Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1229 - файл
.pdf
Рис. 7. До операции (см. текст)
https://t.me/med1917
Рис. 8. П осле операции (см, текст).
Рис. 8а. После операции (см. текст).
30
Рис. 9. Фалангизация правой кисти. Уда
лены II и III пястные кости и головча
тая кость.
Тот ж е принцип операций, какой был предложен в области
https://t.me/med1917
предплечья, мы за последнее время все шире и шире применяем в
области пясти при отсутствии пальцев на руке. Мы применяем фа-
ла нг и за ц и ю пястных костей. В одних случаях уд аляется одна пяст
ная кость (третья). Получается хорошая, сильная хватка. В других
случаях производится -расщепление межпястного пространства
между I и II пястной костью и создание из I пястной кости боль
шого пальца. Могут быть удалены и две пястные кости (рис. 9).
Таким образом, пластические операции на верхней конечности
направлены исключительно на повышение функции.
Реампутация
Реампутация имеет своей основной задачей сделать из плохой
неопорной, негодной для протезирования культи вполне годную
опорную и выносливую культю. По данным Московского институ
та травматологии, из всех операций на культях 44,7% падает на
реампутации, т. е. почти половина всех операций на культях. По-
Колесникову, у нас в период первой империалистической войны
51,l^/o ампутированных нуждались в реампутации. Поленов указы
вает, что ему пришлось прибегать к ней в 27% случаев ампутаций.
Тяж есть современных повреждений, особенно в военной обста
новке, обусловливает при выборе способа ампутации по возможно
сти простой и быстрый (по типу усечения конечности) и лечение
ампутационной раны вторичным заживлением. Это, несомненно, мо
жет способствовать увеличению числа неполноценных культей.
Поэтому не приходится удивляться, если после современных войн
ампутационные культи потребуют реампутации.
Какие ж е показания могут быть для реампутации? Это — неза
живающ ие раны культи, болезненные и спаянные с костью рубцы,
образование экзостозов на конце кости, конические культи, коро т
кие и длинные культи, болезненные культи и пр. При реампутации
желательно применение костно-пластических операций. В обычных
случаях реампутация производится, как обычная ампутация, с лос
кутным разрезом, с обработкой кости по описанному выше способу
(стр. 25), или производится иссечение мягких тканей вокруг
костной культи в виде усеченного конуса. Если имеется рана на
культе, она заклеивается коллодийной повязкой. Анестезия может
быть общей, спинномозговой и местной. Мы предпочитали почти
всегда спинномозговую анестезию. Разрез кож и и мягких тканей
делается конусо-круговым способом. К ость обрабатывается, ка к
описано выше. На рану наклады ваются швы (рис. 10).
Крайне важно выбрать время, когда делать реампутацию. По
скольку реампутация имеет целью сделать хорошую, годную для
протезирования культю, требуется обеспечить и гладкое послеопе
рационное течение. Мы обычно назначаем реампутацию, когда все'
воспалительные явления стихли, гнойного отделяемого нет, состав-
крови нормальный, состояние больного хорошее.
Таким образом, только типичные и костно-пластические ампута
ции могут обеспечить культю, которая будет годной для протези
31
рования. Первичные и вторичные ампутации, которые делаются в
https://t.me/med1917
результате тяж елой травмы или острого заболевания, как уж е ука
зы валось выше, в большинстве случаев не дают хороших культей
для протеза; они-то и требуют реампутации. Но годность культи
зависит не только от способа ампутации, большое значение имеет
и место ампутации. Поэтому выбор места ампутации (на каком
уровне и высоте делать ампутации, особенно типичные, костно-пла
стические и реампутации) должеи
производиться в полном соо твет
ствии с конструкцией будущ их
протезов.
Выбор места ампутации
Выбор места ампутации, как
уже было указано, является также
существенным требованием для по
лучения культи, годной д ля проте
зирования. Этому вопросу за по
следнее время уделяется очень
много внимания в ортопедических
и протезных учреждениях.
На основании нашего опыта
считаем вполне возможным разде
лить М|еста для ампутаций на реко
мендуемые и не рекомендуемые.
Одновременно считаем необходи
мым указать на некоторые особен
Рис. 10. Реампутация культи в
виде конуса.
ности и детали в технике операции.
Нами также составлена схема зон
ампутаций: черным цветом обозна
чены места рекомендуемые, с е
рым— не рекомендуемые (рис. 11 и 12).
К рекомендуемым операциям при выборе места ампута
ции относятся на нижней конечности (рис. 11):
1. Вылущение пальцев стопы. При удалении одного
или «ескольких пальцев стопы прибегают обычно к экзартикуля-
ции, так как сохранение культей пальцев после ампутации не име
ет значения. При удалении одного пальца обычно пользуются
овальным разрезом. При удалении большого пальца или мизинца
рекомендуем овальный или лоскутный разрез, с рубцом на тыльной
стороне стопы, а не сбоку, во избежание давления обувью и потер
тости.
Если приходится удалять все пальцы, то лучше делать подош
венный лоскут. Головки плюсневых костей необходимо всегда со
хранять, так как они являются точками опоры. Рубец располагает
ся на тыльной стороне стопы.
2. Ампутация в области плюсневых костей также
требует здорового подошвенного лоскута с расположением рубца
на тыльной стороне.
32
При операции крайне важно щадить прикрепление мышц —
https://t.me/med1917
m. tibialis anterior, т . peronaeu s longus. Перерезка т . tibialis ante-
rioris влечет за собой в последующем развитие вальгусной стопы
(pes valgus), перерезка m. pe ro naei longi — к развитию плоской
стопы.
3. Вылущение в плюсн о-п редплюсневом суставе
по Лисфранку производится меж ду клиновидными и кубовид
ной костями, с одной стороны, и основаниями плюсны — с другой.
Делается короткий тыльный разрез и большой подошвенный. Если
после экзартикуляции первая клиновидная кость выдается вперед,
ее 'необходимо укоротить путем
резекции.
4. Ампутация по Сай-i
му в значительной степени со
ответствует ампутации по Пиро
гову. Хрящевой покров больше
берцовой кости остается нетро
нутым, подошвенный лоскут
покрывает костную культю.
5. Ампутация по Пиро
гову является прекрасной кост
но-пластической операцией, обес
печивающей хорошую опорную
культю. Показания к операции
по Пирогову должны быть огра
ничены, и операция может про
изводиться при условии наличия
здоровых тканей в пределах не
меньше половины стопы.
/Л »» \
Протезная техника п редъяви
ла ряд требований к пироговской
rlllim
культе: требуется тщ ательная
техника операции, чтобы пяточ
ная кость непосредственно со
прикасалась с поверхностью рас
пила голени, чтобы подошвенный
лоскут соединялся с кожей го
лени без натяжения. Рекомен
дуется модифицировать опера
Рекомендуемые
нерекомендуемые
Рис. 11. Схема зон
ампутаций на ниж
ней конечности.
Рекомендуемые
не рекомендуете
Рис. 12. Схема зон
ампутаций на верх
ней конечности.
цию: перепиливать кости не в
перпендикулярном, а в косом направлении — сзади и сверху вниз
и вперед. Преимущ ество этой модификации заключается в том,
что подош венная кож а остается опорной частью культи, в то
время как п,ри типичной ампутации по Пирогову область прикреп
ления ахиллова сухожилия нагружается и часто бывает болезненна
вследствие вторичного травматического бурсита.
При операции требуется помнить об a. tibialis posterio r и щ а
дить ее, чтобы избежать омертвения лоскута.
Чтобы правильно построить протез при пироговской культе, рас
положить голеностопный шарнир, соответствующий голеностопно-
•3— 4G 2
33
му суставу, требуется иметь укорочение голени на 2,5—3 см. Такое
https://t.me/med1917
укорочение не нарушает статики ампутированной конечности, зн а
чительно способствует лучшему изготовлению протеза со сгибом в
голеностопном суставе. Кроме того, такое укорочение способствует
более надежному соединению пяточной кости с костями голени и
предохраняет (без рассечения ахиллова сухожилия) от смещения
пятки. И все же, несмотря на прекрасную культю, операция по
Пирогову в современных условиях применяется редко. Причиной
является то, что изготовляемый протез значительно изменяет фор
му и увеличивает объем больной ноги по сравнению со здоровой.
И если эти дефекты довольно долго прикрываются костюмом у
мужчин и делаю тся незаметными, то резко обозначаются у ж ен
щин. Вот почему женщины предпочитают пироговской культе ам'-
путацию голени.
6. Операция с использованием костной плас
тинки из наружной лодыжки дает выносливую культю.
7. Ампутация голени до последних лет XIX столетия
производилась всегда лишь «на месте выбора», т. е. возможно выше.
Делалось это потому, что в икроножных мышцах видели хорошее
покрытие для культи, а также и потому, что больных заставляли
ходить на согнутом колене, а длинная культя являлась помехой.
В современных условиях с учетом предъявляемых требований
протезной техники самая мощная и наиболее годная для протези
рования культя оканчивается на границе средней и нижней трети
голени. Получается достаточно длинный рычаг с сильной мускула
турой, способный владеть протезом!. К таким ж е культям относят
ся и культи голени, оканчиваю щиеся на уровне средней трети, а
также ш границе верхней средней трети. Культя последнего ти
па долж на иметь длину не менее 6—7 см. Культя голени менее
6 см в длину не мож ет обеспечить свободное пользование проте
зом и требует дополнительных приспособлений к протезу. Как уже
выше указывалось, ампутацию голени рекомендуется делать лос
кутным способом, с обработкой кости по вышеописанному спосо
бу. Большеберцовую кость необходимо на конце культи скашивать,
чтобы не образовались пролежни и некрозы кожи.
Малоберцовую кость следует укорачивать на 1,5—2 см по срав
нению с большеберцовой костью. В противном случае, при после
дующем сморщивании мягких тканей и атрофии кож и, конец мало
берцовой кости может вызвать некрозы кожи, язвы на конце куль
ти и прободение кож и. При коротких культях голени, когда длина
их равна 6— 7—8 см, требуется удаление малоберцовой кости, ина
че оставшийся отрезок малоберцовой кости оттягивается двуглавой
мышцей ^бедра кнаружи и мешает пользоваться протезом. При опе
рациях на голени очень рекомендуются и костно-пластичеакие опе
рации, конечно, при соответствующ их показаниях.
8. Ампутации в области бедра рекомендуется делать
в нижней, средней и верхней трети. Измерение бедра производится
обычно от большого вертела, поскольку вершина его почти совпа
дает с вершиной головки. Предельным местом ампутации в ниж
ней трети является уровень выше мыщелков бедра на 2—3 см.
34
чтобы иметь возможность расположить коленный шарнир на одном
https://t.me/med1917
уровне с коленным суставом здоровой ноги. В верхней трети ам
пут ац ию рекомендуется производить на 10 см ниже больш ого
вертела, чтобы обеспечить культе пользование протезом. При ко
ротких культях бедра предпочтительнее производить ампутацию в
области шейки бедра, чем вылущение в тазобедренном суставе.
Вполне заслуженно рекомендуется делать на бедре ампутацию
по Гритти. Получается выносливая культя, отвечающ ая требова
ниям протезирования. При ампутации по Гритти необходимо распил
кости бедра делать выше мыщелков, а не на уровне <их, и прочно
фиксировать надколенную чашечку к бедру. Было предлож ено
укреплять надколенную чашечку к бедренной кости с помощью
костного ш ва, металлического ш ва, гвоздей, предлагалось ослаб
ление тяги со стороны четырехглавой мышцы и пр.
За последнее время наиболее часто надколенная чашка обраба
ты вается и фиксируется по способу Альбрехта. И з надколенной
чашки делается пробка, наподобие пробки для бутылки с шампан
ским, канал бедренной кости обрабатывается в соответствии с
пробкой, и последняя вбивается.
Показания д ля операции по Гритти ещ е в 1891 г. были сфор
мулированы самим Гритти следующим образом: повреждения, по
лученные на войне и в условиях мирной обстановки, флегмона го
лени с разрушением мягких частей, кариозный процесс или некроз
эпифиза больш еберцовой кости, глубокие рубцовые тяжи вокруг
голени, новообразования, слоновость, гангрена голени после тром^
боэа бедренной артерии, гнойное и туберкулезное воспаление ко
ленного сустава.
С такими показаниями для операции по Гритти в настоящее
время мы, конечно, согласиться не можем. Ампутация по Гритти
может быть произведена только в тех случаях, когда не удается
сделать ампутацию в области голени, на 5— 6 см книзу от коленно
го сустава, и при условии целости кожи в области коленного
сустава, при реампутациях коротких культей голени, при де фек
тах и деформациях голени и пр. При всех гнойных поражениях
не только в области коленного сустава, но даже и ниже коленного
сустава, в области голени, ампутацию по Гритти мы не только не
рекомендуем' делать, но и предостерегаем от выполнения ее.
В тех случаях, когда ампутация по Гритти не может быть вы
полнена вследствие повреждения или изменения надколенной чаш
ки, можно рекомендовать операцию по Сабанееву или даж е моди
фикацию по А бражанову, хотя эти ампутации по качеству культи
уступают ампутации по Гритти.
Н е рекомендуем делать следующ ие операции:
1. Ампутация по Шопа р у. Несмотря на сохранение части
подошвы, больные этой культей почти не пользуются. Стопа обыч
но принимает положение конской стопы вследствие постоянной тя
ги со стороны ахиллова сухожилия и отсутствия антагонистов.
Кроме того, в связи с тягой группы mm. p eronaei, присоединя
ется вальгусное положение культи. Конец культи в большинстве
случаев бывает покрыт широким рубцом*, который часто травми,-
руется и изъязвляется. И зготовление протеза — очень сложное;
https://t.me/med1917
обычно получается неудобный и громоздкий протез, и сами боль
ные обращаются с просьбой сделать ампутацию голени.
И/нститут наблюдал как исключение удачные культи после опе
рации по Шопару, которыми больные могут пользоваться. В боль
шинстве случаев приходилось в дальнейшем делать ампутацию на
границе нижней и средней трети голени.
2. Ампутация по Микули ч-В ладямирову. Эта ам
путация была рекомендована для тех случаев, когда передняя
часть стопы здорова, а подошвенная область повреждена.
Стопа оказывается в положении резко выраженной конской
стопы, и опора дается на головки плюсневых костей, при согнутых
под прямым углом пальцах. Культя болезненна, неустойчива, опор
ная поверхность незначительная, пользование ею затруднительно.
За последнее время нигде этой операции не делают, и мы наблю
дали единичные случаи.
3. Вылущение в голеностопном суставе. Культя
получается слишком длинная, невозможно построить голеностоп
ный шарнир на уровне голеностопного сустава здоровой ноги. Кро
ме того, конец культи неровный, лоды жки торчат, иногда образу
ются некрозы кожи. К ожа на культе обычно истончается, подвер
гается изъязвлению. Построить протез, удобный для больного, не
возможно.
4. Ампутация в нижней трети голени также не
обеспечивает культи, годной для протезирования. Культя длинна и
маломощна. Голеностопный шарнир так же, как и при вылущении,
не м ожет быть построен. Кож а плохо обеспечена кровеносными со
судами, что ведет к атрофии кожи, к цианозу, к образованию язв.
Сами больные недовольны такими культями. Целесообразнее делать
ампутацию яа границе средней и нижней трети.
5. Ампутация в верхней трети голени, когда остав
шаяся часть голени менее 5—6 см по длине. К ультя слабосильна,
при пользовании протезом выскакивает из протеза, и больной не в
состоянии владеть протезом. В таких случаях больные вынуждены
ходить на протезе на согнутом колене. Хож дение на согнутом ко
лене влечет за собой образование бурситов, серозных и гнойных,
требую щих хирургического вмешательства и разрезов, что в даль
нейшем совершенно лиш ает возможности пользоваться протезом.
Предпочтительнее делать ампутацию по Гритти.
6. Вылущение в коленном суставе не обеспечивает
культи, годной для протезирования. Конец культи широкий, культя
принимает коническую форму, с расширением на конце культи. К о
нец культи покрыт тонким слоем одной кож и. При изготовлении
протеза невозможно построить коленный шарнир на одном уровне
с коленным суставом здоровой ноги, в результате чего получается
длинное бедро и короткая голень. С татика походки нарушается.
Предпочтительнее делать ампутацию по Гритти.
7. Ампутацию на уровне мыщелков бедра по тем
же мотивам, как и вылущение в коленном суставе, не рекомендует
ся делать.
36
8. Ампутация бедра с культей меньше 10— 11 с м.
https://t.me/med1917
Культя малосильна, больной не может владеть протезом. К ультя
постоянно выскакивает из протеза. Походка становится неустойчи
вой, неуверенной. Больной мож ет упасть. В таких случаях выгод
нее для протезирования производить ампутацию в области шейки
бедра.
При ампутациях на верхней конечности надо особо тщ ательно
беречь каж дый сантиметр .культи и сохранять суставы. К ультя дол
жна быть возможно длинной и подвижной. Сила культи и ее рабо
тоспособность зависят от длины ,и от мощности оставшихся мышц.
Следует по возмож ности избегать вылущения, так как самая
короткая культя, приводимая в движ ение, может быть полезна
для протезирования и для функции. Опорной, выносливой культи
зд есь не требуется, поэтому и требования со стороны протезной
техники значительно уменьшаются. Нами предлагается следую
щая схема зон ампутаций, рекомендуемых и не рекоменду
емых (рис. 12).
Рекомендуем:
1. При ампутациях и экзартикуляциях пальцев
по возможности поступать консервативно, щадить каж -
дай палец, помня, что те дефекты, которые могут остаться в ре
зультате травмы, в дальнейшем будут исправлены пластическими
операциями. Экзартикуляцию пальцев рекомендуется производить
только для ногтевых фаланг; на основных и средних фалангах
предпочтительнее делать ампутацию фаланги, чем достигается п од
вижная пальцевая культя.
2. В области пясти необходимо предпочесть вы
лущение в п я с т н о-ф а л а и г о в о м сочленении, чем ам
путацию в области пясти. Рубец лучш е располагать на тыльной
стороне, чтобы не мешал пользоваться культей.
3. Ампутация в области предплечья такж е может
быть рекомендована на любом уровне, и чем длиннее
останется культя, тем большей функциональной способностью она
обладает. При ампутации ж елательно рубец располагать с тыльной
стороны. Кроме того, кости должны перепиливаться на разном
уровне. Лучевая кость как более подвижная оставляется более
длинной, чем локтевая. Этим предупреж дается сращение между
локтевой и лучевой костью и тем самым сохраняется пронация и
супинация. Последнее имеет большое значение как для пользо
вания непосредственно культей, так и для протезирования.
4. Ампутация в области плеча такж е рекоменду
ется на любом уровне; здесь также необходимо беречь
кажды й сантиметр, так как чем длиннее культя, тем легче поль
зоваться протезом.
Обработка мышц, сосудов и нервов производится так же, как
и при ампутациях на нижней конечности. Обработки кости по опи
санному выше способу (стр> 25) не требуется.
На верхней конечности н е рекомендуется делать:
1. Вылущение в лучезапястном суставе. Искус
ственная рука получается несколько длиннее, чем здоровая, что
37
неприятно больному. Выгоднее делать ампутацию предплечья
https://t.me/med1917
в нижней трети.
2. Вылущение в локтевом суставе не дает никаких
преимуществ как перед ампутацией в верхней трети предплечья,
так и перед ампутацией в нижней трети плеча. .Мыщелки плеча об
разуют неровную культю, затрудняют изготовление протеза и не
увеличивают силы культи.
3. Вылущение плеча делать крайне нежелательно, необ
ходимо хотя бы оставить головку плеча. При вылущении в плече
вом суставе обнажается сосудисто-нервный пучок, который распо
лагается очень поверхностно. При пользовании протезом незащ и
щенный нервно-сосудистый пучок постоянно травмируется и вы
зы вает боли. М аленький отрезок плеча защищ ает сосудисто-нерв
ную культю от ,протеза. Кроме того, и с косметической стороны
вылущение в плечевом суставе значительно нарушает форму ту ло
вища.
Удаление всего плечевого пояса является операцией очень ред
кой, в зависимости ,от характера заболевания — неизбежной, и по
этому к этой операции никаких требований со стороны протезиро
вания не предъявляется.
Воспитание и формирование ампутационной культи
После ампутации культя претерпевает ряд изменений; как уже
указывалось, имеется отечность культи, цианотичность, болезнен
ность, ограничение подвижности в суставах. В больничных учреж
дениях мало, точнее, вовсе не уделяется внимания подготовке
культи к протезированию. С другой стороны, это решает вопрос
пользования протезом.
Воспитание или подготовка культи сводится к тому, чтобы ли
квидировать все отрицательные последствия операции, сделать
культю выносливой, способной пользоваться протезом и устранить
дальнейшие изменения культи. Основная задача при воспитании и
формировании культи — создать опорную, выносливую культю. При
опорной культе нижний конец используется как плоскость для
опоры в протезе, она должна принять всю тяж есть тела.
Наш опыт и наблюдения над больными, имеющими опорные
культи, после их проверки указывают на невозможность пользо
ваться одной опоржэй культей. Почти все наши больные при поль
зовании протезом имели точки опоры не только на опорную куль
тю, но и на другие опорные пункты. Наличие же опорной культи
значительно облегчало походку и придавало уверенность при х одь
бе. Таким образом, воспитание опорной культи является крайне
необходимым.
Какие же мероприятия необходимы для воспитания и формиро
вания культи?
В первое время после операции, как только зажила рана, реко
мендуются:
1) тепловые процедуры: а) теплые ванны или души, б) соллюкс,
диатермия, кварц;
38
2) активная гимнастика во всех оставш ихся суставах;
https://t.me/med1917
3) легкий массаж.
Как только позволит состояние культи, исчезнет отечность и
болезненность, окрепнет рубец, — необходимо приступить к воспи
танию выносливости культи. Назначаются упраж нения культи:
а) надавливать концом ,культи на деревянную подставку;
б) наступать культей на мешок с песком, а здоровой ногой на
пол, постепенно упираясь на культю то больше, то меньше;
в) наступать культей на твердые предметы;
г) одновременно с этими упражнениями систематически делать
ванны и активные движения.
Особое значение в деле формирования культи имеет назначение
временных протезов.
Временный протез заменяет целый ряд лечебных процедур. На
значается временный протез тотчас же после заживления раны. В
отдельных случаях протез может быть надет и при не зажившей
полностью ране, особенно если процесс заживления раны затяги
вается. При пользовании протезом быстрее устраняются отеки,
улучшается кровообращ ение, крепнут мышцы, культя принимает
более постоянную форму.
Помимо того, временные протезы способствуют сохранению пра
вильного положения туловища, предупреждают от ограничения под
вижности суставов и возникновения контрактур.
Временные протезы заменяют костыли и тем самым предупреж
даю т развитие костыльных параличей. Больные, которы е пользова
лись временными протезами, легче переходят на пользование посто
янными протезами. Под влиянием ношения временных протезов
форма культи быстро меняется, объем ее уменьшается. Временным
протезом необходимо пользоваться до тех пор, пока культя не
примет постоянной формы. В связи с этим временные протезы при
ходится менять довольно часто, через каж дые 2—3 недели. На пе
риод формирования культи больные должны находиться в специ
альных учреждениях, где могла бы производиться смена этих вре
менных протезов. Как показывает опыт, даж е тщ ательно подготов
ленная к протезированию культя при ношении постоянного протеза
все же подвергается изменениям, приспособляясь к форме протеза,
степени сжимания гильзы и т. д.
Известная перестройка как мягких, так и костных частей куль
ти происходит в течение всей жизни увечного.
Требуется и при пользовании постоянным протезом заботиться
о культе и предупреждать развитие различных изменений и заболе
ваний. Ко жа культи долж на содерж аться в чистоте. Все складки
кож и нужно тщательно промывать; нельзя допускать никакого раз
дражения, пыли, потливости. Рекомендуется ежедневно делать со
довы е ванны.
Мышцы, приводящие в движение культю, должны быть силь
ными. Для этого, помимо систематического массажа и гимнастики,
можно рекомендовать психогенную гимнастику. Д ля сохранения ос
татков мышц предлагают производить сгибание и разгибание в не
сущ ествующ их суставах. Так, при ампутации голени, когда отсут
39
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025