Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1229 - файл
.pdf
6 2 и и в и и и и 1 1 в _ в в
П-76 ■ = = ■ = =
} m 8 6 9
i Н, Н. Приоров
АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
и
ПРОТЕЗЫ
Наркомзд'рав СССР
Медгаз 1941
Н. Н. Приоров
АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
и
ПРОТЕЗЫ
Наркомздрав СССР
Государственное издательство
медицинской литературы
Медгиз
Москва 1941 Ленинград
ВВЕДЕНИ Е
Учение об ампутациях достаточно подробно излож ено в кла с
сических руководствах по оперативной хирургии и общей хирур
гии (Дьяконов, Бобров, Рейн).
Несмотря на это, съезды хирургов и специальные конференции
постоянно ставят на обсуждение вопросы, связанные с ампутация
ми. Особенное внимание хирургов, да и не хирургов — невропато
логов, физиотерапевтов, ортопедов, привлекается к этой тяж елой
операции в период военных событий.
В мирное время ампутации делаются редко.
В военное время количество ампутаций значительно увеличи
вается, поскольку увеличивается количеств© больных с тяжелыми
повреждениями конечностей и шире ставятся показания дл я ам пу
тации.
Задача каждого лечащего врача—сохранить поврежденную или
раненную конечность, сузить показания для ампутации. Если ж е и
требуется сделать ампутацию, то необходимо выбрать такой способ
ампутации, который обеспечил бы улучшение состояния больного
или раненого. Но 'этим не должна ограничиваться забота о бол ь
ном. Требуется ампутированного вылечить, сделать культю здоро
вой и годной для протезирования и тем самым вернуть потерпев
шего к работе.
М ежду тем до сих пор ещ е некоторые хирурги ошибочно счи
тают, что задача хирурга состоит только в том>, чтобы сделать опе
рацию (отнять конечность) и по возможности залечить рану на
культе. Д альнейшая судьба ампутированного хирургу почти неиз
вестна.
На до еще сказать то, что всем, быть мож ет, хорошо известно,
но ещ е не всеми в полной мере осознается. Ампутация — далеко
не такая простая операция, как мы привыкли на нее до сих пор
смотреть. Если техника этой операции проста, то сложна ответст
венность за результаты операции. Неправильная оперативная тех
ника и недостаточно внимательный послеоперационный уход дела
ют то, что ампутированные в течение долгого времени находятся в
больничных учреждениях, подвергаясь целому ряду операций. Д ли
тельное пребывание ампутированных в больницах отражается на их
психическом состоянии, нередко приводит к морфинизму и создает
неработоспособных.
Целью каж дой ампутации необходимо считать получение хоро
шей, работоспособной культи, которая могла бы оказать больному
помощь, а не быть ему помехой или источником непрерывных стра
3
даний. Неудачная культя — основная помеха для удачного проте
https://t.me/med1917
зирования.
Кажды й ампутированный должен получить протез. Но как бы
хорош о ни бы л сделан протез, его одного мало. Н еотъемлемой
частью хорошего протеза является хорошая культя.
В нашей стране, где труд приобретает новое значение как ф ак
тор положительный, действующий благотворно на организм чело
века, и может быть использован как лечебно-профилактическое
средство, меняется и отношение к инвалидности. Не вознаграж де
ние за увечье, не пенсия предлагается инвалиду, потерявшему ногу
или руку, а используется его остаточная трудо
способность.
Для того чтобы использовать остаточную трудоспособность у
потерявшего руку или ногу, обязательно необходимо дать ему
удобный протез. Б е з протеза не может быть пол
ностью восстановлена трудоспособность.
Необходимо притти к заключению, что в области ампутаций ко
нечностей и последующ его протезирования не все обстоит благо
получно. Немало имеется вопросов, требующих разрешения.
Лечение ампутированных отделено о т протезирования: ам пута
ция нередко производится б ез учета протезирования, а протезиро
вание — без знания лечебного дела.
Ампутационные культи не всегда подготовлены к протезам, бы
вают негодны дл я протеза, невыносливы. Эти обстоятельства вы
нуждают строить протез не с упором на культю, а разгруж ать упор
на другие костные отделы.
Среди культей, как показывают и цифры, имеется много куль
тей патологических. В образовании патологических культей при
нимают участие все ткани культи: кожа, мышцы, сосуды, нервы и
кость.
Нужно стремиться сократить до минимума количество ампута
ций. Ампутацию производить в соответствии с существующими
знаниями о путях и сроках распространения инфекции. Перед хи
рургом всегда должны стоять задачи: наименьшее снижение функ
ции конечности и наибольшие удобства для протезирования.
«Дайте хорошую культю — дадим хороший протез», — гов о р ят
соверш енно справедливо ортопеды и протезисты. Задача врача —
сделать хорошую культю, задача техника — дать хороший протез.
АМ ПУТАЦ ИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
https://t.me/med1917
(клиническая часть)
Краткое описание развития учения об ампутациях
Существуют указания, что ампутации производились у древних
египтян и у других народов древнего мира.
Ампутация производилась настолько несовершенно, что, конеч
но, не подходит под современное понятие об ампутации и не
может считаться хирургической операцией.
Резкий поворот в учении об ампутации имеется с полш ины
XVI века. Амбруаз Паре (Am broise P are), будучи знаком с поло
жением артериальных стволов, предложил заменить грубое при
жигание ампутированных ран перевязкой концов перерезаиных со
судов, забытой со времен Ц ельса и Архигена. В дальнейшем
было предложено производить остановку кровотечения путем на
ложения до операции турникета разных систем. Последнее дало
хирургам надежное средство остановки кровотечения во время опе
рации. В связи с этим и был окончательно решен вопрос о месте
операции, т. е. операцию стали производить в пределах здоровой
ткани.
Введение общей анестезии в 1846 г. отразилось и на учении об
ампутациях. Вопрос о быстроте операции уже не имел места.
Простые и упрощенные способы ампутаций стали заменяться бо
лее сложными и усовершенствованными. Если операция в течение
почти 15 столетий не приносила пользы, то со времени применения
перевязки сосудов, введения наркоза, антисептики и асептики в
значительной степени утратилась опасность ампутации для жизни.
Операция давала различные результаты в зависимости от показа
ний к ампутации, техники и методов операции.
Предложено много способов ампутаций- Они описаны в клас
сических руководствах оперативной хирургии, и излагать их нет
необходимости.
Анализируя многочисленные и разнообразные способы ампута
ций можно указать на три группы: 1) круговые, 2) лоскутные и
3) овальные способы.
Круговой способ. Наиболее старый способ — это круго
вой, предложенный ещ е Цельсом- П ерепиливая кость выше места
разреза мягких тканей, выполняли одно из существенных требо
ваний, предъявляемых к ампутационной культе, — конец кости при
крывать мягкими тканями. Этот способ применяется и в настоя
щее время, особенно при первичных и вторичных ампутациях.
5
При этом способе довольно часто получается комическая культя,
https://t.me/med1917
рана заж ивает обширным рубцом, в центре выступает конец ко
сти, спаянный с рубцом. Конец кости довольно чувствителен,
истончен, рубец имеет наклонность к трещинам, изъязвлению.
Круговой способ подвергался некоторым изменениям. Так,
Майноре (M ynors) предложил заворачивать кож у с подкожной
клетчаткой в виде манжетки кверху и на этом уровне перерезать
мышцы. Деэо (Desault) реком ендовал ампутацию производить в
три приема: рассекать кож у, поверхностный и глубокий слой
мышц, затем перепиливать кость.
Лоскутный способ. Стремление получить заживление
ампутационной раны первичным натяжением, зашить ампутацион
ную рану и тем самым создать наиболее хорошую и годную
культю побудили к предложению новых способов ампутаций: одно-
или двулоскутных [Лоудхэм (Lowdham ), Верден (Verd'uin), Рава-
тон (Ravaton) и др.]- Они надолго вытеснили ампутацию с попе
речным сечением. В лоскуты брали не только кожу, но и мышцы.
Имея целый ряд преимуществ перед круговы м сечением в смы
сле создания хорошей, годной для протеза культи, и лоскутный
метод стра дает недостатками. К ожа и мышцы после разреза уко
рачиваются вследствие свойственной им эластичности и сократи
мости, причем кож а и мышцы сокращаю тся неодинаково. Кроме
того, мышцы лоскута подвергаются большим изменениям, атро
фируются и перерождаются, и таким образом не исключается воз
можность образования порочных культей. Самое главное заклю
чается в том, что лоскутные способы ампутации имеют очень
ограниченные показания, так как при травмах не только в воен
ной обстановке, но даже и в мирное время этот способ неприменим.
Овальный способ. В XIX столетии был предлож ен оваль
ный способ ампутации. Этот способ применялся и теперь приме
няется в большинстве случаев при вычленениях в суставах и. име
ет ограниченные показания.
Таким образом, лоскутный и овальный способ ампутации
могут быть применены только в условиях мирного времени и при
типичных ампутациях. Количество же типичных ампутаций неве
лико, поэтому применение их ограничено. Бблыная часть ампута
ций производится в результате травмы по круговому способу.
Костно-пластические операции
В XIX, а затем и в XX столетии возникли костно-пластические
ампутации, имеющие целью получить опорную культю [Пирогов,
Гритти (Gritti), Сабанеев, Делицин, Абражанов, Спасокукоцкий,
Альбрехт, Бакушинский и др.]. Костно-пластические ампутации
несомненно имеют большое значение для протезирования, но де
лать их необходимо в соответствии со строгими для них показа
ниями.
Современный хирург имеет полную возможность в каждом от
дельном случае, сообразно с его особенностями, выбрать необхо
димый способ ампутации, видоизменять типичные способы или
6
сочетать отдельные способы с целью принести как можно больше
https://t.me/med1917
пользы больному. Но недостаточно сделать операцию и заж ивить
рану, требуется больш ая работа по подготовке как ампутирован
ных культей к протезу, так и самих ампутированных к пользова
нию протезами.
В XIX и особенно в XX столетии, в период многочисленных
войн, было предложено много вариантов операций. Впервые появ
ляю тся указания о выборе места ампутации в связи с протезиро
ванием (Альбрехт, Бурденко, Мартынов, Приоров, Розанов, Трегу
бое, Спасокукоцкий и др.), о годных и негодных для протезирова
ния культях, о рациональных культях, о воспитании культи, об
уходе за культей, о болезнях культи и пр. Сюда же относятся
новейшие предложения для наилучшего протезирования: кинепла-
стические операции (образов:ание каналов в мышцах, костях), пла
стические операции на сухожилиях, мышцах, удлинение культи
и пр.
Статистические данные об ампутациях
Точных данных о количестве ампутаций, производимых как в
условиях мирного времени, так и в период военных событий, не
имеется. Встречаю тся отдельные выборочные данные по отдель
ным учреждениям (Ленинградский институт протезирования —
Альбрехт; Харьковский институт ортопедии и травматологии —
Котов; М осковский институт травматологии и ортопедии — Прио
ров и др.), касаю щиеся военного времени.
В разные периоды количество ампутаций то увеличивалось, то
уменьшалось. И это зависело не только от увеличения пострадав
ших, но и от существовавших показаний к ампутации.
На протяжении многих лет и до настоящего времени не умол
кает спор меж ду сторонниками широкого применения ампутаций и
ограниченного.
Еще в XVIII веке отмечается чрезмерное увлечение ам пута
циями, причем ставились широкие показания для этой операции.
Ампутации стали производить все чаще, и наступило просто не
осознаваемое злоупотребление ими, особенно на войне, когда руки
и ноги ампутировали без всякого разбора и д аже по поводу обыч
ного перелома.
В 1754 г. хирургическая академия в Париже объявила премию
за работу на тему «Необходима ли ампутация и если необходима,
то когда лучше ее производить». Фор (Faure), удостоенный этой
премии, высказался за возможное ограничение первичной ампута
ции, предлагая ее заменить консервативным лечением и производ
ством более поздней, так называемой вторичной ампутации.
Наиболее правильное разрешение в отношении ампутаций
получено в XIX столетии, когда было признано, что отрицать
ампутацию так ж е безрассудно, как и ампутировать все конеч
ности.
Открытие общего обезболивания, введение асептики и антисеп
тики в лечение ран, последую щее усовершенствование и внедре
ние все новых и новых антисептических средств, методов и спо
собов лечения произвели окончательный поворот в истории ампу
https://t.me/med1917
тации, до крайних пределов сузили показания для ампутации и
тем самым с каждой войной, с кажды м годом количество ампута
ций уменьшается.
Приведем несколько статистических данных об ампутациях.
Американская ассоциация по производству искусственных ко
нечностей вычислила, что 40 000—45 ООО человек в Соединенных
штатах ежегодно теряют одну или несколько конечностей и что
приблизительно 450 000 человек носят искусственные конеч
ности.
Ларрей во время войны 1812 г. при бородинском бое делал
200 ампутаций в сутки. Пирогов во время севастопольской вой
ны произвел в течение года 10 000 ампутаций.
Что касается количества ампутированных в русской армии за
этот период, то имеются очень неполные сведения. По данным
проф. В. Н. Саввина, из 5 000 раненых, прошедших через эвак о
пункт, 0,8% было ампутированных на фронте; по отношению же
к раненным в конечность — 21,2%-
По данным Куркина, на 1 700 200 раненых и контуженных бы
ло 77 750 с ампутацией конечности, т. е. 4,5%, а если исключить
контуженных, то процент с ампутациями конечности увеличится
до 5,2 к общему числу раненых.
Акад. Б урденко отмечает, что в 1914— 1915 гг. на фронте весь
ма часто производились ампутации. Количество производимых
ампутаций достигало таких угрожающих размеров, что потребо
валось вмеш ательство со стороны ответственных лиц. Акад. Бур
денко отмечает, что и в других армиях высокий процент ампу
таций привлекал к себе внимание и вызвал определенную реакцию.
Почему такое больш ое количество ампутаций производилось
прежде в военное время? Акад. Бурденко д ает исчерпываю щее
разъяснение. Во-первых, из-за недостаточно четких предвоенных
общ ехирургических установок; во-вторых, вследствие слабого зна
комства врачей с методами лечения открытых переломов, а также
с этапными методами лечения, с правилами эвакуации и перспек
тивами стационарного лечения- Громадное значение в деле увели
чения количества ампутаций имеет отсутствие иммобилизации и
наличие анаэробной инфекции. То и другое имело больш ое место
в период первой империалистической войны.
Другие показатели мы имеем в период военных событий по
следних лет, гд е количество ампутаций достигало лишь 2% по
отношению к количеству раненых. Мы не располагаем пока дан
ными войны с белофиннами, но отдельные сведения говорят об
очень низком проценте ампутаций. Так, по выборочным данным
имеются 2,2% ампутаций конечностей, включая фронтовые и ты
ловые учреждения. Процент ампутаций по отношению к раненым
с повреждением кс»стей составляет 5,4, — поразительно низкий
процент по сравнению с данными мировой войны 1914— 1918 гг.
В мирное время количество ампутаций, как уж е указывалось,
значительно меньше. Современное состояние хирургической по
мощи, вы сокая квалификация и опыт хирургов способствуют ши-
8
рокому применению консервативного лечения и бережному отно
https://t.me/med1917
шению к поврежденной конечности. До минимума сниж ается ко
личество ампутаций. Там, где ещ е недавно считалось необходи
мым делать ампутацию, в настоящ ее время конечность сохра
няется.
Данные М осковского института травматологии, ортопедии и
протезирования такж е говорят об очень низком проценте ампута
ций по отношению к общему числу случаев травмы; так, в
1937 г. — 2°/о; в 1938 г. — 1,8%; в 1939 г .— 1,5%.
84,1% всех ампутаций относятся к нижним конечностям и
15,9% — к верхним, т. е. ампутации на нижних конечностях про
изводятся в 5V2 раз чаще, чем на верхних.
В 1939 г. нами была произведена однодневная перепись всех
травматологических больных в 75 хирургических отделениях. О ка
залось, что только 0,1% ко всем случаям травмы было больных
с ампутациями конечностей.
Из 56 065 ампутированных обратились в институт: 1) для по
вторных операций—■ 19,61%; 2) для лечения и подготовки культи к
протезу — 23,3% ; 3) для протезирования — 57,1% .
Если объединить первую и вторую группу, то будем иметь
42,9% ампутированных с больными и недолеченными культями,
негодными для протеза. Кроме того, необходимо отметить, что и
среди обратившихся за протезами далеко не у всех культи были
годны для протеза; часть из них обращалась в другие лечебные
учреж дения за помощью. Едва ли имеются больницы, которые не
принимали бы участия в долечивании ампутированных в течение
долгих лет после первой империалистической войны. Д ругая часть
ампутированных мирилась со всеми дефектами и болезнями своих
культей, отказывалась от повторных операций и приспосаблива
лась к пользованию протезами или костылями.
В. Н. Розанов в статье «Ампутация и протезы» указывает, что
процент хороших заживлений ампутационных ран невелик. В боль
шинстве случаев мы узнаем, что больной перенес ряд последова
тельных операций: выскабливание свищей, секвестротомию, уда
ление культевы х невром, тенотомию, редрессацию, реампутацию и,
наконец, бесконечную борьбу, подчас совершенно неудачную, со
сгибательными контрактурами. И з общего числа 1 137 ампутиро
ванных последовательным операциям долж ны были подвергнуться
352, или 30,9%. На 30 операций по Гритти вторичные операции —
в 6 случаях. На 12 пироговских операций вторичных — 7, на
7 шопаровских вторичных — 3 (по Пирогову), на 8 операций
Лисф ранка— 1. Интересна следующ ая табличка последовательных
операций по отдельным конечностям.
Плечо .
Бедро .
Пальцы
Предплечье . .
Количество
операций
221
411
84
132
Вторичные В % к общему
операции количеству
55
128
23
26
24.5
30,8
26.5
19
9
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025