Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1436 - файл
.pdf
причиной большинства отравлений едкими веществами в западных странах,
Едкое вещество
Тип
Коммерчески доступная форма
Кислоты
Серная
Батареи
Промышленные чистящие средства
Металлическое покрытие
Щавелевая
Разбавители для краски, растворители
Очистители металла
Соляная
Растворители
Очистители металла
Чистящие средства для унитаза и
канализации
Антикоррозионные составы
Щелочь
Фосфорный
Чистящие средства для туалета
Едкий натр
Очистители канализации
Домашнее мыловарение
Гидроксид
калия
Чистящие средства для духовки
Карбонат
натрия
Стиральные порошки
Производство мыла
Сушка фруктов на фермах
Аммиак
Аммиак
технический
Бытовые чистящие средства
Гидроксид
аммония
Бытовые чистящие средства
Моющие
средства,
отбеливатель
Гипохлорит
натрия
Бытовой отбеливатель, чистящие
средства
Полифосфат
натрия
Промышленные моющие средства
Кристаллы
Конди
Перманганат
калия
Дезинфицирующие средства, краски
для волос
https://t.me/medicina_free
в то время как травмы от кислоты более распространены в некоторых
развивающихся странах, таких как Индия, где соляная кислота и серная
кислота легкодоступны [SA. Zargar Et al., 1989].
Таблица 1.1.1 Наиболее часто проглатываемые едкие вещества
Кислоты и щелочи вызывают различные типы повреждения
тканей. Так, кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием
струпа, который может ограничивать проникновение вещества и глубину
повреждения [C.Havanond, 2002]. И наоборот, щелочи соединяются с
11
тканевыми белками и вызывают разжижающий некроз и омыление, а также
https://t.me/medicina_free
проникают глубже в ткани, чему способствуют более высокая вязкость и
более длительное время контакта через пищевод. Кроме того, абсорбция
щелочи приводит к тромбозу кровеносных сосудов, препятствуя притоку
крови к уже поврежденным тканям [R.C. Mamede, de F.V.Mello Filho, 2001].
Повреждение происходит быстро, в зависимости от концентрации
агента и времени воздействия (рисунок 3.1.1), при этом 30% раствора
гидроксида натрия способен вызвать повреждение на всю толщину за 1
секунду [C. Arévalo-Silva et al., 2006; M. Osman et al., 2008].
Рисунок 1.1.1. Пищевод мыши подвергался воздействию в течение 10
мин контрольного раствора (А) и 10% NaOH (В). Воспроизведено из Osman
et al [M. Osman et al., 2008].
Соответственно, проглатывание щелочи может привести к более
серьезным травмам и осложнениям, но это различие, вероятно, не имеет
12
клинического значения при проглатывании сильных кислот или оснований,
https://t.me/medicina_free
поскольку оба вещества способны быстро проникать в ткани, потенциально
приводя к повреждению пищевода/пищевода на всю толщину, стенка
желудка.
Традиционное мнение о том, что кислоты преимущественно
повреждают желудок из-за защитного струпа пищевода, недавно было
поставлено под сомнение, поскольку после приема кислоты наблюдались
обширные повреждения пищевода и перфорации [C. Arévalo-Silva et al.,
2006]. Точно так же, по сравнению со щелочью, прием сильной кислоты
может быть связан с более высокой частотой системных осложнений, таких
как почечная недостаточность, дисфункция печени, диссеминированное
внутрисосудистое свертывание крови и гемолиз [JW. Poley Et al., 2004].
Повреждение пищевода начинается в течение нескольких минут и
может сохраняться в течение нескольких часов. Первоначально повреждение
тканей характеризуется эозинофильным некрозом с отеком и
геморрагическим застоем [R.C. Mamede, F.V. de Mello Filho.,
2001]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что
артериолярный и венулярный тромбоз с последующей ишемией может быть
более важным, чем воспаление в патогенезе острого коррозионного
повреждения [M. Osman et al., 2008]. От 4 до 7 дней после приема внутрь
основными симптомами являются отторжение слизистой оболочки и
бактериальная инвазия. В это время появляется грануляционная ткань, а язвы
покрываются фибрином.
В этот период может возникнуть перфорация, если изъязвление
выходит за пределы мышечной плоскости. Примерно на 4-й день в месте
повреждения появляются фибробласты, а примерно на 5-й день формируется
«пищеводная плесень», состоящая из мертвых клеток и
выделений. Восстановление пищевода обычно начинается на 10й день после
приема внутрь, в то время как язвы пищевода начинают эпителизироваться
примерно через 1 мес после воздействия. Прочность на растяжение
13
заживающей ткани низкая в течение первых 3 недель, поскольку отложение
https://t.me/medicina_free
коллагена может начаться только на второй неделе. Следовательно,
желательно избегать эндоскопии (и, конечно, дилатации) через 5-15 дней
после приема пищи [SA. Zargar Et al., 1991].
Ретракция рубца начинается на третьей неделе и может продолжаться в
течение нескольких месяцев, что приводит к образованию стриктур и
укорочению пораженного сегмента желудочно-кишечного тракта. Кроме
того, снижается давление нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к
усилению гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), что, в свою очередь,
ускоряет формирование стриктур [O. Mutaf et al., 1996]. ГЭР действительно
является вероятным значимым фактором стойких стриктур, не отвечающих
на последовательные дилатации пищевода. Исследования моторики
пищевода сообщают о низкой амплитуде и неперистальтических
сокращениях со значительно более высоким уровнем pH ниже 4 по
сравнению с контрольными группами [A. Bautista et al., 1996]. Таким
образом, все пациенты с ожогом пищевода щелочью должны периодически
проходить скрининг на ГЭР, а ГЭР следует активно контролировать.
Клиническая картина. Клиническая картина зависит от типа,
количества и физической формы веществ. Твердая щелочь прилипает к
полости рта и глотке, вызывая максимальное повреждение этих областей и
относительно щадя пищевод. Жидкость быстро проходит через рот и глотку
и оказывает наибольшее едкое действие на пищевод. Охриплость и стридор
свидетельствуют о поражении гортани или надгортанника и могут быть
предвестниками аэродигестивных и высоких фарингеальных
осложнений. Респираторные осложнения от проглатывания едких веществ
могут привести к повреждению гортани и отеку верхних дыхательных путей,
что в конечном итоге может потребовать трахеотомии. Только у 10-30%
больных с ожогами пищевода не наблюдается поражения ротоглотки [D
Lahoti, SL Broor., 1993; C. Arévalo-Silva et al., 2006; RC Mamede, FV de
Mello Filho., 2011; S. Contini, C.Scarpignato, 2013].
14
Симптомы поражения пищевода включают дисфагию и одинофагию,
https://t.me/medicina_free
тогда как боль в эпигастрии и кровавая рвота могут быть проявлениями
поражения желудка. Кровотечение после проглатывания разъедающих
веществ обычно самокупирующееся: хотя сообщалось об массивном
кровотечении из желудка или двенадцатиперстной кишки через короткое
время после проглатывания разъедающих веществ, сильное кровотечение
обычно возникает через 2 недели после приема внутрь [C. Arévalo-Silva et
al., 2006; RC Mamede, FV. de Mello Filho, 2011; S Contini, C.Scarpignato,
2013].
Однако отсутствие боли не исключает значительного поражения
желудочно-кишечного тракта. Перфорация желудка или пищевода может
произойти в любое время в течение первых 2 недель. Следовательно, любое
усиление боли в животе или появление боли в груди следует немедленно
расследовать с высокой степенью подозрения. Ни один признак или группа
признаков не дает стопроцентной точности в прогнозировании
положительных или отрицательных результатов эндоскопии [RL. Gorman et
al., 1992].
Поздние последствия проглатывания агрессивного веществ, включают
образование стриктур, выходную обструкцию желудка и злокачественные
новообразования с вовлечением повреждённого сегмента желудочнокишечного тракта. Стриктуры могут проявляться в течение 3 месяцев или
даже через год. Проглатывание жидкого агента, скорее всего, вызовет
образование стриктур, которые имеют тенденцию быть
длительными. Карцинома пищевода является хорошо известным следствием
ожога пищевода. Латентный период между моментом проглатывания и
развитием карциномы может достигать 58 лет.
Заболеваемость раком пищевода увеличивается в 1000-3000 раз, и до
3% пациентов с раком пищевода могут иметь в анамнезе отравление едкими
веществами [C. Arévalo-Silva et al., 2006; RC Mamede, FV. de Mello Filho,
2011].
15
Лабораторные исследования. Корреляция между лабораторными
https://t.me/medicina_free
показателями и тяжестью/исходом травмы слабая. Высокое количество
лейкоцитов (> 20000 клеток/мм 3 ), повышенный уровень С-реактивного
белка в сыворотке, возраст и наличие язвы пищевода считаются
предикторами смертности у взрослых [GP. Rigo et al., 2002]; артериальный
рН менее 7,22 или избыток оснований менее -12 считались признаком
тяжелого повреждения пищевода и неотложной хирургии [YJ.Cheng, EL
Kao, 2003 ]. По сути, лабораторные исследования более полезны для
мониторинга и управления пациентами, чем для прогнозирования
заболеваемости или смертности [DA.Katzka, 2011].
1.2. Возможности инструментальных методов исследования в
диагностике химических ожогов пищевода у детей.
Рентгенологическое исследование. Вскоре после приема пищи на
обзорной рентгенограмме грудной клетки может быть обнаружен воздух в
средостении, предполагающий перфорацию пищевода, а также свободный
воздух под диафрагмой, что указывает на перфорацию желудка. Если
необходимо подтвердить клиническое подозрение на перфорацию, вероятно,
следует использовать водорастворимый агент, такой как Hypaque™ или
Gastrografin™, который оказывает меньшее раздражающее действие, чем
сульфат бария, хотя оба могут вызывать одинаковое раздражение [J.Skucas,
2000]. С другой стороны, сульфат бария должен быть предпочтительным
контрастным веществом при позднем проглатывании бария, поскольку он
обеспечивает большую рентгенографическую детализацию, чем
водорастворимые контрастные вещества [K. Ramasamy, VV.Gumaste, 2003].
Ультразвуковое исследование. Оценка каустического повреждения
стенки пищевода с помощью эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ) с
использованием мини-зонда кажется безопасной, хотя и увеличивает время
исследования, не показывая никакой разницы с эндоскопией в
16
прогнозировании ранних осложнений [HM. Chiu Et al., 2004]. Разрушение
https://t.me/medicina_free
мышечных слоев пищевода, наблюдаемое при ЭУЗИ, кажется надежным
признаком образования стриктур в будущем [Y. Kamijo et al., 2004]; кроме
того, ультразвуковое исследование с радиальным датчиком может
предсказать реакцию на дилатацию, которая обычно требует большего
количества сеансов, когда собственная мускулатура вовлечена в ЭУЗИ, как
на рисунке 1.2.1. [SS. Rana еt al., 2010]. Несмотря на эти обнадеживающие
сообщения, роль УЗИ при травмах, вызванных едкими веществами, все еще
находится на стадии оценки.
Рисунок 1.2.1. Эндоскопическое ультразвуковое исследование,
показывающее поражение собственной мышечной оболочки стенки
пищевода. Воспроизведено из Kamijo et al [2004].
Компьютерная томография. Компьютерная томография (КТ),
вероятно, предлагает более подробную оценку трансмурального
повреждения стенок пищевода и желудка и степени некроза, чем ранняя
эндоскопия [SM. Keh et al. 2006]. Это более ценно, чем эндоскопия при
оценке угрожающей или установленной перфорации желудка [N.
Ananthakrishnan et al., 2011], и система оценки КТ (рисунок 1.1.3) был
предложен для прогнозирования стриктуры пищевода [HH. Ryu et al., 2010;
17
GK Isbister, CB. Page, 2011]. Преимущество КТ в том, что она не является
https://t.me/medicina_free
инвазивной, играет многообещающую роль в ранней оценке повреждений,
вызванных едкими веществами.
Рисунок 1.2.3. Компьютерно-томографическая классификация
каустических повреждений пищевода. А: 1 класс; Б: 2 класс; С: 3 класс; D:
Класс 4. Воспроизведено из Ryu et al [ 40 ]. Стрелками показана стенка
пищевода
Эндоскопия. Эзофагогастродуоденоскопия считается критической и
обычно рекомендуется в первые 12-48 часов после приема едких веществ,
хотя она безопасна и надежна в течение 96 часов после травмы [JW. Poley Et
al., 2004; C. Previtera et al., 1990]; осторожное вдувание и большая
осторожность обязательны во время процедуры. Эндоскопия и даже
дилатация были выполнены без последствий от 5 до 15 дней после
агрессивного приема пищи [T. Tiryaki et al., 2005], хотя потенциально
опасны из-за размягчения и рыхлости тканей в период
заживления. Адекватная седация (общая анестезия у детей) является
обязательной, однако эндотрахеальная интубация строго требуется только у
18
пациентов с дыхательной недостаточностью. Ограничение по остановке
https://t.me/medicina_free
эндоскопа при наличии циркулярного ожога пищевода второй или третьей
степени не является обязательным [S. Contini et al., 2007; D. Baskin et al.,
2004].
Когда основными клиническими проявлениями являются повреждения
губ и ротоглотки, повреждения пищевода или желудка обычно не
превышают 1 степени [SP. Aronow et al., 2003]. Хотя серьезные повреждения
пищевода были зарегистрированы у 12,0% [P. Betalli et al., 2008] и 19,3% [A.
Temiz et al., 2012] бессимптомных детей, значительных поражений при
эндоскопии обычно не наблюдается, когда симптомы отсутствуют после
непреднамеренного проглатывания менее агрессивных веществ [C. Previtera
et al., 1990; HB. Christesen, 1995] рутинная эндоскопия после приема пищи
сомнительна в этой группе пациентов.
Все взрослые пациенты должны пройти эндоскопию после
суицидального проглатывания из-за большего количества проглоченных
агрессивных веществ по сравнению с непреднамеренными травмами, когда
ранняя эзофагоскопия была поставлена под сомнение [B. Celik et al., 2009]. В
конечном счете, хотя эндоскопия считается большинством краеугольным
камнем в диагностике разъедающего проглатывания, до сих пор ведутся
споры о том, какие пациенты от нее явно выиграют. Учитывая, что в 10-30%
случаев проглатывания едких веществ во всем мире не обнаруживаются
какие-либо повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта [C.
Previtera et al., 1990; O. Núñez et al., 2004], показания к ранней эндоскопии
следует делать в каждом конкретном случае с учетом симптомов,
оториноларингеальных повреждений и количества, и характера
проглоченного вещества.
Противопоказаниями к эндоскопии являются радиологическое
подозрение на перфорацию или ожог надгортанника или надгортанника с
отеком, что может быть предвестником обструкции дыхательных путей, что
указывает на эндотрахеальную интубацию или трахеостомию. Ожог
19
гортаноглотки третьей степени является дополнительным
Оценка
Функции
0 класс
Нормальный
1-й класс
Поверхностный отек слизистой оболочки и
эритема
2 класс
Язвы слизистой и подслизистой оболочек
2А класс
Поверхностные изъязвления, эрозии,
экссудаты
2Б класс
Глубокие дискретные или периферические
изъязвления
Класс 3
Трансмуральные изъязвления с некрозом
3А класс
Очаговый некроз
3Б класс
Обширный некроз
4 класс
Перфорация
https://t.me/medicina_free
противопоказанием для эндоскопии [C. Previtera et al., 1990].
Эндоскопическая классификация [C.Havanond, 2002] важна для
прогноза и лечения (таблица 1.1.2). Как правило, при поражениях 0 и 1
степени не развиваются отсроченные последствия, такие как стриктуры
пищевода или выходная обструкция желудка, частота которых увеличивается
с тяжестью поражения. Кроме того, степень повреждения пищевода при
эндоскопии является точным предиктором системных осложнений и смерти,
при этом каждое повышение степени повреждения коррелирует с 9-кратным
увеличением заболеваемости и смертности [SA. Zargar Et al., 1991].
Таблица 1.2.1 - Эндоскопическая классификация каустических повреждений
по Zargar et al., 1991 [139]
Экстренная операция может быть запланирована в соответствии с
эндоскопической степенью ожога, хотя изолированный черный струп не
всегда указывает на полнослойное повреждение и необходимость
немедленного хирургического лечения: такие пациенты могут заслуживать
20
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025