Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1296 - файл
.pdf
51
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а. б.
Рисунок 7. Пассаж РКМ у пациентов с ХЗ в стадии субкомпенсации: а)
пацеинтка Г., 24 года, распределение маркеров в правых и левых отделах
толстой кишки через 48 часов; б) пациентка З., 38 лет, долихоколон,
распределение РКМ преимущественно в левом фланге толстой кишки через
72 часа.
При декомпенсации хронического запора наблюдали длительную
задержку пассажа маркеров, а их расположение имело отличия при тех или
иных индивидуальных анатомических особенностях строения ободочной
кишки. У пациентов с тотальным долихоколон маркеры задерживались в
правых отделах ободочной кишки, причем за период 48-72 часа значимого их
продвижения не наблюдали (рисунок 8). Схожая картина отмечена у
пациентов с синдромом Пайра (рисунок 9).
52
Рисунок 8. Пациентка Н., 56 лет, ХЗ в стадии декомпенсации,
тотальный долихоколон, пассаж РКМ через 72 часа: отмечается устойчивая
задержка маркеров в правом фланге ободочной кишки.
а. б.
Рисунок 9. Пассаж РКМ, 96 ч, синдром Пайра, ХЗ в стадии
декомпенсации: а) пациентка С., 44 года, задержка продвижения маркеров в
слепой и восходящей ободочной кишках; б) пациентка М., 35 лет,
большинство маркеров скапливаются проксимальнее селезеночного изгиба
кишки.
53
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При долихосигме отмечена длительная задержка продвижения
маркеров в нисходящем отделе ободочной кишки (рисунок 10а).
Рентгенологическая картина у пациентки с сопутствующим сигмоцеле
характеризовалась преимущественной задержкой РКМ в области
сигмовидной ободочной кишки (рисунок 10б).
а. б.
Рисунок 10. Пассаж РКМ, 96 ч, долихосигма, ХЗ в стадии
декомпенсации: а) пациентка П., 58 лет, продвижение маркеров
задерживается в области нисходящей ободочной кишки; б) пациентка Е., 32
года, при сочетании долихосигмы с сигмоцеле задержка пассажа маркеров –
в сигмовидной ободочной кишке.
В таблице 6 представлены данные средних либо медианных значений
количества маркеров в отделах толстой кишки в зависимости от стадии
компенсации запорного синдрома с учетом времени, прошедшего с начала
исследования. В отличие от субкомпенсированной формы, где через 48 часов
наблюдается менее одной трети маркеров в правом отделе (5,7±5,1
маркеров), а в ректосигмоидном число маркеров приближается уже к
половине от их общего количества (9 (Q1=4; Q3=10)), при декомпенсации
через 48 часов в правом отделе остается более половины маркеров (12,3±5,6;
54
Через 24 часа
Через 48 часов
Через 72 часа
Деком-
пенсация
Субком-
пенсация Деком-
пенсация
Субком-
пенсация Деком-
пенсация
Субком-
пенсация
Правый
отдел
19
(Q1=17;
Q3=20)
13±4,9
**
12,3±5,6
5,7±5,1
**
3
(Q1=2;
Q3=10)
1,5
(Q1=0;
Q3=6)
*
Левый
отдел
1
(Q1=0;
Q3=2)
4,2±3,5
*
4,5
(Q1=1,5;
Q3=11,5)
5,9±4,4
4,5
(Q1=2;
Q3=12)
2
(Q1=0;
Q3=5)
0
(Q1=0;
Q3=0)
1
(Q1=0;
Q3=5)
*
0 (Q1=0;
Q3=2)
9
(Q1=4;
Q3=10)
**
4,4±3,7
8,7±5,3
*
0
0 0
0
(Q1=0;
Q3=0)
0
(Q1=0;
Q3=2)
0,5
(Q1=0;
Q3=9)
p<0,01), а в ректосигмоидном отделе на этих сроках маркеров практически
нет (медиана - 0 (Q1=0; Q3=2); p<0,01). Через 72 часа при
субкомпенсированной форме маркированное содержимое кишки уже
начинает эвакуироваться, а в правом и левом отделах остаются лишь
единичные маркеры. При декомпенсированной форме на этих сроках
характерно равномерное распределение маркеров по всем трем отделам.
Достоверные различия в количестве маркеров между декомпенсированными
и субкомпенсированными формами выявляются на всех сроках пассажа в
правом и ректосигмоидном отделах.
Таблица 6. Средние и медианные значения количества маркеров в
правом, левом, ректосигмоидном отделе толстой кишки в зависимости от
степени декомпенсации хронического колостаза через 24 ч, 48 ч, 72 ч
Примечание: *- р<0,05, ** - р<0,01.
Метод транзита РКМ по ЖКТ, будучи малозатратным, не вызывающим
трудностей при проведении, способен объективизировать расстройство
55
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, дифференцировать степень его
декомпенсации, а также выявлять уровень задержки пассажа кишечного
содержимого. Это диагностическое исследование способно выступать в роли
одного из ключевых в алгоритме диагностики ХЗ, так как может
обеспечивать дифференцированный подход к лечебной тактике и к выбору
варианта оперативного вмешательства при данной патологии.
3.1.2 Результаты сравнительной оценки использования методов
мультиспиральной компьютерной томографической колонографии и
рентгеноконтрастных методов исследования в диагностике аномалий
строения и расположения толстой кишки при хроническом запоре
Диагностика ХЗ затруднена в связи с наличием разнообразных
анатомических, функциональных, диетических, психосоматических
этиологических факторов, которые могут лежать в основе этой патологии.
Нередко именно особенности анатомического строения толстой кишки или
еѐ расположения в брюшной полости становятся причиной развития
синдрома констипации, а консервативное лечение, проводимое в таких
случаях, не позволяет избежать декомпенсации моторно-эвакуаторной
функции кишки. Среди лучевых методов диагностики, позволяющих оценить
толстокишечную архитектонику, важное место занимает ирригоскопия.
Двойное контрастирование с помощью взвеси бария и воздуха обеспечивает
визуализацию аномалий анатомии толстой кишки – позволяет судить о еѐ
размерах, форме, расположении и подвижности различных еѐ отделов. В то
же время наличие недостатков у этой методики говорит об актуальности
поиска новых методов исследования. В этой связи особого внимания
заслуживает диагностика с помощью мультиспиральной компьютерной
томографической колонографии (МСКТК), позволяющей моделировать 3Dизображение толстой кишки. 3D-моделирование подразумевает построение
объемного образа интересуемого объекта, т.е. его пространственную копию,
56
что, на наш взгляд, вызывает значительный интерес в отношении
обследования пациентов с анатомической спецификой толстой кишки.
49 пациентам в возрасте от 20 до 63 лет (средний возраст – 42,2±3,1
года) с декомпенсированными (39) и субкомпенсированными (10) формами
хронического колостаза выполнена МСКТК. В 33 (67,3%) случаях диагноз
был верифицирован результатами ирригоскопий, проведенных на
догоспитальном этапе и подтвержден у всех 30 (61,2%) оперированных
пациентов.
При использовании 3D-МСКТК долихоколон выявлен в 42 (85,7%)
наблюдениях, притом установлены следующие его анатомические формы:
субтотальный долихоколон – 14 (33,3%), левосторонний долихоколон – 10
(23,8%), долихосигма – 7 (16,7%), тотальный долихоколон – 6 (14,3%),
долихотрансверзум – 4 (9,5%), правосторонний долихоколон – 1 (2,4%).
Сочетание различных аномалий строения и расположения кишки
установлено в 24 наблюдениях. Так, долихоколон с синдромом Пайра
наблюдали у 16 (38,1%) пациентов, с сигмоцеле - у 5 (11,9%), с тотальным
колоптозом – у 2 (4,8%) и с caecum mobile – у одного (2,4%).
У 4 (8,2%) пациентов выявлен мегадолихоколон, в 2 наблюдениях –
левосторонний и по 1 (2,04%) – тотальный и мегадолихосима. У 2 (4,1%)
пациенток диагностирован левосторонний мегаколон. Еще у одной (2,04%)
пациентки синдром Пайра и сигмоцеле были выявлены без сопутствующего
увеличения размеров ободочной кишки.
Информативность ирригоскопии зависит от возможности полного
заполнения кишки бариевым контрастом, плотность которого превышает
плотность пищевого содержимого (плотностью 800-1300 кг/м3) в несколько
раз [10]. Таким образом, сама бариевая субстанция способна менять
архитектонику кишки и с трудом удерживается пациентом. Важным
условием информативности ирригоскопии является тщательная подготовка
кишки к исследованию. Однако при некоторых девиациях еѐ строения такая
57
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
подготовка становится проблематичной, кроме того, наличие перегибов
кишки при значительном удлинении или синдроме Пайра препятствует
заполнению проксимальных отделов органа (рисунок 11).
Рисунок 11. Пациентка К., 20 лет. Диагноз: ХЗ в стадии
декомпенсации, левосторонний долихоколон, сигмоцеле, синдром Пайра. Изза наличия сигмоцеле полностью заполнить кишку контрастом не удаѐтся
Другой, традиционно используемый при нарушениях моторноэвакуаторной функции кишечника метод – пассаж бариевой взвеси по ЖКТ
(проба Шварца), при ХЗ на фоне аномалий строения и расположения толстой
кишки также недостаточно информативен, так как часто происходит
остановка транзита контраста в области перегиба кишечной трубки или в
провисающем еѐ сегменте на фоне ослабления эвакуаторной функции органа.
Оценить в этом случае оставшиеся незаполненными дистальные отделы
толстой кишки не представляется возможным (рисунок 12). Кроме того, из-за
быстрого отвердевания (40-120 минут) [34], контрастное вещество быстро
теряет свойства суспензии и могут возникать трудности с эвакуацией
контраста, поэтому сам запор, как известно, относят к побочным действиям
бария.
58
а. б.
Рисунок 12. Пациентка С., 43 года. Тотальный долихоколон: а) пассаж
бариевой взвеси, снимок через 24 часа после приѐма бариевой взвеси; б)
МСКТК-модель толстой кишки той же пациентки
По сравнению с ирригоскопией (рисунок 13а) МСКТК позволяет
получить объемное представление об особенностях формы и расположения
толстой кишки в полости живота и таза. Так, на приведенной ирригограмме
из-за наложения изображения петель удлиненной кишки визуализировать
ход толстой кишки в зоне печеночного и селезеночного изгибов становится
затруднительным, а диагностика сигмоцеле практически невозможна из-за
наложения изображения сигмовидной ободочной кишки, опустившейся в
малый таз, на изображение прямой кишки. При сигмоцеле сигмовидная
ободочная кишка опускается в глубокий дугласов карман в виде
«двустволки» ниже крестцово-подвздошного сочленения, прилегая в этой
области к прямой кишке. В данной ситуации методом выбора для постановки
диагноза выступает эвакуационная проктография (дефекография) [18],
представляющая собой видеофлюороскопию эвакуации прямой кишкой
бариевой пасты, доведенной до консистенции кала. Однако из-за
59
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
необходимости использования специального оборудования метод
применяется лишь в единичных центрах. При помощи 3D-визуализации по
МСКТК удается диагностировать сигмоцеле за счет создания объемного
графического изображения сигмовидной кишки (рисунок 13б, в).
а.
б. в.
Рисунок 13. Пациентка О., 39 лет. Диагноз: ХЗ в стадии
декомпенсации, левосторонний долихоколон, сигмоцеле. Ирригограмма (а) и
60
МСКТК: 3D-моделированное изображение толстой кишки в прямой
проекции (б), правой боковой проекции (в)
Как и ирригоскопия, МСКТК дает возможность проследить
топографические отношения толстой кишки с костными ориентирами
(рисунок 14а), а также с печенью, диафрагмой (рисунок 14б), притом с
различных позиций.
а. б.
Рисунок 14. Пациент В., 33 лет. Диагноз: ХЗ в стадии декомпенсации,
тотальный долихоколон: а) МСКТК-модель толстой кишки с визуализацией
скелета; б) топограмма кишечника того же пациента
Помимо этого, методика позволяет определить границы отделов
толстой кишки и еѐ протяженность (рисунок 15). При долихоколон в среднем
длина толстой кишки, согласно полученным нами данным, составила 187±8
см, притом в различных наблюдениях она варьировалась от 180 до 240 см, в
норме длина толстой кишки составляет 129,54±15,95 см [166].
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025