Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1296 - файл
.pdf
Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
«Казанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Сакулин Кирилл Андреевич
Совершенствование диагностического алгоритма и
дифференцированный подход к хирургическому лечению
хронического запора
14.01.17 – хирургия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Карпухин Олег Юрьевич
Казань – 2021
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................9
1.1 Актуальность проблемы хронического запора, современные
представления о его этиологии и патогенезе …….………………………..........9
1.2. Методы диагностики хронического запора .…..………...……………..17
1.3. Современный подход к комплексному лечению хронического
запора……………………………………………………………………………..23
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................34
2.1 Общая характеристика пациентов ............................................................34
2.2 Инновационные методы диагностики хронического колостаза ............39
2.2.1 Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-
кишечного тракта с использованием рентгеноконтрастных маркеров ...……39
2.2.2 Метод мультиспиральной компьютерной томографческой
колонографии………………………………………………………………….....41
2.2.3 Пассаж радиофармпрепарата по желудочно-кишечному тракту ...43
2.3 Экспериментальное исследование сократительной активности
резецированных препаратов ободочной кишки ………………………………45
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ …………..49
3.1. Новый подход к диагностике хронического запора с использованием
современных методов лучевой диагностики ………………………………….49
3.1.1 Роль пассажа рентгеноконтрастных маркеров в диагностике
функциональных нарушений толстой кишки при хроническом запоре.…….49
3.1.2 Результаты сравнительной оценки использования методов
мультиспиральной компьютерной томографической колонографии и
рентгеноконтрастных методов исследования в диагностике аномалий
строения и расположения толстой кишки при хроническом запоре ………..55
3
3.1.3 Роль пассажа радиофармпрепарата по желудочно-кишечному
тракту в диагностике хронического запора ……………………..…………….63
3.2 Диагностический алгоритм при хроническом колостазе …………......70
3.3 Исследование сократительной активности препаратов ободочной
кишки при хроническом колостазе ……………………………………………74
3.4 Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных
хроническим колостазом …….………………………………………………....80
ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………..……..91
ВЫВОДЫ ………………………………………………...………………….....102
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………….…….…………..……103
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………..………………......104
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………..106
4
ВВЕДЕНИЕ
Хронический запор (ХЗ) – широко распространенное во всех
социальных группах гетерогенное заболевание, частота которого
увеличивается с возрастом. ХЗ входит в лидеры по распространенности
среди диагнозов на приеме у врачей колопроктологов, гастроэнтерологов и
семейных врачей [170, 179]. В РФ 16,5% населения страдает от запоров, что
превышает число больных с такими хроническими заболеваниями как
сахарный диабет и хроническая обструктивная болезнь легких, притом в
группе лиц старше 65 лет число больных достигает 32,8% [25, 41, 146].
С одной стороны, синдром хронического запора, как правило, не несет
прямой угрозы жизни, в отличие, например, от многих сердечно-сосудистых
заболеваний, однако продолжительное расстройство транзита кишечного
содержимого существенно снижает качество жизни пациентов, ухудшает их
работоспособность, а изменение состава микробиоты на фоне ХЗ может
становиться причиной развития других заболеваний [69, 189].
Разнообразие причин, лежащих в основе этиологии ХЗ, может быть
связано с особенностями строения и функционирования толстой кишки,
психическим, алиментарными и другими факторами, что затрудняет
своевременную диагностику и выбор оптимального варианта лечения [172,
173]. Патофизиологические механизмы запорного синдрома, будучи во
многом не изученными, заслуживают внимания исследователей [131]. Таким
образом, ХЗ на сегодняшний день является одной из наиболее сложных и
актуальных проблем клинической медицины.
При ХЗ чрезвычайно распространено самолечение, часто проводится
агрессивная медикаментозная терапия без предшествующего анатомофизиологического обследования пациентов, нет единого комплексного
подхода к диагностической программе, не разработана оптимальная лечебная
тактика, а существующие методы лечения не обладают достаточной
5
эффективностью [8, 91, 103, 143]. Большинство лекарственных средств,
призванных компенсировать констипационный синдром, либо оказывают
относительно слабый эффект, либо зачастую вызывают привыкание при
длительном применении [2]. Кроме того, из-за риска развития побочных
эффектов дозировка слабительных препаратов и частота их применения не
могут быть достаточно увеличены [27, 31, 85]. И хотя, бесспорно,
консервативные методы лечения ХЗ остаются сегодня доминирующими, в
ряде стран в последние десятилетия активно разрабатываются оперативные
подходы к лечению хронической констипации [77, 138, 189]. Несмотря на то,
что противники хирургического лечения пациентов с декомпенсированными
формами хронической констипации утверждают, что радикальный подход
небезопасен, а операция не всегда дает ожидаемый результат [89, 103, 156],
сторонники активной тактики приводят весьма убедительные аргументы в еѐ
защиту [14, 82, 87].
В связи с этим возникает необходимость совершенствования лечебнодиагностического алгоритма при ХЗ, а также изучения эффективности
радикальных методов с обоснованием показаний к оперативному лечению и
детальным анализом ближайших и отдаленных его результатов.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с
декомпенсированными формами хронического кологенного запора.
Задачи исследования:
1. Разработать алгоритм диагностики хронического колостаза с
использованием современных и оригинальных методов исследования.
2. Обосновать дифференцированный подход к выбору оперативного
вмешательства при декомпенсированных формах кологенного запора при
различных уровнях кишечной обструкции.
3. Исследовать в эксперименте особенности сократительной
активности мышечных волокон резецированных препаратов ободочной
кишки у больных с хроническим кологенным запором.
6
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического
лечения пациентов с декомпенсированными формами хронического
кологенного запора.
Научная новизна
Впервые разработан диагностический алгоритм с использованием
комплекса современных методов диагностики, включающего пассаж
кишечного содержимого с оригинальными РКМ, мультиспиральную
компьютерную томографическую 3D-колонографию толстой кишки, а также
радионуклидное исследование транзиторной функции желудочно-кишечного
тракта. Предложен дифференцированный подход к выбору объема резекции
толстой кишки в зависимости от установленной причины хронического
запора и уровня обструкции. Уточнены показания к хирургическому лечению
пациентов с кологенным запором. Изучены отдаленные результаты
хирургического лечения рефрактерных форм ХЗ с использованием опросника
для оценки кишечного транзита и качества жизни пациента до и после
оперативного вмешательства. Впервые проведено экспериментальное
исследование спонтанной и стимулированной сократительной активности
резецированных препаратов нисходящей ободочной кишки пациентов с
декомпенсированными формами хронического колостаза.
Практическая значимость.
Результаты, полученные в ходе выполнения работы, позволяют
повысить достоверность диагностики, улучшить результаты лечения
пациентов с хроническим кологенным запором за счет использования
хирургического метода лечения при его декомпенсированных формах.
Анализ особенности сократительной активности мышечных волокон
резецированных препаратов ободочной кишки у больных с хроническим
кологенным запором расширяет представление о патофизиологических
аспектах данной патологии.
7
Внедрение результатов исследования.
Разработанные технологии по диагностике и лечению хронического
колостаза внедрены в практическую работу ГАУЗ «Республиканская
клиническая больница» Минздрава РТ; в учебные программы для студентов
и врачей-курсантов ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 7 – в
журналах, рекомендованных перечнем ВАК Министерства науки и высшего
образования Российской Федерации, 2 – в журналах, входящих в базы Scopus
/ Web of Science.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Включение в комплекс диагностических мероприятий компьютернотомографической колонографии с построением трехмерной модели толстой
кишки, пассажа рентгеноконтрастных маркеров и радиофармпрепарата по
желудочно-кишечному тракту совершенствует диагностический алгоритм
при хроническом кологенном запоре и способствует выбору оптимальной
лечебной тактики.
2. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет
проводить прецизионный подход к выбору объема вмешательства, при этом
анализ результатов хирургического лечения пациентов с рефрактерными
формами кологенного запорного синдрома демонстрирует хорошие
ближайшие и отдаленные результаты.
3. Результаты экспериментальных исследований демонстрируют
повышенную чувствительность мышечных препаратов к стимуляции
карбахолином при ХЗ, что может быть связано с компенсаторным ответом
гладкомышечных волокон стенки кишки на нарушение холинэргической
иннервации.
Апробация работы
Основные материалы исследования были доложены и обсуждены на
Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (Воронеж, 2017), Научно-
8
практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии»
(Мамадыш, 2018), межрегиональной научно-практической конференции
«Кочневские чтения: актуальные вопросы хирургии» (Казань, 2019).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 13 таблицами и 29 рисунками. Структура работы является
традиционной и состоит из введения, обзора литературы, материалов и
методов исследования, результатов собственных исследований, заключения,
выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 50
отечественных источников и 143 зарубежных.
9
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Актуальность проблемы хронического запора, современные
представления о его этиологии и патогенезе
Хронический запор (ХЗ), или констипация (лат. constipatio – скопление,
нагромождение, уплотнение), – широко встречающееся гетерогенное
заболевание, прогрессирующее с возрастом и значительно ухудшающее
качество жизни [60, 58, 109]. Под термином «запор» подразумевают
систематическое нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, в то
время как под запорным синдромом рассматривают комплекс
преимущественно субъективных симптомов, связанных с таким нарушением
[36]. Для унификации значения симптоматики в диагностике используются
Римские критерии IV пересмотра, что отражено в клинических
рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации [20]. К ним
относят:
• натуживание по меньшей мере в четверти всех актов дефекации;
• твердый или фрагментированный кал по меньшей мере в 25%
актов дефекации;
• ощущение неполного опорожнения кишечника после не менее
чем 25% актов дефекации;
• ощущение препятствия в аноректальной области не менее чем в
25% актов дефекации;
• необходимость мануальных манипуляций для опорожнения
кишечника не менее чем в 25% актов дефекации;
• менее трех актов дефекации в неделю;
• жидкий кал только после приема слабительных.
Для установления диагноза функционального запора требуется наличие
не менее 2-х критериев в течение 3-х месяцев, предшествующих диагностике,
причем в целом хотя бы один из вышеперечисленных симптомов должен
10
отмечаться на протяжении полугода. В отличие от синдрома раздраженной
кишки с запором (СРК-З), для ХЗ характерно отсутствие жидкого стула вне
приема слабительных средств, а также болевого синдрома, связанного с
дефекацией, который не проходит после неѐ, однако симптомы патологий
могут накладываться друг на друга [13]. Рабочая группа американской
коллегии гастроэнтерологов отмечает возможности Римских критериев в
плане выделения однородной группы пациентов для проведения
исследований, однако не считает необходимым широкое применение этих
критериев в клинической практике и предлагает учитывать
неудовлетворенность пациентов в отношении симптомов запора и их
влияние на качество жизни. Симптомы запора подразделяют на уменьшение
частоты дефекаций и группу симптомов, связанных с эвакуацией кишечного
содержимого. К ним относят выраженное натуживание при дефекации с
ощущением препятствия, чувство неполного опорожнения, твердый кал,
значительную продолжительность акта дефекации, а также необходимость
мануального пособия [53].
Последнее десятилетие отмечено глобальное увеличение
заболеваемости ХЗ, при этом экономическая и социальная значимость
проблемы возрастает [167]. В странах Европы и северной Америки
распространенность ХЗ достигает 20-30% среди взрослого населения и 5070% среди лиц пожилого возраста [37, 160]. В США более 2,5 млн. человек в
течение года получает медицинскую помощь в связи с запорами, а всего
запорам подвержены 14,8% населения [109]. Наличие запора отмечает 34,3%
жителей России, причем подтвержденные согласно Римским критериям
случаи наблюдаются у 16,5% [25]. Тренд на увеличение заболеваемости ХЗ
коснулся и стран Азии, в которых она традиционно не была высокой в связи
с региональной спецификой диеты. По данным международного метаанализа
общая распространенность ХЗ по всему миру составляет 14% [175], в то
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025