Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1436 - файл
.pdf
дальнейшего обследования и тщательного наблюдения. Недавно были
https://t.me/medicina_free
высказаны некоторые опасения по поводу корреляции между
эндоскопическими данными и степенью некроза [J. Broto et al., 2003]:
гастрэктомия считалась ненужной при лапаротомии у 12% пациентов с
повреждением желудка стадии 3Б при эндоскопии, в то время как решение о
выполнении эзофагэктомии исключительно на основании эндоскопических
данных приводило к ненужной эзофагэктомии в 15% случаев [M. Chirica et
al., 2012], что свидетельствует о необходимости лучшего критерии для
улучшения отбора пациентов для неотложной хирургии.
В острой фазе на обзорной рентгенограмме грудной клетки может быть
обнаружен воздух в средостении или ниже диафрагмы, что предполагает
перфорацию пищевода или желудка. Для подтверждения и локализации
перфорации используются водорастворимые контрастные вещества, такие
как «Гастрографин» или «Йодолипол», поскольку они меньше раздражают
средостение по сравнению с сульфатом бария [JA. Haller Et al., 1971; K
Ramasamy, VV. Gumaste, 2003; M. Salzman, RN. O’Malley, 2007; S. Contini,
C. Scarpignato, 2013]. Исследования с барием могут быть полезны в качестве
последующей меры и для оценки осложнений. Он рентгеноконтрастен,
обеспечивает большую рентгенографическую детализацию, чем
водорастворимые контрастные вещества, и имеет меньший риск
аспирационного пневмонита. КТ дает более подробную информацию о
трансмуральном повреждении и степени некроза [S. Contini, C.Scarpignato,
2013; GK. Isbister, CB.Page, 2011].
Эзофагогастродуоденоскопия считается критически важной и обычно
рекомендуется в первые 12-48 часов после приема едких веществ, хотя она
безопасна и надежна в течение 96 часов после травмы; во время процедуры
обязательна мягкая инсуффляция и большая осторожность [SK.Gupta, 2001;
GP.Rigo et al., 2002; JW.Poley et al., 2004; C. Arévalo-Silva et al., 2006; S.
Contini, C.Scarpignato, 2013]. Эндоскопия и даже дилатация были
выполнены без последствий от 5 до 15 дней после агрессивного
21
проглатывания; хотя и потенциально опасны из-за размягчения и рыхлости
https://t.me/medicina_free
тканей в период заживления. Необходимо предпринять все возможные
попытки оценить состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
при условии, что это можно сделать безопасно. Прохождение эндоскопа
должно быть ограничено уровнем первых признаков циркулярного ожога
пищевода второй или третьей степени [SK.Gupta, 2001; GP. Rigo et al., 2002;
JW. Poley et al., 2004; C. Arévalo-Silva et al., 2006; S Contini, C Scarpignato,
2013].
Все взрослые пациенты должны пройти эндоскопию после
суицидального проглатывания из-за большего количества проглоченных
агрессивных веществ по сравнению с непреднамеренными травмами. Не
существует строгих указаний относительно того, кому нужна эндоскопия, а
кому нет [S. Contini, C.Scarpignato, 2013; SK. Gupta Et al., 2001]. От 10 до
30 процентов проглатывания едких веществ во всем мире не показывают
каких-либо повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта,
поэтому показания к ранней эндоскопии следует делать в каждом
повреждений, а также количества и конкретном случае с учетом симптомов,
оториноларингеальных характера проглоченной пищи [SK Gupta., 2001; GP.
Rigo et al., 2002; JW. Poley et al., 2004; C. Arévalo-Silva et al., 2006; S.
Contini, C. Scarpignato, 2013]. Помимо точной оценки степени и
протяженности коррозионного поражения, эндоскопия позволяет
прогнозировать риск системных осложнений и летального исхода; с каждым
повышением степени травмы коррелировало с увеличением заболеваемости
и смертности [SK.Gupta, 2001; GP. Rigo et al., 2002; JW. Poley et al., 2004; C.
Arévalo-Silva et al., 2006; S. Contini, C. Scarpignato, 2013].
Противопоказаниями к эндоскопии являются рентгенологические
подозрения на перфорацию или ожог надгортанника или надгортанника с
отеком, что может быть предвестником обструкции дыхательных
путей. Ожог гортаноглотки третьей степени является дополнительным
противопоказанием для эндоскопии [SK.Gupta, 2001; GP. Rigo et al., 2002;
22
JW. Poley et al., 2004; C. Arévalo-Silva et al., 2006; S Contini, C. Scarpignato,
https://t.me/medicina_free
2013]. Было показано, что оценка стенки пищевода с помощью
эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ) с использованием
минизонда безопасна, хотя она удлиняет время исследования и не показывает
никакой разницы с эндоскопией в прогнозировании ранних осложнений
[HM. Chiu et al., 2004; Y. Kamijo et al., 2004]. Разрушение мышечных слоев
пищевода, наблюдаемое при ЭУЗИ, кажется надежным признаком
образования стриктур в будущем; кроме того, ультразвуковое исследование с
радиальным датчиком может предсказать реакцию на дилатацию, что обычно
требует большего количества сеансов, когда при эндо-УЗИ затрагивается
собственная мышечная оболочка. Несмотря на эти обнадеживающие
сообщения,
Корреляция между лабораторными показателями и тяжестью/исходом
травмы слабая. Высокое количество лейкоцитов (> 20000 клеток/мм3),
повышенный уровень С-реактивного белка в сыворотке, возраст и наличие
язвы пищевода считаются предикторами смертности у
взрослых; артериальный pH менее 7,22 или избыток оснований менее -12
считались признаком тяжелого повреждения пищевода [YJ, Cheng EL. Kao,
2003; DA. Katzka, 2001].
1.3. Меры оказания помощи на догоспитальном этапе,
медикаментозная и немедикаментозная терапия в условиях стационара:
показания и противопоказания к применению методов лечения.
Промывание желудка или индуцированная рвота противопоказаны,
поскольку повторное воздействие разъедающего агента на пищевод может
привести к дополнительным травмам. Молоко и вода использовались в
качестве противоядий, но их эффективность остается недоказанной, кроме
того, тепло, выделяемое в результате химической реакции, может увеличить
ущерб. Молоко также может затенить последующую эндоскопию.
Активированный уголь также противопоказан по той же причине [JA. Haller
23
Et al., 1971; K Ramasamy, VV. Gumaste, 2003; M. Salzman, RN. O’Malley,
https://t.me/medicina_free
2007; S. Contini, C. Scarpignato, 2013].
На начальном этапе приоритетными действиями являются
гемодинамическая стабилизация и адекватность дыхательных путей
пациента. Контроль дыхательных путей имеет первостепенное
значение. Помимо того, что это является краеугольным камнем реанимации,
дыхательные пути чаще всего могут быть нарушены отеком гортани или
прямым коррозионным повреждением гортанного аппарата. Контроль
дыхательных путей может быть достигнут с помощью простых постуральных
маневров; в случаях тяжелых осложнений может быть показана интубация
или трахеостомия [JA. Haller Et al., 1971; K. Ramasamy, VV. Gumaste, 2003;
C. Arévalo-Silva et al., 2006; M. Salzman, RN. O’Malley,
2007]. Фиброларингоскопия позволяет проводить интубацию под прямой
визуализацией, избегая «слепой» интубации с риском кровотечения и
дополнительных травм [C. Arévalo-Silva et al., 2006; SA. Zargar Et al., 1991].
Пероральный прием рекомендуется пациентам с травмами степени 1
или 2а. В более тяжелых случаях повреждения (2 или 3 степени) требуется
наблюдение в отделении интенсивной терапии и нутритивная поддержка
[DA.Katzka, 2001; C. Arévalo-Silva et al., 2006; S Contini, C.Scarpignato,
2013]. Образование стриктур является важнейшим осложнением
коррозионного повреждения пищевода. Попытки предотвратить образование
стриктур включают использование стероидов, стентирование, использование
постоянного назогастрального зонда и раннюю дилатацию [DA.Katzka, 2001;
RC. Mamede Et al., 2001; C. Arévalo-Silva et al., 2006; S. Contini, C.
Scarpignato, 2013].
На сегодняшний день эффективность ингибиторов протонной помпы и
Н2-блокаторов в минимизации повреждения пищевода путем подавления
кислотного рефлюкса не доказана, хотя в небольшом проспективном
исследовании наблюдалось впечатляющее эндоскопическое заживление
после инфузии «Омепразола» [S. Contini, C.Scarpignato, 2013, B. Cakal et al.,
24
2013]. Хотя исследования на животных показали, что использование
https://t.me/medicina_free
стероидов может снизить частоту образования стриктур, исследования на
людях до сих пор не дали окончательных результатов. Метаанализ
исследований, проведенных в период с 1991 по 2004 год, и дополнительный
анализ литературы за более длительный период с 1956 по 2006 год не выявил
каких-либо преимуществ применения стероидов с точки зрения
предотвращения стриктур [D Pelclová, T.Navrátil, 2005; JA Fulton, RS.
Hoffman, 2007; S. Contini, C. Scarpignato, 2013].
Стероиды обычно назначают пациентам с симптомами, связанными с
дыхательными путями. Результаты метаанализа 361 субъекта из 13
исследований дали более обнадеживающие результаты. Стероиды обычно
назначают не менее 3 недель. Системное введение стероидов неэффективно
для предотвращения стриктур. Внутриочаговые инъекции «Триамцинолона»
были предложены для предотвращения стриктур, но оптимальная доза,
частота и наилучшие методы применения еще не определены. Использование
кортикостероидов продолжает оставаться дискуссионным вопросом
[DA.Katzka, 2001; D Pelclová, T.Navrátil, 2005; JA. Fulton, RS. Hoffman,
2007; S. Contini, C. Scarpignato, 2013].
В отношении применения антибиотиков данные не очень ясны. Хотя на
животных было показано, что антибиотики уменьшают инфекцию при
ожогах пищевода, леченных стероидами, контролируемых испытаний на
людях не проводилось. Однако консенсус, по-видимому, заключается в том,
что пациенты, получающие стероиды, также должны лечиться
антибиотиками. Профилактическое назначение антибиотиков при отсутствии
стероидной терапии не рекомендуется [DA.Katzka, 2001; D Pelclová,
T.Navrátil, 2005; S Contini, C.Scarpignato, 2013].
Введение назогастрального зонда в начале лечения было предложено
для обеспечения проходимости просвета пищевода, но следует соблюдать
осторожность, поскольку сам назогастральный зонд может способствовать
развитию длинных стриктур, и его рутинное использование не оправдано [C.
25
Arévalo-Silva et al., 2006; S. Contini, C. Scarpignato, 2013]. Любая
https://t.me/medicina_free
катетеризация пищевода может быть очагом инфекции, а назогастральное
введение может усилить гастроэзофагеальный рефлюкс с последующей
задержкой заживления слизистой оболочки. Однако было показано, что
энтеральное питание через назогастральный зонд столь же эффективно, как
питание через еюностому, для поддержания питания у таких пациентов с
аналогичной скоростью развития стриктур [A Genç, O.Mutaf, 2002; R.
Kochhar et al., 2009]. Таким образом, после повреждений едкими веществами
можно рассмотреть вопрос об установке назогастрального зонда, но решение
следует принимать с осторожностью и в каждом конкретном случае [C.
Arévalo-Silva et al., 2006; M. Salzman, RN. O’Malley, 2007; R. Kochhar et al.,
2009; S Contini, C. Scarpignato, 2013].
Различные другие агенты, такие как «Сукральфат», «Гепарин»,
«Митомицин С», «Эпидермальный фактор роста» (EGF), антиоксидантная
обработка (витамин Е, блокатор H1, стабилизатор тучных клеток, «Метилпреднизолон») и «Фенетиловый эфир кофейной кислоты» (CAPE), были
показаны в исследованиях на животных. для снижения частоты образования
стриктур, но ожидаются исследования на людях [B.Berthet Et al., 1994; S.
Demirbilek et al., 2002; E. Günel et al., 2002; S. Uhlen et al., 2006; I. Kaygusuz
et al., 2001; L. Duman et al., 2011; M. Berger et al., 2012].
Эндоскопическое лечение. Было обнаружено, что специально
разработанные стенты из силиконового каучука или полифлекса помогают
предотвратить образование стриктур, но их эффективность составляет менее
50% при высокой скорости миграции (25%). Отбор пациентов остается
проблемой, а развитие гиперпластической ткани вызывает беспокойство
[J.Broto Et al., 2003; C.Atabek et al., 2007; F.Foschia et al.,
2011]. Биоразлагаемые стенты (поли-L-лактид или полидиоксанон) проходят
оценку при доброкачественных стриктурах с показателем успеха 45% через
53 месяца в популяции пациентов только с двумя стриктурами каустика,
скоростью миграции около 10% и значительной гиперпластической тканью.
26
отклик. Более того, стоимость и минимальный опыт применения
https://t.me/medicina_free
каустических стриктур делают использование биоразлагаемых устройств
сомнительным, особенно в развивающихся странах [A. Repici et al., 2010; JL.
Tokar et al., 2011; EM. Pauli et al., 2012].
Своевременная оценка и дилатация стриктуры играют центральную
роль в достижении хорошего результата. Несвоевременное лечение обычно
связано с выраженным фиброзом стенки пищевода и отложением коллагена,
что усложняет дилатацию [SA. Zargar Et al., 1991; RC. Mamede Et al., 2001;
K. Ramasamy, VV.Gumaste, 2003; C. Arévalo-Silva et al., 2006]. Дилатацию
можно проводить с помощью баллона или бужей (обычно Савари) без явного
преимущества каждого метода. Однако частота неудач после пневматической
дилатации выше при стриктурах, связанных с приемом щелочи, чем при
других доброкачественных стриктурах; Бужи Савари считаются более
надежными, чем баллонные расширители, при консолидированных и
фиброзных стриктурах, таких как старый каустический стеноз, или при
длинных извилистых стриктурах, и могут дать оператору возможность
почувствовать дилатацию, происходящую под его руками [HY. Song Et al.,
1992; D. Lahoti et al., 1995; K. Sandgren, G.Malmfors, 1998; K. Mukherjee et
al., 2008; PD. Siersema, LR.de Wijkerslooth, 2009; EY. Doo Et al., 2009].
Дилатации следует избегать в период с 7 по 21 день после приема
внутрь из-за риска перфорации, хотя ранняя профилактическая дилатация
бужированием безопасна и эффективна даже в этот период [51]. Частота
перфораций после дилатации доброкачественных стриктур пищевода
колеблется от 0,1% до 0,4%, а при язвенных стриктурах она колеблется от
0,4% до 32,0%, снижаясь с 17,6% до 4,5% с увеличением опыта [HY. Song Et
al., 1992; D. Lahoti et al., 1995; K Sandgren, G.Malmfors, 1998; K. Mukherjee
et al., 2008; PD Siersema, LR.de Wijkerslooth, 2009; EY. Doo еt al., 2009;
S.Contini, C.Scarpignato, 2013].
Интервал между дилатациями варьируется от менее чем 1 до 2-3
недель, и обычно 3-4 сеанса считаются достаточными для получения стойких
27
результатов, хотя количество необходимых дилатаций может быть
https://t.me/medicina_free
непредсказуемым и довольно большим. Пороговое значение для неудачного
лечения дилатации может быть трудно определить, особенно в
развивающихся странах, где альтернативные хирургические варианты
широко не доступны.
Хорошее состояние питания имеет решающее значение для успешного
исхода, особенно у детей, и как улучшение состояния питания, так и
устойчивая проходимость пищевода должны рассматриваться как
контрольные точки для успешной дилатации [HY. Song Et al., 1992; D. Lahoti
et al., 1995; K. Sandgren, G. Malmfors, 1998; K. Mukherjee et al., 2008; PD
Siersema, LR.de Wijkerslooth, 2009; EY. Doo Et al., 2009; S. Contini,
Scarpignato C., 2013]. В прошлом пациентам с антральным стенозом
требовалось хирургическое вмешательство, либо пилоропластика, либо
гастроэнтеростомия. Однако в некоторых случаях можно успешно
справиться с эндоскопической дилатацией, и это можно сделать до операции
[HY. Song Et al., 1992; D. Lahoti et al., 1995; K. Sandgren, G. Malmfors, 1998;
K. Mukherjee et al., 2008; PD Siersema, LR.de Wijkerslooth, 2009; EY. Doo
Et al., 2009; M. Chirica et al., 2012; S. Contini, C. Scarpignato, 2013].
Хирургия играет ключевую роль как в качестве экстренной меры, так и
в дальнейшем при отсроченной реконструкции. В острой фазе ясно, что
пациентам с признаками перфорации требуется немедленная операция [B.
Andreoni et al., 1997; P. Cattan et al., 2000; K. Ramasamy, V.V.Gumaste,
2003; M. Chirica et al., 2012]. Пациенты с шоком, ацидозом и нарушениями
свертывания крови, а также те, кто проглотил большое количество
разъедающих веществ, обычно имеют тенденцию к тяжелым травмам при
лапаротомии, и раннее хирургическое вмешательство может оказаться
полезным [Ceylan H. et al., 2011].
Пациентам с клиническими или рентгенологическими признаками
перфорации требуется немедленная лапаротомия, обычно с последующей
эзофагэктомией, шейной эзофагостомией, часто сопутствующей
28
гастрэктомией и даже более обширными резекциями, а также может
https://t.me/medicina_free
потребоваться кормление еюностомы [B. Andreoni et al., 1997; K Ramasamy,
V.V.Gumaste, 2003; S Contini, C Scarpignato, 2013].
Эти травмы также приводят к метаболическим нарушениям, таким как
тяжелый ацидоз и обезвоживание. Потеря барьера слизистой оболочки
кишечника в сочетании с перитонеальным и медиастинальным загрязнением
приводит к тяжелому сепсису. Тактика ведения таких пациентов включает
срочные реанимационные мероприятия с коррекцией водно-электролитных и
кислотно-щелочных нарушений, назначение антибиотиков широкого спектра
действия и немедленную хирургическую ревизию [K Ramasamy,
V.V.Gumaste, 2003; P.Cattan et al., 2000; H. Ceylan et al., 2011; N.
Ananthakrishnan et al., 2011; S.M. Keh et al., 2006; P. Zerbib et al., 2011; S
Contini, C Scarpignato, 2013].
Показания к неотложной хирургии чаще основываются на клинических
данных, чем на рентгенологических данных; при наличии сомнительных
клинических признаков решение о лапаротомии, вероятно, более выгодно
для пациентов, чем консервативная позиция, особенно у пациентов,
проглотивших большое количество агрессивных веществ [K Ramasamy,
V.V.Gumaste, 2003; P. Cattan et al., 2000; H. Ceylan et al., 2011; N.
Ananthakrishnan et al., 2011; S.M. Keh et al., 2006; P. Zerbib et al., 2011; S
Contini, C.Scarpignato, 2013]. Были предложены лабораторные и
эндоскопические критерии экстренной хирургии, включая
диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, почечную
недостаточность, ацидоз и ожоги пищевода третьей степени. К сожалению,
это часто поздние результаты, и хирургическое вмешательство может
улучшить смертность и заболеваемость только при травмах степени
3А. Тяжелые повреждения желудка при эндоскопии требуют тщательного
наблюдения с низким порогом лапаротомии [H. Ceylan et al., 2011].
Консервативное лечение тяжелых повреждений желудка при
лапаротомии, с частичным или полным сохранением желудка, недавно
29
пропагандировалась некоторыми при отсутствии клинических и
https://t.me/medicina_free
биологических признаков тяжести [H. Ceylan et al., 2011; P. Zerbib et al.,
2011]. Необходимость хирургического лечения едких ранений оказывает
стойкое долгосрочное негативное влияние как на выживаемость, так и на
функциональный результат.
Диагностическая лапароскопия является идеальным связующим звеном
между формальной лапаротомией и консервативным лечением. Это помогает
оценить абдоминальные органы у пациентов с сомнительными
абдоминальными данными на фоне признаков сепсиса. Лапароскопия была
предложена при сильном подозрении на перфорацию желудка. Минимальноинвазивный подход имеет два предостережения: если только он не
используется очень опытными руками, он не может заменить всестороннее
исследование брюшной полости, особенно в задней части желудка и
двенадцатиперстной кишки, и может чрезмерно увеличить время операции в
ситуации, когда время ограничено. основным фактором, определяющим
результат. Однако его можно считать полезным инструментом, когда
желудок не может быть оценен с помощью эндоскопии. Опыт все еще
ограничен, и лапароскопия может оказаться нецелесообразной или
бесполезной в таких драматических обстоятельствах [C.G. Huscher et al.,
2011; M. Chirica et al., 2012; S Contini, C.Scarpignato, 2013;].
Все поврежденные органы должны быть резецированы, если это
возможно, во время первой операции. Массивное некротическое
повреждение кишечника представляет разумный предел для
резекции. Неотложная операция может потребоваться в случае тяжелого
неконтролируемого позднего желудочного кровотечения, обычно через 1-2
недели после приема пищи [K Ramasamy, V.V.Gumaste, 2003; P.Cattan et
al., 2000; H. Ceylan et al., 2011; N. Ananthakrishnan et al., 2011; S.M. Keh et
al., 2006; P. Zerbib et al., 2011; S Contini, C.Scarpignato, 2013].
Когда дилатация пищевода невозможна или не обеспечивает
адекватного калибра пищевода в долгосрочной перспективе, следует
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025