Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1296 - файл
.pdf
91
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хронический запор (ХЗ), не будучи жизнеугрожающим состоянием,
тем не менее, оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов,
их работоспособность, социальную активность, а изменения, происходящие
на его фоне, в частности, в составе микробиома, могут быть
ассоциированными с широким спектром тяжелых заболеваний [69, 189].
Распространенность этой патологии оценивается на уровне 16% [25, 59], а
выраженность нарушения работоспособности и качества повседневной
жизни при ХЗ сопоставима с таковой при гипертонии, диабете,
гастроэзофагеальном рефлюксе и депрессии [193]. Кроме того, отмечен рост
финансовых расходов на диагностику и лечение констипационного
синдрома. Так, в США ежегодные расходы на диагностические исследования
при запорах достигают 7 миллиардов долларов, а на использование
слабительных средств – 0,5 [167]. Всѐ это свидетельствует о чрезвычайной
актуальности данной патологии и необходимости поиска наиболее
эффективных диагностических и лечебных методов.
Одной из принципиальных проблем ХЗ является сложность выбора
оптимальной тактики лечения при декомпенсированных рефрактерных
формах хронического колостаза. Консервативное лечение в этих случаях
зачастую не способно привести к значимым улучшениям, а хирургическое, в
свою очередь, связано с возможным недостаточным лечебным эффектом, при
этом несет с собой риски, связанные с инвазивными вмешательствами на
кишечнике [89, 156]. Представление о патофизиологии моторных нарушений
толстой кишки на сегодняшний день не позволяет однозначно
сформулировать причинно-следственную связь между отклонениями на
молекулярно-клеточном уровне и прогрессированием запорного синдрома, а
также выявить потенциально значимую мишень для более эффективного
воздействия консервативных методов лечения. Адекватная диагностика
92
запорного синдрома требует дифференцировки этиологических причин
запора, объективизации степени моторных нарушений, а также выявления
анатомических особенностей строения и расположения толстой кишки,
позволяющих выбрать наиболее подходящий данному пациенту вид
вмешательства.
В качестве метода, позволяющего объективно оценить нарушение
моторики ЖКТ, использован пассаж разработанных на кафедре
хирургических болезней КГМУ совместно с химическим институтом им.
А.М. Бутлерова ФГАОУ ВО КФУ оригинальных маркеров на основе
композитного состава сульфата бария (BaSO4) и органического полимера
(патент № 2603480 от 02 ноября 2016г.). В отличие от взвеси сульфата бария,
РКМ позволяют, не изменяя геометрию кишки, не усугубляя нарушение еѐ
моторно-эвакуаторной функции, объективно отразить продвижение
пищевого комка, определив основное место его задержки, время эвакуации,
сделать вывод о степени компенсации запорного синдрома.
Методика применена у 50 пациентов с различной степенью тяжести
запорного синдрома. Норму транзита РКМ по ЖКТ исследовали у 10
добровольцев с неизмененной моторно-эвакуаторной функцией. В
зависимости от месторасположения РКМ либо полной или частичной их
эвакуации по данным обзорной рентгенографии через 24, 48 и 72 ч после
приема делали выводы о степени выраженности нарушения моторноэвакуаторной функции кишечника, а также месте задержки основной части
маркеров при декомпенсации этой функции.
Согласно нашим наблюдениям, в группе сравнения, представленной
здоровыми добровольцами, бóльшая часть маркеров к концу первых суток
скапливалась в левом фланге ободочной кишки, а к концу вторых суток
практически полностью эвакуировалась из толстой кишки (в среднем, через
33,2±1,2 ч). При запоре в стадии субкомпенсации к концу вторых суток
основная часть маркеров продолжала находиться в левом фланге ободочной
93
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кишки, через 72 часа несколько маркеров визуализировались в прямой
кишке, после чего начиналась их частичная эвакуация. Для
декомпенсированной формы хронического запора характерным было
депонирование маркеров в правом фланге ободочной кишки, в поперечной
ободочной и левом фланге (в зависимости от варианта аномалии строения и
расположения ободочной кишки) без существенной динамики к
продвижению во временном отрезке 48-72 ч. С высокой степенью
достоверности установлено отличие между аккумуляцией РКМ при
субкомпенсированной и декомпенсированной формах ХЗ через 48 ч в правом
фланге ободочной кишки (5,7±5,1 и 12,3±5,6, p<0,01), а также в
ректосигмоидном отделе (9 (Q1=4; Q3=10) и 0 (Q1=0; Q3=2) маркеров,
p<0,01).
Для определения нарушений строения и расположения толстой кишки
был использован метод 3D-МСКТК, позволяющий создать трехмерную
модель исследуемого органа, и детально рассмотреть его специфику.
Обследовано 49 пациентов с декомпенсированным и субкомпенсированным
колостазом с помощью нативного сканирования томографом (Philips
Brilliance 64) предварительно подготовленной и заполненной воздухом
толстой кишки с дальнейшей постпроцессинговой обработкой и созданием
объемной модели, оценкой строения, расположения отделов, перегибов,
дополнительных петель, нарушения гаустрации. В 32 (68%) наблюдениях
диагноз был верифицирован результатами ирригоскопий, выполненных на
догоспитальном этапе.
По данным компьютерной томографической колонографии различные
виды долихоколон выявлены в 46 (93,9%) случаях, в 28 (57,1%) наблюдениях
обнаружено сочетание нескольких аномалий. У 2 (4,1%) пациентов
диагностирован мегаколон. 3D-МСКТК, в отличие от пассажа в несколько
раз более тяжелой, чем пищевой комок, бариевой взвеси по ЖКТ или
ирригоскопии, не меняет естественного расположения петель кишечника, а
94
возможность рассматривать объект в ходе вращения в продольном и
поперечном направлении позволяет избежать «немых зон», возникающих
при наложении изображения петель кишки друг на друга. Методика
позволила определить среднюю длину толстой кишки при долихоколон
(198±8 см). Ширина же дилатированной при мегаколон нисходящей кишки,
согласно данной методике, составила в среднем 10,5±1,2 см. Обнаружение
сглаженности гаустрации толстой кишки, скопление каловых масс в
различных еѐ отделах при ХЗ также рассматриваем в качестве важных
информационных составляющих метода.
С помощью пассажа РФП «Технефит» обследовано 29 пациентов с
хроническим колостазом и 8 добровольцев с неизмененной моторноэвакуаторной функцией ЖКТ. Выполняли запись сцинтиграмм
однофотонным эмиссионным компьютерным томографом Philips BrightView
сразу после приема препарата, через 30 минут, 2, 4, 6, 24 ч. Определены
аномалии строения и расположения желудка, толстой кишки (синдром
Пайра, правосторонний долихоколон, трансверзоптоз), скорость пассажа
РФП по различным отделам ЖКТ, включая ороцекальный сегмент,
соотношение регистрируемых импульсов РФП в правых и левых отделах
толстой кишки у пациентов при с ХЗ.
Использование радиоизотопного метода при ХЗ представляет интерес в
качестве экспресс-метода, позволяющего в кратчайшие сроки получить
информацию об анатомо-функциональных особенностях толстой кишки при
констипационном синдроме. Кроме того, данная методика даѐт возможность
избежать ошибочного выбора хирургического метода лечения пациентов с
генерализованным нарушением моторики всей пищеварительной трубки, так
как прослеживает пассаж кишечного содержимого не только по толстой
кишке, но и в ороцекальном сегменте [92].
В норме спустя 2 часа от приема РФП наполнял тонкую кишку,
восходящую и часть поперечной ободочной, а по прошествии 4-6 часов
95
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
заполнял практически все отделы толстой кишки, через 24 часа преобладал в
левой половине (70% фиксируемых импульсов). При декомпенсированном
ХЗ снижение радиоактивности в проекции желудка через 2 часа от начала
исследования составляло менее 50% от первоначальной, петли тонкой кишки
отображались частично, однако через 4-6 часов РФП регистрировался на
уровне восходящей ободочной кишки, что подтверждало отсутствие
генерализованного нарушения моторики ЖКТ. Через 24 часа РФП заполнял
преимущественно только правый фланг толстой кишки (84% фиксируемых
импульсов).
Безусловно, метод радиоизотопной диагностики нарушений моторноэвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта может найти достойное
место в диагностическом алгоритме у пациентов с хроническим запором. Его
преимуществом является не только высокая чувствительность определения
структурно-функциональных нарушений, но и несложность использования,
малая лучевой нагрузка, а также отсутствие побочных реакций, вызываемых
РФП [26]. Кроме того, использование РФП с более длительным периодом
полураспада открывает перспективы использования метода при
дифференциальной диагностике кологенных и проктогенных запоров.
На основе проведенных исследований разработан и внедрен в клинику
диагностический алгоритм с использованием инновационных методов
исследования и состоящий из пяти основных этапов.
Этап 1. Исключить опухолевую природу запора
Этап 2. Оценить степень тяжести запора.
Этап 3. Определить уровень обструкции или замедления пассажа
содержимого желудочно-кишечного тракта, а также возможное нарушение
его эвакуация из прямой кишки.
Этап 4. Оценить специфику архитектоники толстой кишки (еѐ строение
и расположение).
Этап 5. Оценить результаты комплексного консервативного лечения.
96
Исследование сократительной активности мышечной ткани
проводилось на образцах стенки нисходящей ободочной кишки, так как
данный сегмент был представлен во всех резецированных препаратах у 8
пациентов с рефрактерным запором и 5 пациентов с небольшими (T2-T3)
опухолями сигмовидной ободочной кишки, в возрасте от 20 до 73 лет, без
региональных и отдаленных метастазов, без декомпенсированной
коморбидной патологии и без нарушений моторно-эвакуаторной функции
ЖКТ.
Препараты обладали спонтанной активностью разных типов, причем
среди исследуемой группы и группы сравнения наблюдали аналогичные
типы сокращений по амплитудно-частотным характеристикам. Образцы
пациентов группы с ХЗ и группы сравнения продемонстрировали также
сокращения в ответ на деполяризацию под воздействием KCl и стимуляцию
карбахолином, что свидетельствует о сохранности молекулярных
механизмов, обеспечивающих сократительную активность ГМК.
Полумаксимальная эффективная концентрация карбахолина для кольцевых
полосок пациентов с ХЗ составила 0,760±0,063мкМ, для группы сравнения
2,005±1,046 мкМ (p<0,05), а для продольных 0,649±0,141 мкМ и 0,504±0,047
мкМ (p>0,05) соответственно.
В литературе имеются данные о вариабельности ответов препаратов
ободочной кишки пациентов с ХЗ на стимуляцию. Было показано как
уменьшение сократительных ответов препаратов [178], так и отсутствие
достоверной разницы с группой сравнения в амплитудах сокращений
кишечной мускулатуры, стимулированных карбахолином [140]. Повышение
чувствительности к карбахолину гладкомышечных клеток было отмечено на
кольцевых препаратах сигмовидной кишки пациентов c ХЗ, которое
проявлялось в повышении амплитуды сокращений [171]. Увеличение
чувствительности кольцевых мышц к ацетилхолину наблюдалось и при
дивертикулѐзе одновременно со снижением активности
97
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
холинацетилтрансферазы и усилением экспрессии мускариновых
холинорецепторов 3 типа [93], что может быть компенсаторным механизмом
в ответ на снижение холинергической иннервации для поддержания тонуса
мышечной ткани кишки. При этом на уровне целого организма
использование ингибитора холинэстеразы (хлорида эдрофония) не приводило
к достоверным изменениям активности нисходящей ободочной кишки у
пациентов с ХЗ, в то время, как у группы сравнения повышало двигательную
активность [57]. Этот парадокс, вероятно, может быть связан с такими
изменениями, как атрофия слизистого и мышечного слоев, воспаление,
приводящее к нарушению нервной регуляции, чувствительности
сократительных белков, ионных каналов и рецепторов [49, 115, 149]. Кроме
того, нельзя исключать влияние экзогенных или эндогенных модуляторов,
которые ингибируют сократительную активность клеток гладких мышц. В
частности, кишечная микробиота может способствовать патогенезу
функциональных расстройств ЖКТ [88].
Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что у
пациентов с хроническим колостазом спонтанная двигательная активность
гладкомышечных клеток и активность, вызванная деполяризующим агентом
KCl, оставались не нарушенными. Кроме того, в кольцевых и продольных
мышечных волокнах препарата нисходящей ободочной кишки выявлена
повышенная чувствительность к стимулированным KCl и карбахолином
сокращениям. Учитывая данные предыдущих исследований [93], можно
предположить, что клетки гладких мышц развивают компенсаторный ответ
на снижение холинергической стимуляции. Однако установленная в ходе
эксперимента повышенная чувствительность гладкомышечной ткани
ободочной кишки к карбахолину не согласуется с клиническими
исследованиями Bassotti, G. с соавт. [57], отметившими обратную ситуацию
in vivo, что дает основания предполагать, что клинические проявления
запорного синдрома на уровне целого организма, вероятно, обусловлены
98
отсутствием должной координации сокращений мышечных волокон. Это
свидетельствует в пользу перспективности исследований нарушений в
других звеньях регуляции сокращений кишки при ХЗ, среди которых можно
выделить энтеральную и центральную нервные системы, клетки Кахаля.
Кроме того, имеющиеся препятствия продвижению толстокишечного
содержимого при аномалиях строения и расположения кишки, возможно,
также участвуют в патогенезе рефрактерного запора.
Полученные нами результаты, в совокупности с исследованиями,
отражающими клиническую эффективность прокинетиков, связанную с
высвобождением ацетилхолина в межмышечном нервном сплетении, у
пациентов с субкомпенсированными формами запора [111], говорят о том,
что нарушение моторики при декомпенсированных формах запора
затрагивает другие звенья регуляции мышечных сокращений, не связанные
напрямую с высвобождением ацетилхолина, что свидетельствует в пользу
ограниченности перспектив применения прокинетиков у данной группы
пациентов.
Проведен анализ результатов хирургического лечения 70 пациентов с
рефрактерной формой декомпенсированного хронического запора,
подвергшихся оперативному лечению в отделении колопроктологии ГАУЗ
РКБ МЗ РТ за период с 2003 по 2019 гг. Операции лапаротомным доступом
выполнены у 54 (77,1%) пациентов, лапароскопически ассистированые - 16
(22,9%). Ближайшие результаты вмешательств оценивали по наличию
самостоятельного стула, болевого синдрома, осложнений в раннем
послеоперационном периоде. Отдаленные результаты хирургического
лечения оценивали при обращении пациентов в клинику после операции, а
также посредством проведения телефонных опросов на сроках от 1 года до
12 лет после операции, медиана – 4 года (Q1=3; Q3=7). Интересовали частота
дефекаций, выраженность абдоминального дискомфорта (вздутие, боль,
диарея), сохранение работоспособности, общая удовлетворѐнность
99
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
проведенной операцией. Для объективизации оценки результатов
использован опросник, позволяющий оценить эффективность эвакуаторномоторной функции толстой кишки и качество жизни до и после операции в
баллах.
Показаниями для операций были:
1. Осложненные формы хронического колостаза (наличие
некупируемого болевого синдрома, хронической интоксикации, приступов
толстокишечной непроходимости);
2. Отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии с
прогрессированием констипационного синдрома, верифицированным
замедленным пассажем по ободочной кишке и нарушением качества жизни
пациента;
3. Верифицированный заворот сигмовидной кишки в анамнезе, при
поступлении, либо его рецидив;
4. Выполненные ранее оперативные вмешательства по поводу
запоров в различных ЛПУ без достигнутого клинического эффекта.
Тотальная колэктомия с илеоректоанастомозом была выполнена в 9
(12,6%) случаях, субтотальная колэктомия с илеоректоанастомозом и с
асцендоректоанастомозом – в 13 (18,6%) и 21 (30,0%) случаях
соответственно, у 19 (27,1%) пациентов проведена левосторонняя
гемиколэктомия, у 6 (8,6%) пациентов – резекция сигмовидной кишки и у 2
(2,9%) – операция Фрикмана-Голдберга.
В основе выбора оперативной техники при хроническом рефрактерном
кологенном запоре лежат 2 фактора – уровень задержки продвижения
большей части РКМ и установленная аномалия строения или расположения
соответствующего отдела ободочной кишки. Преследуемая нами цель –
отход от тотальной колэктомии как доминирующего метода лечения больных
с данной патологией в пользу более прецизионного объема вмешательства.
Мы стремимся отойти от тотальной колэктомии, изначально применяемой ко
100
всем оперируемым пациентам с данной патологией, и выбрать более
прецизионный объем вмешательства. Это стало возможным благодаря
использованию оригинальных методов диагностики, позволяющих
обнаружить аномалии строения и расположения толстой кишки, а также
оценить еѐ функциональное состояние. Однако необходимость в некоторых
клинических случаях выполнения обширных резекций остается, в частности,
у пациентов с тотальным долихоколон, тотальным колоптозом, так как эти
пациенты, по нашим наблюдениям, имели наибольшую продолжительность
констипационного синдрома, длительный стаж лечения слабительными
препаратами и практически нулевой эффект от тестового лечения. Что
касается операции тотальной колэктомии с илеоректоанастомозом, которая
применялась нами изначально, то у пациентов без проктогенного компонента
констипации она, безусловно, была эффективной, но столь обширная
резекция минимизировала резервуарную функцию дистального отдела
толстой кишки, приводила к развитию диарейного синдрома и, как показала
оценка отдаленных результатов лечения, способствовала снижению качества
жизни. В этом отношении субтотальная колэктомия с илеосигмоанастомозом
(с сохранением не менее 1/3 дистального отдела сигмовидной кишки) была
предпочтительней, так как формировался резервуар большего размера, что
уменьшало вероятность развития диареи. У 21 (30%) пациента с тотальным,
субтотальным долихоколон, левосторонним мегаколон или тотальным
колоптозом с сохранением моторики в проксимальных отделах толстой
кишки выполняли субтотальную колэктомию с наложением
асцендоректоанастомоза с разворотом восходящей и слепой кишок в
краниокаудальном направлении на 180°. При этом вмешательстве объем
толстокишечного резервуара превышал 1 литр, что позволяло избегать
диарейного синдрома, а сохранение илеоцекальной заслонки – контаминации
подвздошной кишки толстокишечной микрофлорой.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025