Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1433 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 87 8 > Следующая >>>

тяжестью сочетанных повреждений прямой кишки или тазо

https://t.me/medicina_free

бедренного сустава, тазовых костей или брюшины.

Сочетанность ранений мочевого пузыря с повреждением прямой кишки, тазобедренного сустава или тазовых костей делает положение весьма серьезным. При запоздалой же оперативной помощи и развитии мочевой инфильтрации

положение становится критическим. Сказанное в особен ности относится к первой мировой войне, когда оператив

ная помощь обычно запаздывала. Смертельный исход при ранениях мочевого пузыря мы имели в 13 случаях, причем 11 приходятся на первую мировую войну и лишь 2 наблю

дались во время войны с белофиннами и Отечественной

войны.

Исход мочевых затеков определяется временем, прошед шим от момента ранения до операции. Посмотрим же, в какие сроки после ранения доставлены в госпиталь упо мянутые выше раненые, у которых повреждение мочевого пузыря оказалось гибельным. Сроки эти следующие: через 23, 16, 15, 9, 8, 6, 5, 4, 3 и 2 дня. Приведенные сроки более чем достаточны для развития смертельной мочевой

инфильтрации.

Из приведенных выше данных мы видим, что раненые

с повреждением мочевого пузыря в первую мировую войну

доставлялись в госпиталь в чрезвычайно запущенном со стоянии с обширными мочевыми затеками, существовавшими по несколько дней. Когда бросаешь ретроспективный взгляд

на огнестрельные ранения первой мировой войны, то ужа саешься при воспоминании о тяжких удручающих картинах,

какие представляли тогда повреждения мочевого пузыря: мочевые затеки господствовали.

Что являлось причиной подобной запущенности огне стрельных ранений мочевого пузыря в первую мировую войну? Надо полагать, все вместе взятое: и отсутствие пер вичной обработки ран, и плохой транспорт, и недостаток

армейских и войсковых лечебных учреждений с квалифици рованными хирургами, и неудовлетворительная организация военно-санитарного дела в целом.

Диагностика внебрюшинных ранений мочевого пузыря

так же, как и внутрибрюшинных, не всегда легка.

Субъективные жалобы сводятся к чувству н а п р яж е н  ности и давления в нижних отделах живота или болей с отдачей в мошонку, канал или прямую кишку.

В случаях вытекания мочи из раны, ра с п о ло ж е н но й в надлобковой, ягодичной, паховой, п ром тно стно й, крест цовой или бедренной области имеются все о сн о в ан и я ста вить диагноз ранения мочевого пузыря или глубокого отдела мочеиспускательного канала. Это — признак несомненный.

Еще Пирогов считал вытекание мочи из раневых отвер стий весьма важным симптомом при распознавании ранений

мочевого пузыря. Но указанный признак не является по

стоянным — в случаях небольшого пузырного раневого

https://t.me/medicina_free

о тв е рс т и я и длинного раневого канала мягких тканей моча

через рану может и не показываться.

Довольно постоянный симптом внебрюшинного ранения мочевого пузыря, которому Хольц о в придавал весьма большое значение, — частые безрезультатные позывы к моче испусканию с выделением иногда вместо мочи некоторого количества крови.

Указанный признак встречается еще чаще при внутри брюшинных ранениях пузыря. Но при внутрибрюшинных ранениях довольно скоро, через 5—7 часов, обнаруживаются также признаки перитонита и скопления жидкости в отло гих отделах живота.

Довольно постоянным признаком при внебрюшинном ранении мочевого пузыря надо считать появление на боль шем или меньшем протяжении над лобком тупого звука или в других случаях тупого звука с тимпанитом. Иногда в этом месте определяется припухлость и болезненность при пальпации. Появление тупости или тупости и тимпанита над лобком, по мнению Хольцова, должно иметь осо бенно большое значение при распознавании внебрюшинных повреждений мочевого пузыря. Но надо иметь в виду, что в некоторых случаях указанные явления — и припухлость и тупость-—наблюдаются и при надлобковой гематоме.

Некоторые указывают на гематурию, как на признак ранения мочевого пузыря. Но имеются наблюдения, в кото рых появление крови в моче имело место и при ушибах

с разрывом одной слизистой пузыря.

Что касается задержки мочи, то последние наблюдения

показывают, что в этом отношении бывают различные

вариации. При значительных повреждениях пузыря больные

обычно самостоятельно не мочатся; при катетеризации

получается только незначительное количество мочи с при месью крови. При малых же разрывах и при разрыве, расположенном у верхушки пузыря, наряду с задержкой мочи, бывает и самостоятельное мочеиспускание (Путер-

м а н).

Следует остановиться на инструментальных методах

исследования мочевого пузыря.

Цистоскопия не является методом, при помощи которого можно было бы диагносцировать ранение мочевого пузыря. Цистоскопия в этих случаях и опасна и неосуществима. Неосуществима вследствие невозможности наполнения пу зыря при его повреждениях. Опасна же потому, что при

цистоскопии может быть занесена инфекция в поврежден

ный пузырь, а отсюда и в окружающие ткани.

Некоторые предлагают прибегать к катетеризации в за труднительных случаях диагностики, в особенности при диференциальном диагнозе между ранением мочевого пу зыря и ранением мочеиспускательного канала. X о льцов

н ас то йч и во советовал не прибегать к катетеризации при

https://t.me/medicina_free

повреждениях мочевого пузыря. В качестве аргументации Хольц о в выдвигал следующие мотивы: 1) неполный раз

рыв мочеиспускательного канала при катетеризации можно

превратить в полный и 2) опасность инфекции.

К указанным выше клиническим явлениям и сводятся

диагностические признаки ранения мочевого пузыря. Но

сквозное ранение — это одно, слепое — другое. При сквоз

ных ранениях уже направление раневого канала через над лобковую область наводит на мысль о повреждении пузыря. Исследование же может обнаружить те или другие сущест

венные симптомы ранения пузыря.

При слепых ранениях дело обстоит много труднее. При локализации раневого отверстия в области мочевого пузыря мысль о повреждении последнего является вполне основа тельной. При локализации же слепого ранения вне области

мочевого пузыря, как это нередко бывает, подозрение о повреждении пузыря может и не зародиться, в особен

ности при отсутствии жалоб на расстройства мочеиспуска ния.

Среди тех раненых с повреждением пузыря, которые прошли через наши руки, у 10 входное отверстие слепого ранения находилось в ягодичной области. При подобной

локализации слепого ранения хирург, в особенности не

имеющий большого опыта в огнестрельных ранениях, может и просмотреть повреждение мочевого пузыря. При наличии рентгена диагностика, разумеется, значительно облегчается.

Но рентген не всегда находится в нашем распоряжении.

Так было в первую мировую войну.

Диференциальная диагностика между ранениями задней

части мочеиспускательного канала и мочевого пузыря заклю чается в следующем. Появление при мочеиспускании мочи из раневого отверстия является характерным признаком

повреждения канала. При ранении же мочевого пузыря моча

выделяется непрерывно. При ранении мочеиспускательного

канала часто наблюдается кровоизлияние в рыхлую пери-

уретральную клетчатку и образование на промежности гема

томы с типичным сине-красным набуханием мошонки, поло

вого члена и промежности. Диференциально-диагностиче- ским признаком ранения уретры может служит выделение из последней чистой крови вне акта мочеиспускания.

С улучшением организации военно-санитарного дела и

с введением в практику первичной обработки ран ошибоч ные диагнозы во время войны с белофиннами и в Отечествен ную войну мы наблюдали в значительно меньшем коли честве, чем в первую мировую войну. Показателем правиль ности диагнозов и рациональности обработки повреждений

мочевого пузыря может служить число раненых, доставлен ных в госпиталь с наложенным пузырным свищом. Во время

войны с белофиннами мы получили из войсковых лечебных

учреждений 7 подобных, больных, тогда как за всю первую

https://t.me/medicina_free

мировую войну доставлен в госпиталь с наложенным сви щом только 1 больной. Сказанное характеризует всю пос тановку военно-санитарного дела и дает объяснение боль

шому количеству мочевых затеков, наблюдавшихся в пер вую мировую войну.

Прогресс в оказании раненым рациональной помощи при огнестрельных повреждениях мочевого пузыря отмечается и Хольцовым:„... Важное значение надлобкового свища, повидимому, осознано большинством прифронтовых хирур

гов, и больные эвакуируются в настоящее время в Ленин град с надлобковым пузырным дренажем".

Мочевая инфильтрация занимает центральное место в патологии повреждений мочевого пузыря и мочеиспуска тельного канала. Поэтому я позволю себе снова вернуться к этому вопросу. Приходится наблюдать, что мочевые

инфильтрации над лобком, в пахо-подвздошных областях^ на промежности смешиваются с гематомой. На первый

взгляд, несомненно, имеется сходство между тем и другим образованием. Но при травмах таза, в особенности при пере ломах переднего полукольца и при наличии признаков повре ждения мочевого пузыря, надо в первую очередь думать

о мочевых затеках указанных областей. Такого рода оши бочные диагнозы свидетельствуют о недостаточном знаком стве с клинической картиной мочевых затеков. Это обстоя тельство побуждает меня остановиться на клинике мочевых затеков.

Клинические признаки и течение мочевых затеков раз

личны. Они находятся в зависимости от локализации зате

ков, от количества мочи, пропитавшей ткани, и состояния мочи. Обычно уже в первые часы образования мочевых затеков температура повышается. При картине общего недомогания, ознобах, септическом состоянии местно по являются воспалительные явления в виде припухлости, отечности, болезненности при пальпации в области моче

вых затеков. По мере увеличения и размягчения инфиль

трата появляется тестоватость и флюктуация; кожа над

инфильтратом краснеет. Мочевой затек из надлобковой области или пахо-подвздошных областей может подняться

выше — на стенки живота, или спуститься вниз — на бедро. При значительных мочевых инфильтрациях, в особенности с вовлечением в процесс тазовой клетчатки и при запоз далой диагностике больные погибают. При вскрытии моче

вого затека выделяется значительное количество жидкого гноя и мочи, в глубине полости видна некротизирован- ная клетчатка, которая затем в течение долгого времени

отделяется в виде клочьев.

Из сказанного становится ясным, в чем заключается сущность рационального хирургического лечения при огне стрельных ранениях мочевого пузыря.

На передовых этапах эвакуации при задержке мочи

https://t.me/medicina_free

лучше всего освободить мочевой пузырь надлобковой

пункцией пузыря иглой шприца.

Главная цель лечения при внебрюшинном повреждении

мочевого пузыря — предотвращение мочевой инфильтрации

тк а не й, в особенности тазовой клетчатки. Для этого при

первичной обработке в медсанбате по установлении диа гноза необходимо безотлагательно наложить пузырный свищ над лобком. Пузырный свищ необходимо накладывать во всех случаях внебрюшинного ранения мочевого пузыря так же, как и при ранениях мочеиспускательного канала. Рассчитывать на то, что благодаря самостоятельному моче

испусканию или выделению мочи через рану мочевые затеки не образуются, ненадежно, ибо ни сохранившееся мочеис пускание, ни выделение мочи через рану не предохраняют

от развития мочевых затеков.

На последующих этапах эвакуации, в госпитальных усло

виях, тактика хирурга должна быть следующей. Если над

лобковый свищ раньше не наложен, требуется тщательное

исследование. При задержке мочи, вызванной повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, необхо димо для отведения мочи срочно наложить надлобковый

свищ пузыря. Если мочеиспускание совершается более или

менее свободно, следует обратить внимание на все те места,

где обычно образуются мочевые затеки, в особенности на надлобковую область. Само собой разумеется, при обнару жении мочевых затеков показано вмешательство. Но даже

при появлении тупости в надлобковой области, что указы

вает на внебрюшинное повреждение пузыря, на скопление

крови и мочи в предпузырной клетчатке и развитие здесь

мочевого затека, требуется безотлагательно произвести операцию. Нет нужды выжидать появления припухлости

в надлобковой области; достаточно наличия тупости (X о л ь-

цов).

Операция заключается в производстве разреза в надлоб ковой области. При этом является возможность определить, нет ли мочевого инфильтрата в околопузырном пространстве. Обследуется тщательно стенка мочевого пузыря. При обнаружении раны пузыря следует наложить, в два яруса кетгутовые швы. Но рану пузыря при внебрюшинном

ранении часто невозможно найти. Будет ли обнаружена рана

пузыря н зашита или не обнаружена, в том и другом случае при наличии признаков повреждения пузыря сле дует наложить пузырный свищ. Свищ накладывается в са

мой верхней части мочевого пузыря, по возможности

у верхушки его.

При наложении свища на низком месте пузыря неми

нуемо происходит затекание мочи в предпузырное простран ство, моча здесь задерживается, разлагается, образуется

мочевая флегмона тазовой клетчатки, бороться с которой

5 З&и. 745. Лавров.

чрезвычайно трудно. В особенности серьезное значение

https://t.me/medicina_free

подобный мочевой затек имеет при переломе тазовых костей.

Поврежденные тазовые кости, омываемые инфицированной

мочой, поражаются остеомиелитом. Остеомиелиты являются

одной из главных причин большой смертности при внебрю-

шинных огнестрельных ранениях мочевого пузыря, комби нированных с переломами тазовых костей. Наша задача в этих случаях заключается в борьбе с инфекцией, с моче выми затеками, мочевыми флегмонами и развитием остеомие

лита.

По окончании операции в пузырный свищ вставляется дренаж для отведения мочи. Дренажная трубка должна быть вставлена в пузырь неглубоко (не больше, чем на 4 см) и фиксирована к стенке пузыря и к коже. В глубину полости, между пузырем и лонным сочленением, обязательно вводится тампон. Дренаж, введенный в пузырь, должен беспрерывно функционировать; если дренаж по той или другой причине перестает функционировать, моча начинает изливаться из

пузыря, минуя дренаж.

Послеоперационное ведение больных с повреждением мочевою пузыря заслуживает большого внимания. Ввиду трудности установить дренаж глубоких отделов таза, в пос

ледние годы предложено держать больных с повреждением

мочевого пузыря в положении на животе. С большой на стойчивостью пропагандирует указанный метод Еланский. Предложение это надо приветствовать. Благодаря положе нию на животе устраняется, как мы сами в этом убедились, скопление мочи в глубине таза, являющееся главнейшей опасностью при повреждениях мочевого пузыря. Перелом тазовых костей не должен служить препятствием для при

менения метода.

При наличии мочевых затеков следует безотлагательно произвести широкие разрезы в местах затеков. При наличии инфильтрации тазовой клетчатки необходимо установить хороший дренаж через всю тазовую полость. Для этого следует пользоваться предложением Хольцова, состоя

щим в следующем. Через надлобковую рану проводится вниз, между мочевым пузырем и лонным сочленением,

корнцанг, который, прорвав тазовую клетчатку и фасцию, легко доходит до кожи в области cav. ischiorectale той или другой стороны; по корнцангу без труда можно провести дренажную трубку через противоотверстие на промежности.

При огнестрельном ранении мочеиспускательного канала

во всех случаях необходимо накладывать пузырный над лобковый свищ, даже если моча свободно выделяется через

мочеиспускательный канал или раневые отверстия, и моче

вой пузырь не растянут.

При комбинированных ранениях мочевого пузыря и тазо вых костей следует, помимо операции на пузыре, произ вести операцию и на тазовых костях — удалить свободные

костные осколки и вскрыть достаточно широко костный-

https://t.me/medicina_free

раневой канал.

При комбинированных ранениях мочевого пузыря и пря мой кишки необходимо одновременно с наложением пузыр ного свища срочно произвести широкие разрезы в области раневого канала для устранения задержки каловых масс,

В этих случаях показано также наложение противоестест

венного заднего прохода.

При комбинированных ранениях мочевого пузыря и тазо бедренного сустава следует в первую очередь позаботиться о ранении мочевого пузыря. В последующем течении при появлении признаков гнойного коксита необходимо опера тивное вмешательство на суставе — резекция суставного

конца. Само собой разумеется, первичная обработка раны тазобедренного сустава этим не исключается.

VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

https://t.me/medicina_free

Я полагаю, что представленный в настоящем обзоре

материал является достаточным для освещения патологии

огнестрельных ранений тазового пояса и органов таза.

Таз, органы таза и тазобедренный сустав анатомически тесно связаны между собой, вследствие чего они часто подвергаются комбинированным ранениям.

Изолированные огнестрельные ранения прямой кишки, мочевого пузыря, тазобедренного сустава и тазовых костей

являются тяжелыми повреждениями, но комбинированные ранения отличаются еще большей тяжестью.

Вследствие сложности комбинированных огнестрельных

ранений отдельные повреждения тазового пояса и органов таза нередко ускользают от внимания хирургов и не диаг- носцируются своевременно. При запоздалой диагностике в последующем течении повреждений обнаруживаются такие осложнения, которые уже трудно ликвидировать.

При своевременной диагностике — до развития воспали тельных осложнений, и даже в начальных стадиях воспа ления многие повреждения тазового пояса, не исключая и

тяжелые комбинированные, рациональной операцией можно успешно приводить к излечению.

При огнестрельных ранениях таза требуется сугубо тща тельное исследование всех отделов тазового пояса и орга нов таза. Нельзя ограничиваться установлением одного какого-либо повреждения. Надо иметь в виду, что пуля и осколки, попадая в тело, повреждают на своем пути все,—

и кости, и суставы, и органы. Просмотр какого-либо повреждения при комбинированных ранениях может свести на-нет и искусно произведенную операцию и прекрасный уход.

Огнестрельные ранения тазового пояса и органов таза требуют часто быстрого и решительного хирургического вмешательства. В особенности это касается ранений прямой кишки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

При ранениях прямой кишки срочная операция заклю чается в максимальном рассечении раневых ходов, кар манов и щелей для предупреждения развития каловой флегмоны.

Наряду с основной операцией — рассечением раневых

https://t.me/medicina_free

каналов и карманов, в некоторых случаях ранений прямой кишки следует накладывать anus praeternaturalis. Последнее показано при ранениях прямой кишки, комбинированных с повреждением тазобедренного сустава и мочевого пузы

ря, и при обильных выделениях через рану каловых масс.

При ранениях мочевого пузыря и уретры требуется срочная операция для отведения мочи при помощи надлоб кового свища.

При наличии мочевых затеков следует безотлагательно

произвести широкие разрезы в местах затеков.

При мочевой инфильтрации тазовой клетчатки необхо димо установить хороший дренаж через всю тазовую по лость, проводя дренажные трубки через надлобковую рану

и контрапертуру на промежности.

Первичная рациональная обработка костных поврежде

ний, обнаруживаемых при огнестрельных ранениях тазового

пояса, должна производитьсч как обязательный акт.

При огнестрельных ранениях тазовых костей, осложнен

ных воспалительным процессом, требуется срочная резек

ция пораженных остеомиелитом костей.

При явлениях коксита, развившегося на почве огнестрель

ного ранения, требуется срочное оперативное вмешатель

ство, резекция суставного конца бедренной кости.

При повреждении вертлужной впадины, осложненном инфекцией, необходимо при резекции суставного конца бедренной кости произвести выскабливание и выдалблива ние пораженной тазовой кости до здоровой костной ткани.

ЛИТЕРАТУРА

https://t.me/medicina_free

1. Ахутин М. И. Х ир ур ги че ск ая раб ота во в р ем я боев у о зе р а Хасан. Медгиз, 1939.

2. Ахутин М. И. Х и ру рг и че ск и й о пы т дв ух боев ых операций. Изд. Воен.-мед. акад., 1940.

3. Бурденко Н. И., Колесников С. А. и Смирнов Е. И. Инс тр ук ци я по н еотло жно й хи рур ги и. Медгиз, 1938.

4. Бурденко, Мельников, Слободской. Мате ри алы п о в оенно- поле во й х ир ур ги и (по да нным пе рво й ми ро во й во йны 1914—1917 гг.). Медгиз, 1940.

5. Вайнштейн В. Г. Огн ес тр ель ны е п ере ло мы бедра. Медг из, 1943.

6. Вайнштейн В. Г. Рез ек ц ия как метод леч ен и я огнестр ельн ых повр еж ден ий ко ле нно го сустава. Д окл ад на 26-м засед ан ии 14/XI 1944 г.

Хир ур гич ес ко го об щ е с тв а Пирог ова.

7. Гомзяков. О гн ес тр ел ьны е ра нен ия тазо б ед ре нн о го сустав а и их лечен ие. Док ла д на засе да ни и Хирург иче ско го о бщ ес тв а П ир ог ов а

6/11 1944 г.

8. Гориневская В. В. О сн ов ы тр ав м ат о ло ги и ,2 -е изд. М едги з, 1936.

9. Г ю б б е н е т. Х и ру р ги че с ка я раб ота в оса жден ном По рт-А рту ре. 1908.

10. Даль М. К. Эволюция о гн ест ре ль ны х кост ных п о вр еж д ен ий с па т о  лого ан ато ми чес ко й точки з ре ния . Вестн. хир., т. 64, кн. 3, 194-1.

11. Дитер ихс М. М. Вое нн о -п ол ев ая хи ру р ги я , 2-е изд. Медгиз, 1938.

12. Еланский И. И. В ое нно -по лев ая хи ру р ги я. М ед гиз, 1942.

13. 3 а ц е п и н Т. С. Огне стр ел ьны е повр еж ден ия тазоб ед ре нн ог о с ус  тава. Хир., кн. I, 1944.

14. Kirschner М. Lehrb uc h der Kriegsc hiru rgie . Bor chard t u. Schm ide n,

1937.

15. Клавелен. Вое нно -по ле вая х иру рг ия и хир ур гич ес ка я орг ани зац ия в армии (пер. с франц.). М едги з, 1938.

16. Корнев П. Г. Ле че н ие о гне стр ель ны х ра нен ий конеч нос тей . ГИДУ В

1943.

17. Корнев П. Г. И о до фо рм- ва зол ева я там пона да костных по лост ей. Вестн. хир., т. 64, кн. 4, 1944.

18. Kraus. Le hrb uc h de r K riegsch irur gie. B orc ha rd t u. Sc hm id en , 1937.

19. К у п p и я н о в П. А. В реме нная инстр укц ия по в оен но -по лев ой х и р у р  гии. Мед гиз, 1941.

20. Куприянов П. А. Хир ур гич еск ая пом ощ ь в о время боевых дей  ствий в Фин лян дии . Вест н. хир., т. 51, кн. 2, 1941.

21. Куприянов и Банайтис. Кра ткий кур с в ое нно-п ол евой хир ур

гии. Медгиз, 1942.

22. Л а в р о в В. В. Л е че н и е огнестрельных ин фи цир ова нны х ра нен ий

круп ных суст авов. В естн . хир., т. 63, кн. 1—2, 1943.

23. Л е в и т В. С. Об ог нес тр ел ьн ых ра не ни ях суст ав ов и их лечении Хир., кн. I, 1944.

24. Л и д с к и й А. Т. О ре зе кц и ях суста во в пос ле о гн ес тр ел ьн ы х ран е 

ний (по мат ериал ам эв ако го спи тал ей глу бо к ог о ты ла ). Хир., кн. I,

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 87 8 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1423 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1425 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1426 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1427 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1429 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1433 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1436 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1437 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1439 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1440 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1442 - файл.pdf