Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1296 - файл
.pdf
31
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При декомпенсированных формах запора при сочетании
идиопатического мегаколон и мегаректум, наиболее предпочтительным
является удаление расширенных отделов ободочной кишки с резекцией
большей части прямой [45].
Таким образом, значительная часть авторов отводит важную роль
оперативному лечению пациентов с декомпенсированным рефрактерным ХЗ.
В то же время возрастает актуальность выбора оптимального объема
резекции с целью достижения максимально благоприятного влияния на
моторно-эвакуаторную функцию и, в конечном итоге, на качество жизни
пациента [4, 47]. Актуальным также остается исследование
послеоперационной динамики симптомов, вызванных нарушенным
кишечным транзитом для объективизации результатов хирургического
лечения на отдаленных сроках [84, 123].
Лапароскопические вмешательства в колоректальной хирургии в
последние годы нашли широкое применение в отношении новообразований,
воспалительных заболеваний кишечника, выпадения прямой кишки,
дивертикулярной болезни и, несомненно, перспективны при кологенном
запоре, однако широкого отражения в литературе они не нашли [100, 101,
121, 144, 152, 155].
Впервые о резекции сигмовидной ободочной кишки, выполненной
лапароскопически, сообщил в 1991 году Fowler D.L. [86]. Тотальная
колэктомия по поводу хронического колостаза с использованием
лапароскопической техники была проведена Inoue Y. в 2002 году. При этом
анастомоз между подвздошной и прямой кишками был выполнен «конец-вконец» с помощью степлерного аппарата, а резецированная кишка была
удалена трансанально [114]. Kawahara H. с соавт. в 2012 году сообщили о
проведении тотальной колэктомии по поводу ХЗ посредством технологии
однопортовой хирургии (SILS) [120].
32
При использовании лапароскопических операций на толстой кишке
отмечены лучшие по сравнению с традиционными вмешательствами
непосредственные результаты. Количество осложнений в
послеоперационном периоде было достоверно ниже в группе пациентов,
подвергшихся лапароскопическим вмешательствам – 20,6% в сравнении с
38,3% при традиционных операциях. Данное различие обусловлено меньшей
частотой инфекционных осложнений в группе малоинвазивных операций
[63]. Кроме того, по сравнению с открытыми вмешательствами
миниинвазивные операции на толстой кишке сопровождаются снижением
интраоперационной кровопотери, уменьшением послеоперационного
болевого синдрома, более ранним восстановлением функции
пищеварительного тракта, сокращением длительности послеоперационного
пребывания в стационаре [7, 169]. По данным метаанализа исследований,
посвященных сравнению результатов правосторонней гемиколэктомии,
после лапароскопических операций требовалось меньшее количество
парентеральных и пероральных анальгетиков, а полное восстановление
пациентов после операции происходило в достоверно более короткие сроки,
чем после лапаротомии [165]. Особо широкое применение в настоящее время
находят лапароскопические вмешательства в онкоколопроктологии. Так, в
мультицентровых рандомизированых исследованиях, проведенных в США,
Канаде, Великобритании и ряде других европейских стран с 1994 по 2003 гг.
(«COST: Clinical Outcomes of Surgical Therapy», «COLOR: Colon Cancer
Laparoscopic or Open Resection», «CLASSICC: Conventional versus
Laparoscopic Assisted Surgery in Colorectal Cancer»), включавших в общей
сложности 2733 пациента, было показано достоверное уменьшение
длительности стационарного лечения больных раком толстой кишки и
требуемой лекарственной анальгезии [72, 97, 183]. Длительность
лапароскопических операций была достоверно больше длительности
33
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
«открытых» вмешательств. Частота конверсий колебалась от 17% до 29%
[183].
Несомненно, лапароскопическая хирургия ХЗ обладает высоким
потенциалом развития [29, 44, 155], однако вплоть до сегодняшнего дня
имеется ряд нерешенных вопросов в плане показаний, противопоказаний и
исследования долговременных результатов этого варианта вмешательств.
34
Пол
Муж.
Жен.
Всего
Возраст
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
до 26
12
8,8
58
15,9
70
13,9
26-35
20
14,6
75
20,5
95
18,9
36-45
31
22,6
85
23,3
116
23,1
46-55
24
17,5
59
16,2
83
16,5
56-65
22
16,1
48
13,2
70
13,9
66-75
19
13,9
25
6,8
44
8,8
старше 75
9
6,6
15
4,1
24
4,8
Всего
137
100
365
100
502
100
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика пациентов
Набор клинического материала проводили при ретро- и проспективном
когортном клиническом исследовании 502 пациентов с констипационным
синдромом неопухолевой этиологии на базе отделения колопроктологии
ГАУЗ РКБ МЗ РТ за период с 2003 по 2019 гг. Пациенты были направлены в
отделение колопроктологом консультативной поликлиники РКБ МЗ РТ, куда,
в свою очередь, направлялись ЛПУ г. Казани, городов и районных центров
Татарстана или госпитализировались по самообращению. Мужчин – 137
(27,3%), женщин – 365 (72,7%). Возраст пациентов колебался от 19 до 81
года, средний возраст составил 44,5±10,1 года. 291 (58,1%) из них были
городскими жителями, а 211 (41,9%) – жителями села.
Соотношение возраста и гендерного состава варьировалось. Так, у
женщин констипационный синдром преобладал в молодом возрасте, у
мужчин – в более старших возрастных группах (таблица 1).
Таблица 1. Распределение пациентов с хроническим колостазом по
полу и возрасту
Компенсированная стадия запора (по Хавкину А.И., 2000)
констатирована у 9 (1,8%) пациентов, субкомпенсированная – у 388 (77,3%) и
35
СКЗ
М
Ж
до 26
26-35
36-45
46-55
56-65
66-75
>75
Всего
М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж
К
4
(2,9%) 5 (1,4%)
1 1 1 1 2 2 1
9
(1,8%)
С
103
(75,2%)
285
(78,1%)
8
43
14
60
23
62
16
46
18
39
16
22 8 13
388
(77,3%)
Д
30
(21,9%)
75
(20,5%)
4
14 5 14 7 21 6 12 4 9 3 3 1 2
105
(20,9%)
СКЗ
до 1 года
1-5 лет
5-10 лет
10-15 лет
> 15 лет
Всего
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
% %
К 2 22,2
4
44,4
1
11,1
2
22,2
9
100 С 18
4,6
86
22,2
123
31,7
93
24
68
17,5
388
100 Д 4
3,8
12
11,4
25
23,8
29
27,6
35
33,3
105
100
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
декомпенсированная – у 105 (20,9%). При этом субкомпенсированная форма
ХЗ у женщин и мужчин во всех возрастных группах встречалась чаще, чем
декомпенсированная (таблица 2).
Таблица 2. Распределение пациентов с учетом пола, возраста и степени
тяжести запорного синдрома
Примечание: СКЗ – степень компенсации запора, К –
компенсированная, С- субкомпенсированная, Д – декомпенсированная
Декомпенсированная форма хронического запора встречалась чаще у
пациентов с длительными сроками запоров (таблица 3).
Таблица 3. Распределение пациентов с хроническим колостазом по
длительности запорного синдрома
Примечание: СКЗ – степень компенсации запора, К –
компенсированная, С- субкомпенсированная, Д – декомпенсированная
У пациентов с ХЗ использован многоступенчатый диагностический
алгоритм. Сначала с целью исключения механической причины запора на
догоспитальном этапе в поликлинике проводили ректороманоскопию (502
36
пациента), а также колоноскопию у пациентов группы риска или с
«симптомами тревоги» (263 пациента). По показаниям проводилось
обследование пациентов эндокринологом, неврологом, психологом.
Амбулаторно проводили тестовое комплексное консервативное лечение
пациентов согласно клиническим рекомендациям Российской
гастроэнтерологической Ассоциации. У пациентов с рефрактерным запором
в условиях клиники проводили рентгенологический метод определения
времени транзита содержимого по толстой кишке (метод
рентгеноконтрастных маркеров) (50 пациентов). Для исключения
генерализованного нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ,
использовали метод пассажа радиофармпрепарата «Технефит», меченного
Tc99m (29 пациентов). У пациентов с замедленным транзитом РКМ по ЖКТ
исследовали особенности расположения и строения толстой кишки методом
3D-МСКТК (49 пациентов). При подозрении на болезнь Гиршпрунга
назначали проктографию в двух проекциях (19 пациентов) и проводили тест
на ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР) (7 пациентов).
Декомпенсированная стадия ХЗ дополнительно верифицировалась
повышенным уровнем эндотоксинемии по данным гель-тромб теста в
модификации Зинкевича О.Д. (с использованием реактива Limulus
Amebocyte Lysate, «Cape Code», США) [19, 23]. По результатам клиникоинструментального, лабораторного исследования и тестового лечения
определялись с дальнейшей тактикой.
Операции лапаротомным доступом выполнены у 54 (77,1%) пациентов,
лапароскопически ассистированые – у 16 (22,9%).
Ближайшие результаты вмешательств оценивали по наличию
самостоятельного стула, болевого синдрома, осложнений в раннем
послеоперационном периоде.
Отдаленные результаты хирургического лечения оценивали при
обращении пациентов в клинику после операции, а также посредством
37
1. Частота дефекаций
5. Время, затрачиваемое на акт
дефекации (/попытку дефекации)
а) 1-2 раза каждые 1-2 дня (0б)
б) 2 раза в неделю (1б)
в) 1 раз в неделю (2б)
г) Реже одного раза в неделю (3б)
д) Реже одного раза в месяц (4б)
а) Меньше 5 минут (0б)
б) От 5 до 10 минут (1б)
в) От 10 до 20 минут (2б)
г) От 20 до 30 минут (3б)
д) Больше 30 минут (4б)
2. Затруднения, болезненные
усилия при дефекации
6. Стимуляция дефекации
а) Никогда (0б)
б) Редко (1б)
в) Временами (2б)
г) Часто (3б)
д) Постоянно (4б)
а) Стул возникает самостоятельно (0б)
б) Стул после приема слабительного
(1б)
в) Эвакуация каловых масс пальцем или
посредством очистительной клизмы
(2б)
3. Ощущение неполного
опорожнения при дефекации
7. Количество безуспешных попыток
дефекации за сутки
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
проведения телефонных опросов на сроках от 1 года до 12 лет после
операции, медиана – 4 года (Q1=3; Q3=7). Интересовали частота дефекаций,
выраженность абдоминального дискомфорта (вздутие, боль, диарея),
сохранение работоспособности, общая удовлетворѐнность проведенной
операцией. Для объективизации оценки результатов использовали вопросы
из опросника Wexner S.D. [51], позволяющего оценить эффективность
эвакуаторно-моторной функции толстой кишки в баллах. Максимальное
число баллов, отражающих тяжесть констипационного синдрома, составляло
32 (табл. 4).
Таблица 4. Вопросы для сравнения кишечного транзита и клинической
симптоматики до и после оперативного вмешательства у пациента с
запорным синдромом
38
а) Никогда (0б)
б) Редко (1б)
в) Временами (2б)
г) Часто (3б)
д) Постоянно (4б)
а) Безуспешных попыток не бывает (0б)
б) От 1 до 3 попыток (1б)
в) От 3 до 6 попыток (2б)
г) От 6 до 9 попыток (3б)
д) Больше 9 попыток (4б)
4. Боли в животе
8. Дискомфорт в животе,
обусловленный вздутием
а) Никогда (0б)
б) Редко (1б)
в) Временами (2б)
г) Часто (3б)
д) Постоянно (4б)
а) Нет (0б)
б) Небольшой (1б)
в) Средний (2б)
г) Значительный (3б)
9. Отрицательное влияние
нарушений работы кишечника на
работоспособность
а) Нет (0б)
б) Небольшое (1б)
в) Среднее (2б)
г) Значительное (3б)
Продолжение таблицы 4
Статистическую обработку полученных результатов проводили с
помощью программы OriginPro 2015. Для отражения характеристик выборок
использовались среднее значение, стандартное отклонение, медиана,
значения первого и третьего квартилей. Для оценки достоверности различий
между количественными признаками групп пациентов использовался tкритерий Стьюдента, а также U-критерий Манна – Уитни для независимых
выборок.
39
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2.2 Инновационные методы диагностики хронического колостаза
2.2.1 Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-
кишечного тракта с использованием ренгеноконтрастных маркеров
В исследование включены 50 пациентов с декомпенсированной (30),
субкомпенсированной (15) и компенсированной (5) (по классификации
Хавкина А.И., 2000 [46]) формами хронического колостаза, находившихся на
лечении в отделении колопроктологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ за период с 2015 по
2018 гг. Мужчин было 12 (24%), женщин – 38 (76%). Возраст пациентов - от
18 до 79 лет (медиана возраста 44 года (Q1=31; Q3=58)). 21(42,9%) из
обследованных пациентов в последующем оперирован.
В качестве маркеров использовали оригинальное рентгеноконтрастное
средство (РКС), разработанное в ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский)
федеральный университет» (КФУ) совместно с ФГБОУ ВО Казанский ГМУ
Минздрава России. Патент на изобретение № 2603480, зарегистрированный в
Государственном реестре изобретений Российской Федерации 02 ноября
2016 года.
Данное РКС создано на основе композитного состава сульфата бария
(BaS04) и органического полимера с молекулярной массой до 500000 дальтон
в качестве матрицы (фармакопейный полипропилен Basis ST, производитель
Yamahachi Dental MFG., CO., Япония), формирующих единую субстанцию в
диапазоне температур плавления 215-2700С. Изначально композитные
гранулы были неправильной разнокалиберной формы, но затем им стали
придавать цилиндрическую форму (высота 5-5,5 мм, диаметр 1,5-2 мм,
рисунок 1) с помощью экструдера. Техническим результатом является
рентгеноконтрастное неадгезирующее и нерастворимое композитное
соединение в виде гранул, включающее основной компонент – сульфат
бария, механически включенный и равномерно распределенный в
полимерной матрице (вспомогательный компонент) при соотношении
40
сульфата бария к полимеру от 1:10 до 1:70 и отвечающего комплексу
требований:
Возможностью одновременного ввода нескольких фрагментов
РКС
Отсутствием у РКС свойств к набуханию в среде желудочнокишечного тракта (ЖКТ)
Отсутствием способности полностью или частично разрушаться
средой, имеющейся в различных отделах ЖКТ
Низкими адсорбирующими и адгезирующими свойствами
Высокой рентгеноконтрастностью
Отсутствием взаимодействия с системами организма
Отсутствием свойства изменять исходную форму при
прохождении ЖКТ
Рисунок 1. Маркеры из экструдированного сплава полимера с
порошком сульфата бария
Методика исследования: ренгеноконтрастные маркеры (РКМ)
принимались пациентами одновременно с завтраком. Рентгеновский
контроль их продвижения прослеживали через 24, 48 и 72, а в нескольких
случаях – 96 часов (с помощью цифровой рентгенографии на аппарате
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025