Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1433 - файл
.pdf
№83933;. пр°»- в - в - давров
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
ТАЗОВОГО ПОЯСА
И ОРГАНОВ ТАЗА
НАРКОМ З Д РА В СССР
МЕДГИЗ
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕ Л ЕНИЕ
Проф. В. В. ЛАВРОВ
https://t.me/medicina_free
ОГНЕ СТ РЕ ЛЬ НЫ Е РАНЕ НИ Я
ТАЗОВОГО ПОЯСА
И ОРГАНОВ ТАЗА
ГО СУ Д А РС ТВ Е НН О Е ИЗДАТ ЕЛ ЬС ТВ О М ЕД ИЦ ИН СК ОЙ Л ИТЕ Р АТУРЫ
НАР К ОМ З ДР АВ СССР
ЛЕ Н И Н Г Р А Д С К О Е ОТ ДЕ Л ЕН И Е
1915
ПРЕДИСЛОВ ИЕ
https://t.me/medicina_free
Огнестрельные ранения газа и органов, заключенных
в полости таза, по справедливости относятся к разряду
наиболее тяжелых повреждений военного времени. Между
тем в литературе мы не находим работ, посвященных повре
ждениям таза в целом — тазовых костей, органов таза и
тазобедренного сустава, анатомически тесно связанного
с тазом. Имеются сообщения о ранениях прямой кишки,
костей таза и тазобедренного сустава в отдельности, но
о комбинированных ранениях тазового пояса и органов таза,
включая в этот отдел повреждения и тазобедренного су
става, в опубликованных работах можно встретить лишь
краткие упоминания.
Изучение патологии огнестрельных ранений тазового
пояса и органов таза будет далеко не полным, если оставить
без должного освещения комбинированные ранения. Настоя
щий очерк и преследует цель заполнить этот пробел в воен
ной хирургии.
Авт о р
I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
https://t.me/medicina_free
Огнестрельные ранения таза встречаются на войне
нередко. По различным статистикам, повреждения эти наблю
даются в 1—2,5%. По данным Ленинградского эвакуацион
ного пункта, процент таких повреждений во время войны
с белофиннами достигал 3,4%.
По своей тяжести, по многочисленным осложнениям и боль
шому разнообразию комбинированных повреждений огне
стрельные ранения таза занимают среди ранений других
областей одно из первых мест. Но, надо признать, ранения
таза не являются предметом напряженной хирургической
мысли и доныне представляют собой наименее разработан
ный отдел военной хирургии. В то же время многообразие
указанных ранений, в особенности комбинированных, создает
большие затруднения для диагностики и выбора лечебного
метода.
Серьезное значение огнестрельных ранений таза происте
кает из анатомических отношений: 1) наличия мощного мышеч
ного слоя, покрывающего тазовый костяк иявляющегося весьма
благоприятной средой для аэробной и анаэробной инфекции;
2) строения тазового скелета из плоских спонгиозных костей,
весьма склонных к поражению остеомиелитом; 3) обилия
рыхлой тазовой клетчатки, содержащей большое количество
кровеносных и лимфатических сосудов; 4) наличия в поло
сти таза органов; 5) интимной связи с тазом тазобедренного
сустава; 6) брюшинного покрова стенок таза и 7) наличия
в крестцовом канале дурального мешка и конского хвоста.
Сложность анатомического строения, сочетанность раз
личных повреждений и многообразие раневых осложнений
дают основание рассматривать патологию повреждений
таза вместе, в одном отделе, как патологию одного анато
мического целого, под общим наименованием — тазовый
пояс, включая сюда и комбинированные повреждения тазо
бедренного сустава.
За три последние войны (первая мировая война, война
с белофиннами и Отечественная война) я наблюдал 550
раненых с повреждением тазового пояса и органов таза.
О тяжести ранений говорит тот факт, что у 180 из них
явилась необходимость произвести операцию.
Чи сло
https://t.me/medicina_free
ран е
ных
Ог не ст ре ль ны е ра нения тазо во го пояса и о рг ан ов т а з а .................. 550
Пр ош в ед е на о п е р а ц и я ...................................................................................... 180
В том числе:
с изо лиров анны м р а н е н и е м
с комбин ирован ным р а н ение м ................................................
..........................
...
................................... 109
...
71
Из приведенных данных видно, что значительная часть огне
стрельных ранений тазового пояса и органов таза падает на
комбинированные (39%). Комбинированные повреждения, ра
зумеется, в зысокой степени увеличивают тяжесть огне
стрельных ранений тазового пояса и органов таза.
Юди н говорит, „что лечение комбинированных поврежде
ний различных тканей, слоез и органов представляет собой
куда более трудную практическую задачу, чем типические
случаи грцж, аппендицитов или язв желудка. Для лечения
тяжелой, разнообразной травмы нужен широко образованный
хирург, владеющий в полной мере общей оперативной тех
никой, умеющий быстро и отчетливо разбираться в атипичных
случаях, обладающий большим опытом в разнообразной
патологии заинтересованных органов и отделов тела“.
Те же мысли мы находим в докладе Мнротворцева
на XXIV Всесоюзном съезде хирургов относительно комби
нированных огнестрельных ранений таза и тазобедренного
сустава: „...В большинстве Случаев ранения тазобедрен
ного сустава сопровождаются повреждением костей малого
таза и его органов—-нижнего отдела кишечника, слепой
кишки, брыжейки и мочеполовых органов. Каждое из этих
ранений в отдельности настолько тяжело, что они засло
няют картину первичного поражения, и больные, не получив
соответствующей помощи, гибнут от перитонита или моче
вой инфильтрации раньше, чем у них успеют развиться все
тяжелые явления, связанные с повреждением сустава...*
Комбинированные огнестрельные ранения тазового пояса
и органов таза наблюдаются в самых разнообразных соче
таниях.
Локализа ция ранения 5 »
Тазов ые кости и таз обедре нны й су ста в ...................................22
Мочевой пузыр ь и таз овые кости .
Мочевой пу зыр ь и тазо бедре нны й сустав ^ . 3
Мочево й пузырь , таз овы е ко сти и т азобе дренн ый сустав 3
Мочево й пузы рь, тазоб едре нны й суст ав и брю шин а . . . 1
Внутри- и вне брю шинно е повр ежд ение мочев ого пузы ря . 2
Прямая кишка и т азо вы е к о с т и ................................................21
Прям ая киш ка и тазоб едр енны й с у с тав................................... 6
Прям ая киш к а и мочевой п у зы р ь ............................................ 1
Прям ая киш ка , таз о в ые кости и т азо бедр енн ый с уст ав . 1
Прям ая к ишка, м оч евой пузы рь и тазов ые кости .... 1
Прямая киш ка, мочевой пузырь, тазо вые кости и брю шина 1
Тазобе дре нны й сустав, тазо вые кости и толстая к иш ка 1
4
.
......................................
х 5
4
В приведенных данных можно отметить два интересных
https://t.me/medicina_free
факта. Во-первых, нередко при комбинированных ранениях
тазового пояса наблюдается повреждение трех органов и
больше (20%). Во-вторых, комбинированные огнестрельные
ранения таза часто связаны с повреждением тазобедренного
сустава (34,9%).
Трудности, встречающиеся при лечении огнестрельных
ранений тазового пояса, заключаются в следующем: 1) диа
гноз ранения, 2) выбор метода лечения, 3) показания для
оперативного вмешательства и 4) оперативная техника.
Сложность огнестрельных ранений и характер анатоми
ческих отношений тазового пояса вызывают огромные
диагностические трудности.
Взять, например, огнестрельные ранения прямой кишки.
Всегда ли при ранении прямой кишки имеются ясные и
определенные симптомы? Я могу утверждать, что не всегда.
При высоком расположении раны прямой кишки, при нали
чии маленькой, не прощупываемой пальцем ранки, при
отсутствии кишечных кровотечений и выделения кала через
рану наружу, при скоплении каловых масс в предкрёстцо-
вом пространстве симптомы могут и отсутствовать.
Далее, бывают случаи, когда ни направление раневого
канала, ни характер симптомов в первые часы и даже дни
не говорят о повреждении тазобедренного сустава, а через
некоторое время ясно определяется коксит на почве
ранения.
Особенно большие затруднения встречаются при распо
знавании огнестрельных ранений в области крестцово-под
вздошного сочленения.
Трудность распознавания огнестрельных ранений тазо
вого пояса обусловливает и затруднения в выборе метода
лечения. Практически дело обычно сводится к консерватив
ному лечению, к применению физиотерапевтических проце
дур, к наложению гипсовых повязок, а чаще к простым
перевязкам и покойному положению раненого.
Но что может дать консервативное лечение, когда в тка
нях, в кости, в глубине таза, в тазобедренном суставе или
в крестцово-подвздошном сочленении разгорается инфек
ционный пожар?
Прочно установлен факт, что „...бол ьшая смертность
при огнестрельных ранениях не может объясняться иначе,
как присоединением инфекции... Инфекция губит раненых...
Многие раненые погибают потому, что им не подавалась
своевременная оперативная помощь" (Оппель).
То, что говорит Оппель в отношении к огнестрельным
ранам вообще, еще в большей степени относится к ране
ниям тазового пояса.
Сложность огнестрельных ранений тазового пояса и труд
ность диагностики приводят зачастую к запаздыванию рацио
нальной оперативной помощи.
5
Пагу бны е по сл едс тв ия зап оз да ло й операц ии об яз ыв аю т
https://t.me/medicina_free
нас с сугубо й вн им ател ьно стью и н а ст ор о ж ен н о ст ь ю от н о
сить ся к огне стрел ьным ра нен иям в облас ти та зо в о го пояса.
При появлен ии пр из на ко в и нфе кц ии в сл учаях , вызы ваю щи х
сомнение, не сле д уе т о тк аз ы ва т ьс я и от пробн ой оп ерац ии.
Одн ако а нат ом иче ски е отн ош е ни я тазо в ог о пояса о тл и ч а
ются так ой сл ож н ост ью , что при б ол ее или мен ее н еясн ых
повр ежд ени ях хи ру рги не очень охо тно ид ут на операцию.
В особен ност и бо ль ш ие за тр у дн ен и я вст р еч а ю тс я при
диагнос тике и лече нии комб ини ров анны х ранен ий таз о во г о
пояса и орг ан ов таза. Бы в ае т, что ди а гн ос ц ир у ет ся одно из
поврежде ний, вним ание хиру рг а п ри ков ыв ае тся к нему, а
сопр яж енн ые п о вр еж д ен ия у с к ол ь з а ю т из поля зрения.
Высокая те мп ер ату ра , ух уд ш ен ие с ос то я ни я бо льн ого р а с
сматрива ются х иру рг ом как с импт омы не бл аг оп ол уч но го
течени я расп оз нан ног о п овр еж де ни я. Сопр яж е н ны е ж е по
вреж де ни я так и ос та ют ся нерасп озн анн ыми или ра сп о з н а
ются л ишь то гда , когда на сту пил и весьм а т яж е л ы е ос л о ж
нения.
О тя ж ес ти огн е ст ре ль ны х ранени й тазо во го п ояс а и о р га
нов та за с в ид ет ел ьс тв у ют отч ет ы са ни тарн ых о т д е л о в а рмий
и сооб щ ен ия ря да авт ор ов. Так, Оппель на осн ова ни и
от ч е то в воен но -ле че бны х у чр еж ден ий за п ерв ую мировую
войну пр ихо дит к за клю че нию , что п ро це нт см ер тн ос ти при
пов р еж д ен и ях ор ганов таза рав ня ет ся про ц ен ту см ер т но ст и
при пр он ика ющ их ра нен иях ж ив ота (31,2—36,0%)- ПоГ ю ббе-
нету, в П ор т- А рт ур е в япо нск ую войну проц ен т смер тн ост и
сто ял ещ е вы ше (39%)- При огн е ст ре л ьн ы х ране ни ях та з о
вых ко стей про цен т см ер тн ост и в П ор т -А р т ур е д а ж е п р ев о с
ходи л проц ент с ме рт но ст и при ранени ях о р га но в т аз а (46%).
Оппель при вод ит ещ е не ко то ры е данн ые, п ре д с т а вл я ю
щие весьм а бол ьш ой ин тер ес. С оп ос та вл яя про це нты с м ер т
ности по этапн ым у ч ре жд ен и ям , Оппель отм е ч а ет у ве л и
чение п ро це нт а смертно ст и по ме ре при б ли же н ия к тылу:
в у чре жде ни ях, ближ ай ши х к п ере дов ой линии, в эта пны х
ла за ре т ах пр оц ен т см ерт но ст и — 4%, на п ос лед не м ж е э тапе ,
в го сп ита ля х — 40%-
Не ль зя не со гл ас и ть с я сОппелем, ч то ука за н но е у в ел и
чение процента сме ртн ост и в бо л е е о тд а л ен н ы х о т ли нии
огня уч ре жд ен ия х обус л о в ли в а ет с я чр езм ер но медл ен но й
тра нс по р ти ро в ко й ра нен ых с фро нт а и ра зв ит ие м ин
фекции.
Крас нор ечи вым до по лн ени ем к данным, с оо бщ аем ым О п-
пелем, мо гу т с л у жи т ь вывод ы, ко то р ы е д е ла е т Самарин
на основании анализа и с то ри й б ол езн ей за пер и од войны
с белоф инн ами. Самарин при во д ит про це нт с ме ртн ост и
в разл ич ные с ро ки п ос ле ра не ни я пря мой кишки: в 1-ю неделю
умер ло 40 ,4% , во 2-ю н е де лю — 11,9%, в 3-ю—9 ,5% , в 5-ю—
4,7% , в 7-ю—2,3%. И з данных Самарина мы види м, что
почти у полови ны в се г о ч исла п оги бш их сме рть н а ст уп и ла
6
в 1-ю неделю после ранения, затем с каждой неделей
https://t.me/medicina_free
процент смертности резко уменьшался.
Из приведенных данных можно сделать следующий вывод.
Если раненый погибает в течение первых 7 дней, то дело
здесь, разумеется, в инфекции: от кровотечений в лечебных
учреждениях гибнет не так много, от шока несколько больше
Но главной причиной, уносящей раненых в первые дни, надо
считать инфекцию, и процент смертности за эти дни, сооб
щаемый Самариным, относительно высок. Такой про
цент смертности в результате осложнения инфекцией на
блюдался во время войны с белофиннами, когда и санитар
ный транспорт работал сравнительно удовлетворительно, и
первичная обработка ран настойчиво пропагандировалась и
считалась обязательной. Но, очевидно, первичная обра
ботка ран производилась все же не всегда или недоста
точно рационально.
Если так обстояло дело в войну с белофиннами, то можно
себе представить, что было в первую мировую войну
Тот, кто работал тогда вблизи к фронту, припомнит без
отрадную картину, наблюдавшуюся повсюду: раненые достав
лялись в госпитали без всякой обработки ран, с большим
запозданием, через несколько, а иногда через много дней
после ранения, в крайне запущенном состоянии. Неудиви
тельно, если в первую мировую войну смертность при повре
ждениях прямой кишки доходила до 76,9%, при ранениях
мочевого пузыря и при комбинированных ранениях тазобед
ренного сустава смертность также поражала своей высотой.
II. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
https://t.me/medicina_free
Из всех ранений области таза огнестрельные ранения
прямой кишки считаются наиболее тяжелыми повреждени
ями. Наблюдения, которыми я располагаю, находятся в со
гласии с общепринятым мнением.
Я имел возможность наблюдать раненых и проводить
лечение в 36 случаях ранений прямой кишки. Из 36-
раненых только у 5 наблюдалось изолированное ранение
кишки. У остальных же имелись разнообразные комбини
рованные ранения (см. данные на стр. 4).
Значительное преобладание комбинированных ранений
над изолированными находит себе объяснение в анатоми
ческом положении прямой кишки и тесной связи ее со
всеми отделами тазового пояса. Комбинированные ранения
значительно усложняют клиническую картину поврежде
ний прямой кишки и нередко делают диагностику затруд
нительной.
При повреждениях прямой кишки возникает основной
вопрос— внутрибрюшинное или внебрюшинное это ранение.
Оперативное вмешательство в том и другом случае совер
шенно различно. При внутрибрюшинных ранениях безого
ворочно показана неотложная лапаротомия. При внебрю-
шинных применяются различные методы лечения, на оценке
их я остановлюсь ниже.
Для определения тяжести раиения, прогноза и выбора
метода лечения большое значение имеет высота ранения
прямой кишки. В этом отношении существует коренное раз
личие между ранением высоких отделов прямой кишки, т. е.
выше леваторов, и ранением, проходящим ниже леваторов.
Если стенка прямой кишки повреждена выше леваторов,
то при каждой попытке к дефекации содержимое кишки
вместе с кровью выжимается через кишечную рану в окру
жающие ткани. В результате возникает каловая инфильт
рация тазовой клетчатки, явление чрезвычайно грозное.
Каловая флегмона тазовой клетчатки неудержимо распро
страняется дальше и выше, за пределы малого таза. Нали
чие в тазовой клетчатке богатой венозной сети еще больше
увеличивает опасность, ведя к быстрому развитию тромбо
флебита и общей гнойной инфекции.
8
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025