Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1433 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 82 3 4 5 6 7 8 > Следующая >>>

При ранениях ниже леваторов опасность меньше, но и

https://t.me/medicina_free

здесь возможно возникновение каловой межмышечной и

подкожной флегмоны, особенно при наличии уз кого ране

вого канала и недостаточности профилактической опера

тивной обработки.

В работе Самарина „Огнестрельные ранения прямой кишки, костей таза и ягодиц" помещены рисунки, изоб ражающие проекции различных высот ранения прямой-

кишки. Эти рисунки графически подтверждают наши наблюдения, что наибольшую опасность представляют высоко расположенные ранения прямой кишки.

Относительно диагностики, течения и прогноза огне

стрельных ранений прямой кишки я позволю себе высказать некоторые соображения, основанные на личных наблюде

ниях.

Прежде всего направление раневого канала должно наво дить на мысль о повреждении прямой кишки. При наличии крови в кале мысль о ранении прямой кишки еще более, укрепляется. Столь же важно для диагноза выделение

кишечного содержимого из раны. С несомненностью диа гноз устанавливается при исследовании пальцем и нахож дении в стенке прямой кишки раневого отверстия. При

более высоком расположении раны большую услугу для

распознавания может оказать исследование с помощью

зеркал или ректоскопа. Для большей точности и безболез

ненности рекомендуется производить исследование под

наркозом (Н и с с е н). При отсутствии повреждения сфинк

тера нередко имеет место симптом, который наблюдается

при геморроидальных кровотечениях, а именно: кровь

незаметно скапливается в ампуле и во время дефекации выделяется сразу — большими массами кровяных сгустков.

К описанным диагностическим признакам ранения пря

мой кишки надо добавить еще некоторые клинические

явления, наступающие довольно скоро и свидетельствую

щие о возникновении воспалительного процесса: вскоре после получения повреждения раненый начинает лихора дить, отмечаются задержка мочи, тенезмы к отделение слизи из заднего прохода как признаки воспаления клет

чатки, окружающей тазовые органы.

При наличии указанных выше симптомов поставить- диагноз повреждения прямой кишки не представляет боль шого труда. Но бывают ранения, когда диагностика не так проста. Бывает, что нет ни кровотечения из заднего прохода, ни выделения кала из раны, субъективные сим птомы ничего определенного не указывают, н а п р ав л е н и е

раневого канала при слепом ранении без рентгена опре

делить трудно. Тем не менее и в подобных случаях не

следует отвергать возможность повреждения прямой кишки. Внимательно анализируя каждый из имеющихся признаков,

в особенности направление раневого канала, можно почти

всегда найти какую-то точку опоры, если не для катего

https://t.me/medicina_free

рического утверждения, то хотя бы для более или менее твердого подозрения. В качестве примера приведу сле

дующее наблюдение.

]. Ран ев ое отвер сти е в области крестца. Н е было ни к ров от ече ни я из зад не г о прох ода, ни выделе ния кала из раны. И сс ледо ван ие пальцем да»адо не ясн ое указан ие на наличие раны за дн ей стен ки п рям ой кишки . Больно й стал лихорадить. Несмо тря на тщ ат ел ьны е исследования,

причина п овы шен ия тем пер атур ы не определ ялась. Прин имая во вн и м а ни е лок ализа цию ранен ия и н алич ие н еро вно сти на за дн ей Л е йк е п ря  мой кишки, сделано п р ед по ло же ни е о ра зви тии во спалит ельно го пр о цесса в пред кр ест цов ом прос тр анст ве в связи с повр еж ден ием крест ца и, возможно, прямой кишки. П рои зв еде на ре зе к ци я IV и V крестцо вых позвонко». В прост ран ст ве между прямой к иш ко й и к рестцом об на р у  жено ск опл ени е каловых масс и нагноение. Таким об разом апри орн ое заключение впо лне оправ дал о себя и пр ив ело к ликвид ации вос п ал и

тельног о процесс а.

Прогноз огнестрельного ранения прямой кишки зависит

от нескольких моментов: 1) от величины раневого отвер

стия кишки, 2) от наличия хорошего или плохого выхода каловых масс наружу через рану, 3) от вирулентности

инфекции и быстроты развития воспалительного процесса и, наконец, 4) от своевременности и рациональности хирур гической помощи.

Величина раневого отверстия кишки зависит от формы

и величины повреждающего снаряда. Пуля производит

обычно столь небольшую ранку, что последняя может закрыться и зажить самостоятельно.

Иного характера повреждения наблюдаются при оско

лочных ранениях, так как осколки снарядов производят рва

ные раны кишки. Столь же тяжелые ранения наносятся

осколками тазовых костей. Зияющие раны кишки являются

широкими воротами для выхода каловых масс в ткани.

Решающее значение для течения и прогноза имеет степень задержки каловых масс в тканях. Если рана мягких тканей и дефект в поврежденной кости достаточно велики и ка ло вые массы не задерживаются, течение ранения может при нять благоприятный характер. При узких раневых каналах каловые массы, задерживаясь в тканях, ведут к развитию злостной инфекции и каловых флегмон.

Для иллюстрации пагубного влияния задержки каловых масс в тканях, либо, что еще хуже, в полости таза, я при веду следующее наблюдение.

2. Больной К., ранен в область левой ягод ицы 11/Ш 1940 г. П ер в ич  ная об раб отка раны не была п роизв еде на. Поступил в го спит аль 14/Ш. Сл еп ое ран ени е д иам ет ро м 2 см, р ас пол ожен о на 6 см ниж е гр еб еш ка подв здош ной костм. Жи в от вздут, неп ро изв ол ьн ое в ыд еле ни е кала, в последнем — кров ь. Обще е состояние тяже ло е. При исс лед ован ии per rectu m рана п рям ой кишки не опред еля ет ся. Рент ген огр афи я — пуля находится в поло сти таза соо тве тств енно прав ому кре стц ово -п одв здо ш- ному сочленению. 17/111 — опера ция: из полости таза под бол ьшим да вде- нием выде ли лос ь много кала, правая подв здо шн ая кос ть и к ре сте ц поре-

жены остеоми ели том на иильшом простра нст ве. Про из вед ен а р ез ек ц ия

https://t.me/medicina_free

пораж ен ны х кост ей, удале на пуля. О пе рац ия произ вед ена чере з р аз ре з с треп ана цией кости в области п ра во го кр ес тц ов о- по дв зд ош н ого соч ле 

нения. 19/1II — смерть.

Секц ия — ра нен ие прямой ки ш ки в тазо вом отделе, ф легмона таз о

вой кле тчат ки, тро мбоф лебит нижней б ры жее чн ой вен ы. Сепс ис.

Описанное наблюдение весьма демонстративно: задержка

кала в глубине таза при полном отсутствии выхода ег» через рану наружу в короткое время привела к гибель ному тромбофлебиту, каловой флегмоне и сепсису. Указан ное наблюдение заслуживает большого внимания еще в дру гом отношении. Насту пившие здесь осложне ния показывают, к каким гибельным последствиям ведет отсутствие целесо образной хирургической первичной обработки ра ны прямой кишки. Опе рация, произведенная че рез 3 дня после ранения, уже не принесла пользы.

Столь же быстро раз вившиеся необратимые осложнения комбиниро ванного ранения прямой кишки я наблюдал в пер вую мировую войну.

3. Бо льн ой Ш., доставлен в гос пит аль че ре з 3 дн я после ранения. Ди аг но сц иро ва но о г нес тр ель но е р анени е прям ой киш к и и т аз об ед ре нн ог о су  става (рис. 1). Сос то ян и е т яж ел ое. Тем пера тура 39°. В де нь посту плени я п рои зве де на оп ерац ия. Бок ов ым ра зре зо м по Кох еру вск ры т ле  вый т азоб едреи мы й су ста в, обна ру же н г нил ост ный коксит и ра здр о б л е  ние бед ре нн ой кости в обла сти т ро ха н те ро в и ше йки; уд ален ы ра з д ро б 

ленные части кости; широки ми ра зреза ми в области левой ягод ицы

вскрыта глубо кая калов ая флегмона, отмечено вы дел ени е гнилостной

жидко сти из полости т аз а. Смерть на 2-й день.

Рис. 1. О гн ест рель ное ранен ие т аз о  бедр енн ого суст ав а и прям ой киш ки. Разд р обл ен ие сус тав но го конца бед 

ренной кос ти.

В приведенном наблюдении бросается в глаза то, что мной отмечено выше, а именно — задержка каловых масс в тканях вызывает тяжелые осложнения. В последнем и заключается корень зла при ранениях прямой кишки.

Указанное заключение подтверждается сравнением огне стрельных ранений прямой кишки в первую мировую войну и в последующие войны. В первую мировую войну огне стрельные раны первично не обрабатывались. Большое

количество наблюдавшихся в то время каловых флегмон

только и можно объяснить задержкой каловых масс в тка

нях. Во время войны с белофиннами и в настоящую О те

чественную войну в тех случаях, когда раны своевременно

и широко рассекались и каловые массы, не задерживаясь,

https://t.me/medicina_free

изливались наружу, каловые флегмоны не наблюдались.

Из приведенных выше фактических данных нетрудно сделать вывод, в чем должна заключаться задача хирурга при лечении огнестрельных ранений прямой кишки. Необ ходимо широко вскрывать все те места, где могут скапли

ваться и задерживаться каловые массы — карманы, щели узкие раневые каналы и пр. Этой задаче отвечает рациональ ная первичная обработка ран, производимая е? максимально широком масштабе.

В широком рассечении раневых каналов, по моему убеждению, и заключается основной метод лечения повре ждений прямой кишки. После указанной обработки отхо- ждение каловых масс через рану наружу должно быть совершенным, без малейшей задержки в тканях.

Повреждения тазового отдела прямой кишки, сопрово ждающиеся скоплением каловых масс в полости таза, представляют, разумеется, еще большую опасность. Но и здесь мы убеждаемся в преимущественном значении опера ций, имеющих целью устранение каловых скоплений.

Мне пришлось пользовать 15 раненых, у которых наблю далась большая задержка каловых масс в пространстве между прямой кишкой и крестцом. Во всех указанных слу чаях произведена резекция IV и V крестцовых позвонков.

Результаты операции: выздоровело 10, умерло 4, в 1 слу чае результат остался неизвестным ввиду эвакуации ране ного через 6 дней после операции.

Может возникнуть вопрос о вредном влиянии на раны мягких тканей загрязнения их калом. Загрязнение кало выми массами ран вызывает у некоторых хирургов опасения.

чВыхождение кала в рану представляет особенно большую опасность(Ни с с е н)“. Характерной также является запись в истории болезни одного весьма опытного хирургу: . . в пер вые дни после ранения давать опий для исключения загряз нения раны каловыми массами". У больного перед тем произведено было широкое рассечение раны мягких тканей.

Опасение загрязнения раны калом не имеет реальных оснований. Имеющиеся у меня наблюдения дают мне право утверждать, что выделение через рану каловых масс совер шенно не оказывает вредного влияния на раневые поверх ности и не нарушает их заживления — при условии, повто ряю, полного отсутствия задержки кала в тканях.

Для устранения выделения кала через рану рекомен дуется рассечение сфинктера, сфинктеротомия. Несомненно, сфинктеротомия представляет собой весьма целесообразное мероприятие, и его надлежит применять. Но одной сфинкте-

ротомии недостаточно, чтобы обеспечить гладкое заживле ние. И вот почему недостаточно: даже наиболее полное выделение кала per vias naturales после сфинктеротомии не может устранить попадания вал овых масс в рану, что

при задержке их в узком раневом канале может оказать

https://t.me/medicina_free

губительное действие.

Отсюда следует практический вывод. Производя сфинк- теротомию, в то же время необходимо позаботиться об обработке огнестрельной раны в виде максимального ее

рассечения и устранения всех возможностей задержки кало вых масс в тканях и полостях.

Чтобы защитить огнестрельную рану от загрязнения кало выми массами, предлагается накладывать anus praeternatura lis. Самарин также настаивает на отведении кала этим

способом, но ограничивает применение операции случаями значительных ранений тазовой части прямой кишки.

Необходимо ли, действительно, накладывать anus praeter naturalis во всех случаях огнестрельного ранения прямой кишки ?

В первую мировую войну я также с опасением смотрел на попадание каловых масс в рану и считал отведение кала непременным условием правильного лечения ран прямой кишки. Anus praeternaturalis наложен был мной в первую мировую войну у 7 раненых. Не скажу, чтобы подобная, правда, очень простая, но чрезвычайно неприятная для больных операция изменяла к лучшему исход ранения — из 7 больных погибло 5.

Во время войны с белофиннами я лишь в 1 случае нало

жил anus praeternaturalis, а в настоящую войну ни разу. Тем не менее исход огнестрельных ранений прямой кишки теперь оказался значительно лучше, чем в первую мировую

войну: во время войны с белофиннами и Отечественной войны из 23 раненых с повреждением прямой кишки умерло

8 (34,7°/0), за время же первой мировой войны из 13 ране

ных умерло 10 (76,9°/0).

Обе приведенные цифры относятся к комбинированным повреждениям прямой кишки и других органов и отделов тазового пояса. Смертность при изолированных ранениях прямой кишки также высока; таких ранений было всего

5, смерть наступила в 3 случаях.

Чем же объясняется указанная разница в результатах лечения огнестрельных ранений прямой кишки с наложе нием anus praeternaturalis и без наложения его?

Сопоставляя все условия, касающиеся оказания помощи раненым в первую мировую войну и в войну с белофиннами, я должен остановиться на одном моменте, который мной уже отмечен.

Разница в результатах лечения ранений прямой кишки объясняется исключительно различной тактикой хирургов во время последних войн и раньше.

В первую мировую войну первичная обработка огне

стрельных ран не производилась, каловые массы задержи

вались в раневых ходах, раны заражались, и повреждение

заканчивалось сепсисом. Ожидать при таких условиях целеб

ного действия от anus praeternaturalis, разумеется, невоз

https://t.me/medicina_free

можно. Во время войны с белофиннами и в Отечественную войну широко производится первичная обработка ран. Резуль

таты иные: каловые флегмоны наблюдаются значительно

реже, раны же, омываемые каловыми массами, ни в какой мере от этого не страдают. Судя по нашему материалу, подобные результаты можно получить и без наложения anus praeternaturalis.

Приведенные данные позволяют мне сделать заключение,

что наложение anus praeternaturalis при лечении огнестрельных

ранений прямой кишки не является обязательным. Более существенное значение имеет первичная обработка огне стрельной раны с наиболее совершенным устранением задерж ки каловых масс в раневом канале.

Говоря о необязательности наложения anus praeternatu

ralis при лечении огнестрельных ранений прямой кишки,

я не отказываюсь совершенно от указанной операции. Anus

praeternaturalis, по моему мнению, следует накладывать при комбинированных ранениях прямой кишки с повреждением

тазобедренного сустава и мочевого пузыря, при обильных

выделениях каловых масс, при обширных каловых флег монах.

Как же заживают раны стенки прямой кишки в условиях загрязнения их каловыми массами? Для ответа на этот вопрос я обращусь к наблюдениям за время Отечественной войны и войны с белофиннами. Из 15 раненых у 12 насту пило полное заживление ран прямой кишки, у 2 образовался губовидный свищ, 1 раненый эвакуирован до заживления раны.

Губовидные свищи полых органов самостоятельно не

заживают. Для их закрытия требуется оперативное вмеша

тельство. Это положение является обязательным и по отно шению к губовидным свищам прямой кишки. Одному боль ному для закрытия губовидного свища была произведена у нас операция по способу Сапожкова. История болезни

заслуживает внимания.

4. Бол ьной Б., ранен пул ей 12/11 1940 г. Входное о твер стие на ход ит ся в пр аво й ягод ичной области, вых од ное от ве рс ти е — в левой ягодично й, на том же у ро вн е. В кале — кро вь. Пр и и ссле дован ии пальц ем p er rectu m

оп ре дел я етс я ран ение задней стенки пря мой к ишки в та зов ом о тд е ле . Диа гн оз — ра нен ие пр ямой кишки и, в оз мо жн о, по вр еж де ни е к ре стца . Рент ге ног ра фия д ает не с овсе м ясно е и зоб раж ен ие пов ре жд ен и я кре ст ц а. Опе ра ци я — обна ру же но повре жд ен ие крестца в области III позвон ка и задн его отдел а гр еб е ш к а лево й п од вз до шн ой кости; пр оизв еде на р е з ек  ция HI, IV, V кре стц ов ых позвон ков, в пре д кр ес тц ов о м п ро стр ан ст ве обн ар уж ен а б ольшая полость, наполн енная калом и гноем; на з ад не й стенке прям ой киш ки имеется рана, п ро пу ск аю щ ая кончик пальца; пор а

женн ая остеомиел итом задняя часть греб еш к а лево й подвздош ной кос ш резец иров ана — тампонада. После операции с о сто ян ие улучш ил ось , р ана очистилас ь. Ч е р ез 1*/а меся ца обра зов алс я гной ник в ле вой п одв здо шно й впадине. Пос ле вскр ыт ия гн ойн ик а г ла д ко е тече ни е. Раны пос те пен но

зару бц ев али сь , за исключе нием места р ан ен ия прямой кишки. На месте

после дне го остался губовидн ый свищ кишки ди а уе т ро м 1,5 см. Че ре з

4 месяца посл е ра нения п ро изв ед ен а опер ация — закры тие св нщ а пр ям ой

https://t.me/medicina_free

киш к и по Сапо жк ов у (де муко заци я). Место шв а слиз истой п окр ыт о шв ами мыш еч но го слоя кишки. Ран а по крыта марле й, проп ита нной ва зел ин овы м маслом. Кожа не сшита. Ч ер ез l1/» меся ца бо льной эв аку и ро ван с проч но заж и вш е й раной без св ища.

На основании своих наблюдений я могу сделать заклю чение, что раны стенки прямой кишки в большинстве слу чаев заживают, несмотря на загрязнение каловыми массами. Образовавшиеся свищи также заживают: трубчатые обычно самостоятельно, губовидные требуют оперативного лечения.

Способ Сапожкова, вполне оправдавший себя на других

отделах кишечника, может оказаться полезным и при зак

рытии свищей прямой кишки.

В пр едыдущ ем изложении я имел в виду главным о б ра  зом изолированные ранения прямой кишки. Но, как пока зывают приведенные выше да нные (стр. 4), в подавляющем

числе случаев ранения прямой кишки встречаются в фор ме комбинированных повр ежден ий (8 6°/0). Об ра ща ет на себя внимание бо льш ое раз но об р аз ие комбинированных ранений прямой кишки.

Если изолированные ранения прямой кишки представляю^ собой весьма серьезное повреждение, то комбинированные

являются угрожающими самыми тяжелыми последствиями.

Комбинированные ранения прямой кишки, связанные с по

вреждением других отделов тазового пояса, создают часто огромные затруднения для диагностики и выбора метода лечения. Я приведу несколько историй болезни, иллюстри рующих диагностические трудности и сложность комбини рованных повреждений.

5. Больной Л., ранен пулей 27/11 1940 г. Входно е отве рс тие на ходи тся в в е рше й т ре ти пр аво го бед ра, выходн ое — в л евой яг од ич но й области. В МС Б 28/11 р ассеч ени е раны ягод ично й области, обн а ру же на полост , наполне нная калом. Нал ожен anu s praeternaturalis. При по ступл ении в г ос  питаль от мечено выд еление из раны бол ьш о го к оли чест ва гноя. Р ен т г е ногр аф ия — перел ом подвздошной кости. При налич ии пе рел ома п од в зд о ш  ной кости и в ыделении боль шо го количест ва гноя операция с са мо го начала была п оказ ана . Но леча щи е хи ру рг и дол гое время не могли ост а новиться на н аиб олее по дхо дящ ем оперативн ом доступе. Когда же, наконец, таковой был пр едло жен ко нсул ьтант ом, ок аза ло сь поз дно: больн ой

дошел до край не й степени гнойн ого и стощ ени я. См ерт ь н ас ту пи ла 19/V.

Секция — остеом иели т п одв здо шн ой кости, большо е на гно ени е в о к р у ж  ности кости, гнойный пара неф рит ; п ов ре жд ен ие п рямой киш ки бе з за 

дер жк и к ала в тканях.

6. Б ол ь но й В., р ане н пулей 5/Ш 1940 г. Входное отв ерс ти е н ах о

дится в о бласт и ле в ог о больш ого вер тела, выход ное — в пр ав ой яго д ич 

ной склад ке. В МС Б произведен о рассече ние ран. В го спит аль дос та  влен 16/III. При поступлении отмечен ы сле ду ющ ие па тол оги чес кие яв лен ия: в области б оль шог о верте ла и ягодичной склад ки грязн ые н ек ро т ич е  ские ран ы, в ыде лен ие гноя и кала из ран, в р ан ра с п о л оже нн ой в обл а

сти бо ль шо го вертела, видна вывих нутая головка левой бед ре нно й кости.

Рентге ногр амма — дырча тый перелом левой вертл ужной впадины, вывих головки бед ренной ко сти (рис. 2). Оп е р а ц и я — левостор онний гнилостный коксит; ре зе кц ия левого т азоб едр ен ног о с уст ава, рас ши ре ни е ран. Че ре з неск ол ько дней обш ирн ая флег мона области право го та зоб едрен ног о с ус  тава, я годичной области и кре стца. Флегмона вскрыта. С мерт ь. Секц ия —

.двусторон ний ихорозныи коксит; р анен ие п рямой киш ки оез за де рж ки

https://t.me/medicina_free

кала в тканях; сепсис.

7. Больной П., ранен в п ервую мировую войну. Дос тавле н в госпита ль чер ез 16 дней после ранения. При поступлении о бна руж ено входное о тв е р стие в левой ягодичной области, вы ходное — в правом паху. Огн ес тр ел ь ное ран ени е прямой киш ки, вы де ле ни е ка ла из ягодичной раны. Рана я го  дичной области расширена, н аложен anus p raeternat uralis. Посте пенно рана очистил ась, з аде рж ки кала не было. Т емп ер ату ра 38—39°. Жал обы на боли при дв иже ния х право й ногой, боли нео пред елен ного х ар ак те ра и неясной лок ализа ции . На коне ц, к концу вт орого меся ца о пре дел илис ь п ри  знак и пра вост оро нне го кокси та. Разв итие к оксита поставле но в^ свя зь с ранением прямой кишк и. Опера ция — в полос ти тазобед ренног о сустав а

Рис. 2. Вы ви х го ловк и бед ренной кости

и дырч атый пер ело м вертлуж ной впа

дины при огн ест ре ль но м ран ени и.

11/1V — операция: боковой р а зр е з Кохера; в полости т азоб едр енно го суста ва гной, имеется перелом вертл уж но й впадины. Чрезве рт ель на я резекц ия с уст ав ног о конца бед ренн ой кости, выскаб лива ние вер тлу жно й впадины. С мер ть насту пила 6/V. С е к ц и я — ог нест рельн ый перелом тела подвздошной и се дал ищн ой кос тей и вертлу жно й впадины, лев ос тор он  ний гной ный коксит, ранение прям ой кишки; г анг ре на пра вог о легкого ,

сепсис.

найден гной, головк а ра з р у  шена. Резекция су става. С о стоя ние после о пер аци и о ст а ется тяже лым. Ч ере з 5 дней — смерть.

8. Больной С., ран ен 8/II1

1940 г. Входн ое отве рст ие на ходится в левой ягодичной о б ласти , выходное — в правой ягодичной области. По вр еж д е ние анальной ча сти прямой кишки . В МСБ ра не вы е от ве р  стия расш ире ны. В гос питал ь поступ ил 16/III. З де сь ди агно- сциро ван, кроме ра нения п р я мой кишки, перелом левы х подвздошн ой и седа лищ ной к о стей, осложни вший ся о с те о  миелитом. 22/III — операция:

резек ция п ора жен ных ос те о

миелитом тазов ых костей,

вскрыт большой гнойник ма  лого таза р азрез ом в левой пахо-подв здошной области. В дальн ейш ем развиваются явления коксита. Темпер ату ра остается на высоких цифр ах.

Приведенные истории болезней весьма демонстративны и заслуживают внимания во многих отношениях. Они даюг ясное представление о тяжести и разнообразии комбиниро ванных ранений прямой кишки и других отделов тазового пояса. Чтобы разобраться в подобных сложных ранениях и не упустить какого-либо из имеющихся повреждений, требуется большое напряжение мысли и тонкая наблюдатель ность. Выбор оперативного метода при наличии столь запутанных повреждений также является делом нелегким. При анализе приведенных историй болезни напрашивается еще одно заключение, а именно — в ряде случаев ранения прямой кишки летальный исход наступает не вследствие

указанного ранения, а в результате других, сочетанных по

https://t.me/medicina_free

вреждений тазового пояса.

Огнестрельные ранения прямой кишки, в особенности комбинированные, требуют самого пристального внимания и возможно ранней диагностики. 1—2 дня промедления с опе

рацией могут привести к непоправимым бедам.

Чтобы показать, как быстро развивается губительный

воспалительный процесс при ранениях прямой кишки, я приведу два наблюдения.

9. Больной Р., р ан ен 14/1 1942 г. Достав лен в госпи тал ь чер ез день после ранения. Первичной о бра бо тки не было. Огне стр ель ное слепое ран е ни е ягодично й области. За д ер жк » мочи, н еде ржа ние ка ла. Пал ьце вы м

исследованием рана п рям ой киш ки не определе на. Через 2 дня из раны выдел ени е вонючего гноя и га за. Л иаг носц иро ван о ран ени е пря мой

киш ки в тазовом от дел е. 17/1 — операци я: в виду того что ра не во й х о д

шел под кре сте ц, пр оизв еден а резе кци я IV и V крес тцов ых позвон ков ; в

пре дк ре стц ов ом п ро стр анс тве обн ар уж ен о бол ьш ое ко личест во гни лостной

жидк ости . С м е рт ь— 27/1. Секция — р ане ни е прямой кишки в т азовом отдел е, флегмон а тазов ой клетчат ки, ягодичной области н бе др а, перелом подв здо шн ой кости на г ран ице с крестцо м; сепсис.

10. Б ольно й Ш., ранен 21/Х1 1941 г. Пер вичн ой обра бо тки ран ы не про изв од ил ос ь. Поступил в гос пита ль 22/XI. Огн естре льное сл епо е ра не ние левой ягодичной области. Иа раны выде ля ется кал. Пальцевы м

иссл едо ван ие м p e r rectum оп ре дел яетс я рана на зад не -п рав ой стенке пря мо й кишки. П рип ухло сть право го б едра с задней ст ороны. Ре н т ге  ног ра ф ия — в правой половине таза, в глубин е, обнар уж ен осколок

снаряда. 25/XI опреде ляе тся флегмона ягодично й о блас ти и право го бе др а . 2 5 /X I— операция: вск рыт а г лу бо ка я гнилостная флег мо на обеи х ягод ич ны х областей и п рав ого бед ра по ходу се дал ищн ого не рв а. П осле оп ер ац ии в те че ни е 4 дней наблюдалось ул уч ш ени е, гно й ны е полости очищ ал ис ь. Затем вне запно е развит ие газово й флег моны пра вой п ахо во й области и п рав ого бедра. См ерть — 29/1.

В описанных выше наблюдениях, несмотря на довольно

раннее поступление в госпиталь, через 3 дня в одном слу

чае и через 4 дня в другом, после ранения развились такие тяжелые осложнения, что и срочная операция не в состоянии

была помочь больным. Столь ранний срок поступления

в госпиталь, как это было в указанных наблюдениях, пред

ставлял собой весьма редкое явление среди тех случаев

повреждения прямой кишки, которые нам приходилось

наблюдать. Большинство доставлялось в госпиталь гораздо позже: через 6, 8, 9, 11, 13, 14, 16 и, даже, 22 и 23 дня, нередко без первичной обработки. Среди этих раненых зна

чительная часть имела комбинированные ранения прямой кишки, тазобедренного сустава, мочевого пузыря или тазо

вых костей. Нетрудно себе представить, в каком тяжелом, запущенном состоянии находились подобные больные. Осо

бенно безотрадные случаи ранений прямой кишки мы на блюдали в первую мировую войну; указанные выше поздние

сроки поступления в госпиталь, главным образом, и отно сятся к ней.

Приведенные выше и с то р и и болезней^подхнарждают.поло-

жение, что наиболее опасными следует считать .>гнестрель-

2 Зале. 745. Л а в р о

ные ранения тазового отдела прямой кишки — не считая

https://t.me/medicina_free

внутрибрюшинных. При повреждении тазового отдела пря мой кишки, так же как и других отделов ее, должно строжайшим образом проводиться требование — не медлить с операцией для устранения задержки каловых масс.

Методика оперативного вмешательства должна сообразо ваться с локализацией раневого отверстия прямой кишки — местом скопления каловых масс и воспалительных очагов.

При промежностных ранениях прямой кишки достаточно произвести рассечение раневых ходов на всем их протяже нии. Особенно тщательной должна быть обработка при прохождении раневого канала через ягодичные мышцы, так как инфекция находит в этих слоях весьма благоприятную почву для развития. Хотя ранения прямой кишки в нижнем отделе считаются более легкими, тем не менее рас сечение огнестрельных ран должно производиться и здесь со строгой последовательностью в самом широком мас штабе.

Труднее оперативное вмешательство осуществляется при ранениях прямой кишки в тазовом отделе. При огнестрель

ных ранениях задней и боковой стенок прямой кишки в тазовом отделе каловые массы скапливаются позади прямой кишки, между последней и крестцом и по сторонам прямой кишки. При ранениях передней стенки прямой кишки выше леваторов повреждается брюшина, в резуль тате неминуемо следует развитие перитонита; в случае ранения мочевого пузыря образуется пузырно-ректальный свищ.

Выше я говорил о резекции крестца при скоплениях каловых масс в предкрестцовом пространстве. На основании своего опыта я прихожу к заключению, что сакральный путь дает очень хороший доступ к предкрестцовому про странству, что позволяет считать его методом выбора при скоплениях здесь каловых масс.

Техника операции — сакротомии — не отличается сложно

стью. Производится продольный разрез вдоль крестца. Крестец,

обнажается ножом, так как распатором очень трудно здесь

отделить надкостницу. В области IV и V крестцовых

позвонков желобоватым долотом производится трепанация.

IV и V позвонки удаляются целиком. Опасность ранения

твердой мозговой оболочки исключается, если держаться

строго в пределах указанных позвонков: нижняя граница дурального мешка — III крестцовый позвонок. Правда, мне приходилось наблюдать огнестрельный перелом крестца

в области III позвонка со вскрытием крестцового канала, и

твердая мозговая оболочка от этого не страдала. Тем не

менее при резекциях крестца небезопасно подыматься выше IV позвонка. При наличии больших скоплений кало

вых масс можно ход в малый таз сделать еще шире, произ

ведя, кроме сакротомии, также вылущение копчика. 18

<<< < Предыдущая 12 / 82 3 4 5 6 7 8 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1423 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1425 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1426 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1427 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1429 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1433 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1436 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1437 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1439 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1440 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1442 - файл.pdf