Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1296 - файл
.pdf
41
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
«Комплекс рентгеновский диагностический КРД-"ОКО"», ЗАО "НИПК
"Электрон", Россия. Суммарная средняя эффективная доза 4-х снимков 0,16
мЗв). Норму транзита РКМ по ЖКТ исследовали у 10 добровольцев с
неизмененной моторно-эвакуаторной функцией. Мужчин - 6 (60%), женщин
– 4 (40%). Возраст пациентов - от 18 до 52 лет (средний возраст 30,8±9,6 лет).
Прием маркеров – в ходе завтрака, рентгеновский контроль - утром через 24
и 48 часов.
2.2.2 Метод мультиспиральной компьютерной томографческой
колонографии
Обследовано 49 пациентов с декомпенсированной (39) и
субкомпенсированной (10) по классификации Хавкина А.И. (2000) [46]
формами хронического колостаза в возрасте от 20 до 63 лет, проходивших
лечение в отделении колопроктологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ в период с 2014 по
2018 гг. Средний возраст составил 42,2±3,1 года. Оперированы 30 (61,2%)
пациентов. МСКТК проводили с использованием томографа Philips Brilliance
64 (коллимация — 1,5 мм, 50 мАс, 120 кВ, эквивалентная доза — 14 мЗв,
время исследования — 18 секунд). В 32 (68,0%) наблюдениях диагноз был
верифицирован результатами ирригоскопий, выполненных на
догоспитальном этапе.
После суточной подготовки толстой кишки пациента с помощью
осмотических слабительных или очистительных клизм на фоне исключения
приема пищи (стол №0а) проводили ректороманоскопию для контроля
качества подготовки кишки. В смотровом кабинете осуществляли
ретроградное введение 1500-2000 мл воздуха в толстую кишку с помощью
шприца Жане и зонда для интубации толстой кишки в положении в кресле
как для камнесечения. Критерием достаточной наполненности толстой
кишки считали наличие перкуторно определяемого тимпанита в проекциях
42
всех отделов толстой кишки и ощущение пациентом их безболезненного
распирания.
Затем проводили нативное (без контрастирования) КТ-сканирование
брюшной полости в положении пациента лежа на спине с дальнейшей
постпроцессинговой обработкой и созданием объемной модели на рабочей
станции Phillips Extended BrillianceTM Workspace V4.5.5.51035 в режиме
Virtual Colonoscopy.
Первоначально оценивали картину 2D-изображения толстой кишки,
отражающую топографо-анатомические взаимоотношения кишки и
окружающих органов (рисунок 2).
Рисунок 2. Топограмма толстой кишки
Полученную с помощью 3D-реконструкции картину изолированного
органа рассматривали, вращая модель кишки в двух направлениях: вокруг
вертикальной и горизонтальной осей. При этом удаѐтся получить
качественную оценку строения и пространственного расположения
различных еѐ отделов, визуализировать перегибы кишки, дополнительные
43
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
петли, места скопления кишечного содержимого, оценить длину, ширину
органа, а также сохранность или отсутствие гаустрации (рисунок 3, 4).
Рисунок 3. Кадры вращения реконструированной 3D-модели толстой
кишки вокруг вертикальной оси (для наглядности серия снимков
представлена с пропуском одного кадра между снимками 3D
реконструированной модели кишки)
Рисунок 4. Кадры вращения реконструированной 3D-модели толстой
кишки вокруг горизонтальной оси (для наглядности серия снимков
представлена с пропуском одного кадра между снимками 3D
реконструированной модели кишки)
2.2.3 Пассаж радиофармпрепарата по желудочно-кишечному
тракту
Обследовано 29 пациентов с хроническим колостазом, находившихся
на лечении в колопроктологическом отделении РКБ МЗ РТ с 2013 по 2018 гг.
в возрасте от 18 до 59 лет и составивших основную группу. 24 из них - с
декомпенсированной формой хронического колостаза (17 женщин, 7
44
мужчин), 5 – с субкомпенсированной (4 женщины и 1 мужчина). Средний
возраст - 38,3±3,4 лет. 13 (44,8%) пациентов в дальнейшем подвергнуты
оперативному лечению. Группа сравнения состояла из 8 человек (5 мужчин,
3 женщины, средний возраст - 32,1±9,2 года) с нормальной моторноэвакуаторной функцией ЖКТ.
Сцинтиграфическое исследование проводили с использованием РФП
«Технефит» в дозе 250 МБк, меченного Tc99m (5,5 мЗв), который пациенты
принимали с водой непосредственно перед завтраком. Затем выполняли 4-5
статических сцинтиграмм: сразу после приема препарата, через 30 минут, 2
часа, 4 часа, 6 часов и 24 часа от момента приема РФП (регистрация
импульсов через 6 часов не производилась в случае обнаружения большей
части РФП в толстой кишке через 4 часа). Общая продолжительность
исследования обусловлена периодом полураспада изотопа (6,01 ч).
Исследуемые были предупреждены об отказе от использования
слабительных и других лекарственных средств, регулирующих функцию
ЖКТ за 48 часов до исследования. Сцинтиграфическое исследование
осуществляли с помощью однофотонного эмиссионного компьютерного
томографа Philips BrightView. В ходе исследования детектор гамма-камеры
располагался параллельно передней поверхности тела и охватывал всю
область живота в вертикальном положении пациента, что обеспечивало
возможность определять аномалии расположения толстой кишки в брюшной
полости. Для уточнения расположения толстой кишки в область пупка
наносили метку дозой 30-50 МБк, по отношению к которой прослеживали
архитектонику кишки.
Данные анализировали с помощью рабочей станции Phillips Extended
BrillianceTM Workspace V4.5.3.40140 в режиме Application Suite. Получив
серию изображений, реализовывали их качественный анализ. Оценивали
расположение, форму, контуры желудка, тонкой, толстой кишки, а также
скорость эвакуации РФП. После этого проводили количественный анализ:
45
№
Пол
Возраст
Группа
Диагноз
1
ж
61
Сравнения
Карцинома сигмовидной кишки
2
м
69
Аденокарцинома сигмовидной кишки
3
ж
73
Карцинома сигмовидной кишки
4
м
66
Карцинома ректосигмоидного отдела
5
ж
64
Карцинома сигмовидной кишки
6
м
55
Иссле-
дуемая
ХЗ, декомпенсация, левосторонний мегаколон
7
ж
25
ХЗ, декомпенсация, субтотальный долихоколон,
трансверзоптоз
8
ж
40
ХЗ, декомпенсация, левосторонний
мегадолихоколон
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
выбирали определенные зоны интереса (правый и левый отделы толстой
кишки; желудок и кишечник), осуществляли автоматический расчет среднего
числа импульсов в этих зонах, после чего результаты сравнивали.
2.3 Экспериментальное исследование сократительной активности
резецированных препаратов ободочной кишки
Исследование одобрено локальными этическими комитетами ФГБОУ
ВО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол №3 от 21.03.2017) и
ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»
(протокол №8 от 05.05.2015). Всеми пациентами, вошедшими в
исследование, было дано информированное согласие на его проведение.
В исследование вошли 8 пациентов с рефрактерным хроническим
запором (таблица 5), оперированных в отделении колопроктологии РКБ МЗ
РТ, клинической базе кафедры хирургических болезней КГМУ, за период с
2015 по 2018 гг. Женщин – 6, мужчин – 2, возраст пациентов варьировался от
21 до 55 лет, средний возраст составил 40 лет (σ=±12). Синдром констипации
в исследуемой клинической группе пациентов был ассоциирован с
долихоколон и идиопатическим мегаколон.
Таблица 5. Пол, возраст и диагноз пациентов группы сравнения и
исследуемой группы.
46
9
ж
43
Иссле-
дуемая
ХЗ, декомпенсация, долихосигма,
трансверзоптоз
10
м
40
ХЗ, декомпенсация, мегадолихосигма
11
ж
43
ХЗ, декомпенсация, субтотальный долихоколон,
синдром Пайра
12
ж
20
ХЗ, декомпенсация, левосторонний
долихоколон, синдром Пайра
13
ж
53
ХЗ, декомпенсация, тотальный долихоколон,
синдром Пайра
Продолжение таблицы 5
Верификация диагнозов проведена с учетом анамнестических данных,
данных клинических исследований, колоноскопии, пассажа оригинальных
рентгеноконтрастных маркеров по желудочно-кишечному тракту,
мультиспиральной компьютерной томографической колонографии с
построением 3-D модели толстой кишки для выявления аномального
строения толстой кишки и необычного еѐ расположения в брюшной полости.
У пациентов с рефрактерным хроническим запором выполнены операции,
редуцирующие протяженность ободочной кишки: тотальная, субтотальная
колэктомии, левосторонняя гемиколэктомия и резекция сигмовидной
ободочной кишки.
Группу сравнения составили 5 пациентов (таблица 5), оперированных
по поводу небольших опухолей сигмовидной ободочной кишки (Карцинома,
Аденокарцинома, Т
2-3N0M0
) без региональных и отдаленных метастазов и без
нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника. Средний возраст
пациентов составил 67 лет (σ=±5; 61-73 года). Женщин было 3, мужчин – 2.
Экспериментальное исследование выполнено на кафедре физиологии
человека и животных института фундаментальной медицины и биологии
ФГАОУ ВО КФУ при консультативной помощи заведующего кафедрой,
д.б.н., профессора Ситдиковой Г.Ф. и младшего научного сотрудника НИЛ
OpenLab Нейробиологии института фундаментальной медицины и биологии
ФГАОУ ВО КФУ Шафигуллина М.У. Соискатель и его руководитель
выражают искреннюю благодарность и глубокую признательность за
47
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
представленную возможность совместного проведения эксперимента и
интерпретацию полученных результатов.
Так как сегмент нисходящей ободочной кишки представлен во всех
резецированных препаратах, он был выбран для физиологического
исследования. Забор материала – полнослойного фрагмента стенки
нисходящей ободочной кишки – осуществляли сразу после резекции
препарата, затем его транспортировали в лабораторию в растворе Кребса,
заранее охлажденном до +5…+8 °С и барботированным карбогеном (5% CO2
/ 95% O2). Препарат помещали в препаровочную ванночку и равномерно
растягивали при помощи иголок. Далее вырезали две продольные и две
кольцевые полоски размером 10 на 2 мм, при этом все слои стенки
сохранялись.
Используемый в рабочей ванночке раствор Кребса (pH 7,2–7,4),
содержащий (в мМ): NaCl 121,0, KCl 5,9, CaCl2 2,5, MgCl2 1,2, NaHCO3 25,0,
NaH2PO4 1,2, глюкозу 8,0, постоянно барботировался карбогеном, а его
температура поддерживалась на уровне 37 °C. Полоски препарата
подвешивали одним концом к фиксированному крючку, другим – к
внешнему изометрическому тензодатчику TSD125C (Biopac Systems, США,
рисунок 5а), связанному с усилителем и установкой для регистрации
сократительной активности (MP150, Biopac Systems, США, рисунок 5б).
Данные регистрировали и обрабатывали с использованием программы
AcqKnowledge 4.1 (Biopac Systems, США). Полоски кишечной стенки
разрабатывались в течение 60-90 мин при нагрузке 1,5-2 г. При этом каждые
15 – 20 минут обновляли раствор. После этого большинство образцов
демонстрировали спонтанную фазную двигательную активность. В обеих
экспериментальных группах анализировали амплитуды стимулированных
KCl и карбахолином (агонист ацетилхолиновых рецепторов) сокращений.
Конечная концентрация KCl в рабочем растворе составляла 70 мМ, а
карбахолина 0,01, 0,1, 1, 10, 100, 200 мкМ. Данные вещества добавляли
48
непосредственно в ванночку. Отмывание производили посредством полной
замены раствора в рабочей ванночке.
а. б.
Рисунок 5. Аппаратура, использованная для регистрации сокращений:
а) изометрический тензодатчик TSD125C с закрепленной кольцевой
полоской стенки нисходящей ободочной кишки; б) установка для
регистрации сократительной активности MP150 (Biopac Systems, США).
Для оценки стимулированных сокращений анализировали их
амплитуду. Чтобы исключить влияние различий в объемах мышечной
тканей, амплитуды ответов препаратов были нормализованы посредством
деления значения силы сокращений (в граммах) на соответствующую массу
препарата (в миллиграммах).
Для анализа кривых дозозависимости использовали интерполяцию
логистической функцией (y=A2+(A1-A2)/(1+(x/x0)p). Критерий Манна – Уитни
использовался для оценки разности между данными. Данные представлялись
в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего, статистически
значимыми результаты расценивались при P<0,05, количество образцов
обозначалось «n».
49
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Новый подход к диагностике хронического запора с
использованием современных методов лучевой диагностики
3.1.1 Роль пассажа рентгеноконтрастных маркеров в диагностике
функциональных нарушений толстой кишки при хроническом запоре
В ходе оценки, полученной при пассаже информации, обращали
внимание на замедление или задержку продвижения РКМ в том или ином
отделах толстой кишки, а также фиксировали время полной или частичной
их эвакуации из желудочно-кишечного тракта. Все снимки выполняли в
положении пациента стоя. В течение всего исследования пациенты
продолжали регулярно принимать привычную пищу, если исследование
проводилось амбулаторно, или диетический стол 4в по Певзнеру в условиях
стационара. Прием слабительных и других лекарственных средств,
регулирующих моторно-эвакуаторную функцию кишечника,
приостанавливали за 48 часов до исследования, не возобновляя до момента
его завершения.
Для определения места задержки продвижения толстокишечного
содержимого изображение на рентгеновских снимках делили двумя
условными линиями для подсчета количества маркеров, находящихся в
правой половине ободочной кишки, либо в левом еѐ фланге (к нему относили
левую половину поперечной ободочной кишки и нисходящую ободочную
кишку), а также в ректосигмоидном отделе. Первая линия проходила через
остистые отростки позвонков, вторая – от нижнего края проекции V
поясничного позвонка к гребню левой подвздошной кости (рисунок 6а).
В норме (10 добровольцев без нарушений моторно-эвакуаторной
функции ЖКТ) через сутки после приема маркеров у 2 исследуемых было
зафиксировано частичное (55%, 65%) выделение РКМ из кишечника, у
остальных – маркеры находились в основном в зонах левого и
50
ректосигмоидного отделов (рисунок 6а). Через 2 суток уже у 7 человек
отмечалась полная эвакуация маркеров, а у 3 добровольцев от 15 до 30%
РКМ оставалось в ректосигмоидном отделе (рисунок 6б).
В среднем, выведение всех маркеров происходило в течение 38,3±9,6 ч (в
70% случаев в диапазоне от 30 до 46 часов, в 30% – от 49 до 52 часов).
а. б.
Рисунок 6. Пассаж РКМ, добровольцы без нарушений моторики ЖКТ:
а) жещина А., 23 года, большинство маркеров обнаруживается в зонах левого
и ректосигмоидного отделов, 24 ч; б) мужчина Р., 22 года, оставшаяся часть
РКМ визуализируется в ректосигмоидном отделе, 48 ч
У пациентов с запором в стадии субкомпенсации по прошествии 48
часов отмечалась заметная задержка эвакуации РКМ. Большая их часть
находилась в левых отделах ободочной кишки (рисунок 7а). Через 72 часа
часть маркеров попадала в прямую кишку, однако большинство продолжало
относительно равномерно распределяться в тех или иных участках левого
фланга ободочной кишки (рисунок 7б), у 6 (40%) пациентов из этой группы
отмечена частичная эвакуация РКМ.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025