Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1296 - файл
.pdf
21
правило, на рентгенологическом исследовании движения взвеси сульфата
бария [21], а производство маркеров не имеет системного воплощения.
Что касается диагностики генерализованного расстройства моторики
ЖКТ, при котором задержка транзита связана с замедлением не только в
толстой кишке, но и в ороцекальном участке ЖКТ, то особого внимания
заслуживает методика определения времени пассажа радиофармпрепарата
(РФП) по ЖКТ [158]. Благодаря простоте исполнения, невысокой лучевой
нагрузке и достаточной чувствительности к определению особенностей
функционирования и строения ЖКТ, исследование становится актуальным
для клинической оценки моторных нарушений при запорном синдроме [11,
26]. После приема меченной радионуклидами технеция (либо индия) пищи
датчик регистрирует импульсы с области живота, оцениваются время
эвакуации пищевого содержимого из каждого отдела ЖКТ и их
анатомические особенности [96, 107, 130, 141].
Один из ключевых методов исследования, позволяющих оценить
строение толстой кишки, – ирригоскопия, широко используемая методика
для выявления патологии толстой кишки пациентов, запорный синдром
которых не коррегируется диетой и слабительными средствами. С помощью
двойного контрастирования (суспензией сульфата бария и воздухом) удается
установить анатомические особенности, расположение, размеры отделов
толстой кишки, охарактеризовать их подвижность. Но для проведения
ирригоскопии необходима качественная подготовка к исследованию,
достижение которой вызывает затруднения при декомпенсированных формах
хронического колостаза, кроме того, применение сульфата бария имеет свои
негативные стороны, о которых упоминалось ранее [5, 21, 34]. Плюс ко всему
плоское изображение, получаемое на ирригограмме, не позволяет проследить
ход удлиненных контрастированных толстокишечных петель, наложенных
друг на друга. А при некоторых формах ХЗ как, например, при синдроме
Пайра, ретроградное заполнение всей толстой кишки может стать
22
невозможным из-за перегиба кишечной трубки в области высоко стоящего
селезеночного изгиба. В свете этих недостатков, присущих ирригоскопии,
актуальным становится использование мультиспиральной компьютернотомографической колонографии (МСКТК), которая позволяет моделировать
трехмерное (3D) изображение толстой кишки [38, 153].
Компьютерно-томографическая колонография (КТК) в 1994 году была
предложена Vining D.J. для неинвазивной диагностики заболеваний толстой
кишки [184]. Впоследствии отмечена высокая информативность метода при
обнаружении опухоли кишки, разработаны рекомендации по его
выполнению для скрининга колоректального рака, опубликованные
английской национальной службой здравоохранения по скринингу рака
(NHSBCS) в 2012 году [65, 66, 99, 144]. Компьютерное томографическое
исследование при ХЗ не имеет на сегодняшний день широкого
распространения, но построение объемной модели толстой кишки по данным
МСКТК может представлять информационную ценность в отношении
аномалий еѐ строения и расположения. Так, исследуя 76 детей с симптомами
хронического запора, Акилов Х.А. с соавт. (2013) диагностировали по
результатам МСКТК долихосигму у 18 (23,7%) пациентов. При этом для
визуализации кишки использовали водорастворимый контраст или
инсуффляцию воздухом. В ходе исследования использовали трехмерные,
многоплоскостные реконструкции, аксиальные срезы, анализировали «форму
кишки, еѐ расположение, контуры, гаустрацию, ширину просвета на всем
протяжении, наличие деформаций контура, стенозов, удлиненных отделов
или добавочных петель толстой кишки..., толщину стенки кишки», выявляли
цекоилеальный рефлюкс. Авторы пришли к выводу, что в тех ситуациях,
когда диагностика констипационного синдрома затруднена, а другие методы
неинформативны, компьютерная 3D-колонография позволяет наиболее точно
диагностировать причину хронических запоров. При этом трехмерное
изображение органа позволяет рассматривать кишку в различных еѐ
23
плоскостях, производя срезы на разных участках, оценивая состояние кишки.
Высказано мнение о целесообразности использования метода при выборе
тактики консервативного либо хирургического лечения [3].
В исследовании Дементьевой Т.В. с соавт. (2009) также сообщалось о
возможностях МСКТК в визуализации толстой кишки в норме и при еѐ
патологических состояниях [42]. В ходе диагностики сначала вводили воздух
в прямую кишку посредством аппарата Боброва, после чего в положении на
спине по данным томограмм во фронтальной проекции оценивали
подготовку кишки и корректировали объем введенного воздуха. У 36
пациентов оценивали анатомические особенности строения толстой кишки,
еѐ топографические взаимоотношения с окружающими структурами. Разного
рода патологические состояния были обнаружены в 24 наблюдениях
(опухоли, полипы, дивертикулы, долихоколон).
Таким образом, исследование пациентов с хроническим запором –
сложная задача, предполагающая использование разнообразных
диагностических методов для определения архитектоники толстой кишки,
нарушений как еѐ моторно-эвакуаторной функции, так и двигательной
активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Изучение
возможности применения современных диагностических методик, влияющих на
выбор лечебной тактики, включение их в диагностический алгоритм при ХЗ
стало одной из первостепенных задач исследования.
1.3. Современный подход к комплексному лечению хронического
запора
Помимо трудности диагностики, вопросы лечения ХЗ также
представляют собой актуальную проблему, о чем свидетельствует большая
доля пациентов, успехи в лечении которых нельзя назвать однозначными [89,
103, 143, 156]. Несмотря на значительное снижение качества жизни и
социальной активности у пациентов с запором, трудно говорить о
формировании единых подходов к определению тактики лечения и выбору
объема операции [118, 173, 189]. Недостаточно исследованными остаются
24
ближайшие и отдаленные результаты хирургических вмешательств [123], а
также послеоперационная динамика симптомокомплекса, связанного с
расстройствами моторно-эвакуаторной функции толстой кишки [84].
Несмотря на разработанные подходы к назначению
немедикаментозных методов терапии и разнообразных лекарственных
средств, лечение ХЗ во многом становится индивидуальным в зависимости
от особенностей конкретного пациента. Оно не сводится только к
достижению регулярного стула, а в значительной степени ставит своей
целью, прежде всего, облегчение симптомов и улучшение качества жизни.
Согласно современным рекомендациям, лечение начинают с изменения
образа жизни, а именно усиления физической активности, назначения диеты
с повышенным потреблением пищевых волокон и воды [48, 128]. Угнетение
моторно-эвакуаторной функция кишки взаимосвязано с малоподвижным
образом жизни [191], а увеличение физической активности пожилых
пациентов способно ускорить пассаж толстокишечного содержимого и
облегчить симптоматику ХЗ [74]. Однако у молодых пациентов со стойким
запором такого эффекта не наблюдалось [142]. Изолированное увеличение
потребления воды не приводит к учащению стула у здоровых лиц [71],
повышенное потребление клетчатки может приводить к размягчению и
учащению стула у пациентов с ХЗ, но способно отрицательно сказаться на
остальных симптомах запорного синдрома [142].
Второй этап в лечении ХЗ после изменения образа жизни использование объемных слабительных (наполнителей), в роли которых
могут выступать пищевые волокна или препараты, действующие за счет
увеличения объема каловых масс [150]. Не всасываясь сами, они
абсорбируют воду и, набухая, вызывают растяжение стенки кишки, усиливая
еѐ перистальтику. Эта группа слабительных средств отличается отсутствием
привыкания к ним, однако эффективность группы отмечена лишь у 25-30%
пациентов [2].
25
Затем переходят к осмотическим слабительным, среди которых
выделяют солевые слабительные (натрия и магния сульфат), многоатомные
спирты (маннитол, сорбитол), дисахариды (лактулозу) и полиэтиленгликоль
(ПЭГ). Солевые слабительные практически не используют для лечения
хронического запора по причине частого развития болей в животе, а также
выраженного влияния на водно-электролитный баланс в связи с
недостаточной управляемостью и прогнозируемостью слабительного
эффекта [30]. Многоатомные спирты также не находят широкого применения
для длительной терапии запоров связи с развитием побочных эффектов в
виде абдоминальной боли, вздутия живота [60].
Лактулоза – синтетический, не всасываемый в кишечнике дисахарид,
широко распространенное осмотическое слабительное, выступает в роли
безопасного варианта терапии ХЗ у беременных и кормящих [98].
Ферментируясь толстокишечными бактериями, лактулоза распадается на
осмотически активные составляющие, однако вызывает повышенное
газообразование, что у части пациентов является препятствием для
длительного применения в связи с возникающим при этом метеоризмом и
абдоминальным дискомфортом [68, 79]. ПЭГ, в отличие от лактулозы, не
абсорбируется и не метаболизируется толстокишечной флорой,
характеризуется минимальными потерями электролитов, когда используется
в небольших количествах [60]. Изначально ПЭГ был зарегистрирован как
препарат кратковременной терапии, однако в дальнейшем была
подтверждена его эффективность и безопасность в качестве препарата для
длительного использования [81], а также для терапии лекарственных запоров
[79, 80]. Кроме того, в 2010-м году по данным мета-анализа он показал
лучшую эффективность в сравнении с лактулозой [132].
Группа слабительных раздражающего типа работает при помощи
стимулирующего воздействия на нейроны энтеральной нервной системы,
активизируя перистальтику и секреторную функцию кишки. К ним относятся
26
антрахиноны (содержащие производные сенны, ревеня, крушины), а также
производные дифенилметана – пикосульфат натрия, бисакодил. Для
антрахиноновых производных характерен довольно выраженный
слабительный эффект, однако длительное его применение требует
постоянного увеличения дозировки в связи с развитием привыкания вплоть
до 10-кратного увеличения дозы. В течение 5 лет у половины пациентов
отмечается отсутствие достаточного ответа на терапию, в течение 10 – у 9/10
пациентов [2]. Механизм формирования привыкания для антрахинонов и
производных дифенилметана связывают с потерей калия в связи с вызванной
секреторной диареей, который участвует в обеспечении тонуса
гладкомышечной стенки кишки, а также с дегенеративными изменениями,
отмечаемыми в энтеральной нервной системе при длительном использовании
этих препаратов, что на фоне описываемых побочных эффектов, связанных с
мутагенностью и токсичностью этих препаратов, ограничивает длительное
их применение [27, 31, 85].
Отличительной особенностью группы слабительных масел, или
размягчающих слабительных, к которым относят вазелиновое, миндальное
масла, является то, что они не влияют на перистальтику, однако уменьшают
напряжение при дефекации. Неоднократное использование этих масел
противопоказано, так как приводит к затруднению всасывания
жирорастворимых витаминов [50].
Отдельная группа препаратов, применяемых при запоре, – регуляторы
моторики. К ним относят спазмолитики (дюспатолин), назначаемые
пациентам с выраженным спастическим компонентом, а также относительно
новую группу препаратов – прокинетики. Среди них прукалоприд, агонист 5HT-серотониновых рецепторов. Доказана его способность облегчать
симптомы запора и снижать дозы необходимых для приема слабительных у
женщин с устойчивым запором, однако приему препарата часто сопутствует
головная боль, боли в животе [24, 27, 31, 85].
27
Среди методов реабилитационного лечения, используемого при ХЗ,
особого внимания заслуживает терапия биологической обратной связи
(биофидбэк-терапия), заключающаяся в тренировке эффективной
координации и последовательности сокращений и расслаблений мышц
тазового дна под контролем визуализации процесса, получаемой за счет
манометрических датчиков введенного в прямую кишку баллона. В ходе
тренировки пациент стремится приблизить картину своей мышечной
деятельности к образцу визуализации, присущему нормальной дефекации
[61]. На сегодняшний день результативность биофидбэк-терапии при
диссинергической дефекации (в сочетании с замедленным транзитом или без
такового) подтверждена рядом контролируемых исследований [70, 108, 159].
При изолированном же медленно-транзиторном запоре убедительных
данных за эффективность биофибэк-терапии не выявлено [87].
Интерес к хирургическому лечению в последние десятилетия
возрастает в странах Европы и США. Так, в США количество оперативных
вмешательств среди госпитализированных с диагнозом ХЗ в стационары
составляет от 3,3% до 13% [84]. Хирургический подход при этом
демонстрирует хорошие отдаленные результаты [14, 82, 87].
Основными показаниями к хирургическому лечению ХЗ на
современном этапе рассматриваются [15, 17, 23, 45, 137]:
1) осложненные формы хронического колостаза (наличие
некупируемого болевого синдрома, хронической интоксикации, приступов
толстокишечной непроходимости),
2) отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии с
прогрессированием констипационного синдрома и нарушением качества
жизни пациента,
3) верифицированный заворот сигмовидной кишки в анамнезе, при
поступлении, либо его рецидив.
28
Общей тенденцией последних лет являются стремление улучшить
результаты оперативного лечения за счет отбора пациентов с
верифицированным замедленным пассажем по ободочной кишке, а также
изучение влияния проктогенного компонента на результаты операций,
редуцирующих протяженность ободочной кишки [104, 124, 161].
W.A. Lane впервые опубликовал результаты хирургических операций,
выполненных при хроническом запоре в 1908 году [129]. Разработанный им
подход предполагал весьма радикальный для тех времен метод лечения с
целью устранения болей и всасывания кишечных токсинов в результате
длительного продвижения содержимого по толстой кишке. Операция
заключалась в тотальной или субтотальной колэктомии. Из-за высокой
летальности и ряда возможных осложнений (диарея, водно-электролитные
нарушения) эти операции не нашли широкого применения.
1937 году Ogilvie W.H. предложил субтотальную колэктомию с
цекоректальным анастомозом. В дальнейшем авторы описывали высокий
уровень рецидивирования запорного синдрома после данного вмешательства
[154, 177, 189].
Об опыте оперативного лечения 28 пациентов с ХЗ в объеме
субтотальной колэктомии с илеосигмоанастомозом [174] в 1977 году
сообщили Streuli Н.К. с соавт. В качестве хирургического лечения ХЗ
субтотальную колэктомию предлагали также Gilbert K.P. с соавт., 1984 [90].
Однако, если запор возникал на фоне долихосигмы, то ими было предложено
проводить лишь резекцию сигмовидной кишки. В 1988 году Vasilevsky С.А. с
соавт., оценив результаты оперативного лечения 5 пациентов, сделали
заключение о том, что при ХЗ более предпочтительной техникой
оперативного вмешательства является субтотальная колэктомия [182], так
как дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Опыт комплексного лечения функциональных нарушений у 175
больных с аномалиями развития толстой кишки приводит Ачкасов С.И. с
соавт., 2003 [6]. При этом из наиболее частых аномалий выявлены
29
долихоколон, незавершенный поворот кишечника, атипичная локализация
толстой кишки. Основной причиной, побудившей 126 (72,0%) пациентов с
аномалиями обратиться за медицинской помощью, был запор. Из 48 (27,4%)
прооперированных пациентов в 24 наблюдениях констатированы
интермиттирующие завороты сигмовидной кишки и запоры на фоне
долихоколон (резекция сигмовидной кишки в 13, гемиколэктомия - 11
наблюдениях), в 13 случаях – хронический толстокишечный стаз на фоне
долихоколон (субтотальные резекции ободочной кишки). У 7 пациентов
обнаружена патологическая подвижность правых отделов толстой кишки в
сочетании с запорами и абдоминальным болевым синдромом
(изолированные фиксирующие операции – 2, в сочетании с резекцией
сигмовидной кишки – 2; субтотальная резекция с асцендоректоанастомозом 2, правосторонняя гемиколэктомия – 1). У 4 пациентов выявлен
незавершенный поворот кишечника с абдоминальным болевым синдромом в
сочетании с диареей либо запором (в 3 наблюдениях – транспозиция с
фиксацией правых отделов ободочной киши, в 1 – субтотальная резекция
ободочной кишки с асцендоректоанастомозом). При изучении отдаленных
результатов на сроках от 2 до 12 лет после операции констатирован хороший
лечебный эффект. Авторами отмечено, что вне зависимости от варианта
аномалии, предпочтительна субтотальная резекция ободочной кишки [6, 9].
Мехдиев Д.И. с соавт. (2000) приводят опыт лечения кологенных запоров,
основанный на хирургическом лечении 79 (23,5%) из 335 пациентов [31].
Авторы также отдавали предпочтение субтотальной колэктомии,
основываясь на хороших ближайших и отделѐнных результатах
хирургического лечения.
Что касается тотальной колэктомии с наложением илеоректального
анастомоза, то согласно исследованиям ряда авторов, операция хоть и дает
наименьшее количество рецидивов, функциональные результаты не всегда
хорошие, что связано с небольшим объемом оставленного толстокишечного
30
резервуара. Помимо присущего для такого рода операций риска развития в
послеоперационном периоде спаечной болезни, отмечена также повышенная
вероятность развития устойчивого диарейного синдрома, сохранения
периодических болей, что не может не сказываться на качестве жизни
пациентов после операции [134, 164, 188]. Однако ряд авторов утверждают о
сохранении важной роли тотальной колэктомии при ХЗ, особенно в случае
тотального долихколон и признаков нарушения моторно-эвакуаторной
функции всех отделов ободочной кишки [16, 35, 163].
Проблема послеоперационного рецидива запоров остается нерешенной
до настоящего времени. Рецидив колостаза по данным Arebi N. Et al, 2011
возникал у 12,5 % пациентов; к легким слабительным средствам после
оперативного лечения прибегали до 37,5 % больных [54].
Авакимян В.А. с соавт. (2001) сообщает о выполнении у 80 больных с
хроническим толстокишечным стазом оригинальной реконструктивной
операции [1]. Авторы утверждают, что при хроническом колостазе с
антропоморфной спецификой строения толстой кишки операциями выбора
должны стать органосохраняющие вмешательства, при которых максимально
сохраняется целостность органа и одновременно устраняется причина
запоров. С этой целью авторами был использован и внедрен в клиническую
практику способ оперативного лечения хронического колостаза,
разработанный М.Д. Литвиненко (1979). Суть операции состояла в фиксации
подвижного правого фланга ободочной кишки с наложением
трансверзоректоанастомоза после резекции избытка левого фланга
ободочной кишки. После операции по описанной методике формируется
толстая кишка небольшой длины без препятствий пассажу содержимого.
Однако противники ограниченных резекций [154] отмечают, что
приблизительно у 50% пациентов с хроническим колостазом, у которых были
выполнены такого рода вмешательства, результаты остаются
неутешительными.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025