ребенка, среди них
мальчики - 322 (61,7%) и девочки - 200 (38,3%) детей. Минимальный возраст
детей составил 1 год, максимальный – 3 года (M±m = 2,09±0,030; 95% ДИ =
2,03–2,15), жителями города явились 341 (65,3%), села – 181 (34,7%) ребенок.
Так по нашим данным, количество детей с химическими ожогами
пищевода составило 490 (93,9%), с термический ожогом ротовой полости – 2
(0,4%), с термическим ожогом пищевода - 22 (4,2 %), с термическим ожогом
пищевода и желудка - 1 (0,2 %) и постожоговой стриктурой пищевода – 6
(1,1%) детей (таблица 3.3.1).
Таблица 3.3.1 – Распределение детей с химическим ожогом пищевода в
младшей возрастной группе (1-3 года)
Примечание: *(р<0,05) – при сравнении с младшей возрастной
группой; **(р<0,05) – при сравнении между группами ожогов
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025