Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1436 - файл
.pdf
собой трубку из латекса высокого качества со специальным силиконовым
https://t.me/medicina_free
покрытием, также бывает разных размеров с номера 6 по 30. Такое сочетание
приносит двоякую пользу тем, что при комнатной температуре он жестковат,
но при внутренней температуре тела он становится мягким и гибким, что
уменьшает неприятные ощущения у больного. Конец катетера глухой, но по
его диаметру располагаются 2 дренажных отверстия. Далее по длине трубки
за отверстиями расположен баллон, который находится в спадавшемся
состоянии, но после того, как он проникнет внутрь, его раздуваем введением
жидкости или воздуха, что способствует постепенному расширению
стенозированного участка пищевода, а при свежих ожогах- предотвращает
стенозирование.
Преимущества методики:
1. Менее травматичен, по сравнению с обычными бужами
2. Более высокая эффективность восстановления проходимости
пищевода
3. При необходимости можно проводить многократное бужирование
4. Легкая переносимость детьми процесса бужирования из-за мягкости
и гибкости
5. Использование методики у детей раннего возраста без проведения
наркоза
6. Использование методики перед обычным бужем уменьшает риск
перфорации стенки слизистой пищевода.
Данный способ использован у всех детей, поступивших с химическими
ожогами пищевода, начиная с 2016 года. До сих пор все случаи химического
ожога пищевода у детей завершаются благоприятным течением
послеоперационного периода и исходом, осложнений не наблюдалось.
Заявляемая методика обеспечивает лечение химических ожогов
пищевода у детей разных возрастов и предупреждение формирования его
стенозов, позволяет исключить повторные бужирования пищевода,
следовательно, уменьшает количества анестезиологических пособий,
111
исключает влияние наркоза на организм ребенка, так как обеспечивает
https://t.me/medicina_free
возможность проведения бужирования без применения наркоза независимо
от возраста ребенка.
Обсуждение. Едкие травмы считаются одними из самых
распространенных, а также предотвратимых случайных травм. Дети
относятся к группе с самым высоким риском этих травм из-за их
любопытства и способности доставать предметы, не замечая их вреда и
потенциальных опасностей [Bolia R. et al., 2021; Hoghoughi M.A. et al., 2022].
В 2009 году в базе данных детских стационаров США было
зарегистрировано 807 случаев едких травм. Наше исследование было
проведено в городе Бишкек на базе единственной детской клинической
больницы скорой медицинской помощи, где на протяжении 11 лет (20102020 гг.) наблюдения было госпитализировано 1420 пациентов с едкими
травмами, демонстрируя ежегодную частоту 10,7 случаев в год. Этот всплеск
числа случаев показывает важность этого вопроса, и поэтому необходима
оценка этиологии и применяемого лечения, а также выбор правильного
терапевтического варианта для этих пациентов.
Среди факторов, способствующих этому увеличению числа случаев в
год, может быть более широкое использование, легкая доступность и низкая
стоимость моющих средств и отбеливателей, особенно в развивающихся
странах. Щелочной агент считался наиболее коррозионным агентом в этом
исследовании с частотой 89% (50 из 57 случаев), в то время как кислотные
агенты составляли 9,4% (5 из 57 случаев) этиологии в исследуемой
популяции [172]. Данный факт также подтверждается в исследовании,
проведенном в Австралии, 74% едких веществ проглатывались щелочными
агентами [Huang Y.C. et al., 2004]. С этими данными не совпадали результаты
нашего исследования. Так, в нашем исследовании во всех возрастных
группах химические ожоги пищевода вызывались кислотами, в частности
уксусной эссенцией, где ожог составил 40%.
112
Кислоты из-за их низкой вязкости и, следовательно, быстрого
https://t.me/medicina_free
проникновения в желудок, а также из-за своей природы вызывают
коагуляционный некроз с образованием струпа, который может
предотвратить дальнейшее повреждение и ограничить глубину повреждения.
Щелочи, наоборот, связываются с тканевыми белками и приводят к
разжижающему некрозу и омылению, а также проникают глубже в ткани,
чему способствуют более высокая вязкость и более длительное время
контакта через пищевод. С другой стороны, дети обычно склонны
проглатывать большее количество щелочи, потому что щелочи обычно не
имеют запаха и вкуса; однако кислые средства имеют кислый вкус, отчего
дети их выплевывают.
У пациентов с едкими травмами предварительное обследование
включает оценку состояния дыхательных путей, а также водноэлектролитного баланса [Katz A., Kluger Y., 2015]. Мы также назначали
антибиотики вместе с кортикостероидами в качестве медикаментозного
лечения. Одним из наиболее серьезных осложнений ожогов пищевода
является стриктура. Katz А. и коллеги [Katz A., Kluger Y., 2015] сообщили о
стриктурах пищевода более чем у 90% пациентов с каустической травмой 3
степени и почти у 30-70% пациентов со степенью 2В. Злокачественная
трансформация в рак пищевода является одним из следующих осложнений
стриктуры пищевода [Nuutinen M. et al., 1994]. Исследования также показали,
что стриктура пищевода связана с грыжей пищеводного отверстия
диафрагмы, рефлюксной болезнью, симптомами дисфагии и вызывает
трудности при реконструкции пищевода [Higuchi D. et al., 2003].
Исследование, проведенное в 1992 г., оценивало эффективность
одновременного применения антибиотиков и системных стероидов при
приеме внутрь едких веществ, в результате чего был сделан вывод о том, что
антибиотики со стероидами могут быть полезны для уменьшения стриктур у
пациентов с ожогами пищевода [Howell J.M. et al., 1992] . С другой стороны,
контролируемое рандомизированное исследование выявило неэффективность
113
кортикостероидов в предотвращении стриктур пищевода у детей с
https://t.me/medicina_free
каустической травмой [Anderson K.D. et al., 1990]. Таким образом, крайне
желательны новые терапевтические подходы для предотвращения или
лечения стриктур пищевода, которые позволили бы ребенку переносить
пероральную диету более быстрым и менее инвазивным образом.
Случайное проглатывание агрессивных соединений наблюдается у
детей раннего возраста, особенно в возрасте до 5 [Fallahi S. et al., 2012], что
совпадает с результатами нашего исследования, поскольку, дети младшей
возрастной группы были больше подвержены к химическому ожогу
пищевода.
В исследовании Barrón Balderas et al. (2018) ожог пищевода был
наиболее частым последствием приема едкого натра по сравнению с другими
едкими веществами [9]. В нашем исследовании чистящие средства, часто
содержащие каустическую соду, не составляли большинство случаев (30,4%)
повреждения пищевода. Во всех возрастных группах исследования у наших
детей, на первом месте оказалась уксусная эссенция.
При клиническом осмотре после приема химического вещества
основное внимание уделяется выявлению вида агрессивного вещества, его
количества, концентрации, состояния вещества, времени воздействия на
ткани, степени поражения и оценке риска возможных последствий [Salzman
M, O’Malley RN., 2007]. Выбор подходящей терапии зависит от всех
вышеперечисленных факторов. Едкое вещество в грануляте или порошке
прилипает к слизистой оболочке рта и горла, вызывая самые серьезные
травмы на месте, в отличие от жидкостей, которые легко проглатываются и
могут вызвать повреждение других частей желудочно-кишечного тракта,
таких как пищевод и желудок [Salzman M, O’Malley RN., 2007]. Наше
исследование подтверждает эти данные, поскольку в группе из 35 детей
попадание внутрь едких веществ в твердом состоянии приводило к
повреждениям только полости рта и глотки, а попадание жидких химических
веществ в 22 случаях вызывало поражение только внутри
114
пищевода. Отсутствие изменений в полости рта и глотки не исключает
https://t.me/medicina_free
серьезного повреждения пищевода [Temiz A. et al., 2012]. С другой стороны,
их наличие не является надежным индикатором повреждения пищевода
[Contini S., Scarpignato C., 2013].
Клинические симптомы, которые могут возникнуть после ожогов
пищеварительного тракта, включают одышку, боль в груди, дисфагию,
одинофагию, слюноотделение, боль в животе, тошноту и рвоту. В нашем
исследовании одышка и боль в груди наблюдались у 30% больных. Более
того, мы обнаружили, что наиболее распространенными клиническими
симптомами были слюноотделение, дисфагия, чувство жжения, отек и
беловатый налет на слизистой оболочке полости рта, небе и
горле. Охриплость, дисфония, стридор, кашель или тахипноэ могут
свидетельствовать о поражении дыхательных путей. Взаимосвязь между
симптомами и степенью повреждения слизистой оболочки желудочнокишечного тракта неясна [Contini S., Scarpignato C., 2013], но несколько
исследований показывают, что стридор и слюноотделение на 100%
специфичны для значительного повреждения пищевода [Havanond C,
Havanond P., 2007].
Эндоскопия является наиболее эффективным и широко применяемым
методом определения степени поражения и планирования лечения [Lamireau
T. et al., 2001], что было выполнено всем нашим пациентам. Ранняя
эндоскопия пищевода считается безопасной процедурой в течение первых
24–48 часов [Temiz A. et al., 2010]. Из 923 ребенка процедуру эзофагоскопии
в нашем исследовании прошли 775 детей, остальным не
проведено. Противопоказанием к ее выполнению является
рентгенологическое подозрение на перфорацию, а также отек надгортанника,
свидетельствующий о ожоге дыхательных путей, что является неотложным
показанием к интубации или трахеотомии. В нашем исследовании 3 (2%)
детям потребовалась дренирование плевральной полости в результате
вдыхания едких веществ в нижние дыхательные пути. Контрольную
115
эндоскопию пищевода следует проводить через 3 недели после
https://t.me/medicina_free
происшествия, когда риск перфорации наименьший. Хотя это обязательная
процедура, выполняемая у пациентов с клиническими симптомами,
указывающими на коррозионное действие вещества, она не является
обязательной для бессимптомных пациентов, особенно когда клинический
опрос неясен [Gupta S.K. et al., 2001].
Консервативная терапия, проводимая у всех наших пациентов,
состояла из антибиотиков, ингибиторов протонной помпы, анальгетиков и
внутривенной инфузионной терапии. Сердечно-легочная стабилизация,
внутривенная инфузионная терапия и парентеральное питание имеют
решающее значение в острой фазе заболевания. Лечение ожогов, вызванных
проглатыванием разъедающих веществ, также включает нейтрализацию
химического вещества, терапию антибиотиками, кортикостероидную
терапию, лечение ингибиторами протонной помпы, блокаторами Н2рецепторов, ингибиторами синтеза коллагена и использование более
современных медицинских мероприятий, таких как ЭЭД, имплантация
стента, и хирургия [Arbell D. et al., 2005].
Нейтрализация токсических веществ буферными соединениями в
настоящее время противопоказана. Некоторые авторы считают, что теплота,
образующаяся в ходе описанной выше химической реакции, может усугубить
поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Poley J.W. et al.,
2004]. Системное введение стероидов рекомендуется только в случаях
воспалительного отека верхних дыхательных путей, но, по-видимому, оно
неэффективно для предотвращения стеноза [Fulton JA, Hoffman RS.,
2007]. Иногда, когда терапия не дает удовлетворительных результатов и отек
прогрессирует, возникает необходимость в трахеотомии. С другой стороны,
фокальные инъекции стероидов все чаще используются параллельно с
эндоскопическим расширением пищевода в случае рефрактерного стеноза
[Kochhar R., 2010]. Кроме того, было задокументировано, что инъекции
стероидов безопасны для детей [Zein N.N., 1955].
116
Наиболее распространенным стероидом, используемым в
https://t.me/medicina_free
вышеуказанной терапии, является ацетат триамцинолона в концентрации 40
мг/мл [Ramage J.I. et al., 2005], но количество доз, необходимое во время
терапии, еще не установлено и требует стандартизации [Kochhar R.,
2010]. Омепразол является ингибитором желудочной H+/K+-АТФазы
(аденозинтрифосфатазы), который также обладает противовоспалительными
и антиоксидантными свойствами [Biswas K. et al., 2003].
Ингибиторы протонной помпы, такие как антагонисты Н2-рецепторов,
широко используются для лечения химических ожогов пищевода, но их
эффективность еще не доказана. Однако в ряде экспериментальных
исследований описана эффективность омепразола и витамина Е в ранней и
поздней фазе отравления едкими веществами [Topaloglu B. et al., 2008]. Çakal
B. et al. (2013) первыми отметили значительное улучшение как
эндоскопической, так и клинической визуализации у пациентов после
внутривенного введения омепразола в острой фазе интоксикации [141].
Эндоскопическую дилатацию пищевода можно начинать после третьей
недели после отравления. Расширение может быть выполнено с помощью
баллона или бужей. Своевременное проведение процедуры имеет большое
значение для получения хорошего лечебного эффекта [Doˇgan Y. et al.,
2006]. Несколько клинических исследований показали, что дилатация
пищевода, выполненная слишком поздно, после приема разъедающих
веществ, сопряжена с более высоким риском перфорации и увеличивает
частоту рецидивов [Gu¨n F. et al., 2007; Contini S. et al., 2009]. Хотя
эндоскопическая баллонная дилатация обычно считается безопасной и
эффективной процедурой у детей [Lisy J. et al., 1998; Lan L.C.L. et al., 2003;
Ko H.K. et al., 2006; Doo E.Y. et al., 2009], эффективность этой процедуры у
больных с послеоперационным стенозом пищевода низкая [Doo E.Y. et al.,
2009]. При этом частота перфораций после процедуры выше при отравлении
едкими веществами, чем при стриктурах пищевода, сформированных по
другому механизму [Contini S. et al., 2011]. Из-за значительного процента
117
неудач после эндопротезирования пищевода его следует использовать только
https://t.me/medicina_free
для ограниченного числа детей с послеоперационным стенозом пищевода
[Youn B.J. et al., 2010].
В отличие от балонной дилатации, механическое расширение
(бужирование), по-видимому, более полезно в случае тяжелых, длинных,
рубцовых и серьезных рубцов, возникающих в результате отравления едкими
веществами [Lakhdar-Idrissi M. et al., 2012; Dall’Oglio L. et al., 2016]. В
случаях неэффективности дилатационных методов проводят стентирование
пищевода. Многообещающие эффекты наблюдались после использования
внутрипищеводных стентов из политетрафторэтилена и силикона [Foschia F,
De Angelis P, Torroni F, et al., 2011].
Хирургическое лечение становится все более популярным из-за риска
злокачественной трансформации в месте сужения [Contini S. et al.,
2009], например, плоскоклеточного рака. Согласно Arnold и Numanoglu, риск
вторичной карциномы пищевода требует длительного наблюдения [Arnold
M, Numanoglu A., 2017]. К сожалению, наши пациенты были потеряны для
последующего наблюдения; однако нельзя исключить возможный рост
злокачественных образований в области рубцов.
В заключение следует отметить, что потребление едких веществ
представляет большую угрозу для жизни детей, особенно в развивающихся
странах. Несмотря на рекомендации хранить отравляющие вещества в
местах, недоступных для детей, вне досягаемости их глаз и рук, частота
случайных химических отравлений, в основном чистящими средствами,
остается высокой. Методы лечения и прогноз зависят от свойств едкого
вещества, его физического состояния, количества, концентрации, времени
воздействия на ткани и степени поражения слизистой оболочки пищевода,
выявляемой при эндоскопическом исследовании. Попадание внутрь едких
веществ в твердом состоянии обычно приводит к травмам только полости рта
и глотки, а попадание жидких химических веществ вызывает поражение
только внутри пищевода. Наиболее распространенные клинические
118
симптомы включают слюноотделение, дисфагию, чувство жжения, отек и
https://t.me/medicina_free
беловатый налет на слизистой оболочке полости рта, неба и горла. Ранняя
эндоскопия пищевода должна быть выполнена у всех пациентов для
планирования начального лечения и прогнозирования риска развития
стриктур. Ранняя диагностика и немедленное фармакологическое лечение
антибиотиками, ингибиторами протонной помпы, анальгетиками и
внутривенной инфузионной терапией снижают количество поздних
осложнений. Эндоскопическая дилатация пищевода до сих пор остается
наиболее эффективным методом лечения прогрессирующего
сужения. Лечение травм, вызванных едкими агентами, затруднено и до сих
пор остается проблемой для хирургов головы и шеи, детских хирургов и
гастроэнтерологов.
ВЫВОДЫ
1. Систематизация прижигающих агентов, которые вызывают химический
ожог пищевода, позволило определить следующие группы
повреждающих агентов по частоте, независимо от возрастных групп
детей (1-3; 3-6, 6-9 и 9-17 лет): кислоты (488 детей, 52,9%), щелочи (283
ребенка, 30,7%), Уайт спирит (85 детей, 9,2%), и термические ожоги (67
детей, 7,2%).
2. Химический ожог пищевода возникает чаще у детей младшей возрастной
группы в возрасте от 1 года до 3 лет (522 ребенка, 56,6%,
р<0,001). Основными этиологическими причинами химического ожога
пищевода были уксусная кислота (249 детей, 26,9%, р<0,001), и чистящее
средство от казанов «Аврора» (85 детей, 9,2%). Есть достоверная разница
в частоте встречаемости ожогов слизистой полости рта и I стадии (68,5%,
р<0,05), по сравнению со второй (28,7%, р<0,05) и третьей стадии (2,8%,
р<0,05).
119
3. Выделена особая группа прижигающих веществ, это чистящее средство от
https://t.me/medicina_free
казанов «Аврора» - концентрированная щелочь, которая вызывает ожог
пищевода в среднем у 10 детей ежегодно, и в 70% случаев – осложняется
рубцовой стриктурой пищевода.
4. Корреляционный анализ позволил выявить связь в младшей и старшей
возрастной группе между показателями диагноза пациента и времени
обращения, она достоверная, прямая и функциональная (sig=0,000,
р<0,001, r=0,911) и (sig=0,000, р<0,001, r= 0,478), соответственно.
5. Внедрена методика бужирования пищевода катетером Фолея, которая
отличается меньшей травматичностью, более высокой эффективностью
восстановления проходимости пищевода, легкой переносимостью
процесса из-за мягкости и гибкости, достоверно уменьшает количество
дней госпитализации, и самое главное – не сопровождается перфорацией
пищевода.
6. Применение «Дексаметазона» вместо «Преднизолона» в случае ожогов
пищевода достоверно уменьшает количество дней госпитализации при
третьей степени ожога до 16,0±5,67 по сравнению с «Преднизолоном»
36,0±3,95 и не увеличивает количество осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При планировании лечебных мероприятий необходимо учитывать
характеристику современных прижигающих веществ с выделением
«высокоагрессивных» агентов уже на догоспитальном этапе. Оказание
первой медицинской помощи должно осуществляться по возможности в
более ранние сроки. В стационарных условиях необходимо учитывать
особенности комплексного этиопатогенетического подхода к лечению
химических ожогов пищевода у детей на современном этапе.
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025