Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1433 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 85 6 7 8 > Следующая >>>

бурно протекающего коксита. Температура высоко подни

https://t.me/medicina_free

мается, резко ухудшается общее состояние, пропадает аппе тит, сон плохой, язык сухой, кожа приобретает бледножел тую окраску, нередко бывает озноб. Чрезвычайно важное значение имеет систематическое, через короткие промежутки исследование белой и красной крови. Повышенный лейко цитоз и сдвиг влево лейкоцитарной формулы — обычное явле ние при гнойном воспалении тазобедренного сустава. Резкий сдвиг лейкоцитарной формулы — грозный симптом, требую щий принятия быстрых и решительных оперативных меро приятий. Понижение процента гемоглобина и числа эритро цитов наблюдается довольно скоро и нередко доходит до

низких цифр. Бывает, что и переливание крови не улучшает красной крови, если гнойный процесс не ликвидирован. Осо бенно плохое значение имеет падение красной крови при

затянувшемся нагноении сустава, не уступающем оператив

ным вмешательствам. Если к изменениям красной крови при соединяются резкое исхудание, исчезновение жира из тка ней, поносы, то наступает необратимое тяжелое состояние, которое в последнее время получило наименование раневой чахотки — раневого истощения (Давыдовский, Руса ков). Прогрессирующее падение красной крови при затяж

ном нагноении имеет весьма тревожное прогностическое зна

чение.

Местно тяжелая инфекция тазобедренного сустава сказы вается следующими симптомами: появляются настолько силь ные боли в области сустава, что движения ноги, даже самые легкие, становятся невозможными, надавливание на паховую область болезненно, поколачивание по пятке и трохантеру вызывает резкую болевую реакцию, область сустава стано вится отечной, нередко отекает вся конечность, грануляции приобретают вялый, бледный вид, из раневого отверстия обильно выделяется гной, при задержке гноя образуются параартикулярные гнойные затеки. При разрушении сустава, при расплавлении суставной сумки и связочного аппарата может наступить смещение суставного конца и укорочение

конечности.

Подобное развитие местных и общих воспалительных явлений при огнестрельном ранении дает основание считать гнойное воспаление тазобедренного сустава одной из самых тяжелых раневых инфекций

(Burkhardt, Landois).

Своевременное распознавание повреждения тазобедрен

ного сустава и коксита, развивающегося на этой почве, решает судьбу пострадавшего. Надо иметь в виду, что коксит в неко торых случаях развивается поразительно быстро и в несколько дней может погубить раненого. Приведу истории болезни из

числа подобных тяжких повреждений.

22. Больной П., ранен в п ер ву ю м ир ову ю войну . Пер вич но й обраб отк и

не было. Поступ ил в госпиталь чере з 2 дня. В госп итале о тме чен о сл е

пое о гне ст ре льн о е р ане ние в об лас ти лево го боль шо го вер тел а. Умере н-

пая отечнос ть в облас ти тазо бед ре нн ог о суст ава . Рез ка я боль при дв и 

https://t.me/medicina_free

жен иях в су ст ав е. Рент ген огра мм а — боль шой оско лок снар яда в ш*й ке бедренн ой кости. Операция на д ру го й день — в полости тазоб ед ре нн ог о

суст ав а ж ид ки й э кссу дат, в ш ей к е осколок сн ар яда в елич иной 2 X 3 см и кусок шер ст ян о й материи , надлом шейки; ч рез вер те льн ая резекц ия суст ав ног о к он ца бедрен ной кости, удален ы оск олок сна ряд а и ку сок одеж ды, тамп онада . Пос ев с п ове рхн ос ти ос кол ка сна ряда дал ро ст Вас.

perfringens. В дальней шем течении я вл ен ия сепси са. Чере з 10 дн ей

пос ле ран ени я наст упил а смерть. С е кци я — сепсис, ан аэроб ная инфекция .

23. Больно й Ч., ранен 9/II 1942 г. Поступ ил в госпиталь 10/11. Отм ечен о слепое огн ес тр ел ьн ое ран ени е в области пр авой пу парт ово й связ ки. Р ана сух ая , некро тич ес ка я. Темпера тур а 39°. Об щ ее состоя ние ук азы ва ет на тяже лу ю инфекцию, язык сухой. Боли в области л е во го т аз об ед р ен но го

сустава, дв иж е ни я в су ста ве весьма огранич ены. Рентге ног раф ия не

про из ве де на по техничес ким п ричин ам. Кл инический д и аг н о з—о г н е  стрель ное р ан ен ие т азоб едрен ного сустав а, инфекция сустава. 14/11 — оп е  рация: в полости су ст ав а пузырьк и газ а, мутный э кссу дат в уме ренн ом

кол иче ств е, п ерел ом ше й ки бедре нн ой кости, в месте перелома за с т р яв 

ший осколок снаряда; чре зв ер те ль на я ре зе кц и я суст ав ног о конца бед ре н

ной кости, у дал ен оскол ок снаря да. Там пона да. Ч е ре з 2 дня после о п е 

рации с м ер т ь при явления х се пс ис а. Сек ция не прои зводи лась .

24. Б ольно й Б., ране н в перв ую миро вую войну. Поступи л в госп и таль ч ере з 2 дня. Отм ече но скв оз но е огне стр ель но е ранен ие в област и лево го тазо бед ре нно го суст ава . Тяж е л ое общее состояние . Те м п ер ат у  ра 39°. Налиц о явл ени я коксит а. О пе ра ци я пр оиз вед ена на 2-й де нь после поступлен ия: в п олост и та зо бе др ен но го сус тава о бн ар уж е н гной, перело м головк и бед ренной кости, вер тлуж ной впад ины и т ел а п одвзд ош ной кости; из се да лищ но го отве рс тия под давлен ием выделяется гной, ход идет в малый таз; п рои зве де на резекция по вр еж де нн ых косте й, ход в полость

малого т аз а ра сшир ен. Т ампон ада полост и с ус тав а и малог о таза. С мер ть

наст упи ла в тот ж е день. Секц ия — септичес кая о бш и рн ая флегмона

тазово й клет чатки.

Из приведенных наблюдений случаи 22 и 23 указывают

на огромную опасность слепых ранений тазобедренного

сустава и подтверждают справедливость требования уда

лять осколки снарядов из сустава при первичной обра ботке ран.

Случай 24 представляет интерес с точки зрения ослож нений, возникающих при комбинированных ранениях тазо бедренного сустава и тазовых костей. Ранение осложнилось

нагноением тазовой клетчатки, развившимся в весьма корот

кое время (3 дня).

При разборе огнестрельных ранений тазовых костей я указывал на заражение тазовой клетчатки, как на одно из самых тяжелых осложнений. При огнестрельных ранениях тазобедренного сустава существует та же угроза зараже ния тазовой клетчатки. Мне пришлось наблюдать подобное осложнение при комбинированных огнестрельнвьх ранениях

тазобедренного сустава четыре раза. При распространи

вшемся воспалении тазовой клетчатки оперативное вмеша тельство обычно не достигает цели.

Весьма интересные данные относительно развития фл ег моны тазовой клетчатки при огнестрельных ранениях мы на ходим в работе Фридлянда. В ряде случаев Фридлянда

коксит огнестрельного происхождения осложнился флег

моной тазовой клетчатки. Осложнение флегмоной тазовой

клетчатки наблюдалось по преимуществу в тех случаях,

https://t.me/medicina_free

где имели место ранения вертлужной впадины и окружаю щих ее частей тазовой кости.

Фридлянд приводит секционный материал по Больнице им. Боткина в Москве, сообщенный прозектором Бобро вой. За время Отечественной войны в больнице вскрыто

128 трупов раненых, погибших в связи с огнестрельными

ранениями бедра, таза и тазовых органов. Флегмона тазо вой клетчатки при наличии гнойного коксита обнаружена была в 43 случаях. При этом оказалось, что при огнестрель

ном остеомиелите только головки бедренной кости тазовая флегмона наблюдается сравнительно в небольшом проценте случаев (5,6%). Уже гораздо более значительное количество

флегмон отмечалось при остеомиелите вертлужной впадины без повреждения головки бедренной кости (29,6%). Но

колоссальный процент флегмон тазовой клетчатки прозек

тором Бобровой отмечается в случаях, в которых огне стрельные ранения тазовых костей осложнились остеомие

литом, распространившимся затем на вертлужную впадину (100°/0). Столь же большой процент флегмон тазовой клет

чатки обнаружен при вскрытии трупов с огнестрельными ранениями органов, осложнившимися вторичным кокситом.

Из приведенных выше данных Фридлянд делает совершенно правильное заключение: „Борьба с огнестрель ным кокситом наиболее трудна при поражении вертлужной

впадииы и окружающих ее частей тазовой кости. Основной

причиной тяжелого течения и печальных исходов огнестрель

ных кокситов является осложнение флегмоной тазовой клет чатки и тромбозом тазовых вен. Это осложнение наступает много реже при поражении головки бедра, нежели при поражении вертлужной впадины и окружающих сустав час тей тазовой кости. Борьба с огнестрельным кокситом дол жна быть направлена на предупреждение тазовой флегмоны и тромбоза тазовых вен путем ранней радикальной операции. Если огнестрельный коксит ужг осложнился флегмоной

тазовой клетчатки, то к указанным оперативным вмешатель

ствам должен быть присоединен особенно тщательный дре

наж тазовой полости путем резекции поврежденного уча

стка тазовой кости".

Как это было в Больнице им. Боткина, так и у нас

наблюдались осложнения флегмоной тазовой клетчатки

именно в тех случаях, где гнойный коксит возникал вслед ствие повреждения вертлужной впадины и соседних участков тазовых костей. У нас было 4 случая тазовой флегмоны среди 29 ацетабулярных кокситов. Надо полагать, что число

флегмон тазовой клетчатки в действительности было боль

ше. В своем предположении я исхожу из того факта, что в первую мировую войну посмертные вскрытия в прифрон товых госпиталях производились далеко не всегда, да и в Отечественную войну в Ленинграде в наиболее трудное

время блокады, зимой 1941—1942 гг., вскрытия трупов

https://t.me/medicina_free

сопряжены были с затруднениями.

В противоположность разлитому гнойному воспалению

тазовой клетчатки, ограниченные гнойники полости таза

при своевременной операции принимают более благопри ятное течение. Гнойники могут образоваться, как в полости малого, так и в полости большого таза. Подобные гной

ники мне встретились 10 раз: в полости малого таза 3 раза,

в полости большого таза также 3 раза и в полости малого

и большого таза 4 раза. Смертельный исход наступил в 3 слу

чаях. Но и в этих случаях причиной смерти послужили не

гнойники, а запущенные тяжелые комбинированные ранения тазобедренного сустава и тазовых органов.

Говоря об осложнениях комбинированных ранений тазо бедренного сустава, нельзя обойти молчанием еще одно, имеющее роковое значение. Я имею в виду развитие гной

ного тромбофлебита подвздошных вен. В Больницу им. Куй

бышева после войны с белофиннами были переведены для

долечивания из других госпиталей несколько больных

с ранением тазобедренного сустава. Ранения были старые, с обширным нагноением в полости сустава и окружности.

Два больных погибли от септикопиемии. На секции в обоих

случаях обнаружен гнойный тромбофлебит подвздошных вен. Приведу описание одного из этих тяжких повреждений.

25. Б ольно й М., ранен 10/Ш 1940 г. В МСБ п рои зв ед ен а п ервичн ая обр аб от ка — иссече ние ран ы и удалени е осколков. Э в ак уи р ов ан в Э Г в Лен ин гра д. При поступлени и в ЭГ отмечено сл еду юще е: с о сто ян ие сред ней тяжес ти, в пра вой яг одич ной об ласти имеются дв е раны , и ссе че н ные до мышц, с г рязн ым дном, с обильны м гнойным зл овонн ым отд ел я е мым. Темп ерату ра 38—39°. Больной на ходит ся без иммобилизации ко не ч ности до 10/IV. Ре нтг ено гра фи я п ро из вед ен а в пер вый р а з 6/ I V — имее тся ос кол ьч аты й п ерел ом го ловк и и шейкн прав ой бе дрен ной кости, вертл ужн ой впадины и нисхо дящ ей вет ви седа ли щн ой кости; бед р ен на я

кость с мещ ен а кве рху; р ез к о с у ж ен а щель та зоб едре нн ого суст ава.

11 /I V на цуг ап па р ате наложена гип сов ая повязка на пра вую нижню ю конечн ост ь с поясом. П о сл е того н еко торо е улучш ен ие, темп ера ту ра

сниз ил ас ь, но в рем ена ми скачки до 3S—39°. 3/V снята гипсова я п ов яз ка ;

из ра ны вы де ля ет ся к ног о гноя. 7/V оп ера ция — в по лости сус тава г но й,

перел ом и.ейки; свободно ле ж аща я головка удалена, к онт ра пе рту ры на

задне й ст ороне б едр а и ягодицы . Г ипс овая по вязк а с по ясом . 29/V гип  совая повязка снята? З а те к ов гноя не оп ре де л яе тс я, раны в х ор ош ем состоя нии . 2/VI рен т ге но гр аф и я: о сте оми ели т вертлуж ной впадины и

шейки бедренно й кости со значительно й де стр ук цие й их и ч ас тич но й

секве стр аци ей вертлуж ной впадины. Снова гипсовая п овяз ка 2/VI. С

6/VI появи лись поносы. 11 /VI отечнос ть л евой ноги. Диа гн осц ир ов ан

тром б оз бедр енн ой вены. Тем пе ра ту ра снова подняла сь д ов 8 °. 27/VI о т ек и пра вой нижней конеч ност и. Сос тоян ие стал о тяжелым . Понос не п р е  кращ ае тся. 2/VIH п е ре в ед е н в Больни цу им. Ку йб ы ше в а под наш е наблю дени е. Состоян ие очень т яж е л ое . Н еп ре кр ащ а ю щи й ся понос. От ек обеих нижних кон ечн осте й, ре зко вы ра же нн ый . Бл едность , о дутл ова тост ь лица. r5/V II l насту пи ла см ерть. С екция — ра зр у ше н ие и ост еом иел ит в ер тл у ж  ной впадины, ост еом иели т правой п одв здо шн ой костн и конц а бед р ен  ной к ости ; гн о йн ы й тромбо фле бит пр авой бедренной и под взд ош ны х

вен; сеп тичес кие инфаркты легких и почек, фиб ри нозн о-г нойн ый п ле вр ит , инду рац ия селезе нки; септик опи емия .

Описанный случай является иллюстрацией к высказан

https://t.me/medicina_free

ному выше положению, а именно — при огнестрельных ранениях тазобедренного сустава наибольшая опасность угрожает в тех случаях, когда повреждается вертлужная впадина и повреждение ее осложняется остеомиелитом. Из истории болезни мы видим, что резекция тазобедренного сустава была произведена лишь через 2 месяца после ране ния и после длительного нагноения в суставе, головка бедренной кости при этом была удалена. Но перелом вертлужной впадины, осложненный остеомиелитом, остался вне внимания хирургов, производивших операцию. Остео миелит вертлужной впадины, отмечавшийся, между прочим, не раз на рентгенограммах, несомненно, и послужил при чиной длительного нагноения, закончившегося гнойным тромбофлебитом тазовых вен, раневым истощением и за ключительным аккордом — развитием септикопиемии.

При разборе изолированных огнестрельных ранений тазо бедренного сустава я указывал на причины тяжести и за тяжного течения инфицированных ранений сустава. При чины заключаются главным образом в развитии остеомие

лита суставных концов костей. Если при изолированных

ранениях сустава остеомиелит встречается часто, то для развития остеомиелита при комбинированных ранениях оснований имеется еще больше. И, действительно, остео миелит мы могли отметить в большинстве комбинирован ных ранений тазобедренного сустава.

Обращает на себя внимание поразительно раннее иногда развитие остеомиелита. Среди своих наблюдений я могу отметить не менее 10, где через 4—6 дней после ранения при операции обнаружено было гнойно-гнилостное про питывание спонгиозного вещества суставных концов. При таком быстром развитии остеомиелита ранения тазобедрен ного сустава протекают всегда очень тяжело.

При менее вирулентной инфекции внутрисуставной остео миелит развивается медленнее, приобретает большей частью стойкую форму и, являясь причиной затяжного течения гнойного коксита, приводит больных в конце концов к гной ному истощению.

При рассмотрении огнестрельных повреждений тазовых костей я указывал, что остеомиелит губчатых костей имеет наклонность к прогрессированию. Подобного рода прогрессирующий, ползучий остеомиелит поражает и кости, участвующие в построении тазобедренного сустава. Вот подобного рода поражение спонгиозного вещества костей и является, по моим наблюдениям, причиной упорного и тяжелого течения инфицированных огнестрельных ранений суставов. В этом лежит такж е причина, почему иммобили зация и консервативные операции не имеют успеха при осложненных инфекцией костных повреждениях коленного и тазобедренного суставов, богатых спонгиозным веществом.

„Насколько мало уязвимы против инфекции суставные

https://t.me/medicina_free

хрящи и синовиальная оболочка суставов, настолько же беззащитна против инфекции губчатая кость эпифизов. Гнилостный процесс тут может распространяться почти безудержно, и нет никаких ни анатомических барьеров, ни хирургических способов и приемов остановить ползучий гнойный процесс и хотя сколько-нибудь надежно дрениро вать пораженные участки. Ни широкие разрезы суставной сумки, ни прекрасная иммобилизация в гипсе не смогут остановить прогрессивного остеита и безудержного гной ного расплавления спонгиозных отделов в одной, а то и в двух больших костях, образующих сустав... Тем именно и опасны ранения суставов, что полость их сообщается с недоступными для дренирования инфицированными пере ломами спонгиозных отделов костей. Гнойный процесс мед ленно, но неуклонно распространяется, расплавляя костные балки и не имея достаточного выхода наружу. При сооб щении такого гнойного очага с полостью сустава течение окажется особо тяжелым. Флегмонозный процесс скоро перейдет за пределы суставной сумки, на параартикулярные ткани; тогда если и удастся спасти конечность, то ценой обширной резекции и с прямым риском для жизни" (Юд ин) .

В ярком описании суставных раневых процессов, данном

Юдиным, находят отражение опыт и впечатления всех

хирургов, имеющих большое количество наблюдений за

время Отечественной войны. Ползучий, прогрессирующий остеомиелит спонгиозного вещества костей мы отмечали много раз. Такого рода процесс с особенной демонстратив ностью обнаруживается при огнестрельных ранениях колен

ного, тазобедренного суставов и тазовых костей. Мы не

раз наблюдали, как из простой трещины мыщелка бедрен

ной или большеберцовой кости возникал остеомиелит, как затем остеомиелитический процесс переходил на соседние

участки метафиза и, наконец, поражал диафиз. Бывало, что

и резекция, произведенная с неполным вычерпыванием

пораженного спонгиозного вещества, терпела неудачу, и для ликвидации ползучего остеомиелита требовалась по

вторная операция. Так, например, в некоторых случаях после

удаления суставного конца бедренной кости мы, видимо,

недостаточно тщательно ревизовали состояние вертлужной

впадины и не все поврежденное удаляли. В дальнейшем

раненые продолжали лихорадить, выделялось много гноя —

воспалительный процесс явно продолжался. На серийных

рентгенограммах после операции определялся прогресси

рующий, ползучий остеомиелит вертлужной впадины. На

каждом последующем снимке зона поражения становилась

все шире н шире, переходя, наконец, на тело подвздошной

кости. Причина затяжного течення коксита становилась ясна. Требовалось повторное оперативнее вмешательство. Только после выдалбливания и выскабливания всех пора

женных остеомиелитом частей кости коксит принимал нор

https://t.me/medicina_free

мальное течение, и наступало выздоровление.

Приведу 2 случая ранений, при которых наблюдался

подобный ползучий остеомиелит.

26. Больной К., ранен 22/11 1940 г. Первичн ая обра бо тка ран произв е- дена в МСБ. Поступил в го спи та ль 27/II. Пр и поступл ени и отмечено- вход но е отверс ти е в по дв здо шн ой области у г ре бе ш ка по дв здо шн ой кости, в ы х од н о е — в я год ич ной складке сл ева. Сост оян ие ум ере нно й тя ж е  сти . Т емп ера тур а 38— Ь9°. Из глубины раны выде ляет ся много гноя. Р ез  кие боли в области левого тазоб ед ре нн ог о сустава. Клинически явле ния коксита. Рентг ен о гр ам м а 28/II, — перел ом верхне го к рая в ертл уж но й впадины и тела по дв здо шн ой кости. 11 /III — операция: кохе- ровс ким бо ковы м разр езо м вс кр ыт суст ав; в полости с у  става г ной, обн ар уж ен пер е  лом в ер х не го края вер тл уж но й впадины , надлом шей ки бе др ен  ной ко сти , раневой ход идет в та з ч ер ез тел о подвзд ош ной кости. Произ вед ена р ез екц ия суста вно го конца бе дренн ой

кости, вы ска бли вани е в ер тл у ж 

ной ямки. После опе рац ии со 

стоян ие ост ав ал ось тяжелым; темпер атура, попрежне му, 38— 39°, врем енам и субф ебри льн ая; выде ле ни е бол ьшог о к ол ич е

ства гноя.

Рентте ног рамм а 30/1V—зона

пор аж ен ия остеомиелито м верт- луж ной впад ины и тела по д 

вздошн ой кост и знач ител ьно шир е. О пе рац ия 8/V — пер е д ний по пере чный ра з р ез в о б ла 

сти т азо бе дре нно го сустава, не дохо дя мед иаль ным концом на 2 см до бед рен ной а рте рии,

пер ес еч е ни е мышцы широк ой фасции бедра; пол ость сус та ва вскрыта, обн ар уж ен а зн ачит ельн ая и зъ- еде нн ос ть верт луж но й впад ины. Произве ден о вы скаб лив ани е и в ы да л  блив ани е по ражен ной о сте оми ел ито м кости. После оп ерац ии все явления

пош ли на убыль, ран а пост епен но выполнилась, вы зд оро вле ни е (рис. 11).

27. Бо льной А., ра нен 4/II1 1940 г. П ер вичн ая обра бо тка раны в М С Б —

иссечен ие мягких ткан ей. Поступил 14/Ш. О тмеч ено слепое ог не стре льн ое ране ни е правой яго дичной области на 4 см ниже гр еб еш ка подвзд ош ной

кости. Ранев ой кана л идет г луб око вниз по напр ав ле ни ю к тазо бе д ре н

ному су ст аву . С ос тоян ие оч ен ь тяже лое. Б лед но сть п окро вов , сухой язык. Те мп е ра ту ра 39°. П у льс — 140 у дар св в минуту. Р ез ки е боли в области

прав ого тазо б едр ен но го суста ва. Значи тель ное выделение г но я из раны. Рентге ногр амм а 15/Ш — перело м вертлуж ной впадины, тела и ыла

подвзд ошной кости в виде в ерт ика льн ой ще ли, много металл ическ их

инор од ных тел. Ди а 1Ноз — гнойный коксит на поч ве внутрис уст авн ого

кост ног о ранени я. Ввиду тяж ел ог о состояния о пер аци я отлож ена. Н ал о же н а гипсо ва я повязк а с фиксацией и здоро вог о бед ра. Сост оян ие

к 15/1V не ск оль ко улучш илось , но в кро ви сдвиг лейко цита рно й формулы

влево : гемоглоб ина — 48°/0, эр итро цито в — ЗС90000, л ей ко ци то в — 26 000 (пало чк ояд ерн ые не йт ро фи лы — 29%, се г ме н ти ро в ан н ые - 60% , юные— 2%). Обна руж ен гнойник в по двз до шн ой впадине н а п овреж денно й сторо не. 22/1V пр оизв еде на под местной анес тезие й операц ия — вс кр ыт ие гно йник а.

^ ■■ - д а

Рис. 11. Зн а чи т ел ь но е р а сш и ре ни е зоны пораж ени я ост еом иели том вертлужной

впадин ы (пе ред вто рой операци ей).

Об щ е е состо яние нескольк о улуч шил ось, т емпе рату ра стала субфе бри ль-

https://t.me/medicina_free

ной с временными подъемами. 15/V уху дш ени е состояния — увеличен ие

гнол, вялост ь грануляций, пуль с 120 у да ро в в минуту, в кро ви появ и

лис ь миелоциты (1%). Р ен тген огр амм а 18/V — дефект в п одвзд ошн ой

кости стал больше, зона п ораж ени я остеом иелитом ши ре. 23/V — опер а  ция: кохеро вскн м бо ковым ра зре зо м тазоб едренный суста в вскр ыт; ве рт  лу жн а я впадина и тел о п одвзд ош ной кости с ов ер ш ен но разруш ен ы, щель в крыл е подвздошн ой кости стала шире , остео ми ел ит кра ев ко с тей . Пр ои зв ед ена резекци я головки бед ре нно й кости и пор аже нны х кост ей таза. П остепенно улу чше ни е. Перевед ен в Ин стит ут кост ного

тубер кул еза н а пут и к в ы здо 

ровлению (рис. 12).

Сказанное относи тельно опасности пора жения остеомиелитом спонгиозного вещества суставных концов уже

дает базу для суждения

о том, какой методики

лечения следует дер

жаться при огнестрель ных инфицированных

костных повреждениях

тазобедренного сустава.

Говорить о лечении глав ным образом костных по вреждений сустава прихо дится потому, что кост ные повреждения дают наиболее тяжелые воспа лительные осложнения и лечение их представляет

Рис. 12. Ре нтг ено грам ма че ре з 1 ме сяца посл е ранения — зна чит ель ное по ра ж е н ие остео мие лито м верт луж но й впадины, тела и крыла подвздош ной

кости .

для хирургов чрезвы

чайно трудную задачу.

Опыт последних войн

и многочисленные наблю дения показывают, что оперативное вмешатель

ство на тазобедренном суставе при инфицированных огне стрельных ранениях должно заключаться в резекции. К этому пришли хирурги, выступавшие в последнее время

в печати (Юдин, Миротворцев, Корнев, Вайн

штейн, Фридлянд, Зацепин, Лидс кий, Эдел fa

in тейн, Чернавский, Молодая, Целингер, Гом-

зяков и др.). Резекция сустава должна быть первич

ная, без предшествующих консервативных операций.

Прекрасно развитую аргументацию в пользу подобной

тактики мы находим у Юдина в его обширных работах,

основанных на громадном материале самого автора и лите

ратуре последнего времени: „... Нельзя пробовать консер вативные операции там, где по масштабам костных разру шений сустава показана по меньшей мере первичная резек

ция ... Оставлять явно сомнительные раздробленные губча

https://t.me/medicina_free

тые элементы — значит обрекать место ранения и всю конечность на нескончаемое нагноение со всеми серьез ными последствиями... Гнойное расплавление может охва тить и разрушить столь обширные участки кости, что конечность станет все равно практически непригодной...

Запоздалая резекция не всегда может спасти конечность, если обширный и продолжительный нагноительный процесс

достиг стадии панартрита. Как бы ни расширять затем гра

ницы опила костей внутри сустава, это уже не сможет остановить губительного процесса, если флегмона сдела лась экстраартикулярной" (Юди н).

Отказ от резекции сустава и откладывание операции в таких случаях, где имеются показания к оперативному вмешательству, надо считать неправильными и губительными.

„... Наши наблюдения над ранеными, переведенными из

других госпиталей, показывают, что довольно часто врачи

не дооценивают степени суставных разрушений и опасности этого для конечности и даже для жизни больного... Нам пришлось иметь порядочно случаев, где неизбежное удале

ние некротических бедренных головок следовало бы сде

лать гораздо раньше и при много лучшем состоянии самих

раненых." (Ю ди н).

Надо признать абсолютно правильным замечание Ю ди на

относительно проявляемой нередко медлительности в при

менении резекции при огнестрельных гнойных кокситах. Мы так же, как и Юдин, получали для долечивания из других госпиталей раненых, со старыми гнойными кокситами. Таких больных прошло через наши руки 17 человек (из них 10 с изолированными ранениями сустава и 7 с комби

нированными). О затяжном течении гнойного коксита гово

рят следующие сроки: 1 больной поступил к нам через И

месяцев после ранения, 3 — через 9 месяцев, 3 — через 6

месяцев, 3 — через 5 месяцев, 2 — через 4 месяца, 3 — через 3 месяца. При поступлении больные находились в состоя нии хронической гнойной интоксикации и резко выражен ной анемии. Местно наблюдались обширные параартикуляр-

ные гнойные затеки, гнойный коксит.

При операции (резекция) во всех указанных выше слу

чаях хронических остеомиелитов обнаружены глубокие

изменения в суставном конце бедренной кости: в одних

случаях — изъеденность, разрыхленность костей, обнажение

от надкостницы, в д руги х— деформация суставных концов,

утолщение их, обрастание остеофитами, образование в кост

ной массе гнойных полостей и секвестров. Подобного рода

длительное нагноение и изменения суставных концов,

естественно, создают чрезвычайно невыгодные условия для

лечения. И, действительно, послеоперационное течение,

как правило, было очень тяжелое, с длительным нагное

нием и в некоторых случаях с секвестрацией конца бедрек-

4 Вок. 745. Лавров.

ной кости. Умерло 5 человек, в том числе и больной,

https://t.me/medicina_free

не пожелавший подвергнуться операции. По данным секции, причиной смерти четырех больных оказалось хроническое гнойное истощение, пятый больной погиб от эмболии легоч ной артерии.

Конечными результатами у раненых указанной группы,

несмотря на резкое улучшение их общего состояния после операции, мы не можем быть довольны: в большинстве слу чаев в течение довольно большого срока (6—8 месяцев), во время которого раненые находились под нашим наблю

дением, мы не могли отме тить прочного костного сра щения. Последнее мы объяс

няем резким понижением регенеративной способно сти костей вследствие дли тельного нагноения.

Для иллюстрации дест

руктивных изменений, воз никающих при старых кок ситах раневого происхож дения, я представляю рент

генограммы и истории бо лезни двух раненых.

28. Больной И., ра не н пулей 9/II 1940 г. П е рви ч на я обработка произв едена в М СБ. Ле жа л затем в Сестро рецк ом госпитале, где под на ркозом раны рас ши рен ы и

Рис. 13. Хроническ ий г нойн ый кок  сит после о гне ст рел ьн ого ранения .

Давн ост ь — 3 месяца. Перел ом го

ловки бедр енно й кости,

выде лял ся гной. При зон ди ро ван ии пер едней раны в глу бине ощу ща етс я

изъ еден на я кость. К линич ескн я вные симптомы ко ксита. Т ем пе ра тур а окол о 38°, непостоя нног о типа. К ро вь : гемоглобин*—45 %, э ри тр оц и то в —2 910 000, ле йк оц ито в—7800 ( се гм ен ти ро ван ны е —66%, п ал оч ко яд ер ны е — 15%). Питание по нижен ное. Рен тген огр амм а — старый перело м шейки и головки бедренной кост и, г ол овк а см еще на книзу (рис. 13). В сере дине нюня больн ой согласил ся на оп ерац ию. 21/VH—операция: боковым кохе- ровс ким разрезом обн аже н сустав, в полости суста ва много гноя, пара- арти куля рны е гнойники; оск ольч атый пере лом шейки , ра здр обл ени е го  ловк и на три части, последние некроти зи ров аны и не имеют связи ни с вертл уж ной впад иной, ни с дис тальным отломком, от сутст вие хр ящ а на головк е, отломки п ор аже ны ост еоми елитом ; удалены к ос тн ые осколки, чрезве ртел ьная рез екция суставн ог о конца. Иммобил изация г ипсов ой

повязкой. После о пера ции значи тельно е ул учш ен ие , чер ез м есяц после опера ции переведен в др угой госпиталь.

29. Бо льной Г1., ранен в первую мировую войну. Л еж ал в арме йских лечебны х у чре жд ени ях 5 месяцев 20 дней. При пос тупл ении в госпиталь Кра сно го Кре ста в област и ле во го т азо бед рен но го сустав а обна руж ены с раз ны х сторон три свища, из кот оры х в ыделя ется больш ое коли честв о гноя, при зондировании про щу пы ва ютс я секве стр ы. Л ев ое бед ро дугооб*

удалены костные с сколки. П е р е веден 6/V в Л е н и нг р а д в ЭГ, где я консульти ровал. При поступ ле нии отмечены в обл асти пр аво го тазо бед рен но го сустава с пе ре ди

и сза ди раны, из к отор ых оби льно

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 85 6 7 8 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1423 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1425 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1426 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1427 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1429 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1433 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1436 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1437 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1439 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1440 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1442 - файл.pdf