Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1436 - файл
.pdf
рассмотреть замещение пищевода загрудинным желудком или, что
https://t.me/medicina_free
предпочтительнее, толстокишечной интерпозицией [Y.T.Kim et al.,
2001]. Смертность и заболеваемость низки в опытных руках. Если пищевод
не был резецирован во время первого эпизода проглатывания, у хирурга есть
возможность просто обойти стриктурированный пищевод и оставить его на
месте. В большинстве случаев можно провести заменитель пищевода
подгрудинным путем и выполнить проксимальный анастомоз на шее или
глотке. Шунтирование пищевода позволяет избежать необходимости
рассечения плотно зарубцованного пищевода с сопутствующим риском
повреждения магистральных сосудов, грудного протока, трахеи или левого
главного бронха и неизбежными последствиями повреждения блуждающего
нерва [Z.B. Gerzic et al., 1990; E. Panieri et al., 1998; Y.T. Kim et al., 2001;
N.M.Gupta, R.Gupta, 2004; J.D Knezević. et al., 2007].
Недостатком обходного анастомоза является то, что оставшийся
пищевод склонен к кистозному расширению с редкими
разрывами. Недоступна для эндоскопического исследования. Если его не
отсоединить от желудка, он может подвергнуться тяжелому кислотному
рефлюксу без буферного действия слюны. Наконец, пищевод имеет
повышенный риск развития рака после каустической травмы. Величина
риска обсуждается, но утверждается, что риск в 1000 раз выше, чем у
населения в целом. Обычно это происходит через много лет после травмы,
часто более чем через 30 лет [Z.B. Gerzic et al., 1990; E. Panieri et al., 1998;
Y.T. Kim et al., 2001; N.M.Gupta, R Gupta, 2004; J.D. Knezević et al., 2007;
S.Contini, C. Scarpignato, 2013].
Резекция пищевода после трансмурального каустического повреждения
может быть сложной задачей, и повышенная смертность в результате
попытки резекции перевешивает теоретическое преимущество снижения
риска рака. Торакотомия обычно требуется, потому что плотные
околопищеводные рубцы в результате как самого повреждения, так и,
возможно, наложенных микроперфораций от многочисленных дилатаций
31
могут быть трудными и опасными для резекции трансхиатальным
https://t.me/medicina_free
путем. Следовательно, если необходимо выполнить эзофагэктомию, ее
следует выполнять в центре с большим объемом операций, где есть опытные
хирурги и интенсивная терапия [Z.B. Gerzic et al., 1990; E. Panieri et al.,
1998; Y.T. Kim et al., 2001; N.M.Gupta, R. Gupta, 2004; J.D. Knezević et al.,
2007; S.Contini, C.Scarpignato, 2013].
Варианты замены поврежденного пищевода включают желудок,
толстую кишку или тощую кишку. Подтяжка желудка требует только одного
анастомоза, обычно выполняется быстрее и все чаще выполняется
лапароскопически. Однако функциональные результаты со временем
ухудшаются с развитием симптоматического рефлюкса, стриктур и
столбчатой метаплазии над анастомозом в проксимальном отделе пищевода
[Z.B. Gerzic et al., 1990; E. Panieri et al., 1998; K Ramasamy, V.V.Gumaste,
2003; N.M.Gupta, R.Gupta, 2004; J.D. Knezević et al., 2007; M. Chirica et al.,
2010; A. Javed et al., 2011; A. Javed et al., 2012; S.Contini, C.Scarpignato,
2013]. Напротив, интерпозиция толстой кишки является более обширной
процедурой, требующей трех анастомозов, но функциональные результаты
остаются стабильными или улучшаются со временем. Интерпозиция толстой
кишки также связана с меньшей частотой возникновения стриктур, чем
подтяжка желудка. Желудок часто может стать недоступным из-за
внутреннего повреждения едким агентом, что приводит к рубцеванию и
ракурсу [Z.B.Gerzic et al., 1990; E. Panieri et al., 1998; K Ramasamy,
V.V.Gumaste, 2003; N.M.Gupta, R.Gupta, 2004; J.D. Knezević et al., 2007;
M. Chirica et al., 2010; A.Javed et al., 2011; A. Javed et al., 2012; S.Contini,
C.Scarpignato, 2013].
Ранние попытки использования шейных кожных лоскутов на ножке
были связаны с очень высокой частотой неудач из-за несостоятельности и
стриктур. Кожно-мышечный лоскут, взятый из большой грудной мышцы и
основанный на грудной ветви акромио-грудной артерии, может быть
проложен под ключицей и подшит к дефекту глотки, но этот лоскут слишком
32
громоздкий, чтобы его можно было использовать для периферического
https://t.me/medicina_free
дефекта [N.Ananthakrishnan et al., 2011; S.Contini, C.Scarpignato, 2013].
Реконструкцию целесообразно проводить в конце развивающегося процесса
рубцевания, обычно через 6 месяцев, хотя оптимальные сроки реконструкции
сообщаются от 2 месяцев до лет [E.Panieri et al., 1998; K Ramasamy,
V.V.Gumaste, 2003; C. Arévalo-Silva et al., 2006; A. Javed et al., 2011; A.
Javed et al., 2012; S.Contini, C.Scarpignato, 2013].
Желудочные стриктуры. Хроническое коррозионное повреждение
желудка классифицируют по следующим пяти типам. Тип I: короткая
кольцевидная стриктура желудка в пределах одного-двух сантиметров от
привратника; тип II: стриктура распространяется проксимально до
антрального отдела; тип III: средне желудочная стриктура с вовлечением тела
желудка и сохранением проксимального и дистального отделов желудка; тип
IV: диффузное поражение желудка с появлением пластического линита; и
тип V: стриктура желудка, связанная со стриктурой первой части
двенадцатиперстной кишки [N. Ananthakrishnan et al., 2010].
Идеальное время для хирургического вмешательства при хронической
коррозионной травме желудка является спорным. Лучше отложить
операцию, прибегнуть к еюностомическому питанию, чтобы улучшить общее
состояние здоровья и позволить стабилизировать стриктуру желудка. Это
может занять до нескольких месяцев. В этот период также происходит
заживление поражений слизистой оболочки, так что хирургический
анастомоз может быть выполнен с большей
безопасностью. Предпочтительная операция зависит от нескольких факторов:
(1) общего состояния пациента, (2) необходимости сопутствующей
реконструкции пищевода и (3) типа хронического повреждения желудка [S.
Agarwal et al., 2004; V. Gupta et al., 2009; N. Ananthakrishnan et al., 2010].
При ранении желудка I типа выполняют ограниченную резекцию с
гастродуоденальной реконструкцией. Стриктуры короткие, поэтому
требуемая степень резекции желудка минимальна. Желудок и
33
двенадцатиперстную кишку в большинстве случаев можно сблизить без
https://t.me/medicina_free
натяжения. Повреждение желудка типа II или III лучше всего лечится
дистальной гастрэктомией и антеколической реконструкцией желудка. Задне
ободочный ЩК может мешать средней ободочной аркаде и затруднить
мобилизацию толстой кишки для обхода пищевода в более поздние сроки, а
иногда и невозможно. Травмы желудка IV типа можно лечить с помощью
тотальной резекции желудка. Травма желудка типа V, которая
распространяется на двенадцатиперстную кишку или имеет отдельную
стриктуру двенадцатиперстной кишки, более сложна в лечении. Резекция в
таких случаях представляет собой серьезную операцию у пациента с плохим
общим состоянием. Такие травмы лучше всего лечить с помощью
антеколической реконструкции желудка с гастроеюноанастомозом. Однако,
кроме серьезного ухудшения общего состояния больного, они почти всегда
сопровождаются тяжелыми повреждениями пищевода. Таким образом, эти
стриктуры лечат с помощью обхода толстой кишки для пищевода и
анастомозирования дистального конца толстой кишки конец в бок с
проксимальным отделом тощей кишки, оставляя желудок на месте [K
Ramasamy, V.V.Gumaste, 2003; S. Agarwal et al., 2004; V. Gupta et al., 2009;
N. Ananthakrishnan et al., 2010; S.Contini, C.Scarpignato, 2013]. Травма
желудка типа V, которая распространяется на двенадцатиперстную кишку
или имеет отдельную стриктуру двенадцатиперстной кишки, более сложна в
лечении. Резекция в таких случаях представляет собой серьезную операцию у
пациента с плохим общим состоянием. Однако, кроме серьезного ухудшения
общего состояния больного, они почти всегда сопровождаются тяжелыми
повреждениями пищевода.
Фарингоэзофагеальные стриктуры. Фарингоэзофагеальные
стриктуры (ФЭС) создают сложные терапевтические проблемы из-за места
стриктуры, возможной связи с повреждением гортани и наличия стриктур
ниже по течению пищевода [168]. Реконструкция сегмента пищевода
дистальнее глоточно-пищеводного перехода и наложение анастомоза на этом
34
участке дает лучшие результаты. Дилатация по-прежнему остается
https://t.me/medicina_free
терапевтическим методом первого выбора, хотя частота неудач при
дилатации выше из-за отсутствия просвета, позволяющего провести
проводник для использования надпроводных дилататоров [N.
Ananthakrishnan et al., 2011; K Ramasamy, V.V.Gumaste, 2003; S.Contini,
C.Scarpignato, 2013].
При использовании баллонного расширителя крайняя проксимальная
природа стриктуры приводит к тому, что проксимальная часть надутого
баллона перекрывает гортань. Это вызывает острое затруднение дыхания и
требует отказа от процедуры. Если открытый сегмент пищевода может быть
продемонстрирован ниже глоточно-пищеводной стриктуры, эзофагостомия
может быть наложена через правый шейный доступ по переднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы дистальнее ФЭС. Через неделю
проводник, проведенный трансорально через стриктуру, выходящую из
эзофагостомы, можно использовать для дилатации Савари-Жильярда. Между
дилатациями стриктура остается открытой, оставляя назогастральный зонд
для выхода наружу через эзофагостому.
После стабилизации просвета глоточно-пищеводной стриктуры можно
выполнить эзофагоколопластику через левосторонний шейный доступ. Если
глоточно-пищеводная стриктура является единственным суженным
сегментом пищевода, за стабилизацией стриктуры путем дилатации через
эзофагостомию можно попросить пациента постепенно глотать жидкости,
полутвердые и твердые вещества [Ananthakrishnan N. et al., 2007;
Ananthakrishnan N. et al., 2011; Tettey M. et al., 2011].
Заключение. В развивающихся странах все чаще сообщается о
проглатывании коррозионно-активных веществ из-за отсутствия образования
и профилактики. Взаимосвязь между симптомами и тяжестью травмы может
быть неясной, и пациенты должны находиться под тщательным
наблюдением, поскольку перфорация пищевода или желудка может
произойти в любое время в течение первых 2 недель после приема
35
внутрь. Эндоскопия считается краеугольным камнем в диагностике
https://t.me/medicina_free
агрессивных пищевых продуктов, однако показания к ранней эндоскопии
следует делать в каждом конкретном случае. Своевременная и ранняя
операция может быть единственной надеждой для пациентов с тяжелыми
травмами, и у таких пациентов следует учитывать агрессивное отношение.
Основные поздние последствия включают стриктуры пищевода, часто
сопровождающиеся недоеданием. Следует всегда помнить о вероятности
обструкции выходного отдела желудка. Эндоскопическая дилатация обычно
позволяет добиться открытого просвета пищевода, но при сложных
стриктурах необходимо предпринять несколько попыток. Пороговое
значение для неудачного лечения дилатации может быть трудно определить,
особенно там, где альтернативные хирургические варианты широко не
доступны. Несмотря на то, что смертность и осложнения после
эндопротезирования пищевода у пациентов, не реагирующих на дилатацию,
в руках специалистов низки, коррозионные стриктуры представляют собой
сложную проблему, которая требует ведения специализированной
междисциплинарной команды для достижения успешных результатов.
36
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Дизайн исследования
Работа основана на результатах обследования и лечения 1420 детей,
обратившихся с подозрением на химический ожог пищевода в приемное
отделением Городской детской клинической больницы скорой медицинской
помощи (ГДКБ СМП) г.Бишкек в период с октября 2010 - по декабрь 2020
годы. После детального изучения каждой истории болезни нами отобраны
923 случая доказанной химической травмы пищевода, включая термический
ожог пищевода, термический ожог пищевода и желудка, и постожоговую
стриктуру пищевода. Из 923 случая химического ожога пищевода у детей
эзофагоскопия выполнена у 775 (84,0%), и не выполнена – у остальных 148
(16,0%) детей.
Настоящее исследование одобрено локальным Комитетом по биоэтике
Кыргызской государственной медицинской академии им И.К. Ахунбаева
(протокол заседания №15 от 21.05.2014 года) с соблюдением норм,
провозглашённых Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации
«Этические принципы проведения научных медицинских исследований с
участием человека» с поправками 2000 года, решением которого
постановили, что представленные документы по проведенному
исследованию соответствуют требованиям Комитета и могут быть одобрены.
Критерии включения: были включены дети в возрасте 17 лет и младше
с диагнозом ожог пищевода и полости рта после острого проглатывания
едких веществ и горячей воды, поступивших в клинику за период
исследования. Мы основывали диагноз проглатывания на основании записи в
истории болезни со слов родителей, включая по возможности торговую
37
марку (если было известно) и тип едкого вещества, в дополнение к
https://t.me/medicina_free
клиническому обследованию.
Критерии исключения: исключены дети с врожденными заболеваниями
пищевода и пациенты с неподтвержденным диагнозом, а также дети, которые
поступили в приемное отделение стационара, но не были госпитализированы
и направлены на амбулаторное наблюдение.
В каждой истории болезни были проанализированы возраст на момент
поступления, пол, характер проглоченного едкого вещества, обстоятельства
травмы (случайная или преднамеренная), клинические проявления,
лабораторные данные, эндоскопические данные, ранние и поздние
осложнения и прогноз.
Распределение детей по возрастам показало, что химическим ожогам
пищевода в большинстве случаев привержены маленькие дети. Так по нашим
данным, количество детей с ожогами до 3-х лет составило 522 (56,6 %), от 3
до 6 лет - у 142 (15,4 %) и от 6 до 9 лет - 46 (4,9 %) и от 9 до 17 лет – 213
(23,1%) чел. (рис. 2). Пик травматизма приходилось на возраст от 1,5 до 3
лет.
2.2. Методики клинического обследования.
В условиях стационара всем больным для постановки диагноза было
проведено комплексное клинико - лабораторное обследование, которое
включало в себя изучение жалоб, анамнеза заболевания, общепринятый
объективный соматический осмотр, оценку состояния ЛОР - органов,
изучение лабораторных данных, эндоскопическое исследование, и при
необходимости – рентгенологическое обследование.
Учитывая задачи исследования, при сборе анамнеза особое внимание
уделяли моменту ожоговой травмы, характеру и объему принятого
агрессивного вещества, оказанию первой медицинской помощи. Основными
методиками, использованными в работе, являлись эндоскопические
исследования.
38
Стандартные клинические анализы крови и мочи, а также
https://t.me/medicina_free
биохимические анализы крови выполнялись в клинико – диагностической
лаборатории ГДКБ СМП г.Бишкек.
HumaCount 30ts/HumaCount 80ts – это автоматизированные счетчики
форменных элементов крови, предназначенный для диагностики образцов (в
пробирке) в лабораторных условиях малых клиник и медицинских пунктов.
В них с помощью так называемого «метода Культера» - метода подсчета
клеток, проходящих через небольшое отверствие, - измеряется содержание
гемоглобина в эритроцитах и другие параметры крови. Данный прибор
является анализатором и имеет цветной графический сенсорный ЖКдисплей и отдельную кнопку SNART. Программное обеспечение прибора
позволяет отправлять результаты на внешний принтер (через USB порт) или
на 58-мм встроенный модуль термографического принтера. Оперативная
память прибора способна хранить 1000 записей полных гистограммам и
индивидуальных данных пациентов.
Анализатор может обрабатывать 30 образцов, второй – 80 образцов в
режиме 3-х частотного дифференциального измерения WBC1 в час. По
одному 25 мкл образцу цельной крови данный прибор определяет 22
гематологических параметра, в том числе параметр 3-частотного
дифференциального количества WBC , а именно:
- WBC (white blood cell count) - общее количество лейкоцитов
- LYM (lymphocytes count) – количество лимфоцитов
- MID (mid-sized cell count) – количество средних клеток
- GRA (granulocytes count) – количество гранулоцитов
- LYM % (lymphocytes percentage) – лимфоциты в %
- MID % (mid-sized cell percentage) – средние клетки в %
- GRA % (granulocytes percentage) – гранулоциты в %
- HGB (Hemoglobin) – гемоглобин
- MCV (mean corpuscular volume) – средний объем эритроцитов
39
- MCN (mean corpuscular hemoglobin) – среднее содержание
https://t.me/medicina_free
гемоглобина в 1 эритроците (эритроцитарный гемоглобин)
- MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) – средняя
концентрация гемоглобина в 1 эритроците (концентрация эритроцитарного
гемоглобина)
- RDWcv (red cell distribution width, CV) = coefficient of variation) –
ширина распределения эритроцитов по коэффициенту вариации
- RDWsd red cell distribution widh, SD = standard deviation - ширина
распределения эритроцитов по стандартному отклонению
- PLT (platelet percentage) – количество тромбоцитов
- PCT (platelet percentage) – тромбоциты в % (тромбокрит)
- MPV (mean platelet volume) – средний объем тромбоцитов
- PDWcv platelet distribution width, CV = coefficient of variation –
ширина распределения тромбоцитов по коэффициенту вариации
- PDWsd platelet distribution width, SD = standard deviation - ширина
распределения тромбоцитов по стандартному отклонению
Биохимические исследования проводились с помощью наборов
реактивов и тестов производства НПФ «Абрис+». Активность фермента
аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови определялась с
помощью унифицированного динитрофенилгидрозинового метода Райтмана
- Френкеля. Протромбиновый индекс рассчитывался относительно
стандартного человеческого фибрина по методу Квика с использованием
гемокоагулометра. Определение кислотно - щелочного равновесия и газов
крови проводилось по методике Зигард Андерсен-Аструп.
2.3. Методика стандартной диагностической
эзофагогастродуоденоскопии
Современным доступным эндоскопическим методом, но менее
информативным в плане определения глубины поражения стенки пищевода
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025