Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1229 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 115 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

ствует стопа, больной должен иметь представление о потерянной

https://t.me/med1917

стопе и производить огибание и разгибание стопы, пальцев, точно

так же, как при ампутации бедра сгибать и разгибать коленный сустав ,и т. п. Замечено, что остатки мышц вначале плохо сокра щаются, а затем при упражнении они все больше и больше при обретаю т силу. Мы рекомендуем болным начинать движения со

здоровой ноги, затем переходить на ампутированную.

Дл я того чтобы больной хорошо пользовался протезом, умело

владел им, уверенно и свободно ходил, не был прикован к протезу

и протез не был ему в тягость, требуются упражнения и гимна стика и для самого ампутированного. Легкость движений, устой чивость на одной ноге, уверенность движений приобретаются пу тем специальной гимнастики. Таким образом, только после того как сформируется культя, можно назначать постоянный протез и им пользоваться.

Патологоанатомические данные ампутационной культи

(эволюция культи)

В отношении патологоанатомических изменений тканей в ампу тационных культях можно различать: 1) изменения, возникающ ие в порядке заживления раны, и 2) изменения, возникающие в процес се приспособления к новым функциональным условиям.

В некоторых случаях эти моменты смыкаются.

Непосредственно после ампутации в тканях культи начинаются

процессы дегенерации и регенерации. Со стороны периоста и эле ментов эндоста идет разрастание молодой соединительной ткани с последующим образованием новых костных балочек. Образование костных балочек идет главным образом в области откры того опе рацией костномозгового канала и обычно ведет к закрытию его.

Мышцы, как известно, регенерируют очень слабо, и заж ив

ление операционной раны в мышечных и фасциальных тканях

идет по пути образования грануляционной ткани с последующим

рубцеванием ее. Таким образом, костный конец культи оказы вается

прикрытым кожей с подкожножировой клетчаткой, зарубцевавши мися по линии операционного рубца. По окончании процессов за живления хорошо сформированная культя имеет правильные, ров

ные очертания, цилиндрическую форму, безболезненна. Конец

культи закры т более или менее толстым; слоем мягких тканей, со

стоящ их преимущественно из соединительной ткани. Рубец узкий, гладкий, с костью не сращен, кож а плотна, эластична, всю ду по движ на.

Особый практический интерес представляю т изменения нервных

стволов конечности.

При перерезке какого-либо нервного ствола происходит регене

рация нервных волокон. Гистологические явления регенерации мож 

но наблюдать уже в первые часы после перерезки. Они состоят в

разрастании фибрилл осевых цилиндров центрального отрезка нерва.

При ампутациях с применением методов обработки нерва, ко

торыми пользуется большинство хирургов, фибриллы центрального

отрезка, лишенные возможности врастать в периферический отре

https://t.me/med1917

зок нерва, растут в различных направлениях и образую т беспоря

дочные разрастания.

Одновременно с ростом нервных фибрилл разрастается сопро вождающ ая их соединительная ткань. Таким образом, конец пере резанного нерва превращается в плотное образование, представля

ющее собой массу нервных волокон, пробегающих в самых различ

ных направлениях среди плотной соединительной ткан и,— так на зываемую ампутационную неврому. По форме своей ампутационные невромы различны. На крупных нервных стволах они обычно пред ставляют собой колбовидные плотные утолщения, свободно лежа  щие среди окружающ их мягких тканей (Пирогов, Геселевич, наш материал) и легко определяются макроскопически. Величина их различна соответственно калибру нервного ствола. На нервных стволах меньшего калибра невромы не всегда так ясно оформлены;

часто конец нервного ствола теряется в рубцах. Однако и в этих случаях микроскопически в рубцовой ткани обнаруж иваются те же беспорядочные разрастания нервных волокон, что и в свободно лежащих невромах. Раз образовавшись, неврома обычно принимает стабильный характер. Но в каждой невроме долгое время может

происходить смена дегенеративных и регенеративных изменений

нервных волоконец (Дойников, цитировано по Геселевичу).

Помимо этих изменений концевого отдела перерезанного нерва и на протяжении нервного ствола ампутированной конечности про исходят процессы дегенерации и атрофии отдельных волокон, а в дальнейш ем — атрофия нервных клеток спинномозговых узлов и

клеток спинного мозга как чувствительных, так и двигательных

отделов (Даркш евич). Причину атрофии клеток центральной нерв ной системы видят в выпадении чувствительных импульсов с пе риферии: с выпадением их исчезает стимул к трофической деятель

ности нервных клеток. Эти атрофические изменения нервных в оло

кон центрального конца нерва и клеток центральной нервной си стемы можно наблю дать долгие годы после ампутации. Количество нервных волокон, подвергающихся атрофии, иногда невелико, иног

да значительно.

При обработке нерва по Бурденко (перевязка питающего нерв,

сосуда непосредственно в области сечения его или на протяжении)

явления регенерации отсутствуют, и выступают дегенеративные процессы.

После окончания процессов регенеративного характера в тканях культи развиваются изменения, являющ иеся в значительной мере результатом приспособления к новым функциональным1 условиям. Соответственно новым условиям функциональной нагрузки отмеча ются атрофические изменения мускулатуры конечности и изменения

ее сосудов. Во всех культях известной давности можно отметить атрофию мышечных пучков с последующим разрастанием жировой или волокнистой соединительной ткани. Эти изменения мускулату

ры в значительной мере мож но истолковать как атрофию от без деятельности (или, точнее, от недостаточной деятельности). В том же направлении могут влиять на мышцы и изменения сосудов куль

ти. Со стороны сосудов наблюдаются явления, нередко обозначае

https://t.me/med1917

мые как эндартериит, ведущие к сужению сосудистого просвета.

Собственно говоря, здесь вряд ли можно говорить об эндартериите,

т. е. о воспалительном процессе. Разрастание внутренней оболочки сосудов в этих случаях представляет собой не воспалительный процесс, а процесс аккомодационный (аналогичный, например, зара

станию сосудов пупочного канатика у новорожденных).

Таким образом, процессы атрофии мускулатуры культи и с уж е

ния и запустевания ее сосудов правильнее рассматривать как про

цессы сопряженные. Уменьшением функциональной нагрузки мышц

культи понижается потребность в притоке крови. Вследствие это го объем сосудистой сети уменьшается. Это в свою очередь мож ет

способствовать дальнейшей атрофии мускулатуры, создавая своего

рода порочный круг.

Однако не всегда можно объяснить мышечную атрофию этими

моментами. В возникновении ее могут играть роль нервные влия

ния, атрофия нервных элементов (см. выше).

Процессы атрофии наблюдаются и в костной ткани. Патогенез

ее, очевидно, тот же, что и атрофии мускулатуры.

Изучение сосудистой сети в ампутационных культях представ ляет собой отдельную обширную тему. То же, впрочем, касается и патологической анатомии ампутационных культей вообще. Не за даваясь целью подробного изучения патологической анатомии культей, мы все же произвели некоторые исследования культей на

трупах для иллюстрации приведенных (выше положений.

Мы просмотрели ампутированные конечности у 15 трупов, вскрытых в 1-м морге Московской судебномедицинской эксперти зы, на кафедре патологической анатомии I М М И и в Институте

травматологии, причем в 5 случаях произвели наливку сосудов с

последую щей рентгенографией их.

Ввиду того что основной наш материал относится к судебн о

медицинским вскрытиям!, мы лишь в отдельных случаях располага ем клиническими и анамнестическими сведениями. В частности, точные сроки ампутации, за исключением некоторых, неизвестны.

Нами взяты ампутационные культи в следую щих случаях:

I. П о моргу Московской судебномедицинской экспер

тизы:

1) акт 2136 (1934 г., женщина 47 лег) — смерть о т отравления серной

кислотой, культя бедра;

2) акт 888 (1935 г., мужчина)— культя бедра;

3) акт 1346 (1935 г., мужчина) — смерть от отравления морфином, культя

бедра;

4) акт 1536 (1935 г., мужчина 45 лет) — культя верш ей трети левой го

лени;

5) бе з номера (мужчина 26 лет) — культя верхней трети правого плеча;

6) акт 75 (1936 г., мужчина 60 лет) — смерть от пневмония (1 гад назад

ампутация правого бедра после трамвайной травмы);

7) акт 218 (1936 г., мужчина) — культя правого бедра (ампутация полгода

назад по поводу гангрены; боли в течение всего времени после операции);

8) акт 360 {1936 г., мужчина) — культя бедра;

9) акт 679 (1936 г.) — культя бедра;

10) акт 1220 (1936 г.) — культя бедра;

11) акт 248 (1937 г.) — культя бедра;

12) акт 1760 (1937 г., мужчина 68 л е т)—'культя бедра (трамвайная травма).

https://t.me/med1917

II. П о Институту травматологии:

13) протокол вскрытия № 2 (1936 г., мужчина) — культи обоих бедер;

14) протокол вскрытия № 16, культя левого бедра (огнестрельное ранение

в 1904 г.).

III. П о кафедре патологической анатомии I М.МИ:

15) протокол вокрьгтия № 34 (1936 г., мужчина 54 лет, туберкулез лег 

ких, сифилис аорты), культи обеи х бедер (ампутация пю поводу гангрены).

Таким образом, мы имели среди 15 случаев: «ульти бе д р а— 13 случаев,

культи голени — 1 случай, культи плеча — 1 случай.

Ввиду того что интересующие 'нас изменения были принципиально один а

ковы во всех случаях, мы не приводим их протокольно, а даем общую сводку.

При препаровке конечностей и учете анатомических данных контролем

служила здоровая конечность того же трупа.

Во всех случаях можно было отметить ясно выраженную атро фию мускулатуры культи; по сравнению со здоровой конечностью

мышцы культи отличались дряблостью, бледностью, меньшим1 об ъ емом.

При обычной препаровке было заметно уменьшение калибра с о судов ампутированной конечности. Крупные нервные стволы (седа

лищный нерв, срединный нерв) всегда оканчивались довольно мощ 

ной свободной невромой. В этом отношении особенно показателен случай 5 с ампутацией в верхней трети плеча, где все ветви п. т е - diani оканчивались хорошо выраженными колбовидными невромами (рис. 13). На нервных стволах меньшего калибра обнаружить нев-

Рис. 13. Невромы. литые суриком. Хорошо выражены

Рис. 14. Контроль. С осуды бедра, иа-

бедренн ая артерия и ее крупные

ветви.

рому в виде хорошо оформленного образования удавалось далеко

https://t.me/med1917

не всегда. Обычно здесь нервные стволики, истончаясь, терялись в рубцах. Это почти всегда имело место в отношении n. fem oralis и его ветвей. Однако микроскопически в этих случаях среди рубцо вой ткани обычно обнаруживались беспорядочные разрастания нервных волокон такого же характера, как и в «оформленной» невроме.

Костномозговой канал во всех случаях (за исключением слу

чая 15 с остеомиэлитом культи левого бедра) был закрыт тонкой

Рит. 14а. Сосуды культи. Значительное умень ш ение калибра ствола бедрен н ой артерии и е е ветвей.

костной пластинкой. В этой костной пластинке, образующей ниж нюю поверхность культи, периферическая система костных балок иногда располагалась по типу пограничной пластинки коркового

слоя; иногда костный конец на отдельных участках был окаймлен

волокнистым хрящом.

Рентгенографию сосудистой сети мы произвели в случаях 3, 6, 7, 8 и 14, пользуясь металлическим суриком!. Контролем опять-таки служ ила здоровая конечность того же трупа. В случаях 7 и 14 ре зультаты наливки, к сожалению, оказались неполноценными ввиду

резких склеротических изменений сосудов и тромбоза их. О днако и

в этих случаях можно отметить разницу в состоянии сосудов куль ти и здоровой конечности. Рентгенограммы показывают значитель ное сужение крупных артериальных стволов. Сеть мелких сосудов хорошо развита (рис. 14 и 14а).

Дефекты и болезни культи

Некоторые авторы считают, что культя биологически неполно ценна, что ей свойствен ряд патологических изменений со сторо ны кожи, мышц, костей, потеря эластичности сосудов. Со врем е

нем все эти патологические явления прогрессируют. Последнее,

несомненно, является основной причиной как дефектов, так и з а

https://t.me/med1917

болеваний культи. Кроме указанных неизбежных патологических изменений культи, дефекты и болезни культи встречаются и в результате других причин. Условия, при которых приходится иногда делать ампутацию, особенно в военное время, способст

вуют образованию во многих случаях порочных культей. Так, после первичных и вторичных ампутаций, когда раны не заш ива ются, мы имеем от 50 до 60% культей с деф ектами или болез

нями. Кроме того, неправильный выбор места ампутации, непра

вильное лечение ампутационных культей, отсутствие профилакти

ческих мероприятий в борьбе с контрактурами, ограничением дви

жений, атрофией — все это то же ведет к образованию порочных болезненны х культей.

Как дефекты культи, так и болезни культи создаю т культю,

негодную д ля протеза, больные не могут пользоваться протезом,

культи требуют специальных видов лечения. К дефектам культи мы относим различные деформации, касающиеся главным образом формы культи.

Сюда относятся:

1. Длинные и короткие культи нижней конеч

ности. Как длинные, та к и короткие культи, имея свои до стоинства, имеют и свои дефекты. При длинных культях большим

недостатком является то, что при изготовлении протеза прихо

дится ось шарнира помещ ать ниже конца культи, на месте, не

соответствующем физиологическому. Ось шарнира, располож ен

ная не на физиологическом месте, нарушает функцию и затр уд

няет ходьбу. При коротких культях, вследствие недостаточной

длины рычага, протез выбрасы вается с малой силой. К ак уж е от

мечалось, длинные культи, особенно голени — в области между нцжней третью и лодыжкой, будучи недостаточно обеспечены питанием, подвергаю тся трофическим расстройствам, истончению

кожи, изъязвлению.

При длинных культях, при изготовлении протеза, устойчивость

страдает, получается нежелательное в косметическом отношении

расширение протеза. Ходьба на протезе нарушается. Можно ре

комендовать исправить культю путем реампутации.

При коротких культях этот недостаток устраняется до бавл е нием соответствую щего приспособления к протезу, если только культя безболезненна и имеет нормальное движ ение в соседнем

суставе. В противном случае рекомендуется также реампутация.

2. Избыток кожи на культе. К азалось бы, избыток кожи на культе не долж ен препятствовать пользоваться проте зом. На самом же деле больные с такой культей терпят немало

неприятностей.

Избы ток кожи получается в одним случаях в результате выкра ивания при операциях больших лоскутов, совершенно не нужных, в других случаях — в результате атрофии и мышц, и самой кожи.

При надевании протеза избыточная ко жа образует складки.

В складках под влиянием давления протеза и потения образую т

ся ссадины, трещины, раздражен ия, что» влечет за собой разви 

тие воспалительных процессов, гнойничковых заболеваний, а

https://t.me/med1917

иногда абсцессов и флегмон. Избыточная кожа на культе способ ствует образованию инфильтратов и узлов на месте упора про

теза, что причиняет боли. Удалять избыток кожи и образовав

шиеся узлы крайне неж елательно, так как образуются послеопе

рационные рубцы. Поэтому при производстве ампутации необхо димо избегать широких и длинных лоскутов. При наличии ж е их следует путем гимнастики и масса жа укреплять кожу и только

в исключительных случаях прибегать к пластике кожи.

3. Конические культи. Конические культи наблюдаю тся

главным образом на бедре, затем на голени и плече. Конические культи получаются в результате бывшего гнойного течения раны культи, когда рана зажи вала вторичным натяжением, в частности,

мышцы-антагонисты между собой не соединены и, сокращаясь, уходят в глубину культи. Первичные и вторичные ампутации, при широкой тампонаде, с редкими швами или без швов, если не принять необходимых профилактических мер, способствуют обра зованию конических культей. В этих случаях операции, как,

например, вылущ ение в коленном суставе, голеностопном суста

ве, локтевом суставе, когда обычно сухож илия пересекаются и не

фиксирую тся, такж е предрасполагают к образованию конических культей. Резко выраженное похудание культи в связи с различны

ми трофическими процессами в культе, особенно со стороны

мышц, вызывает та кже коническую культю. И, наконец, кониче

ская культя иногда обусловливается ростом костей, особенно у

детей, в период усиленного их роста.

Конические культи обычно становятся малосильными, м ало мощными. Костный конец культи, покрытый только кожей, вы ступает. Кож а в этих случаях истончена, атрофична, легко тра в мируется, до образовани я трофических язв. Пользование п роте зом становится затруднительным (рис. 15).

Патологическая коническая культя в большинстве случаев яв  ляется результатом операций при септических заболеваниях, ког да образую тся долго не заживающ ие язвы.

Медленное заживление раны и длительное нагноение способ

ствую т образованию наиболее выраженных конических культей.

Д ля исправления конической культи, особенно, где имеется вы пячивание кости с нарушением кожных покровов, требуется ре ампутация. В менее резко выраженных случаях можно ограни читься гимнастикой, массажем и электро-водолечением.

4. Обширные рубцы культи. Обширные рубцы наблю даются как на! конце культи, где они обычно спаяны с костью, так и на к оже культи вследствие бывших разрезо в — при флег монах, затеках, особенно при анаэробной инфекции.

Рубцы, спаянные с костью, развиваются обычно в результате

тяж елых гнойных процессов в культе, сопровож даю щихся остео-

миэлитами культи. Такие культи соверш енно негодны для про

тезирования. При пользовании протезом рубцы трескаю тся, по лучаются раны, незаживаю щие язвы, кож а вокруг воспаляется, появляются боли. Если рубцы свободны и имеется достаточное

количество кожи, можно рубцы иссечь и рану зашить. Если ж е

https://t.me/med1917

рубцы спаяны с костью, требуется реампутация (рис. 16).

5. Ограничение подвижности ближайших к культе суставов резко ограничивает функцию культи в протезе. Ограничение подвижности наблю дается в результате травмы суставов, воспалительных процессов в суставе

Рис. 15. Коническая культя голени. Рис. 16. Обш ирны е рубцы на культе.

и, наконец, в результате длительной иммобилизации и вы нужден

ного полож ения культи в процессе лечения раны культи.

Походка в протезе становится неуверенной, шаг маленький, больной боится упасть, повредить культю и сломать протез. Об этом лечащему врачу надо всегда помнить и своевременно, д а 

же если еще рана не зажила, начинать движ ения в суставах.

В стойких случаях необходимо рекомендовать м ассаж , гимнасти

ку, тепловые процедуры и пользование временными протезами. Хождение на временных протезах способствует раскачиванию су

ставов и зам еняет механо-терапевтические упражнения.

6. Контрактуры культей. Контрактуры культей наблю 

даются в области тазобедренного сустава при ампутации бедра и

в коленном суставе — при ампутации голени. Контрактуры проис

https://t.me/med1917

ходят почти исключительно в результате неправильного послеопе

рационного режима.

До настоящ его времени существует еще практика подклады

вания подушки под культю после ампутации бедра и голени.

Это обычно наблюдается при продолжительном лечении и приво

дит культю к контрактурам!. Борьба с контрактурами должна ве стись в самом начале лечения. Необходим о подкладывать под культю не подушки, а шину. И как только общ ее состояние больного и течение раны позволят производить хотя бы мини мальные движения, надо настойчиво рекомендовать их делать.

При образовавш ихся контрактурах надо начинать консерватив ное лечение: массаж, гимнастику, тепловые процедуры. При не успешное™ лечения приходится прибегать к редрессации, за  крутке, а в исключительных случаях следует делать остеотомию.

7. Анкилозы суставов культи. Подобные деформации редко встречаются, и образование их обычно не связы вается с ампутацией. Анкилозы в суставах культи могут развиться либо в

результате травмы сустава, либо вследствие их заболевания. З а дача при лечении ампутационной культи и поврежденны х суста вов заключается в том, чтобы при организации анкилоза поло жение культи было по оси правильное, без контрактур, что д ол ж  но позволить сделать протез.

8. Дефекты культи после неудачных костно

пластических операций. С юда относится смещение пя точной кости при операции по Пирогову или отсутствие сращ е ния распилов пяточной кости и костей голени. То ж е самое от носится и к другим операциям. Кроме смещения и несращения, на конце культи обнаруживаются болезненные бурситы. Эти осложнения могут быть исправлены исключительно оперативным путем: либо повторной костно-пластической операцией, либо

обычной ампутацией (рис. 17, 18, 19).

Кроме дефектов культи, сущ ествует довольно нем алая группа

заболеваний, свойственных только ампутационной культе. В со временной литературе, касающейся ампутаций, много работ по свящ ается именно болезням культи.

Болезни поражаю т все ткани культи: кожу, мышцы, сумочный

аппарат, нервную и сосудистую систему и кость.

1- На коже встречаются упорные экземы, требующие длитель

ного специального лечения. Происхождение экзем во многих слу

чаях надо отнести за счет трофических расстройств.

2. Кроме экзем, наблюдаются различные раздражения кожи, начиная от простых дерматитов и кончая -гнойными заболеваниями. При недостаточном уходе за кож ей получаются гнойничковые з а

болевания кожи, которые в дальнейшем вызывают абсцессы и

даж е флегмоны.

3. В отдельных случаях приходилось наблюдать на культе го лени и бедра разрастание ворсинок, создаю щих впечатление щетки, что беспокоит и вызывает неприятное ощущение при поль

зовании протезом.

Рис. 17. Деф ект культи. С м ещение Рис. 18. См ещ ение пяточной кости Рис. 19. Смещение костной пластин-

https://t.me/med1917

надкол енной чашечки п осле операции посл е операции по П ирогову. ки после пластической ампутации на

Гритти. голени.

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 115 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1215 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1222 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1223 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1227 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1228 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1229 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1230 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1231 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1235 - файл.djvu
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1236 - файл.pdf
#
29.08.20264 Мб0@xirurgi_2025 - 1239 - файл.pdf