Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1296 - файл
.pdf
61
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рисунок 15. Пациентка О., 39 лет. Левосторонний долихоколон,
сигмоцеле. МСКТК-модель с обозначенными границами отделов толстой
кишки
Недостатком метода МСКТК является невозможность получения
достоверной информации о расположении подвижных отделов ободочной
кишки в брюшной полости. Так, у пациентов с клиническими проявлениями
синдрома Пайра в 7 (41,2%) наблюдениях, несмотря на высокую
локализацию селезеночного изгиба по данным МСКТК, положение правых
отделов ободочной кишки не отличалось от нормы, что мы связываем с
проведением исследования в горизонтальном положении пациента. В части
этих наблюдений констатировали дилатацию правого фланга толстой кишки
(рисунок 16а) со сглаживанием гаустрации и скоплением там каловых масс.
Синдром Пайра во всех 7 наблюдениях установлен в ходе изучения пассажа
РКМ по рентгенограммам брюшной полости, выполняемым в прямой
проекции и вертикальном положении пациента, за счет визуализации контура
кишки, заполненной химусом и газами, либо на основании оценки данных
ирригограмм (в положении стоя), выполненных на догоспитальном этапе
(рисунок 16б).
62
а. б.
Рисунок 16. Пациентка Н., 40 лет. Субтотальный долихоколон,
синдром Пайра: а) топограмма толстой кишки; б) пассаж РКМ по ЖКТ через
48 часов (рентгенограмма в прямой проекции, вертикальное положение
пациента). Визуализируется опущение правого фланга ободочной кишки в
таз с сохранением высокого расположения селезеночного изгиба
Возможности использования МСКТК в диагностике идиопатического
мегаколон представлены на рисунке 17. При МСКТК визуализируется
увеличенная до 10,5±1,2 см (при норме 1,5-6,0 см) ширина просвета
нисходящей и сигмовидной ободочной кишок при относительно невысоком
внутрипросветном давлении (в результате инсуфляции воздухом). На
рисунке 17а представлена 3D-реконструкция толстой кишки пациентки с
левосторонним мегаколон, выявлены баллонообразное расширение
нисходящей и проксимальных отделов сигмовидной ободочных кишок,
заполненных газом, отсутствие гаустрации в этих отделах и в поперечной
ободочной кишке, а также скопление каловых масс проксимальнее
селезеночного угла. Исчезновение гаустрации, вероятно, обусловлено
фиброзными изменениями собственно мышечного слоя кишки и, на наш
взгляд, связано с выраженностью функциональных нарушений. В ходе
ирригоскопии, в связи с невозможностью тотального заполнения контрастом
63
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
толстой кишки, проследить все отделы и получить целостную картину о еѐ
строении затруднительно (рисунок 17б).
а. б.
Рисунок 17. Пациентка Г., 43 лет. Диагноз: ХЗ в стадии декомпенсации,
идиопатический левосторонний мегаколон: а) МСКТК-модель толстой
кишки; б) ирригограмма
Полученные в ходе исследования результаты позволяют утверждать,
что 3D-МСКТК является весьма информативным методом исследования
толстой кишки, существенно расширяющим возможности диагностики ХЗ.
Он позволяет изучать особенности строения толстой кишки:
топографические взаимоотношения с окружающими органами, а также
специфику локализации различных еѐ отделов. Таким образом, 3D-МСКТК
при ХЗ может выступать в качестве альтернативы ирригогоскопии,
традиционно применяемой для диагностики отклонений строения и
расположения толстой кишки.
3.1.3 Роль пассажа радиофармпрепарата по желудочно-кишечному
тракту в диагностике хронического запора
В группе сравнения в первые минуты исследования пассажа
радиофармпрепарата желудок визуализировался в виде перевернутой
64
Порядковый номер наблюдения
Количество
импульсов
(тыс.), правые
отделы
Количество
импульсов
(тыс.), левые
отделы
Количество
импульсов
(%), правые
отделы
Количество
импульсов
(%), левые
отделы 1 17,1
44,5
27,8
72,2
2
5,7
28,2
16,8
83,2
3
4,6
13,1
26,0
74,0
4
20,3
36,2
35,9
64,1
5
14,2
31
31,4
68,6
6
18,5
38,5
32,5
67,5
7
22,8
34,1
40,1
59,9
8
14,4
37,8
27,6
72,4
Среднее значение
29,8±7,0
70,2±7,0
реторты, затем в течение получаса меченное РФП пищевое содержимое
наполняло двенадцатиперстную кишку и начинало поступать в тонкую
(рисунок 18а). Через 2 часа визуализировалась тонкая кишка, восходящая и
частично – поперечная ободочная кишка (рисунок 18б). Спустя 4-6 часов
радиоизотоп распространялся на всю толстую кишку при одновременном
значительном понижении активности излучения в проекции тонкой кишки
(рисунок 18в). По прошествии суток РФП определялся в проекции толстой
кишки, причем в большей степени в левых отделах (рисунок 18г). Имея
характерный вид обода, толстая кишка отображалась всеми своими
отделами, расположение которых в брюшной полости определялось
относительно нанесенной на область пупка радиоизотопной метки, кроме
того, на сроках 4-6 часов прослеживались гаустры ободочной кишки
(рисунок 18б). Сводные данные по соотношению импульсов в правой и левой
половинах живота у пациентов с неизмененной моторно-эвакуаторной
функцией ЖКТ через 24 часа представлены в таблице 7.
Таблица 7. Соотношение регистрируемых импульсов РФП в правых и
левых отделах толстой кишки у пациентов с неизмененной моторноэвакуаторной функцией ЖКТ через 24 часа
65
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а. б.
в. г.
Рисунок 18. Здоровый доброволец А., 24 года: а) сцинтиграмма через
30 минут после приема препарата; б) через 2 часа; в) через 6 часов; г) через
24 часа
При декомпенсации ХЗ у 8 (33,3%) пациентов отмечали вытяжение и
дилатацию тела желудка, замедленную эвакуацию радиоизотопа (рисунок
19а). Спустя 2 часа пассажа РФП фиксировали снижение числа импульсов в
зоне желудка, но не более 50%, а также наблюдали лишь частичное
отображение тонкой кишки (рисунок 19б). По прошествии 4-6 часов
препарат достигал восходящую ободочную кишку (рисунок 19в), а спустя
66
сутки визуализировался во всей толстой кишке, однако преимущественно – в
правой половине (рисунок 19г).
е
а. б.
в. г.
Рисунок 19. Пациент К., 39 лет. Диагноз: ХЗ в стадии декомпенсации.
Левосторонний долихоколон, синдром Пайра: а) сцинтиграмма через 30
минут после приема препарата; б) через 2 часа; в) через 4 часа; г) через 24
часа
Проведенные исследования объективно отражали аномальное строение
и расположение отделов толстой кишки. Так, высокая локализация
67
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
селезеночного изгиба, характерная для синдрома Пайра, отображалась на
сцинтиграфической картине пациентов с этим синдромом (рисунок 20а).
РФП у этих пациентов скапливался длительное время в проксимальных по
отношению к аномально расположенной петле ободочной кишки отделах, а
сам правый фланг характеризовался сниженной (относительно метки в
пупочной области) локализацией. Удлинение правых отделов ободочной
кишки с дилатацией петель и неравномерным их наполнением РФП (в связи
со значительной заполненностью кишечным содержимым) наблюдали на
сцинтиграммах в случае правостороннего долихоколон (рисунок 20б).
Низкорасположенная по отношению к околопупочной метке поперечная
ободочная кишки с выраженным замедлением продвижения препарата была
отмечена у пациентки с долихотрансверзум (рисунок 20в).
а. б. в.
Рисунок 20. Пассаж РФП, пациенты с ХЗ: а) пациентка П., 56 лет,
синдром Пайра; б) пациент Б., 56 лет, правосторонний долихоколон; в)
пациентка И., 25 лет, долихотрансверзум, трансверзоптоз
С выбранных в качестве интересуемых зон (правая и левая половины
толстой кишки) считали разницу количества регистрируемых импульсов в
процентном соотношении. В норме по прошествии 24 ч радиоактивность,
фиксируемая с области живота, измерялась дозой в 40-50% от первоначально
введенной (учитывая период полураспада), а асимметрия правого и левого
отделов при сравнительной радиометрии составляла соответственно
68
Порядковый
номер
наблюдения
Количество
импульсов
(тыс.), правые
отделы
Количество
импульсов
(тыс.), левые
отделы
Количество
импульсов
(%), правые
отделы
Количество
импульсов
(%), левые
отделы 1 54,2
6,3
89,6
10,4
2
38,8
9,1
81,0
19,0
3
121,4
75
61,8
38,2
4
80,7
56,2
58,9
41,1
5
38,9
37,4
51,0
49,0
6
95,1
5,5
94,5
5,5
7
32,1
10,8
74,8
25,2
30%:70% (рисунок 21а, таблица 7). У пациентов с замедленной моторноэвакуаторной функцией толстой кишки соотношение менялось в обратную
сторону (рисунок 21б,в), полученные данные отображены в таблицах 8, 9
(достоверность различий у пациентов с декомпенсированными и
субкомпенсированными формами ХЗ в сравнении со значениями здоровых
добровольцев р<0,001). Помимо этого, радиоактивность, фиксируемая со
всей области живота при хроническом колостазе, в среднем составляла через
24 часа 60-70% от первоначальной дозы (с учетом периода полураспада).
а. б. в.
Рисунок 21. Схематическое изображение распределения
радиоизотопных импульсов в правом и левом отделах толстой кишки через
24 часа: а) группа сравнения (с нормальной эвакуаторной функцией
кишечника); б) пациенты с ХЗ в стадии субкомпенсации; в) пациенты с ХЗ в
стадии декомпенсации
Таблица 8. Соотношение регистрируемых импульсов РФП в правых и
левых отделах толстой кишки у пациентов с декомпенсированными формами
ХЗ через 24 часа
69
8
42,6
7
85,9
14,1
9
54,8
5,1
91,5
8,5
10
106,4
11,6
90,2
9,8
11
70,1
8,1
89,6
10,4
12
85,8
11,5
88,2
11,8
13
106,4
22,3
82,7
17,3
14
96,1
10,8
89,9
10,1
15
67,8
6,5
91,3
8,7
16
73,5
11,3
86,7
13,3
17
115,4
34,8
76,8
23,2
18
114,4
21,3
84,3
15,7
19
89,7
12,6
87,7
12,3
20
120,3
15,1
88,8
11,2
21
80,2
6,3
92,7
7,3
22
89
7,2
92,5
7,5
23
111,6
12,1
90,2
9,8
24
117,1
15,7
88,2
11,8
Среднее значение
83,7±11,4
16,3±11,4
Порядковый
номер
наблюдения
Количество
импульсов
(тыс.), правые
отделы
Количество
импульсов
(тыс.), левые
отделы
Количество
импульсов
(%), правые
отделы
Количество
импульсов
(%), левые
отделы 1 35,8
20,5
63,6
36,4
2
76,7
27,8
73,4
26,6
3
30,8
45,2
40,5
59,5
4
84,5
58,3
59,2
40,8
5
102,1
85,4
54,5
45,5
Среднее значение
58,2±12,1
41,8±12,1
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Продолжение таблицы 8
Таблица 9. Соотношение регистрируемых импульсов РФП в правых и левых
отделах толстой кишки у пациентов с субкомпенсированными формами ХЗ
через 24 часа
Результаты исследования демонстрируют высокую информативность
пассажа РФП по ЖКТ в отношении диагностики пациентов с ХЗ. Методика в
короткие сроки обеспечивает визуализацию замедления продвижения
кишечного содержимого, выявление анатомических особенностей строения
70
ободочной кишки и диагностику генерализованной формы моторного
нарушения ЖКТ. Период полураспада используемого радиоизотопа
недостаточно велик, чтобы исследовать возможности данной методики в
отношении дифференциации кологенных и ректоперинеальных причин
запорного синдрома. Для этого целесообразно применение изотопа,
активность которого регистрировалась бы на сроках более 96 ч. Однако в
текущем варианте пассаж РФП, безусловно, может выступать в качестве
востребованного элемента алгоритма диагностики хронического кологенного
запора, влияющего на определение тактики его лечения.
3.2 Диагностический алгоритм при хроническом колостазе
Разнообразие причин, лежащих в основе этиологии ХЗ, обуславливает
необходимость использования широкого спектра исследований в ходе
диагностического этапа, цель которого – выбор адекватного варианта
лечения. Хронический колостаз на фоне нормальной архитектоники
ободочной кишки имеет доброкачественное течение и чаще поддается
консервативной терапии [157]. В тоже время, хронический рефрактерный
запор на фоне врожденной или приобретенной аномалии строения или
расположения ободочной кишки может быть корригирован за счет редукции
сегмента кишечной трубки, что сокращает время транзита содержимого и
позволяет сохранить его кашицеобразную консистенцию за счет уменьшения
резорбции жидкости и, тем самым, облегчить его транзит, а в некоторых
случаях устранить механическое препятствие продвижению химуса.
Вероятное развитие системных патологических процессов на фоне
повышенной эндотоксинемии, зависимость пациента от приема
слабительных средств и их малая эффективность, значительное снижение
качества жизни, социальная дезадаптация больных делают аргумент в пользу
хирургического лечения декомпенсированных форм хронического
кологенного запора еще более весомым.
Нами предложена поэтапная схема диагностики хронического колостаза,
которая ставит следующие задачи:
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025