Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1436 - файл
.pdf
Таблица 3.4.8 – Распределение детей по степени выраженности ожога, в
ЭГДС -картина
Дети с ХОП, n=85
Абс.число
%
Ожог слизистой полости рта
0
0
1 степень ожога
5
5,9
2А степень ожога
27
31,8
2Б степень ожога
47
55,3
3А степень ожога
6
7,1
Всего:
85
100,0
Показатели
Дети с ХОП, вследствие «Авроры» (n=85)
N
Min
Max
M±m
95% ДИ
Гемоглобин, г/л
85
88
131
110,25±1,328
107,61–112,89
Эритроциты, х1012/л
85
3,0
4,0
3,494±0,055
3,386 – 3,603
ЦП
85
0,4
0,9
0,635±0,017
0,602 – 0,668
Лейкоциты, х109/л
85
3,5
13,9
8,504±0,319
7,869 – 9,138
СОЭ
85 4 19
11,02±0,505
10,02 – 12,03
https://t.me/medicina_free
зависимости от результатов эзофагоскопии (n=85)
При исследовании периферической крови у детей выявлена анемия
(18,8%), а также лейкоцитоз и нейтрофилез (45,9%) ( таблица 3.4.9).
Таблица 3.4.9 - Показатели периферической крови у детей с химическими
ожогами, вследствие «Авроры»
Проведен сравнительный анализ данных между «Авророй» и другими
агентами по всем показателям исследования. По некоторым из них получены
достоверные различия, так по среднему количеству койко-дней в стационаре,
показатель статистически выше у детей, вследствие ожога “Авророй”
(р<0,05), сравнительно других групп агентов (р<0,05**, 95% ДИ: 2,415-
101
5,336). Данный показатель оказался выше и при сравнении с термическими
Показатели
сравнения
Среднее количество койко-дней в стационаре
Ср.
значение
Sig P 95% ДИ
«Аврора» и
Группа щелочи
8,35
6,98
0,232
>0,05*
-0,893 – 3,641
Аврора и
Группа кислоты
8,35
4,48
0,001
<0,05**
2,415 – 5,336
Аврора
Термические ожоги
8,35
5,31
0,025
<0,05**
0,318 – 5,701
https://t.me/medicina_free
ожогами пищевода (р<0,05**, 95% ДИ – 0,318 – 5,701) (таблица 3.4.10).
Таблица 3.4.10 – Сравнительный анализ между «Авророй» и группами
химических агентов по количеству проведенных койко-дней в стационаре
Примечание: * - не существует достоверных статистически значимых
различий между показателями; ** - существуют достоверные статистически
значимые различия между показателями
Проведенный корреляционный анализ показал, что в младшей
возрастной группе есть связь между показателями диагноза пациента и
времени обращения, она достоверная, прямая и функциональная (sig=0,000,
р<0,001, r=0,911). В старшей возрастной группе (9-17 лет) выявлена связь
между показателями диагноза пациента и временем обращения, она
достоверная, прямая и умеренная (sig=0,000, р<0,001, r= 0,478). Во второй
возрастной группе выявлена связь между показателями диагноз пациента и
ЦП есть, она достоверная, прямая и слабая (sig=0,027, р<0,05, r= 0,225), а
также между диагнозом пациента и СОЭ есть, она достоверная, прямая и
слабая (sig=0,043, р<0,05, r= 0,210).
102
921 (88,9%) *
102 (11,1%)
Нет догоспитальной помощи Есть догоспитальная помощь
https://t.me/medicina_free
3.5. Догоспитальная помощь и стационарное лечение детей,
получивших химический ожог пищевода
Первичная медицинская помощь в домашних условиях, не оказывалась
подавляющему большинству детей (821 ребенку, или 88,9% наблюдений).
Родители детей самоходом обращались в приемный покой ГДКБ СМП. Сто
двум детям (11,1%) была вызвана карета скорой помощи, которые оказали
первую помощь промыванием желудка и введением обезболивающих
препаратов (рисунок 3.5.1).
Рисунок 3.5.1. Оказание догоспитальной помощи детям с химическими
ожогами пищевода
В условиях стационара, в основном это хирургическое отделение
ГДКБ СМП, всем детям нашего исследования было назначено комплексное
лечение, которое состояло из диетотерапии и медикаментозного лечения,
*(р<0,05) – статистически достоверно при сравнении
103
которое включало в себя антибактериальные, инфузионные, гормональные,
https://t.me/medicina_free
антикоагулянтные и обволакивающие препараты, ингибиторы протеолиза,
репаранты, прокинетики, а также проводилась дезинтоксикационная терапия
и физиотерапевтические процедуры.
Вся лечебная тактика и ее интенсивность непосредственно зависели от
тяжести ожога и проводились под контролем эзофагогастроскопии. Исходя
из вышеизложенного, в случае химического поражения пищевода первой и
второй степени, в первые сутки эмпирическим антибактериальным
препаратом явился цефалоспорин первого поколения – цефазолин, который
был назначен в нашем исследовании половине (461, или 50,0%) из всего
числа детей. Также были назначены антикоагулянтная терапия гепарином
(100 ЕД/кг) всем детям и обезболивающие препараты (385 детей или 41,7%).
При необходимости смены антибактериального средства препаратами
выбора служили цефалоспорины второго (43 детям или 9,3%), третьего (37
детям или 8,0%) и четвертого (29 детям или 6,3%) поколений. Кроме того,
учитывая выявление грибковой флоры, начиная с 20 дня ожога, к лечению
присоединяли эубиотики (90 детям или 9,8%) с первых дней лечения и
антимикотические препараты с 21 дня (71 ребенку или 7,7%).
Детям (21,2%) также, были назначены гормональные препараты, из
расчета 1-2 мг/кг в сутки и проводилась инфузионная, парентеральная
терапия, которая рассчитывалась индивидуально и зависела от возможности
перорального кормления и степени выраженности эзофагита.
При диагностировании ХОП третьей степени (47 детей или 6,2%),
увеличивалась доза гормонов до 3-5 мг/кг в сутки, назначались
цефалоспорины 3-го поколения в комбинации с аминогликозидом.
Инфузионная терапия и парентеральное питание рассчитывались
индивидуально. В случае недостижимости перевода ребенка на энтеральное
кормление к 3-5 суткам решался вопрос о наложении гастростомы для
проведения кормления. Последняя впоследствии использовалась для
«бужирования по нитке».
104
Контрольная эзофагогастроскопия проводилась на 7-10 сутки у 517
https://t.me/medicina_free
(56,0%) детей. После положительного результата исследования отменялись
антикоагулянты и антибиотики, отмена гормональной терапии проводилась
постепенно к 20 суткам. Антибиотики и гормональная терапия продолжалась
до 15 суток в случае отсутствия положительной клинико-эндоскопической
картины при эзофагогастроскопии. Повторная эндоскопия проводилась на
14-20 сутки у 172 (22,8%) детей.
Назначение кортикостероидной терапии у детей с химическими
ожогами пищевода с противовоспалительной целью имела свои особенности
и назначалась всем детям. Основным препаратом выбора явились
«Преднизолон» или «Дексаметазон», который использовался в средних
возрастных дозировках.
Длительность применения «Преднизолона» колебалась от 5 до 15 дней,
среднее количество дней составляло 8,41±0,38 дней. «Дексаметазон»
назначался в сроки от 1 до 9 дней, среднее количество дней составило 5,72 ±
0,18 (р<0,05) (рис.63).
Сто пятьдесят детей (19,9%) были отобраны из 755 детей, поступивших
за одиннадцатилетний период с ожогами пищевода второй или третьей
степени, вследствие случайного проглатывания химических агентов. Из них
92 (61,3%) мальчика и 58 (38,7%) девочек, средний возраст составил 18,3 ±
3,73 месяца. Дети были разделены на две группы: первую группу детей (61
детей) лечили «Преднизолоном» (2 мг/кг в день), а вторую (89 детей) —
«Дексаметазоном (1 мг/кг в день).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что при лечении
«Дексаметазоном достоверно отмечалось (р<0,001) уменьшение среднего
количества дней госпитализации. В случае лечения «Преднизолоном» оно
составляло 10,46 ± 1,08 дней, при применении «Дексаметазона 7,86 ± 0,62.
По отношению к степеням ожога отмечалось достоверно значимое снижение
(р<0,001) среднего количества дней госпитализации при третьей степени на
фоне назначения «Дексаметазона». Так, при первой или второй степени
105
ожога при применении «Преднизолона» количество дней госпитализации
Дети с ХОП второй и третьей степени
Первая группа детей
– «Преднизолон»
(n=61)
Вторая группа детей
– «Дексаметазон»
(n=89)
Мальчики
39 (63,9%)
55 (61,8%)
Девочки
22 (36,1%)
34 (38,2%)
Среднее количество дней
госпитализации при первой
и второй степени ожога
9,33 ± 0,71
6,49 ± 0,52 *
Среднее количество дней
госпитализации при
третьей степени ожога
25,4±2,97
17,3±2,77 *
Стриктуры
39 (63,9%)
19 (21,3%) *
Тяжелые стриктуры
16 (41,0%)
5 (26,3%) **
Дилатация пищевода при
сформировавшихся
стриктурах
0,47±0,11
0,03±0,01 **
https://t.me/medicina_free
составило в среднем 9,33±0,71, а при приеме «Дексаметазона» - 6,49±0,52
(р<0,05); при третьей степени ожога: «Преднизолона» - 25,4±2,97 и
«Дексаметазона» - 17,3±2,77 (р<0,05) дня (таблица 3.5.1).
Таблица 3.5.1 - Данные сравнительного анализа назначения гормональной
терапии («Преднизолон» и «Дексаметазон») у детей с химическими ожогами
пищевода
Примечание: *(р<0,05), *(р<0,01) – статистически достоверно при
сравнении между группами
и «Дексаметазона» при лечении детей с ожогами пищевода вследствие
Нами проведен сравнительный анализ эффективности «Преднизолона»
106
приема внутрь едких веществ. Используемые критерии эффективности: а)
https://t.me/medicina_free
выраженность стриктур через 3 недели после приема внутрь, б) уменьшение
тяжести ожогов через 3 недели после приема внутрь, и в) среднее количество
необходимых дилатаций пищевода.
В группе детей, принимавших «Преднизолон» - стриктуры развились у
39 (63,9%) детей, из них тяжелые стриктуры верифицированы у 16 (41,0%)
детей в группе; в группе лечения «Дексаметазоном» стриктуры были у 19
(21,3%) детей, из них тяжелые - у 5 (26,3%) детей в группе. Значительно
лучше также было заживление ожогов в группе, получавшей
«Дексаметазон».
Тем не менее, не было существенной разницы между группами в
распределении рейтингов тяжести стриктур после лечения. Заживление
ожогов было значительно лучше в группе, получавшей
«Дексаметазон». Точно так же количество дилатаций, необходимых в
течение первого года лечения, было значительно ниже в группе, получавшей
«Дексаметазон».
При изучении у наших детей необходимых дилатаций пищевода при
сформировавшихся стриктурах при лечении «Преднизолоном» и
«Дексаметазоном» выявлены статистически значимые различия (р<0,001) в
количестве этих дилатаций: при назначении «Преднизолон»а оно составило
0,47±0,11, «Дексаметазоном» - 0,03±0,01 (таблица 3.5.2).
В группе детей получавшим в качестве гормонального препарата
«Преднизолон», из-за отсутствия положительной динамики от проведенного
комплексного лечения потребовалось проведение пластики пищевода у троих
детей. Во второй группе детей, которые получали «Дексаметазон», пластика
пищевода не понадобилась. Наши результаты показывают, что по сравнению
с «Преднизолоном» «Дексаметазон» приводит к улучшению заживления
ожогов и снижению потребности в дилатации в течение первого года после
травмы.
107
Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно сделать
https://t.me/medicina_free
следующие выводы:
- применение кортикостероидного препарата «Дексаметазон» в
течение короткого курса (в течение трех дней) в ранний период химической
травмы пищевода оказывает адекватный противовоспалительный эффект и
не увеличивает количество последующих осложнений, но в то же время
позволяет избежать побочных эффектов от терапии;
- использование «Дексаметазона» коротким курсом достоверно
снижает количество дней госпитализации при третьей степени ожога
пищевода (р<0,05).
В городской детской больнице скорой медицинской помощи для
коррекции рубцовых стриктур пищевода до 2015 года применяли метод
бужирования «вслепую» и способ дилатации «за нить». С 2016 г. по
настоящее время в основном применяем бужирование пищевода, с
использованием катетера Фолея.
В зависимости от методов бужирования при рубцовых стриктурах
пищевода больные были распределены на две группы. Контрольную группу
составили 53 (35,3 %) ребенка, из них у 22 (41,5%) детей дилатация пищевода
проведена «вслепую», и у остальных 31 (58,5%) - «за нить». В основную
группу включили 47 (31,3%) детей, которым бужирование пищевода
выполнено катетером Фолея, вместо обычных эластичных
поливинилхлоридных монолитных трубочек с коническим сужением,
производства еще СССР. Общее количество пациентов, а также их половая
принадлежность сопоставима в исследуемых группах.
Из 100 детей, рубцовые стриктуры пищевода вызывали уксусная
эссенция у 62 (62%), и щелочи – у 38 (28%) детей. Из щелочей следует
отметить концентрированную щелочь «Аврора», которая явилась причиной
ожога у 31 (81,6%) из 38 детей, причем после последнего агента стриктура
развивалась у 93,5% детей.
108
Следует отметить, что в период с 2014 по 2016 г. у детей контрольной
Дети с ХОП второй и третьей степени
Контрольная группа детей –
(n=53)
Основная группа
детей, бужирование
катетером Фолея
(n=47)
Бужирование
в «слепую»
Бужирование
«за нить»
Всего детей
22 (41,5%)
31 (58,5%)
47 (31,3%) *
Мальчики
13 (59,1%)
19 (61,3%)
29 (61,7%)
Девочки
8 (40,9%)
12 (38,7%)
18 (38,3%)
Среднее количество
дней госпитализации
16,72 ± 1,85
14,31 ± 1,64
8,43 ± 0,85 **
Улучшение
симптоматики в
течение первичной
госпитализации
58,5%
(31 из 53
детей)
54,7%
(29 из 53
детей)
95,7% **
(45 из 47
детей)
Перфорация пищевода
3 (13,6%)
1 (3,2%)
0
https://t.me/medicina_free
группы из-за трудной эндоскопической дифференциации между II и III
степенями ожога пищевода, при обнаружении грануляционной ткани и
фибринозного наложения в просвет пищевода прибегали к применению
раннего профилактического бужирования методом «вслепую» или «за нить»
после наложения гастростомы (таблица 3.5.2).
Таблица 3.5.2 - Данные сравнительного анализа бужирования пищевода у
детей с химическими ожогами пищевода
Примечание: *(р<0,05), **(р<0,01) – статистически достоверно при
сравнении между группами
достигнуто у 58,5% (31/53) детей в течение периода наблюдения от 5 до 36
Устойчивое улучшение симптомов в контрольной группе было
109
месяцев после лечения. Диаметр стриктуры в среднем увеличился с 0,32 см
https://t.me/medicina_free
(диапазон 0,2–0,7 см) до 1,01 см (диапазон 0,7–1,2 см). У одного ребенка
развилась подкожная эмфизема, которая разрешилась в течение недели без
обезболивающей терапии. У четырех детей (3 ребенка из группы
бужирования в «слепую» и один из группы «за нить») бужирование
завершилось перфорацией пищевода.
В основной группе улучшение симптомов наблюдалось у 95,7% детей в
течение периода наблюдения от 3 до 36 месяцев. Изменение методики
бужирования позволило значительно облегчить состояние ребенка во время
процедуры, и избежать грозного осложнения бужирования – перфорации
слизистой пищевода. В результате внедрения бужирования катетером Фолея,
значительно сокращаются сроки пребывания детей в стационаре до 5-9 дней
в стационаре, по сравнению 10-14 дней в контрольной группе.
Первое физикальное обследование проводилось в конце третьей недели
после приема разъедающего агента, если у пациента не было симптомов. Все
случаи наблюдались в течение как минимум 1 года после проглатывания
разъедающих агентов с последующими осмотрами с интервалом в 3 месяца,
если у ребенка не было симптомов. В отдаленном периоде выявлено три
симптоматических стриктуры. Все эти стриктуры возникли после приема
разъедающих агентов и в группе с тяжелыми травмами. Одна стриктура
возникла в случае травмы 3А степени, вызванной бытовым обезжиривателем,
которая не реагировала на дилатацию бужей и потребовала трубчатой
эзофагопластики. Две стриктуры возникли в случаях с травмами степени 2Б,
вызванными бытовым обезжиривателем и средством для удаления накипи, и
оба этих случая ответили на дилатацию бужей. Частота стриктур составила
40% в группе с травмой высокой степени тяжести. Осложнений, связанных с
эзофагоскопией, не наблюдалось.
В связи с эффективностью бужирования катетером Фолея, нами было
предложено рационализаторское предложение: вместо обычных стандартных
бужей, использование катетера Фолея в раннем периоде. Он представляет
110
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025