Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1229 - файл
.pdf
вновь оттягивает кожу с мышца-ми, также в центральном направ
https://t.me/med1917
лении, и оперирующий производит разрез мышечной ткани. При
перерезке мышечной ткани Лериш рекомендует особо пересекать
сосудисто-нервный пучок и «е подвергать его грубой перерезке.
Если операция производится под местной анестезией, перед
перерезкой крупных нервов во избежание шока необходимо впры
снуть в нерв 1—2 см3 1% раствора новокаина.
Отделив мягкие ткани ретрактором или марлей, перепиливают
кость на более высоком уровне. Надкостница не отделяется во
Рис. 1. Первичная ампутация. Раны не зашиты.
избежание краевых остеомиэлитов. Ш вы не накладываются
(рис. 1). Тщательно накладывают лигатуры на сосуды, снимают
жгут. Крайне важно стремиться ампутацию производить без боль
шой потери крови.
Если ампутация производится в верхней трети плеча или бедра,
то необходимо предварительно перевязать сосуды. По ходу самой
операции перевязывать все мелкие кровоточащие сосуды. Чтобы
избеж ать большой потери крови из периферического отдела ко
нечности, необходимо также наложить ж гут и на периферическую
часть конечности, ниже места ампутации. При таком способе
операции мы имеем возмож ность получить удовлетворительное
прикрытие костного конца культи мягкими тканями.
Лечение послеоперационной культи представляет всегда боль
шие сложности и трудности. Перевязки, особенно первые, вызы
вают сильные боли у больного и страх перед перевязками. Поэто
му первую перевязку, через 3—4 дня, рекомендуется делать под
наркозом.
20
За последнее время мы широко стали проводить лечение ампу
https://t.me/med1917
тационных ран открытым способом, по типу лечения ожогов. В
процессе операции к коже пришивают шелковые нитки или после
первой перевязки к коже культи приклеивают липкий -пластырь,
культю укладывают в шину Томаса, ко жу при помощи ниток или
липкого пластыря натягивают и привязывают к концу шины. Свер
ху ставят каркас, который покрывают стерильными простынями и
снабжают электрическими лампочками. Такой метод освобождает
больного от болезненных перевязок; при нем натягивается кож а
Рис 2. Открытый с п о соб лечения ампутационной раны.
и суживается рана, что способствует быстрому заживлению раны
(рис. 2).
При осложнениях в течении раны (затеках, карманах, абсцес
сах) требуются обычные дополнительные мероприятия: разрезы,
орошения антисептическими средствами; в отдельных случаях
приходится переходить и на закрытый способ лечения. С течением
времени, когда рана очистится, гнойное отделяемое значительно
уменьшится, после бактериологической проверки возможно приме
нить и вторичные швы или сблизить концы кожи при помощи лип
кого пластыря.
При вторичных ампутациях, когда операция производится в
инфицированных тканях, по соседству с гноящимися ранами не
обходимо применять исключительно круговой способ, нередко с
дополнительными боковыми разрезами, после операции по возмож
ности — редкие перевязки. В этих случаях открытый способ л е
чения ампутационной раны может быть применен, как только улуч-
21
шится состояние больного. Вытяжение за кожу для сужения раны
https://t.me/med1917
назначается только после того, как воспалительные явления в
коже и подкожной клетчатке стихнут, исчезнут затеки и умень
шится отделяемое.
Все больные как после первичных, так и вторичных ампутаций
требуют повторных переливаний крови в количестве 200—300 см3
и вливания физиологического раствора.
В условиях военной обстановки мы пользовались этими же
методами при ампутациях. Ампутации делали под наркозом, при
меняя эфир или хлорэтил. По выборочным данньш, до 80% всех
ампутаций и во время войны с белофиннами делалось под нарко
зом. Требуется тщ ательная остановка кровотечения во избежание
повторных кровотечений.
Культи после первичных и вторичный ампутаций, производи
мых в результате тяжелой травмы, в большинстве случаев негод
ны д ля протезирования и требуют дальнейшего лечения и исправ
ления.
Открытый метод лечения рады ампутационной культи, с вы тя
жением за кожу, а в дальнейшем 'применение вторичных швов
значительно улучшают состояние культи, не требуют повторных
операций, и культя может быть годной для протеза.
Смертность при первичных ампутациях
Основными причинами смертности при первичных ампутациях
являю тся шок, потеря крови и поздние сроки ампутации; при
вторичных ампутациях — наступающ ее истощение, септическое со
стояние, повторные кровотечения.
По данным иностранных авторов, смертность при первичных
ампутациях, произведенных в первый час после ранения, равна
10%, через 6 часов — 4 1% и через 8 часов достигает 75% . Такое
быстрое нарастание процента смертности объясняется токсическим
шоком.
Думается, будет более правильным считать причиной увеличе
ния смертности не только токсический шок, но главным образом
первичный и вторичный рефлекторный нервный шок и прогресси
рующую анемизацию больного.
Что сама по себе ампутация может закончиться смертью боль
ного, не имевшего до этого ни нервного шока, ни токсического,
говорит клиника сухих гангрен после отморожения или злокаче
ственных заболеваний, при которых общие токсические явления
не имеют своей выраженности. Хорошо известно, что при высоких
ампутациях смертность выше, чем при низких. Это и понятно,
поскольку при высоких ампутациях пересекаются массивные нер в
ные стволы с большим диаметром сечения. Новокаиновый блок
самого ствола заметно снижает смертность, это о со б ен н о дока
зы вается примерами интерилеоабдоминальной ампутации. С введ е
нием блока успешность операции становится более зак он ом ер но й.
По сводной статистике, смертность при п ер ви чн ы х ам пу т ац и ях
колеблется в среднем! от 6 до 10%, при в то ри ч ны х от до
22
15'°/о- Смертность возрастает до 35—45% при ампутациях по пово
https://t.me/med1917
ду газовой гангрены и бывает еще выше при экзартикуляции бедра.
В мирной обстановке процент смертности после ампутаций зна
чительно отличается от процента смертности военного времени. Это
понятно не только с точки зрения своевременности оказания вра
чебной помощи, но и с точки зрения размеров повреждений. В тех
случаях, где приходится встречаться не с изолированным повреж
дением одной конечности, а с сочетанными травмами, процент
смертности приближается к проценту смертности военного времени.
По данным института, за последние годы смертность при пер
вичных ампутациях на 94 случая с тяжелыми комбинированными
повреждениями равнялась 20% , а к общему числу травмы — 1,1 °/о.
Показания к типичной ампутации и техника операции
Типичные ампутации имеют сравнительно незначительное при
менение. Для того чтобы делать типичную ампутацию, необходимо
иметь асептическое состояние операционного поля и отсутствие ин
фекции.
Показанием! для типичных ампутаций служ ат главным образом
различные заболевания конечности и, реже, травма. Сюда относятся:
1. Такое нарушение функции конечности, особенно нижней,
после травмы, которое м ожет быть приравнено к полной потере
конечности. И з таких нарушений можно указать на:
а) трофические расстройства нижней конечности после повре
ждения сосудов и нервов;
б) обширные рубцы, часто изъязвляющ иеся после тяж елых по
вреждений, а такж е ож огов, в особенности на опорных местах (на
пример, на стопе);
в) незаживающ ие язвы на культях стопы после ампутации ча
сти стопы (атипичные случаи) или после операции по Шопару, осо
бенно в тех случаях, когда культя стопы принимает положение
pes equinus.
2. Омертвение конечности (гангрена) после ожогов, отморож е
ний. Ампутацию необходимо производить после того, как намети
лась уже демаркационная линия.
При влажных гангренах и наличии развивающейся инфекции
ампутация мож ет быть произведена и до образования демаркацион
ной линии. Швы не накладываются.
3. Омертвение конечности при спонтанных гангренах. Эти ампу
тации надо относить к группе тяж елых и опасных операций. Опе
рация, как правило, делается высоко, обычно в области бедра,
швы накладываются очень редкие или совсем не накладываются.
4. Туберкулезные поражения костей и суставов.
В одних случаях ампутация производится в стадии затихш его
туберкулеза, когда осталось порочное положение конечности (анки
лозы суставов с резким укорочением конечности, на 14— 18 см, и
в положении сгибательной контрактуры). В других случаях ампу
тацию необходимо делать и при хронических, затянувшихся ф ор
мах, с множественными свищами, при смешанной инфекции, при
23
безуспеш ности лечения и наступающей реакции со стороны почек,
https://t.me/med1917
крови.
5. Опухоли, исходящие из костей; касается это главным' обра
зом злокачественных образований.
В всех случаях, где при опухолях кости возможно и неопасно
для больного заменить ампутацию резекцией кости или сустава, и
функция конечности будет удовлетворительной, естественно, ре
зекцию надо предпочесть типичной ампутации. В отдельных слу
чаях приходится делать типичные ампутации и при доброкачест
венных опухолях, особенно в тех случаях, когда они прорастают
сосуды, нервы, мышцы, затрудняют пользоваться конечностью (на
пример, обширные ангиомы, энхондромы).
6. Врожденные дефекты конечностей, когда конечность дел ает
ся настолько непригодной для функции, что она служит только
помехой для больного, вернее — д ля здорового человека. Сюда от
носится недоразвитие отдельных частей стопы, костей голени,
резко выраженные косолапости, не поддающ иеся никакому исправ
лению и лечению.
При указанных врожденных дефектах ниж ней конечности ампу
тация, помимо того, что устраняет дефект, дает возможность п ол
ностью восстановить функцию при последующем протезирований.
Врожденные дефекты верхних конечностей в большинстве случаев
не требуют ампутаций. Приходится отмечать, что с косорукостью,
с недоразвитием пальцев, с отсутствием отдельных частей кисти и
предплечья больные поразительно приспосабливаются к выполне
нию самых разнообразных функций.
Все типичные ампутации проводятся обязательно под наркозом
(ингаляционным, внутривенным) или под спинномозговой анестези
ей; редко—под местной анестезией. Операции производятся по л о
скутному способу.
Все ампутации делаю тся со жгутом, за исключением ампутаций
при гангренах. На передней поверхности Конечности д елается кож
ный или кожно-фасциальный лоскут закругленной формы. Осно
вание лоскута по меньшей мере соответствует полуокружности
конечности, длина лоскута равняется диаметру конечности. На зад
ней поверхности делается небольшой лоскут. Лоскуты отпрепаро-
вываются и отворачиваются. Крайне важно правильно выкроить
лоскуты; необходимо избегать избытка и недостачи лоскута. Мыш
цы рассекаю тся круговым разрезом с расчетом прикрыть конец
кости. При рассечении мышц отыскиваются нервы и пересекаются
особо. Предложено много различных способов обработки нервов,
но, к сожалению, все они не гарантируют успеха. Многие хирурги
отсекаю т нерв возможно высоко, для чего вытягиваю т его. Реко
мендуется, однако, избегать всякой травматизации нерва. Большие
нервы конечности должны, по мнению некоторых хирургов, пере
секаться после предварительной анестезии путем инъекции в
нерв 1—2 см!3 абсолютного спирта или 1 см3 чистой карболовой
кислоты. Некоторые считают, что, может быть, лучше было бы
перевязы вать нерв кетгутом так же, как мы перевязываем ар
терии^!).
24
Акад. Бурденко рекомендует производить перевязку питающего
https://t.me/med1917
нерв сосуда или его коагуляцию электроножом. Его клинические
наблюдения оправдываю т этот метод. Эксперименты, поставленные
акад. Б у р д е н к о и его учениками (Галактионов, Пузанов), убедитель
но док а з ыв а ют значение васкуляризации нерва в возникновении
невромы. Особенно доказательны опыты, в которых производилась
перевязка питающей артерии, выше его перерезки. Во всех случаях
невромы не возникают, конец нерва приобре
тает истончаю щийся к периферии конус.
В руководимом мной институте были по
ставлены экспериментальные работы (Троиц
кий) на животных. Было отмечено, что борь
ба с концевыми невромами может осущ ест
вляться различными способами: 1) перевязкой
сосуда, пробегающего по нерву; 2) вливанием
различных фиксирующих растворов под пери-
неврий (спирт, формалин, азотнокислое се
ребро и др.); 3) наложением лигатуры на ко
нец нерва.
До последнего времени мы обрабатывали
нерв следующим способом. И збегая всякой
травматизации нервов, мы не ущ емляем, не
вытягиваем нерва. Раздвигая мышцы, оты ски
ваем нерв, впрыскиваем новокаин, осм атрива
ем, нет ли повреж дений нерва, и выше пред
полагаем ого распила кости перерезаем нерв
очень острым ножом. Этим предупреж дается Рис. 3. Обработка кости
сращение нерва с кож ей, с мышцами, с ко- ампутационной культи,
стыо.
Надкостница кости рассекается выше места распила кости и
распатором отслаивается книзу на 1,5—2 см. Распил кости делаем
на кости, обнаженной от надкостницы, отступя от края послед
ней на 1 см (рис. 3). Ложечкой вычерпывают костный мозг и эн-
дост. Этим' не только достигается предупреж дение образования
экзостозов, но это служит и средством для тромбиро’Вания мелких
кровоточащих сосудов костной полости. Все сосуды, крупные и
мелкие, должны быть перевязаны.
При перевязке сосудов необходимо стремиться к изолирован
ной их перевязке. Мышцы-антагонисты между собой сшивают.
Швы на кожу. Р убец кожи получается на задней поверхности ко
нечности.
На верхних конечностях ампутация производится как по лос
кутному, так и по круговому способу. При лоскутном способе мо
гут выкраиваться или один длинный лоскут и другой короткий,
как на нижней конечности, с обращением рубца кзади, или два
лоскута одинаковой длины с размещением рубца посредине
культи.
Обработка мышц, нервов, сосудов и кости остается той же,
что и при ампутации на нижней конечности.
25
Типичные ампутации, за исключением разве случаев ампутации
https://t.me/med1917
при гангренах конечности, дают годную для протеза культю и
обеспечиваю т хорошее протезирование.
Костно-пластические ампутации
Костно-пластические операции принадлежат к наиболее совре
менным способам ампутаций. Основная задача костно-пластиче
ских операций — создать безболезненную культю с прочной опор
ной поверхностью.
Одни авторы (Розанов, Богораз, Приоров, Альбрехт) придают
большое значение опорным культям и широко их пропагандиру
ют; другие отрицают не только значение костно-пластических
операций, но и самую необходимость иметь опорную культю. М не
ние указанных авторов диктуется исклю
чительно интересами протезной техники,
стремлением стандартного протезирова
ния.
Наш опыт, основанный на наблюде
нии и изучении нескольких тысяч ампу
тированных, заставляет нас все более и
более склоняться в сторону получения
опорной культи. К сожалению, костно
пластический метод ограничен в своем
применении, так как требует самой т щ а
тельной асептики и хорошей техники.
Костно-пластическая ампутация де
лается или при типичных ампутациях, или
при реампутациях; категорически зап ре
щается делать ее при острой травме и
тем более — в военной обстановке.
Н. И. Пирогов, желая получить куль
тю, которой можно было бы пользовать
ся без протеза, предложил в 1852 г.
свою операцию на голени с использова
нием пяточной кости.
Доброва, при обследовании пирогов
ских культей, сообщает, что в 85,4°/о бы
Рис. 4. Ампутационная куль
тя посл е вбивания клина в
распил tibiae.
ли получены вполне хорошие опорные
культи; неудовлетворительны е результа
ты отмечены в 14,6*70.
Ампутация по Гритти с точки зрения
выносливости и опорности представляет особо выгодные условия,
поскольку создает широкую костную поверхность дл я несения т я
жести тела. Ампутация по Гритти производится чаще, чем другие
костно-пластические операции.
Дальнейшим развитием костно-пластических ам п ут а ци й надо
признать предложение применять костную пластику при ампута
циях на диафизах голени. Ампутация эта технически несколько
слож на, почему и применение ее довольно ограничено.
26
Крайне ценным надо признать следующее предлож ение. П ос
https://t.me/med1917
ле перепиливания кости из ампутированной части конечности об
разуют штифт слегка конической формы, соответствующий ди
аметру костномозговой полости большеберцовой кости. После
выскабливания костном озговой полости штифт вбивают в по
лость, а выступающий конец отпиливают, причем! захваты ваю т
узкую полоску костной культи. П олучается совершенно гладкая
поверхность культи, способная для нагрузки при протезировании.
Нами был испытан описанный способ. Мы брали для штифта в
одних случаях малоберцовую кость, в других случаях — кусочки
из большеберцовой кости. Получается хорошая, годная для про
тезирования культя, и предложенны й метод заслуживает ш ироко
го применения (рис. 4).
Подобно свободной костной пластике была введена и свобод
ная фасциальная пластика.
Все костно-пластические операции требуют выполнения абсо
лю тно правильной техники, строгой асептики, высокой квалиф ика
ции хирургов, и только тогда можно ож идать получения хорошей,
годной для протезирования культи. В противном случае культя
будет порочной.
Новые методы пластических операций
Если для нижней конечности требуется опорная культя, спо
собная не только владеть протезом, но и частично вы держ ивать
все туловище, то для верхней конечности крайне желательно вос
создать, хотя бы относительно, ее динамические свойства, вос
становить наибольшую функцию.
В 1908 г. было предложено использование остающихся после
ампутации мышц вместе с сухожилиями для непосредственного
соединения с протезом и передачи последнему сокращений мышц.
Новый созданный орган был назван пластическим мотором! или
просто мотором. Этот орган состоит из мышц, сухожилий, сосу
дов, нервов и кожных покровов, соединенных таким образом, что
они образуют ручку, соприкасающ ую ся с протезом. Данный вид
операции получил название кинепластического.
В. Н. Розановым и мной в хирургическо-ортопедическом гос
питале в 1917— 1918 гг. было сделано более 100 операций по ки-
непластическому методу. Были сконструированы специальные про
тезы, но ободряющ их результатов мы не получили (рис. 5, 6). Си
ла кинематической петли имеет очень малый коэфициент полез
ного действия. Сильная петля дает короткий размах. Выделяя в
петлю одну мышцу, нельзя требовать, чтобы она выполняла рабо
ту целой мышечной группы. Поэтому в настоящее время операции
по кинематизации культи делаются редко.
В 1917 г. была предложена новая пластическая операция на
верхних конечностях. Эта операция приносит действительно боль
шое благо увечным. При ней все движения в локтевом суставе
остаются. Кроме того, получаются еще движ ения отведения и
приведения двух разъединенных между собой костей: локтевой
27
и лучевой. К этому необходимо добавить, что у увечных остает
https://t.me/med1917
ся так т и л ь но е чувство, осязание, температурное чувство, что я в
ляется большим преимуществом перед протезом.
Обычно операция проводится следующим образом.
Отступя на 5—6 см от линии локтевого сустава, проводят про
дольный разрез кож и по длине культи, ближе к ульнарному краю,
как с тыльной, так и с ладонной стороны. После рассечения кожи,
подкожной клетчатки расщепляют мышцы. М. flexor digitorum
sublim is делится пополам на радиальную часть и ульнарную.
Рис. 5. Кинепластиче-
ская операция.
Рис. 6. Использование канала для
активной иску сств енной руки.
Длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель удаля
ются. Радиальная часть m. flexo ris d ig itoru m sublimis соединяет
ся при помощи швов с m. flexor carpi radialis, а ульнарная
часть — с m. flexo r carpi ulnaris. То же самое делается и на
тыльной стороне. В результате получаются у радиальной части
в качестве разгибателей и абдукторов m. supinator, т . extenso r
carpi radialis с частью m. extensoris digitorum com munis, в ка
честве сгибателей и аддукторов — m. fle xor carpi radialis с ра
диальной частью m. flex oris digito rum sublimis.
На ульнарной части остаются в качестве разгибателей и аб
дукторов m. exten sor carpi ulnaris с частью m. ex ten soris digito
rum com munis; в качестве сгибателей и аддукторов — m. flexor
carpi ulnaris и ульнарная часть m. flexo ris digitorum sublimis.
На кажд ой стороне культи сгибатели соединяю тся с разгибате
лями, причем сгибатели формируются ближе к внутренним по
верхностям культи, а разгибатели — к наружным.
Радиальная часть культи покрывается кожей с предплечья, а
в отношении ульнарной части получается недостаток кожи, ко то
рый восполняется при помощи кожного лоскута с живота.
28
Первую операцию в Москве в 1920 г. сделал В. Н. Розанов.
https://t.me/med1917
Мной оперированы 33 больных, причем» все они — с ампутацией
обеих рук. При ампутации одной руки мы не настаиваем на этой
операции. Шесть больных — с ампутациями плеча на одной руке
и предплечья на другой; все остальные больные — с ампутациями
предплечья. В 2 случаях были сделаны операции на обеих руках.
В 2 случаях операция впервые была сделана детям 8 лет.
При длинных культях операция производилась типично, как
указано выше. Деф ект со стороны ульнарной части культи всегда
закрывался при помощи кожной пластики. К ож ный лоскут брался
с ж ивота, основанием кверху. Л оскут проводится м ежду двумя
вновь образованными пальцами и очень тщ ательно пришивается
к кож е, покрываю щей ульнарную часть. Образовавшийся дефект ко
жи на животе долж ен быть сейчас ж е закрыт. У нижнего края д е
фекта кожи делаем боковые надрезы, лоскут отсепаровываем и, по
кры вая весь дефект, пришиваем к верхнему концу. Л оскут на культе
отрезаем на 20-й день и сшиваем с другим концом кожи культи.
При коротких культях предплечья мы предложили операцию
производить без кожной пластики (4 случая). Здесь кожный разрез
предлагаем делать как на тыльной, так и на ладонной стороне с
таким расчетом, чтобы ладонный лоскут закрыл ульнарную часть
культи, а тыльный — радиальную часть. Необходимо для этого
лоскут широко отпрепаровать и покрыть культю спирально. При
коротких культях удалялась часть mm. flexoris et extensoris oarpi
radialis et ulnaris и особенно щадились пронаторы и супинаторы.
Перед операцией производилась тщательная подготовка кожи
культи путем массажа и ванн.
Особое внимание должно быть уделено послеоперационному
уходу. Оперированная рука прибинтовывается к туловищу гипсо
выми бинтами. На 2—3-й день после операции больным разрешает
ся ходить. После снятия швов назначаются ванны и индивидуаль
ная гимнастика для культи (с помощью инструктора). Уже спустя
2 недели начинаются движ ения пальцев и попытка захватывать и
держать предметы. Через 2 месяца больные свободно владеют сво
ими новыми пальцами.
Большой интерес представляют оперированные дети. В обоих
случаях операции делались на предплечье одной руки при ампута
ции плеча на другой руке, хотя культи были и длинные. В одном
случае операция была сделана одномоментно без дополнительной
кож ной пластики.
У детей операция дала замечательный эффект благодаря их бы
строй функциональной приспособляемости. Все больные с только
что описанной культей работают и полностью себя обслуживают.
Операция является единственным методом, восстанавливающим
функцию верхней конечности при ампутации обоих предплечий.
Чем! больше больных я оперирую и наблюдаю, тем больше при
хожу к глубокому убеждению в целесообразности и полезности
этой операции. Не так давно, в декабре 1940 г., оперируя 33-го
больного, я обошелся без кожной пластики с ж ивота, что значи
тельно сократило и облегчило операцию (рис. 7, 8 и 8а).
29
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025