Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1433 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 86 7 8 > Следующая >>>

разно искривле но, о бласть таз об едр енн ого сус та ва значи тельно вып яч и

https://t.me/medicina_free

вает ся кнару жи, при пальп аци и пр ощ упы в ает ся здесь значи тельно е у то л щени е кости. Уко роче ни е лево й ноги на 10 см. Дви же ни я в лев ом т аз о

бедренно м сустав е отсу тству ют. Больн ой в состоя нии х рон ичес кой гн о й  ной интоксикации: блед ность, одутлов атос ть лица, яз ык сухой, плохие аппетит и сон, в моче— белок. Темпера тура субфебр ильная. Рен тге но гра мм а—

головк а бе дренн ой кости не конт ури руе тся, ше йк а пр ед ст а вл я ет ся ут ол  щенной , дефо рми ров анно й, искривле нно й квер ху , с телом бе дрен ной кости о бра зуе т о стры й угол, открытый кнутри (рис. 14). Оп ера ция — кохеро вск им боковым р а зр ез ом о бна же н сустав, в полости ко торого и в окруж ности б ол ьшо е количест во гноя; обна руж ен ы ко стн ые из мен е ния, соот ветст вующ ие рен тг ено гр ам ме; гол овк а ср ащ ен а с вер тлуж ной впадино.1 костной тканью; пр о  изведен а р езе кция су ста вно го конца бед ренн ой кости. Рана ост ав ле на отк рыт ой. Та мп о нада. После опер аци и скелет ное выт яж ени е ппн пом ощи гвозд я Штей нм ан» . Чер е з 1 месяц э в а куи ро ва н в состо янии з на чи тель ног о улучш ения, с но р 

мальн ой температуро й, с чи

стой ра не вой полостью, на гно ен ие прекр ати лос ь.

Остановлюсь вкратце

на технике резекции та зобедренного сустава при огнестрельных ранениях. Предложены различные способы для доступа к тазобедренному суставу: передние, боковые, зад ние и особая, так назы ваемая группа верхних

способов (Шпренгель

и Б а р д е н г е й е р). Каж дый из указанных спосо бов дает определенную ширину доступа к тому или другому отделу су

Рис. 14. Хрон ическ ий гнойный кок

сит после огн ес тр ел ьн о го ран ени я. Давн ос ть 5 м ес яце в 20 дн ей . Деф о р мация суст авн ого ко нца бед ренн ой

кости.

става.

Почти во всех случаях резекции тазобедренного сустава— без вмешательства на тазовых костях — я пользовался боко вым дугообразным кохеровским разрезом, нижняя часть которого проходит от верхушки большого вертела вниз вдоль бедренной кости, верхняя — от верхушки большого вертела кверху и кзади параллельно волокнам большой

ягодичной мышцы; разведя в глубине крючками среднюю

и малую ягодичные мышцы кверху и грушевидную мышцу книзу, можно без труда достигнуть суставной сумки н, вскрывши последнюю от большого вертела до края верт

лужной впадины, обнажить головку и шейку бедренно-й кости. В целях лучшего дренажа суставной конец бедреи-

ной кости я резецирую по межвертельной линии.

Доступ при кохеровском способе получается совершен

https://t.me/medicina_free

но достаточный для резекции головки и шейки бедренной

кости, а также задней части вертлужной впадины.

При больших переломах вертлужной впадины, перехо дящих на тело и крыло подвздошной кости, можно пользо ваться продольным разрезом Лангенбека, добавляя к нему в случае необходимости поперечный разрез; последний про водится на высоте головки от большого вертела кнутри, не доходя на 2 см до больших бедренных сосудов.

Описанными выше способами можно получить всегда достаточно широкий доступ к тазобедренному суставу и смежным отделам.. В некоторых случаях я резецировал таким образом суставной конец бедренной кости и зна чительную часть вертлужной впадины, тела и крыла подвздошной кости. Для лучшего оттока целесообразно накладывать контрапертуру сзади, в области тазобедрен

ного сустава. Для тампонады раневой полости я охотно

пользуюсь тампонами, пропитанными иодоформ-вазолевой

пастой по Корневу.

После резекции сустава обязательно производится иммоби лизация в отведенном положении гипсовой повязкой с поя

сом и до пальцев. Для предупреждения смещения бедрен ной кости кверху в гипсовую повязку необходимо включать и здоровое бедро до колена с распоркой между бедрами.

Показания к резекции при комбинированных ранениях тазобедренного сустава должны ставиться еще шире, чем при изолированных. Против этого требования возражать не приходится, ибо заражение сустава при комбинированных ранениях идет из таких источников, как прямая кишка, мочевой пузырь, остеомиелитические очаги тазовых ко

стей.

Поражения тазобедренного сустава при комбинирован

ных ранениях отличаются особенной тяжестью и дают

значительный процент смертности. Для доказательства при

веду данные из моих наблюдений (табл. 1).

Комбинированные ранения тазобедренного сустава

(37 о пе рац ий ).

В ы а д о р о вле н и е Смерт ельны й и с х о д

О бщ а я см е р тн о с т ь

52.

..............................

......................

Пе рв ая ми ров ая война

Война с бе

лофиннами

9 1 8 2

59%

Т а б лиц а 1

От еч е ст ве н 

ная воина

Причиной смертельных исходов при ком-

https://t.me/medicina_free

б и н и р о в а н ы х ранениях тазобедренного сус тава были следующие осложнения.

Гнилостный кокеит. Сеп сис

Флегм она таз ов ой кл е тч а тк и

Газова я и нф е к ц ия Гнойны й тромб офлеб ит по дв здош ны х вен

У р о се п с и с.............................................................

Сеп ти че ск ая к ал ова я флегм она

Пери тон ит . • ....................................................

Хро нич еск ое гнойное ист ощен ие ....

Остр а» кр ово пот ери из я го ди ч но й а ртери и

...........................................

......................

.................

(с по вр ежд ени е* мой кишки )

прн-

Для сравнения приведу результаты оперативного вмеша

тельства при изолированных инфицированных ранениях

тазобедренного сустава у 48 пострадавших (табл. 2).

Та б ли ц а 2

Изолированные инфицированные ранения таюбедрен

Число о пе ра ций ...............................

В ы з д о ров ле н и е...............................

Смерт ель ный ис х о д

Экз врт ик ул яц ия п о сл е р езекц ий

н о г о сустава

......................

Первая

мировая

воина

Война с б е- Ю т е че с т ве и -

лофинна ми |н ая во йна

14 И 11 3

3 7

Привожу причины смертельных исходов при изоли рованных инфицированных ранениях тазобедренного су става.

•я

t- **

* ?

s £•

X с

Гнилостный коксит. Сепсис . .

Гнойн ый кок сит. Сепсис ....

Газовая ин ф е к ц и я Эмпиема плевры Эмболия ле гоч но й артери и . . .

Гнойное хр он ич е ско е истощение

Столбняк ............................................

..........................

..............................

‘t

Разница в тяжести изолированных и комбинированных

ранений тазобедренного сустава хорошо демонстрируется

табл. 1 и 2: п то время как изолированные ранения дали

39% смертности, при комбинированных мы имели 59%-

1 1 1 1

В таблицах выведен общий процент смертности за три

https://t.me/medicina_free

войны. Если же произвести подсчет отдельно за каж дую войну, то, окажется, что за войну с белофиннами

смертность при изолированных ранениях значительно ниже

общей смертности за три войны при тех же ранениях и

составляет 21%, при комбинированных ранениях за ту же

войну — 47°/0. Высокая смертность в Отечественную войну обусловливалась дистрофией и авитаминозом во время бло кады Ленинграда в 1941—1942 гг.

При анализе причин летальных исходов обращает на себя внимание количество гнилостных кокситов. При ком бинированных ранениях развитие гнилостных кокситов можно объяснить сочетанными повреждениями прямой кишки и мочевого пузыря. При изолированных ранениях гнилост ный коксит обязан своим развитием проникновению в полость сустава вместе с осколками снарядов и кусками одежды

весьма вирулентной инфекции.

Из приведенных выше данных мы видим, что причиной тяжелых осложнений при огнестрельных ранениях тазобед ренного сустава является инфекция. Это — не новость. Но и средства, применяемые очень часто и до сих пор для

борьбы с инфекцией, не отличаются новизной — покой, гип

совая повязка и наблюдение.

Первичная обработка ран, ставшая теперь обязательной, громадный шаг вперед. Но при огнестрельных ранениях тазобедренного сустава первичная обработка ограничивается, как приходится наблюдать, рассечением и иссечением ран мягких тканей. Самого сустава первичная обработка обычно не касается.

При целесообразной методике рассечение и иссечение ран в случаях повреждении прямой кишки или мочевого пузыря обеспечивают хорошее течение. Но если при этом имеется и повреждение тазобедренного сустава, здесь рука хирурга останавливается. Подобное воздержание от актив ных действий наблюдается при всякого рода ранениях тазо бедренного сустава, будет ли это комбинированное ранение или изолированное, большие костные повреждения или слепая рана. Против развития инфекции в полости сустава профилактические меры не принимаются.

Сказанное касается свежих ран сустава. Но и при раз вившейся инфекции сустава активные меры также обычно не принимаются. Результаты подобного консерватизма из вестны. Вот в этом консерватизме и надо искать причины плохого течения и высокой смертности при огнестрельных

ранениях тазобедренного сустава.

Плохое течение и неудачные исходы ранений тазобед

ренного сустава настоятельно требуют сдвига с мертвой точки. Необходимо активное и возможно раннее вмешатель ство при инфицированных ранениях тазобедренного сустава. Иногда один день промедления губит больного.

Оперативное вмешательство в форме резекции при инфек

https://t.me/medicina_free

ции тазобедренного сустава, бесспорно, является наиболее

ра ц ио н ал ьн ы м методом лечения. Но еще лучших и более

надежных результатов следует ожидать от мероприятий,

п ре д у п ре ж д а ю щ и х развитие инфекции. Внимание должно

быть направлено на профилактику.

Профилактика инфекции суставов при ранениях заключа ется в первую голову в безупречном выполнении первичной обработки ран. Это касается всех суставов, в особенности тазобедренного. Для того чтобы хирургическая обработка раны тазобедренного сустава отвечала своему назначению, надо проводить ее строго согласно принципам, изложенным в современном учении об иссечении и рассечении огнестрель ных ран. Я не буду приводить здесь правил первичной обра ботки ран, широко пропагандируемых во множестве книг и в инструкциях.

Позволю себе указать на основные моменты, касающиеся обработки огнестрельных ран тазобедренного сустава. Прежде всего, чтобы первичная хирургическая обработка раны тазо бедренного сустава оказалась полной и законченной, необхо

димо иметь хороший рентгеновский снимок; в противном слу

чае повреждения некоторых частей, как, например, вертлуж ной впадины, могут ускользнуть от нашего внимания.

При производстве самой операции обработки раны должно производиться широкое вскрытие сустава. Все инородные металлические тела, куски одежды, поврежденные, разбитые и обреченные на гибель ткани (мышцы, фасции), могущие служить питательным материалом для инфекции, должны быть удалены; необходимы также тщательное удаление кро вяных сгустков и надежный гемостаз. Свободные костные осколки удаляются. Если головка отломана, нет оснований сохранять ее, ибо она неминуемо некротизируется. Если имеется полный перелом шейки бедренной кости, то при слабой связи центрального отломка с капсулой и мягкими тканями, его следует также удалить. Вертлужную впадину надлежит хорошо обследовать, и в случае ее повреждения следует произвести выскабливание и выдалбливание повре жденных частей. При полной уверенности в асептичности

раны можно наложить швы на капсулу. При неуверенности

лучше дренировать. После операции следует иммобилизация

гипсовой повязкой.

Такова в основном должна быть первичная обработка огне стрельной раны тазобедренного сустава и его костных повре ждений. Практика же показывает повседневно, что первич ная обработка ран тазобедренного сустава, так же, как и других костных повреждений тазового пояса, является сла

бым местом хирургов, оказывающих первую помощь при

огнестрельных ранениях.

Мы часто получали раненых, подвергшихся первичной

обработке по поводу огнестрельных повреждений тазового

пояса, причем оказывалось, что первичная обработка каса

https://t.me/medicina_free

лась лишь поверхностных тканей, кожи и отчасти фасций

н мышц. Самое же главное в повреждении — сломанные и раздробленные кости тазобедренного сустава и таза—остава

лись вне внимания хирургов. И, надо сказать, наружный вид

ран свидетельствовал о достаточно широкой— по крайней мере по плоскости — обработке и производил нередко впе чатление благополучия. В глубине же ран мы находили обшир ные переломы со множеством костных осколков, среди кото рых уже разгорался воспалительный процесс. Рука хирурга явно не коснулась этих разрушений.

Выше я приводил из практики самого последнего времени случаи обширных огнестрельных переломов тазового пояса, осложненных тяжелым воспалительным процессом, где пер вичная обработка ран производилась с грубым нарушением основных правил современной военной хирургии. Удивитель но, что подобная хирургическая обработка огнестрельных ранений встречается на четвертом году Отечественной войны.

Многочисленные факты нарушения основных принципов хирургической обработки огнестрельных ран отмечает и Юдин, который в связи с этим изменил тактику своего поведения по отношению к костным повреждениям.

„Основная, грубейшая и, к сожалению, наиболее частая ошибка,— это недостаточная хирургическая обработка ран. После такой ©бработки, наблюдаем, что, несмотря на то, что со времени операции прошло уже 3 — 4 дня, наружный вид раны хороший, кожа иссечена широко, часто даже слишком щедро, мышцы с поверхности тоже иссечены и внешний вид их хороший. После наложения гипсовой повязки через несколько дней вследствие плохого течения и высокой температуры приходилось гипс сни мать и ревизовать внутренность раны. Оказывалось, что, кроме иссечения краев раны, кожи и поверхностного слоя мышц, операция в сущности и не производилась: внутри раны во множестве лежали совершенно свободные костные осколки, разбитые и изорванные мышцы и фасции, осколки

снарядов и даже порой куски суконной и ватной одежды...".

»... Ныне мы не доверяем ни свежему виду иссеченных

краев кожи и наружных фасций и мышц, ни благоприятному

впечатлению, производимому поверхностью рассеченной раны.

Надо ревизовать все раны поголовно, и чаще всего придется

операцию делать почти всю заново" (Юдин).

По отношению к огнестрельным ранениям коленного су става начинает обнаруживаться сдвиг и переход к раннему ак тивному вмешательству, до развития воспалительных явлений (Вайнштейн). То, что предлагается для коленного сустава, следует перенести и на тазобедренный. Принципиальных воз ражений против этого не может быть. В самом деле, если огнестрельные ранения тазобедренного сустава часто осло жняются воспалительными заболеваниями, инфекция нередко

носит злостный характер, анатомическое устройство тазобед

https://t.me/medicina_free

ренного сустава создает прекрасные условия для развития инфекции, и даже резекция, произведенная в стадии воспа лительных осложнений, не всегда в состоянии купировать процесс, логически напрашивается мысль о предупредитель ных оперативных мероприятиях.

Таким предупредительным мероприятием должно быть активное вмешательство при первичной обработке, заклю чающееся в резекции поврежденных частей сустава, в уда

лении инородных тел и кусков одежды и в установлении

хорошего дренажа. Функция ноги от подобного вмешатель ства много не пострадает, но жизнь больного будет более обеспечена, чем при пассивном выжидании. Разумеется, подоб

ное вмешательство должно осуществляться хирургами, опыт ными в суставной оперативной технике, при соответствую щей хирургической обстановке и при наличии рентгеновского

аппарата.

В профилактическом оперативном вмешательстве, по моему представлению, заключается якорь спасения от плохих исхо дов огнестрельных костных повреждений тазобедренного сустава. К подобному заключению мы должны прийти, ибо

инфицированные огнестрельные ранения тазобедренного су

става представляют собой тяжкое и опасное страдание, с кото

рым и резекцией сустава не всегда можно справиться.

V. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

https://t.me/medicina_free

Для полноты характеристики огнестрельных ранений тазового пояса необходимо также остановиться на повреж дениях мочевого пузыря. Это будет уместно уже потому, что повреждения мочевого пузыря часто встречаются в разнообразных сочетаниях с ранениями костей и органов таза, данные о которых приведены мной выше (см. стр. 4).

Большое количество комбинированных ранений пузыря отмечается и другими авторами. Так, среди собранных Maissonet за время первой мировой войны во Франции 367 случаев ранения мочевого пузыря было лишь 55 изо лированных повреждений, в остальных же 312 случаях наблю дался одновременный перелом костей таза. За время боев у озера Хасан 50°/0 ранений пузыря сопровождались переломом костей таза (А х у т и н). По Ульману, такие же комбинированные повреждения встретилась в 76% внебрю- шинных ранений мочевого пузыря; у Путермана — в 64,5%'

О частоте огнестрельных ранений мочевого пузыря можно судить по следующим данным. По отношению к остальным ранениям тела ранения мочевого пузыря встречаются сравнительно в небольшом проценте случаев (0,3°/0). Но если взять абсолютное число ранений, то повреждения мочевого пузыря достигают значительных цифр. Так, например, за время первой мировой войны только в трех армиях на русском фронте отмечено не менее 9000 случаев ранения мочевых органов (Василенко). Среди ранений мочеполовой системы в военное время повреждения мочевого пузыря по своей частоте занимают

первое место (Шапиро).

Касаясь в настоящей статье огнестрельных ранений мочевого пузыря, я не беру на себя смелость широко охватить вопрос о раневой патологии мочевого пузыря. Это

лучше сделают специалисты-урологи. Моя задача сводится

к следующему; 1) провести разницу между результатами огнестрельных ранений мочевого пузыря в первую миро вую войну и в последующие войны; 2) отметить преиму щества военно-санитарной постановки, в частности органи зации хирургической помощи при повреждениях мочевого пузыря в последние войны; 3) отметить основные диагно

стические признаки и 4) коснуться методики оперативного

https://t.me/medicina_free

вмешательства и послеоперационного ведения больных с повреждением мочевого пузыря.

Необходимо различать изолированные и комбинирован

ные огнестрельные ранения мочевого пузыря.

Среди моих наблюдений насчитывается 16 изолированных ранений мочевого пузыря и 16 комбинированных. При комби нированных ранениях были отмечены повреждения в следую щих сочетаниях: ранение мочевого пузыря и тазобедрен ного сустава в 6 случаях (из них в 3 повреждение и тазовых костей); ранение мочевого пузыря и прямой кишки в 4 слу чаях (из них в 3 случаях сквозное повреждение крестца); ранение мочевого пузыря и тазовых костей в 4 случаях; ранение мочевого пузыря, брюшины и тазового скелета в 2 случаях.

Как видно из приведенных выше данных (стр. 4), комби нированные ранения мочевого пузыря чаще всего сочета ются с повреждением тазовых костей. Это обстоятельство надо иметь в виду при диагностике ранений мочевого пузыря. Кроме того, при внебрюшинных повреждениях пузыря перелом тазовых костей встречается значительно чаще, чем при внутрибрюшинных.

По тяжести течения и исходу изолированные и комби нированные ранения резко отличаются одни от других. Изолированные ранения являются более благоприятными и при своевременной операции дают невысокий процент

смертности. Комбинированные ранения, сообразно с харак тером сочетанных повреждений, сопровождаются развитием

rex или других осложнений, значительно ухудшающих прогноз. Если исход изолированных ранений зависит глав ным образом от степени пропитывания тканей мочой и рачаития мочевой инфильтрации, то исход комбинирован ных определяется, кроме того, совокупностью всех имею щихся налицо повреждений..

Одновременное ранение органов брюшной полости зна чительно ухудшает течение болезни и прогноз. Поэтому необходимо строго различать ранения вне- и внутрибрю- шинные.

Имея целью разобрать огнестрельные ранения органов

таза в сочетании с повреждением тазового пояса, я в

последующем изложении буду касаться главным образом внебрюшинных ганений мочевого пузыря. Внутрибрюшинные ранения относятся больше к брюшной хирургии.

Входное раневое отверстие при повреждении мочевого пузыря может находиться на различных участках тела, чаще оно обнаруживается в ягодичной области, на крестце

и промежности, чем на нижних отделах живота (Шапиро).

Раны мочевого пузыря различаются по величине и харак теру. Величина их колеблется от маленьких сверлящих

отверстий пузырной стенки до больших разрывов пузыря.

Можно думать, что через значительной величины раны моча

https://t.me/medicina_free

легче вытекает наружу и условий для образования мочевых

затеков при этом имеется меньше. Но практика показывает,

что выделение мочи через рану наружу не гарантирует от возникновения мочевой инфильтрации. Среди ранений

мочевого пузыря мы в ряде случаев наблюдали значитель

ное истечение мочи через рану, и тем не менее мочевые

затеки большей частью образовывались. «Огнестрельные

раны мочевого пузыря редко бывают настолько широки и

прямолинейны, что через них свободно вытекает моча.

При широких ранах мочевого пузыря и даже передней части

мочеиспускательного канала, когда моча совершенно сво

бодно выделяется наружу и нет явлений частичной за

держки мочи в пузыре, все же бывает большая или меньшая

инфильтрация тазовой клетчатки с соответствующими явле ниями. Чаще же раны и раневые ходы бывают очень узкими, иногда с разорванными краями, и через них совсем не выделяется моча наружу или выделяется в очень незначи тельном количестве. В этих случаях клиническая картина огнестрельных повреждений мочевых тазовых органов почти ничем не отличается от повреждений этих органов без нарушения целости покровов" (Хольцов).

Главнейшая опасность при внебрюшинных ранениях— мочевая инфильтрация тканей, в особенности тазовой клет чатки. На предотвращение этого чрезвычайно тяжелого осложнения должно быть направлено все внимание хирур

гов. Появление мочевой инфильтрации при внебрюшинных повреждениях не менее опасно, чем развитие перитонита при внутрибрюшинных. При наличии переломов тазовых костей мочевая инфильтрация в малом тазу дает столь же большой процент смертности, как при внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря.

Мочевые затеки образуются нередко в весьма короткое время после ранения мочевого пузыря. В материале П у те р- мана в 8 случаях (из 35) мочевые затеки обнаружены были в течение первых 24 часов. То же наблюдали и мы.

Развитие мочевой инфильтрации мы наблюдали в 50°/о всех ранений мочевого пузыря: при изолированных ране ниям 5 раз и при комбинированных— 11 раз.

Мочевая инфнльтрация, как сказано, представляет собой весьма тяжелое осложнение. Но при изолированных ране ниях мочевые затеки протекали у нас более благополучно —

из 5 раненых погиб 1.

Летальный исход в последнем случае находит себе объяснение в запущенности ранения: в госпиталь больной доставлен через 8 дней с обширными мочевыми затеками брюшной стенки.

При комбинированных ранениях мочевая инфильтрация

является гибельной. Летальный исход в этой группе раненых

обусловлен, с одной стороны, уросепсисом, а с другой — 60

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 86 7 8 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1423 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1425 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1426 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1427 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1429 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1433 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1436 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1437 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1439 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1440 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1442 - файл.pdf