Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1229 - файл
.pdf
4. При неудачно сделанном протезе или неумелом им пользо
https://t.me/med1917
вании могут наблю даться потертость кожи, ссадины, раны, ин
фильтраты, особенно на месте опоры протеза. Больные вы нужде
ны при этом подолгу оставаться без протеза.
5. Наиболее часто встречаются незаживаю щие раны на куль
те, принимающие характер хронических язв.
В одних случаях язвы образуются в результате застойных
явлений, когда кожа культи обнаруживает большую склонность
к распаду и к изъязвлению, особенно на культях голени. В дру
гих случаях наличие язв на культе необходимо связать с пора
жением кости. Обширные рубцы на культе, спаянные с костью,
при натягивании кож и в протезе довольно часто даю т вначале
трещины, а затем и язвы. Некоторые связы вают происхождение
язв с осложнениями васкулярного и вазомоторного порядка.
Течение язв бывает очень упорным, что причиняет немало
страданий ампутированному. Консервативное лечение (различны е
мазевые повязки, физические методы лечения) дает в отдельных
случаях успех — раны заживают, образую тся рубцы; но довольно
часто язвы вновь образуются под влиянием иногда незначитель
ной травмы.
Наиболее радикальным способом при хронических язвах, вл е
кущ их за собой обширные рубцы, является реампутация. Преж де
чем делать реампутацию, требуется исследовать флору раны, а
такж е сделать рентгеновский снимок культи. Наличие в ране
инфекции или остеомиэлита требует во здерж аться от реампутации,
пока рана не очистится.
6. Свищи такж е являю тся частым заболеванием культи. В
большинстве случаев свищи образуются в результате остеомиэ-
литов. При гнойном лечении ампутационной раны остеомиэлиты
неизбежны. Остеомиэлиты влекут за собой секвестрации, причем
образую тся секвестры мелкие, средние и крупные. Если еще мож
но предполагать, что мелкие секвестры могут рассосаться или
самостоятельно отойти и свищ закрыться, то средние и крупные
секвестры будут поддерж ивать свищи, пока их не удалят. У да
лять секвестры возмож но только после того, как обозначится на
рентгеновском снимке полное отделение их от окруж ающ ей к о
сти. Но и удаление секвестров не всегда избавляет больного от
свищей. З а удаленными секвестрам и могут образоваться новые
секвестры, поскольку явления остеомиэлита ещ е остаю тся, и сви
щи будут поддерживаться. Нам приходилось наблюдать случаи,
когда свищи держались годами или когда после удаления сек ве
стров свищи закрывались; но проходило несколько месяцев, иног
да даж е лет, как свищи вновь открывались и вместе с гноем
выделялись секвестры.
При краевых остеомиэлитах, длительно протекающих и под
держ ивающ их свищи, мы нередко прибегали к высокой реам пута
ции. При далеко зашедших остеомиэлитах проводили вы жида
тельное лечение; широко применяли тепло и грязелечение.
Кроме секвестров, причиной свищей могут быть еще лигатуры.
Нам такж е, особенно в период мировой войны 1914— 1918 гг.
50
приходилось наблю дать немало свищей, причиной возникнове
https://t.me/med1917
ния которых были шелковые лигатуры, наложенные во время
операции на сосуды. Удаление лигатуры немедленно влекло за
собой полное заживление раны.
7. Бурситы встречаю тся по преимущ еству в области коленного
сустава и редко на конце культи при костно-пластических опе
рациях (рис. 20). Причина бурситов — постоянная травматизация
культи. При коротких культях голени больные иногда ходят, опи
раясь согнутым коленом на протез или на самодельную деревяш-
Рис. 20. Бурситы.
ку. Постоянное давление и упор на коленный хустав травмируют
сумочный аппарат, вы зы вая реакцию , вначале в виде серозных
бурситов. Последние легко и быстро переходят в гнойные бур
ситы. Вылущение их, разрезы оставляю т в области коленного су
става рубцы, что в дальнейшем мешает пользоваться протезом.
Вот почему мы не рекомендуем оставлять короткие культи голе
ни и ходить на согнутом колене, а рекомендуем делать операцию
по Гритти.
8. Атрофия культи. Атрофии подвергаются все ткани культи,
кожа становится дряблой, тонкой. Очень заметно атрофиру
ются мышцы, особенно при длинных культях. Наблюдается
больш ая разница в объеме м ежду здоровой и ампутированной
ногой — в 15— 20 см. Кость, вначале покрытая толстым слоем
мягких тканей, начинает выступать все резче и, в конце концов,
оказыв ается покрытой тонкой кожей. Кость так же уменьш ается
в объеме, делается тоньше, особенно к ее концу, и костная куль-
4 “ 51
гя заостряется. Чем меньшую нагрузку несет культя, тем с боль
https://t.me/med1917
шей уверенностью можно утверждать, что атрофия будет резче
выражена.
Воспитание культи в значительной степени предупрежд ает ат
рофию культи.
9. Отеки культи. Отечность является довольно распростра
ненным заболеванием' культи. Отмечается целый ряд застой
ных явлений. Отечность увеличивается при долгом' пребывании
в стоячем положении. Основными причинами отеков является
нарушение правильного кровообращения, нарушение процессов
обмена, тромбозы сосудов, их облитерация, недостаток коллате-
ралей. Д авление протеза на культю, особенно гильзы, и охлаж
дение культи такж е способствую т развитию отеков.
Воспитание, еж едневные обтирания, теплый чехол на культе
в зимнее время будут предохранять от образовани я и развития
отеков культи. В нескольких случаях нам приходилось наблю дать
на культе аневризмы крупных сосудов в области a. fem oralis, а.
popliteae.
Указанные повреждения сосудов при недостаточности кол-
латералей увеличивали застойные явления и резко препятст
вовали пользованию протезом.
10. Боли в культях могут появляться очень скоро после оп е
рации; иногда они появляются через более или менее длительные
сроки после операции. 6"Vo болезней культи, по нашим данным,
принадлежат болям в культе. Причины их довольно разнообразны
и до сих пор не поддаются точному объяснению.
Большинство авторов приписывает их наличию невром. Это,
однако, не объясняет отсутствия болей в ряде случаев при не
сомненном наличии невром и не об ъясняет внезапного исчезно
вения болей без каких-либо уловимых причин. У казывается на
то, что боли возникают в тех случаях, если конец нерва ока зы
вается спаянным с рубцами (Геселевич, Дойников, Фаворский,
цитировано по Геселевичу).
Другие авторы приписывают боли образованию невритов; в
связи с этим указывалось и на значение инфицирования раны в
послеоперационном периоде.
Мы считаем, что боли в культе можно разделить на д ве груп
пы: 1) боли непосредственно в самой культе и 2) боли в отсут
ствующей ампутированной части конечности (фантомные боли).
Боли, ощущаемые непосредственно в культе, в огромном боль
шинстве случаев являются результатом образования рубца на
культе нерва и срастания его с окружаю щей тканью. К аж дая
культя нерва имеет рубец. В случаях, когда этот рубец не спаян
с окружающ ими тканями (путем прорастания мелких периф ери
ческих ветвей нерва), боль может быть минимальной или вовсе
отсутствует. В противоположном случае болевые ощущения в
культе принимают довольно мучительный характер. Тогда пальпа
ция в области культи, в определенных точках, соответствую щих
анатомическому положению нерва, бывает очень болезненна и
иррадиирует по ходу нерва.
52
Удаление (иссечение) болезненных рубцов нерва или невром,
https://t.me/med1917
как правило, ведет к исчезновению болей, п-равда, иногда на огра
ниченное время. Часто бывают рецидивы, несомненно связанные
с повторным образованием нервного рубца или прорастанием
мельчайших нервных стволов культи нерва в подлежащие ткани.
Часто не удается макроскопически обнаружить нервный рубец,
но микроскопически можно видеть множество мелких невром
периферических нервов. В таких случаях пальпация культи, иног
да без всякого давления, мож ет причинять больному резкие бо
ли. Н аш материал с иссечением невром вполне подтверждает все
вышеизложенное. Боли, ощущаемые непосрдственно в самой
культе, могут возникать и по другой причине, в результате атро
фических явлений и вазомоторных нарушений.
Боли в ампутированной, отсутствующей части конечности,
фантомные боли, повидимому, не всегда связаны с болями в
культе. По данным наблюдений, описанных д-ром Л ютерштейн,
видно, что боли в отсутствующей конечности (фантомные боли)
лишь в половине случаев совпадают с болями в культе, в другой
половине случаев фантомные боли отмечены при безболезненной
культе.
В тех случаях, когда фантомные боли сопровождались мест
ными болями в культе, иссечение болезненных рубцов и невром
избавляло больных от болей в культе, но боли в ф антоме оста
вались. И, наоборот, в ряд е случаев, при безболезненном фанто
ме или при отсутствии такового были довольно интенсивные боли
в культе. Повидимому, причина фантомных болей, как и фантом
ных ощущений вообщ е, кроется в чем-то другом.
Борьба с фантомными болями уж е потому, что причина их
очень слож на, как правило, не дает эффекта. И ногда, с течением
времени, они вместе с ощущением фантом а исчезают.
Различные гиперкинезы культи (тремор, чувство стягивания
мышц культи) иногда принимают тяжелы й характер судорог.
В некоторых, правда редких, случаях судороги и подергивания
культи бывают беспрерывными и совершенно лиш аю т больного
покоя. К счастью, эти случаи — эпилепсии культи — встречаются
в ничтожном проценте. Причина этих гиперкинезов заключается,
повидимому, в восходящих к головному мозгу раздраж ения х с
периферического ампутированного нерва.
Мы применяли самые разнообразные методы лечения при бо
лях в культе. Начинали обычно с консервативного лечения. Н еж ное
и очень осторожное применение массажа, тепловые процедуры,
теплые ванны, соллюкс, кварц. Н азначались ионизации с иодом.
При наличии изолированных болезненных невром удаляли их.
При упорных болях и обширных рубцах иссекали рубцы и уд а
ляли невромы. В отдельных случаях, при распространенны х бо
лях, болезненности культи, по нашему мнению, единственным
средством являлась реампутация, после которой боли совершен
но прекращались.
При фантомных болях назначение лечебных мероприятий ещ е
сложнее. В отдельных случаях с течением времени боли сами ис
53
чезаю т и не требуется никакого лечения. В других случаях боль
https://t.me/med1917
ные привыкают к болям, мирятся с ними и не лечатся. Но имеют
ся и такие случаи, когда боли настолько беспокоят больных, что
последние становятся совершенно нетрудоспособными. В этих слу
чаях консервативные способы лечения оказывают мало помощи.
Приходится прибегать к операциям симпатикотомии, симпатэк-
томии, радикотомии и даж е хордотомии. Но нередко все эти опе
рации остаю тся безрезультатными.
11. Остеофиты. Разрастания в области конца костной культи
могут принимать самые разнообразны е формы.
Происхождение остеофитов несомненно зависит от наличия
инфекции в ране культи. В тех случаях, когда были сделаны пер
вичные или вторичные ампутации и раны гноились в течение дли
тельного времени, а кость была обнажена, мы постоянно наблю
дали образование остеофитов. Немалую роль в образовании остео
фитов играет и отслоившаяся надкостница и непосредственно
костный мозг при открытой костномозговой полости.
Необходимо отметить, что образование остеофитов на верхней
конечности приходится наблю дать очень редко; чаще они бывают
на бедре, реже на голени, поскольку течение раны на бедре как
по тяжести, так и по длительности значительно отличается от те
чения раны на голени и особенно на верхней конечности.
Кроме того, строение самой кости, трудность иногда отделе
ния надкостницы, неровность отделения такж е сказы ваются на
образовании остеофитов.
Остеофиты, разрастаясь, давят таа ткани, срастаются с мягки
ми тканями, с нервными стволами, вы зываю т боли в культе. Эти
боли обычно наблюдаю тся при хождении, при движении культи.
В других случаях, окутываясь соединительной тканью, остеофиты
перестают беспокоить больного.
Во всех случаях, когда имеются заостренные остеофиты, ко
торые давят на мягкие ткани, вызывают боли и неудобство при
пользовании протезом, когда остеофиты спаяны с нервными ство
лами, — требуется оперативное вмешательство. При незначитель
ных остеофитах, когда они расположены с одной стороны кости,
достаточно бывает простого удаления остеофита. При разрастании
вокруг кости, в виде муфты, с шипами в разны е стороны надеж
нее сделать реампутацию (рис. 21).
Кроме дефектов и болезней культи, ампутация (особенно на
нижней конечности) нередко влечет за собой ряд деформаций со
стороны других органов. Одни деформации причиняют беспокой
ство и ухудшают состояние зд оровья ампутированного, другие ж е
не оказываю т какого-нибудь заметного влияния. Так, у большин
ства ампутированных наблюдали плоскостопие на здоровой ноге
с последующим нарушением функции стопы. Своевременное на
значение стелек предупреждает развитие плоскостопия.
На здоровой ноге, а такж е и на здоровой руке при отсутствии
соответствую щей конечности, наблюдается компенсаторная мы
шечная гипертрофия. Такж е мышцы спины со стороны ампутиро
ванной ноги бывают значительно гипертрофированы, поскольку
54
этим мышцам приходится поддерживать тазовый пояс вместе с
https://t.me/med1917
культей.
При высоких ампутациях бедра, при вылущении бедра, когда
больные пользуются протезом с зам ком в тазобедренном суставе,
наблюдалась выраженная подвижность в крестцово-тазовом со
членении, что компенсировало
неподвижность протеза в тазо
бедренном суставе и облегчало
ходьбу.
Со стороны позвоночника
имелись случаи искривлений
в виде сколиоза или лордоза.
Эти искривления можно кор
ригировать протезом, обувью.
Очень полезны для таких
больных занятия физкульту
рой. Существующие иногда ж а
лобы на боли в пояснице у ам
путированных возникают в ре
зультате искривлений позвоноч
ника, недостаточности мышц
спины; не исключается такж е
возможность травмы пояснич
ного отдела постоянным но
шением кожаного пояса.
Необходимо отметить ещ е одно заболеван ие, которое встре
чается у ампутированных, — воспаление подмышечных лимфатиче
ских узлов в результате неумелого пользования костылями. К рай
не необходимо заменять костыли как можно раньше протезами
если не постоянными, то хотя бы временными.
ПРОТЕЗЫ
https://t.me/med1917
(техническая часть)
Понятие о протезе
Протезом называется механическое приспособление, заменя
ющее отсутствующую часть тела.
К протезам принято относить искусственные ноги, искусствен
ные руки, искусственный глаз, нос, зубы.
Протезирование как глава ортопедии и травматологии за .по
следнее время вылилось в особую специальность, дисциплину.
Протезирование становится одним из важ ных лечебных ф ак
торов в деле восстановления трудоспособности. Протезы нужны
в процессе лечения ампутационных культей. Они способствуют
скорейшему выздоровлению больных. При помощи протезов
больные освобож даются от л ежани я в кровати, от костылей, от
ряда осложнений, связанны х с длительным пребыванием в кро ва
ти или пользованием костылями. Протезы особенно нужны, когда
закончено лечение, когда без протеза функция конечности не
может быть восстановлена.
Протезы заменяют отсутствующую вследствие ампутации но
гу или руку. С помощью протеза восстанавливается трудоспособ
ность полностью или частично, в зависимости от места ампутации-
Протезы принято делить на: 1) временные, 2) постоянные,
3) рабочие, 4) косметические.
К временным протезам относятся ггротезы лечебные, подгото
вительные, воспитательные. Они выдаются на время для подго
товки культи к постоянному протезу и до изготовления постоян
ного протеза.
К постоянным протезам относятся, как показывает их название,
те протезы, которыми больные пользуются в течение всей своей
жизни и без которых инвалиды не могут работать, например,
искусственная йога.
К рабочим' протезам, помимо обычных постоянных протезов,
относятся ещ е и протезы для выполнения специальной работы,
например, искусственная нога для сельских работ, рабочие при
способления для искусственной руки столяра, счетовода и пр.
В отличие от рабочих протезов существуют протезы космети
ческие. Эти протезы не повышают трудоспособности, но они по
мере возможности скрывают от посторонних глаз увечье, напри-
56
мер, искусственный глаз, нос, искусственная рука при высокой
https://t.me/med1917
ампутации плеча.
Признавая основной целью протезирования повышение трудо
способности, нельзя, конечно, отрицать и законные требования со
стороны увечных на косметический протез, имея в виду, что у
каждого увечного есть вполне понятное стремление скрыть свой
деф ект, не выделяться из среды окружаю щих его здоровых
людей.
Ббльшая часть протезов имеет функционально-косметический
характер, и если они н/e полностью восстанавливают функцию к о
нечности, то значительно ее повышают.
Искусственные ноги и искусственные руки составляют самую
большую группу протезов и, конечно, имеют важную роль в деле
трудоустройства инвалидов.
Все протезы — временные, постоянные, рабочие и косм етиче
ские — имеют разнообразные типы, в зависимости от места ампу
тации конечности, от функциональной способности культи.
Требования к протезу
Задача протеза —- заменить отсутствую щую конечность как по
форме, так и по функции и восстановить трудоспособность.
Благодаря современной технике выполнение первого требования
косметического характера — дать по форме и даже по цвету про
тез, соответствующий здоровой конечности, не представляет осо
бых трудностей. Значительно сложнее воспроизвести протез, ко
торый мог бы заменить здоровую конечность по функции. И если
по отношению к нижней конечности эту задачу можно считать
почти выполненной, то замена верхней конечности искусственными
руками, ввиду чрезвычайно разнообразных и слож ных движений
руки, до сих пор остается пока неразрешенной. По внеш нему виду
и размерам протезы должны соответствовать здоровой части тела.
Протезы должны быть достаточно легки, прочны, гигиеничны,
удобны для пользования. Протез необходимо хорошо пригнать к
культе, чтобы не причинять культе болей, потертости, ссадин.
Протезы должны иметь движ ения и сгибы в местах, соответ
ствующих суставам здоровой ноги. Для нижней конечности обяза
тельно иметь движения в коленном суставе, для верхней конеч
ности — движения пальцев, кисти.
Протезы должны обеспечить уверенность и естественные дви
жения при хождении на ровном и неровном! месте, гладком и от
логом, гтри сидении, стоянии, при повороте туловища, при подъеме
и спуске с лестницы. Походка на протезах должна быть ровной,
спокойной, эластичной, бесшумной, без приседания, бокового от
клонения и неестественного поднятия ноги. Части протеза должны
быть легко замещаемы. Все протезы — строго индивидуальны.
Стандартных протезов не может быть. Дл я каж дого увечного
протез изготовляется по мерке его культи. Крайне важно протез
изготовлять применительно к профессии увечного.
57
Типы протезов
https://t.me/med1917
Типы протезов зависят от характера увечья, места и метода
ампутации конечности. Разнообразные формы и типы ампутацион
ных культей требуют и разнообразных типов протезов. К оличество
типов протезов велико. Практикой и опытом института установле
ны следую щие типы протезов:
I. Протезы для нижней конечности
1. Протезы при ампутации по Лисфранку.
2. Протезы при ампутации по Шопару, с шарнирами в голе*
ностопном суставе или без шарниров.
3. Протезы при ам-путации по Пирогову с шарнирами в голе
ностопном суставе или без шарниров.
4. Протезы при ампутации голени в рекомендуемых местах
.ампутации.
5. Протезы при длинных культях голени.
6. Протезы при коротких культях голени.
7. Протезы на согнутое колено.
8. Протезы при ампута-ции бедра.
9. Протезы при коротких культях бедра.
10. Протезы при ампутации шейки бедра.
11. Протезы при вылущении в тазобедренном суставе.
12. Протезы при костно-пластических ампутациях и других
опорных культях.
13. Упрощенные протезы (деревяшки).
14. Временные протезы.
15. Рабочие протезы.
16. Протезы при ампутации обоих бедер.
17. Протезы при ампутации обеих голеней.
Указанные типы имеют ещ е целый ряд разновидностей. Эти
разновидности зависят от посадки протеза, от применения замков
в суставах, от степени разгрузки конца культи, от давления.
II. Протезы для верхней конечности
1. Косметические протезы:
а) тротезы при ампутации пальцев;
б) протезы при ампутации кисти;
в) протезы при ампутации предплечья;
г) 1 ротезы при ампутации плеча;
д) протезы при вылущении в суставах — лучезапястном,
локтевом, плечевом.
2. Временные протезы.
3. Рабочие протезы.
4. Активные протезы.
Атипичные культи, дефекты и болезни культей требуют особых
типов протезов применительно к состоянию ампутированной культи.
Кроме того, для мужчин устанавливаются одни типы протезов;
для женщин протезы изготовляю тся с большим обращением вни
мания на косметическую сторону (форма, цвет, объем ноги, стопа).
Детские протезы изготовляются с учетом роста детей, причем при
https://t.me/med1917
меняются раздвижные шины.
В каж дом случае, когда врач дает заказ на протез, он долж ен
подробно изложить требуемый тип протеза д ля данной культи.
Материалы для изготовления протезов
Для изготовления протезов применяются материалы, которые
обладаю т достаточной крепостью и легкостью. Наиболее употре
бительными являются сталь, кож а и дерево. От качества и сорта
материалов зависит прочность, вес и внешний вид протеза. П ро
тезная техника предъявляет особые требования к материалам!, при
меняемым в протезном деле, и их обработке, что можно найти в
специальных руководствах по обработке металлов, кожи, дерева.
Здесь же я ограничусь кратким описанием.
На изготовление шин д ля протезов применяется исключитель
но сталь, причем сталь должна быть сравнительно мягкая, нехруп
кая. Н аиболее удобным профилем! стали для изготовления шин
является круглый. Те части протезов, которые подвергаются тре
нию (например, шарниры), изготовляются из более крепкой стали.
Кроме круглой стали, ш изготовление отдельных деталей про
тезов (полуколец, различных пластин) употребляется листовая
сталь или ленточная. Ж елезо в протезном деле применяется как
вспомогательный материал для изготовления пряжек, заклепок,
шурупов и пр.
Кроме стали, д ля изготовления протезов за последнее время
все шире и шире начинает применяться алюминий и дюралюминий.
Главное достоинство алюминия и его сплавов — его легкость. Д ля
изготовления отдельных частей для протезов (например, стопы)
или изготовления деревянных протезов употребляется дерево.
Дерево имеет целый ряд достоинств и преимуществ: сравни
тельно малый вес, гибкость, упругость, легкость обработки. Таким
требованиям удовлетворяет осина, липа, тополь. У нас в Союзе
обычно применяется липа, за границей большее распространение
имеет тополь. Большое значение имеет процесс сушки дерева. Д ля
протеза требуется исключительно сухое дерево. Сушка дерева
может быть естественной и искусственной. Естественная сушка
проводится обычно на складах, специально построенных. Бревна
складываю тся в штабели, доски плашмя на подкладки из раско
лотых досок или в клетку. Следует особенно заботиться, чтобы
склад дерева содержался чисто, чтобы не было коры на дереве,
отбросов гнили, которые создают благоприятные условия для раз
вития заболеваний. Сушка дерева продолжается несколько лет
от 2 до 4— 5 лет.
Большая продолжительность ес те с т в е н н о й сушки заставляет в
целом ряде случаев прибегать к более быстрой сушке — искус
ственной. Искусственная сушка проводится в сушильнях, специ
ально оборудованных и устроенных.
Как один из основных материалов в протезном! деле, очень
широкое применение имеет также кожа. 5-'потребляются лучшие
сорта кож и — простроганный и отглянцованный полувал или ж е
59
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025