Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1296 - файл
.pdf
81
Варианты операций
Кол-во операций
%
Тотальная колэктомия с
илеоректоанастомозом
9
12,6
Субтотальная колэктомия с
илеосигмоанастомозом
13
18,6
Субтотальная колэктомия с
асцендоректоанастомозом
21
30,0
Левосторонняя гемиколэктомия
19
27,1
Резекция сигмовидной кишки
6
8,6
Операция Фрикмана-Голдберга
2
2,9
Всего операций
70
100
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4. Выполненные ранее оперативные вмешательства по поводу запоров
в различных ЛПУ без достигнутого клинического эффекта.
Виды оперативных вмешательств отражены в таблице 11.
Таблица 11. Виды и количество оперативных вмешательств по поводу
запоров, проведенных с 2003 по 2019 гг.
Наиболее часто прибегали к субтотальной колэктомии – 34 (48,6%)
пациентов. При этом, у 21 (30,0%) пациента с наложением
асцендоректоанастомоза с разворотом восходящей и слепой кишок в
краниокаудальном направлении на 180°, а у 13 (18,6%) – с наложением
илеосигмоанастомоза. 19 (27,1%) пациентам была выполнена левосторонняя
гемиколэктомия, 9 (12,9%) – тотальная колэктомия, у 6 (8,6%) была
проведена резекция сигмовидной кишки и у 2 (2,9%) – резекция сигмовидной
кишки с ректопексией (операция Фрикмана-Голдберга). При этом у 53 (75,7
%) пациентов операции проведены посредством лапаротомного доступа, у 17
(24,3%) – с применением лапароскопически ассистированной техники.
В основе выбора оперативной техники при хроническом рефрактерном
кологенном запоре (рисунок 27) лежат 2 фактора – уровень задержки
продвижения большей части РКМ и установленная аномалия строения или
82
расположения соответствующего отдела ободочной кишки. Мы стремимся
отойти от тотальной колэктомии, изначально применяемой ко всем
оперируемым пациентам с данной патологией, и выбрать более
прецизионный объем вмешательства. Это стало возможным благодаря
использованию оригинальных методов диагностики, позволяющих
обнаружить аномалии строения и расположения толстой кишки, а также
оценить еѐ функциональное состояние. Однако необходимость в некоторых
клинических случаях выполнения обширных резекций остается, в частности,
у пациентов с тотальным долихоколон, тотальным колоптозом, так как эти
пациенты, по нашим наблюдениям, имели наибольшую продолжительность
констипационного синдрома, длительный стаж лечения слабительными
препаратами и практически нулевой эффект от тестового лечения. Что
касается операции тотальной колэктомии с илеоректоанастомозом, которая
применялась нами изначально, то у пациентов без проктогенного компонента
констипации она, безусловно, была эффективной, но столь обширная
резекция минимизировала резервуарную функцию дистального отдела
толстой кишки, приводила к развитию диарейного синдрома и, как показала
оценка отдаленных результатов лечения, способствовала снижению качества
жизни. В этом отношении субтотальная колэктомия с илеосигмоанастомозом
(с сохранением не менее 1/3 дистального отдела сигмовидной кишки) была
предпочтительней, так как формировался резервуар большего размера, что
уменьшало вероятность развития диареи. У 21 (30%) пациента с тотальным,
субтотальным долихоколон, левосторонним мегаколон или тотальным
колоптозом с сохранением моторики в проксимальных отделах толстой
кишки выполняли субтотальную колэктомию с наложением
асцендоректоанастомоза с разворотом восходящей и слепой кишок в
краниокаудальном направлении на 180°. При этом вмешательстве объем
толстокишечного резервуара превышал 1 литр, что позволяло избегать
диарейного синдрома, а сохранение илеоцекальной заслонки – контаминации
подвздошной кишки толстокишечной микрофлорой.
83
Задержка
Тотальная
колэктомия
Субтотальная
анастомозом
проксимальном
Субтотальная
анастомозом
гемиколэктомия
ободочной кишки,
ободочной кишке
Данные пассажа РКМ
Данные 3D-МСКТК
Тотальный
мегаколон,
тотальный
сигмоцеле
Пациент с верифицированной
хронического колостаза
Субтотальный
сигмоцеле
Лево-
сигмоцеле
Долихо-/
мегасигма,
сигмоцеле
Резекция
сигмовидной
кишки
При сопутствующем
Фрикмана-Голдберга
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Задержка
транзита в
отделе
поперечной
ободочной
кишки
долихо-/мега
колон с
нормальными
размерами и
расположением
восходящей
ободочной кишки
или
левосторонний
долихо-/
мегаколон,
синдром Пайра /
тотальный
колоптоз,
декомпенсированной формой
Задержка
транзита в
дистальном
отделе
поперечной
нисходящей
сторонний
долихо-/
мегаколон
или
долихо-/
мегасигма,
синдром
Пайра,
Задержка
транзита в
сигмовидной
кишке
Тотальный,
субтотальный
долихо-/
мегаколон или
правосторонни
й долихо-/
мегаколон,
синдром
Пайра /
тотальный
колоптоз
транзита в
слепой и
восходящей
ободочной
кишках
долихо-/
синдром
Пайра /
колоптоз,
Левосторонняя
колэктомия с
асцендоректо-
Рисунок 27. Выбор оперативной тактики при хроническом колостазе
колэктомия с
илеосигмо-
выпадении прямой
кишки: операция
84
Варианты операций
Открытые
Лапароскопически
ассистированные
У 19 (27,1%) пациентов с левосторонним долихо-/мегаколон или
долихо-/мегасигмой, сигмоцеле, синдромом Пайра (либо их сочетанием) при
длительной задержке транзита в дистальном отделе поперечной ободочной
кишки или в нисходящей ободочной кишке выполнили левостороннюю
гемиколэктомию с трансверзоректоанастомозом.
При поступлении в клинику пациентов с острой кишечной
непроходимостью на фоне заворота сигмовидной кишки (4 пациента)
проводили эндоскопическую деторсию с целью разрешения ОКН, после чего,
не выписывая пациента из стационара, выполняли резекцию сигмовидной
кишки. В случае поступления пациентов с ранее выполненной
мезосигмопликацией по Гаген-Торну и сохраняющейся клиникой
хронического запора (2) выполняли резекцию сигмовидной кишки в
плановом порядке. Однако после проведения пассажа РКМ и 3D-МСКТК у
этих пациентов объем операции мог быть расширен с целью достижения
лучшей коррекции запорного синдрома. При сочетании хронического запора
с выпадением прямой кишки выполнение ректопексии может осложниться
формированием искусственного сигмоцеле и усугубить хроническую
констипацию. В связи с этим у таких пациентов (2,9%) выполнена операция
Фрикмана-Голдберга – резекция удлиненной, мобильной сигмовидной кишки
с шовной фиксацией прямой кишки к крестцу ниже линии анастомоза.
При лапароскопически ассистированных операциях ободочная кишка
мобилизовалась эндоскопически; резекция, удаление участка и наложение
анастомоза выполнялись через срединный лапаротомный мини-доступ
протяженностью 5-7 см. Варианты и количество операций приведены в
таблице 12.
лапароскопически ассистированные вмешательства при констипационном
Таблица 12. Операции, выполненные лапаротомным доступом, и
синдроме (2003-2019 гг.)
85
Тотальная колэктомия с
илеоректоанастомозом
6
3
Субтотальная колэктомия с
илеосигмоанастомозом
12
1
Субтотальная колэктомия с
асцендоректоанастомозом
14
7
Левосторонняя гемиколэктомия
16
3
Резекция сигмовидной кишки
4
2
Операция Фрикмана-Голдберга
1
1
Всего операций
53
17
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Продолжение таблицы 12
При выполнении тотальной колэктомии с илеоректоанастомозом и
субтотальной колэктомии с илеосигмоанастомозом применяли 5 троакаров
(три – 10-миллиметровых, два – 5-миллиметровых). 10-миллиметровые
располагали в околопупочной области, левой и правой подвздошных, а 5миллиметровые – в левом и правом подреберьях. После формирования окна в
брыжейке подвздошной кишки в зоне илеоцекального угла начинали
мобилизацию ободочной кишки, продвигаясь вдоль еѐ стенки. Вследствие
небольшой толщины сосудов при такой мобилизации не требовалось
перевязывать или клиппировать магистральные сосуды, пересечение тканей
и гемостаз достигались применением аппарата LigaSure. Перед
формированием илеоректоанастомоза область завершения мобилизации
кишки определялась уровнем мыса крестца, перед формированием
илеосигмоанастомоза – уровнем перехода средней трети сигмовидной кишки
в дистальную. В среднем операция длилась 242±35 мин, без осложнений в
ходе неѐ.
При субтотальной колэктомии с формированием
асцендоректоанастомоза положение и число троакаров были такими же, как
при тотальной колэктомии, однако мобилизация ободочной кишки
проводилась в противоположном направлении (проксимальном), начиная от
86
ректосигмоидного перехода. Мобилизовали кишку аппаратом LigaSure,
двигаясь вдоль стенки, вплоть до уровня дистальнее илеоцекального
перехода на 5-7 см, что примерно соответствует уровню правой ободочной
артерии. При выделении восходящей ободочной кишки (проксимальной
части) и слепой кишки монополярным коагулятором сохраняли сосуды
бассейна подвздошно-ободочной артерии. В среднем лапароскопическая
часть операции длилась 172±24 мин, вся операция занимала не более 245
минут.
При проведении левосторонней гемиколэктомии с лапароскопической
ассистенцией использовались 10-миллиметровые троакары (один - в
околопупочной области, другой – в левой подвздошной) и 5-миллиметровые
(по 1 в надлобковой и правой подреберной областях). До мобилизации
определяли и отмечали границы резекции с тем, чтобы при наложении
анастомоза избежать натяжения. Затем выделяли резецируемый участок
ободочной кишки, начиная с проксимальнго сегмента, продвигаясь вдоль
стенки в сторону дистальной границы. Максимальная длительность операции
составляла 240 минут.
Лапароскопически ассистированная резекция сигмовидной кишки по
поводу долихосигмы, осложненной ранее заворотом, начинали с отделения
сигмовидной кишки от спаек, выводили еѐ через лапаротомную рану, затем
экстракорпорально выполняли резекцию и накладывали анастомоз.
Наложение анастомоза в 16 случаях осуществляли после извлечения
резецируемого участка из минилапаротомного нижнесрединного разреза и в
1 случае из разреза по Пфанненштилю, при котором, однако, отмечены
технические сложности в ходе наложения анастомоза. В конце операции
приводящую часть кишки фиксировали к париетальной брюшине, окно
брыжейки зашивали. В среднем длительность лапароскопически
ассистированных операций составила 231,4±27,1, операций с лапаротомным
доступом – 182,8±18,9 минут. Достоверного отличия в кровопотери при двух
87
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
доступах не выявлялось. В одном случае при лапароскопическом этапе
операции возникло кровотечение из бассейна желудочнодвенадцатиперстной артерии, в связи с чем была проведена конверсия.
Вторая конверсия была выполнена ввиду наличия обширных спаек.
Послеоперационный период лапароскопически ассистированных
операций отличался благоприятным течением, отсутствием необходимости
обезболивания наркотическими анальгетиками, ранней вертикализацией
пациентов, восстановлением моторики и началом приема жидкой пищи (на 2е сутки). Среднее число послеоперационных койко-дней при
лапароскопически ассистированных операциях составило 7,6±1,6, при
лапаротомных - 10,3±2,5.
Ранние послеоперационные осложнения после всех оперативных
вмешательств были выявлены у 5 (7,1%) пациентов, среди которых у 3 (4,3%)
развилась спаечная кишечная непроходимость, у 1 (1,4%) пациента –
перекрут подвздошной кишки (лапароскопически ассистированная тотальная
колэктомии с илеоректостомией при разрезе по Пфанненштилю), и еще у 1
(1,4%) пациента – внутрибрюшное кровотечение, эти осложнения
потребовали повторных оперативных вмешательств. В 1 (1,4%) случае после
субтотальной колэктомии с наложением илеосигмоанастомоза возникла
ранняя спаечная кишечная непроходимость, которая после висцеролиза
осложнилась острыми стрессовыми тонкокишечными язвами, разлитым
гнойно-фибринозным перитонитом, приведшим к летальному исходу. Таким
образом, процент послеоперационных осложнений лапароскопически
ассистированных операций составил 5,9% (1), лапаротомных – 7,5% (4).
Отдаленные результаты лечения прослежены у 40 (57,1%) оперированных
пациентов на сроке от 1 года до 12 лет (медиана составила 4 года (Q1=3;
Q3=7)). При этом медиана баллов при использовании опросника тяжести
запорного синдрома до операции составила 22 (Q1=19; Q3=24), в то время
как среднее значение баллов после операции – 6,3±3,9. Cгруппированные по
88
Варианты операций
Кол-во
операций
До
операции
После
операции
Разница
Тотальная колэктомия с
илеоректоанастомозом
5
17,8±7,8
2,6±2,2
15,2±6,2
**
Субтотальная колэктомия с
илеосигмоанастомозом
8
23,8±2,2
6,5±2,0
17,3±3,3
***
Субтотальная колэктомия с
асцендоректоанастомозом
13
23,2±3,8
7,8±5,3
15,4±6,0
***
Левосторонняя
гемиколэктомия
11
21±1,5
6,3±3,9
14,7±4,3
***
Резекция сигмовидной
кишки
3
14,3±1,5
5,3±1,5
9,0±2,6
*
Все виды операций
40
22
(Q1=19;
Q3=24)
6,3±3,9
15,1±2,6
***
вариантам оперативных вмешательств данные представлены в таблице 13. У
пациентов, подвергнутых оперативному лечению, сумма баллов,
характеризующих тяжесть течения ХЗ, значительно снижалась (более чем на
15 баллов). На отдаленных сроках послеоперационного периода среднее
суммарное число баллов представлено значениями от 2,6±2,2 после
тотальной колэктомии, до 7,8±5,3 после субтотальной. Необходимо отметить,
что при резекции сигмовидной кишки разница между дооперационными и
послеоперационными баллами (9,0±2,6) была минимальной в связи с тем, что
заворот сигмовидной кишки, будучи показанием к операции, вне приступа,
как правило, не сочетался с выраженной тяжестью симптоматики ХЗ
(14,3±1,5 баллов).
Таблица 13. Средние значения и медиана до- и послеоперационных
значений опросника тяжести запорного синдрома в баллах в зависимости от
вида операции
Примечание: * – р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001
У 31 (77,5%) пациента при установлении самостоятельной, регулярной
дефекации, а также хорошего самочувствия и полноценной
89
Хороший 31 (77,5%)
Удовлетворительный
7 (17,5%)
Условно
удовлетворительный
2 (5,0%)
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
трудоспособности, результаты хирургического лечения оценивались как
хорошие (рисунок 28). У 7 (17,5%) пациентов в связи с тем, что несмотря на
восстановление регулярного стула, оставалась необходимость
периодического приема слабительных средств, результат операции был
расценен как удовлетворительный. И в 2 (5,0%) наблюдениях, по причине
учащения дефекации до 4-6 раз в сутки, итог оперативного лечения признан
условно удовлетворительным. В обоих этих случаях на начальном этапе
хирургии ХЗ была произведена субтотальная колэктомия с
илеоректоанастомозом. Как было отмечено выше, данное оперативное
вмешательство хоть и приводит к избавлению от синдрома констипации,
однако обладает низкой функциональностью, что связано со значительной
потерей резорбционной и снижением накопительной функции кишки.
Рисунок 28. Оценка отдаленных результатов оперативного лечения
пациентов с ХЗ
Осложнения, развившиеся на отдаленных сроках после операции, были
выявлены у 7 (17,5%) пациентов. Среди них 5 (12,5%) потребовалось
оперативное вмешательство в связи с послеоперационной вентральной
грыжей, 2 (5,0%) пациентам – в связи со спаечной кишечной
непроходимостью.
90
Отлично 16 (40,0%)
Хооршо 17 (42,5%)
Удовлетворительно
7 (17,5%)
Плохо 0
Кроме клинической оценки результатов лечения, пациентам
предоставлялась возможность самостоятельной оценки успешности их
оперативного лечения по четырехбалльной шкале – «отлично», «хорошо»,
«удовлетворительно», «плохо». 33 (82,5%) пациента выбрали варианты
«отлично» и «хорошо», 7 (17,5%) пациентов – «удовлетворительно», ни один
из пациентов не ответил «плохо» (рисунок 29).
Рисунок 29. Диаграмма, отражающая оценку пациентами
перенесѐнного оперативного лечения на отдаленных сроках
При оценке трудоспособности 38 (95,0%) пациентов отметили, что
перенесенное ими оперативное вмешательство не оказало негативного
влияния на их дальнейшую трудоспособность, 2 (5,0%) пациента сообщили о
проблеме с социальной активностью, объяснив еѐ учащением стула до 4-6 раз
в день. На вопрос о том, рекомендовали бы пациенты хирургического
лечение, подобное перенесенному ими, другим больным, страдающим
аналогичной патологией, все 40 пациентов ответили утвердительно.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025