Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1030 - файл
.pdf
а) булимия;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
б) анорексия;
в) увеличение массы тела;
г) изжога.
35.4. Рак головки поджелудочной железы проявляется:
а) гиперсаливацией;
б) постоянным чувством голода;
в) механической желтухой;
г) диареей.
Ситуационные задачи
35.1. В ФАП обратилась женщина 55 лет с жалобами на слабость,
быструю утомляемость, снижение работоспособности, снижение
аппетита, затрудненное прохождение пищи по пищеводу. При
проглатывании пищи у нее возникают сильные боли за грудиной.
Больной пациентка считает себя около года. С самого начала заболевания
у нее были проблемы с проглатыванием сухой пищи, а теперь и жидкая
пища проходит с трудом. При расспросе фельдшеру удалось узнать, что
лет 10 назад пациентка случайно выпила немного уксусной эссенции, по
поводу чего неоднократно лечилась в больнице, где ей делали
бужирование пищевода. Пациентка истощена. При физикальном
исследовании внутренних органов особых изменений не выявлено.
Задания
1. Определите возможную патологию и обоснуйте.
2. Опишите дальнейшие действия фельдшера.
3. Продемонстрируйте пальпацию области шеи на ассистенте.
35.2. На прием к фельдшеру ФАП обратился мужчина 60 лет с жалобами
на общую слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, за 6 мес
похудел на 15 кг. Иногда отмечает дегтеобразный стул. Беспокоит также
отрыжка с неприятным запахом. Бывает рвота ранее съеденной пищей.
Из анамнеза выяснено, что пациент ранее болел язвенной болезнью
желудка с весенне-осенними обострениями. Периодически получал
противорецидивное лечение.
Общее состояние пациента удовлетворительное, пониженного питания.
Кожа бледно-серого цвета, видимые слизистые оболочки сухие. В легких
везикулярное дыхание, частота дыхания 20 в минуту. Пульс 86 в минуту,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, АД 130 и 80
мм рт.ст. Язык суховат, обложен серым налетом. Подкожная жировая
клетчатка практически отсутствует. Живот мягкий, умеренно болезненный
в эпигастральной области. Здесь же пальпируется малоподвижное
объемное образование. В левой надключичной области пальпируется
увеличенный лимфатический узел.
Задания
1. Определите возможную патологию и обоснуйте.
2. Опишите дальнейшие действия фельдшера.
3. Продемонстрируйте пальпацию живота на ассистенте.
ГЛАВА 36. РАК ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Студент должен знать:
- топографию органов и систем организма в различные возрастные
периоды;
- основные закономерности развития и жизнедеятельности организма;
- строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с
их функцией в норме и патологии;
- определение заболеваний;
- общие принципы классификации заболеваний;
- этиологию заболеваний;
- патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
- клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у
пациентов различных возрастных групп;
- методы клинического, лабораторного, инструментального
обследования.
Глоссарий
Болезнь Крона - хроническое неспецифическое гранулематозное
воспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все
его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой.
Верификация - проверка истинности опытным путем.
Визуализация - зрительное восприятие.
Дискомфорт - нарушение внутреннего спокойствия.
Диссеминация - распространение раковых клеток по всему организму.
Диссонанс - несовпадение результатов исследований.
Инвазивная процедура - процедура с повреждением ткани.
Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки с
заполнением ее раствором бария.
Колоноскопия - осмотр слизистой оболочки толстой кишки с помощью
фиброколоноскопа.
Эвакуация - опорожнение кишечника.
36.1. РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России,
наблюдают рост заболеваемости раком толстой кишки. В России рак
толстой кишки у мужчин занимает 3-е место после рака легкого, желудка,
а у женщин - 4-е после рака легкого, желудка и рака молочной железы.
В настоящее время установление первичного диагноза рака толстой
кишки запаздывает, и большинство больных поступают в стационары с
другими диагнозами. Колоноскопию - наиболее надежный метод ранней
диагностики - широко не используют в профилактических целях
вследствие полуинвазивного характера, риска развития осложнений и
высокой себестоимости.
Для более эффективного обнаружения рака толстой кишки проводят
целенаправленное обследование в группах риска. Основания для
включения в эти группы:
- возраст старше 50 лет;
- хронические колиты (в том числе неспецифические);
- семейный полипоз толстой кишки;
- перенесенные ранее операции по поводу рака толстой кишки или рака
молочной железы;
- аденомы и полипы толстой кишки в анамнезе.
Анатомически толстая кишка включает следующие отделы: слепую кишку
с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, правый
изгиб (печеночный угол), поперечную ободочную кишку, левый изгиб
(селезеночный угол), нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку.
В каждом из этих отделов может развиться злокачественное
новообразование.
36.1.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ
В начальном периоде заболевания клинические проявления очень
скудные или отсутствуют. Могут быть жалобы на неопределенные боли в
животе, чувство неполного освобождения кишечника. Первый признак
болезни - появление патологических примесей в стуле (слизи, крови).
Затем появляются симптомы анемии из-за постоянного подкравливания
из кишечника. Больные могут жаловаться на урчание и вздутие живота,
чередование запоров и поносов. Данные проявления характерны для
поражения левой половины толстой кишки. Признаки желудочного
дискомфорта: потеря аппетита, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
эпигастрии - характерны для опухолей поперечно-ободочной кишки.
Признаки воспалительного процесса в брюшной полости при отсутствии
кишечных расстройств могут быть обусловлены изъязвлением опухоли,
развитием перифокального воспаления. Эти симптомы характерны для
рака правой половины толстой кишки, хотя бывают и при левостороннем
поражении. Нарушение проходимости кишечника наиболее характерно
для рака левых отделов толстой кишки. При этом бывают ложные позывы
к дефекации, завершающиеся выделением крови, слизи. Позднее
появляются осложнения заболевания - перфорация стенки кишки,
кровотечения из распадающейся опухоли, свищи и др.
36.1.2. ДИАГНОСТИКА РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ
Диагностика рака толстой кишки основана на данных клинического,
эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и
морфологического методов.
Первое обследование при подозрении на рак ободочной кишки наружный осмотр. Осмотр и пальпация периферических лимфатических
узлов в случае их увеличения позволяют предположить
распространенность процесса. В этом случае проводят пункционную
биопсию увеличенных лимфатических узлов. Необходимы пальпация и
перкуссия живота для обнаружения опухолевого образования или
свободной жидкости в брюшной полости. Особенно важно
пропальпировать печень, обращая внимание на ее консистенцию,
размер, характер поверхности. Бугристая поверхность свидетельствует о
метастатическом поражении.
Колоноскопия - наиболее информативный и достоверный метод
диагностики рака толстой кишки. Этот метод визуализирует опухоль,
позволяет произвести биопсию с забором материала для последующего
морфологического изучения. При колоноскопии возможен осмотр всей
слизистой оболочки толстой кишки и при необходимости - проведение
биопсии из всех подозрительных участков (полипы, аденомы,
изъязвления и т.д.).
С помощью ирригоскопии и метода двойного
контрастирования определяют форму роста, протяженность опухоли по
кишке, межкишечные свищи или изъязвления. Можно обнаружить
опухоль диаметром до 0,5 см. Характерный рентгеновский снимок - с
дефектом наполнения. Косвенные рентгенологические признаки рака
толстой кишки:
- отсутствие или расстройство перистальтики кишки на ограниченном
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
участке;
- перестройка рельефа слизистой оболочки;
- ригидность стенки;
- нарушение эвакуаторной функции.
КТ применяют при несовпадении результатов рентгенологического и
эндоскопического исследований.
УЗИ позволяет оценить местную распространенность опухолевого
процесса, отдаленные метастазы. Пункция под контролем УЗИ дает
возможность морфологически верифицировать подозрительные участки.
Виртуальная КТ-колоноскопия позволяет произвести компьютерную
реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического
исследования.
Лапароскопическая диагностика позволяет определить диссеминацию по
париетальной и висцеральной брюшине, наличие даже скудного
экссудата, подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое
поражение печени.
36.1.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику при раке толстой кишки проводят со
следующими заболеваниями:
- воспалительные заболевания толстой кишки (неспецифический
язвенный колит, болезнь Крона);
- дивертикулез;
- другие колоректальные опухоли (полипы, аденомы, карциноидные
опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли
других первичных локализаций);
- геморрой;
- опухоли органов малого таза (простаты, яичников, матки);
- синдром раздраженной толстой кишки.
36.2. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
Рак прямой кишки - злокачественное новообразование, развивающееся
из эпителиальной ткани прямой кишки. Известно, что раком прямой
кишки чаще страдают мужчины (60% наблюдений), женщины реже (40%
случаев). Прямая кишка и заднепроходной (анальный) канал составляют
конечный отдел пищеварительного тракта, обеспечивающий
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
окончательное формирование, удержание и эвакуацию каловых масс
через задний проход (анус). Во многих странах мира, в том числе и в
России, отмечают резкий рост заболеваемости раком прямой кишки. Рак
прямой кишки составляет 80% всех опухолей толстой кишки. Раковые
опухоли могут локализоваться в анальной, ампулярной, надампулярной и
ректосигмоидальной областях. Причиной рака прямой кишки могут быть
хронические заболевания прямой кишки: полипы, свищи, геморрой,
хронические проктиты, сигмоидиты.
36.2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии
заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.
Особенность злокачественных опухолей прямой кишки - медленный рост
и постепенное развитие симптомов. У некоторых больных опухоль
развивается бессимптомно, ее обнаруживают случайно при
профилактическом осмотре.
Кишечное кровотечение (наиболее частый симптом), как правило,
незначительной интенсивности, чаще всего в виде примеси алой крови в
кале. В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов, при раке
кровь предшествует стулу или перемешана с калом. Часто вместе с
кровью больные отмечают выделение слизи или гноя (это явление
связано с сопутствующими воспалительными процессами: ректитом,
проктосигмоидитом, распадом опухоли с перифокальным воспалением).
Расстройство функции кишечника (2-й по частоте симптом): изменение
формы кала (стул в виде ленты, «козьих орешков»), ритма дефекации,
понос, запор и т.д. Некоторые больные в начале заболевания отмечают
чередование поноса и запора. Наиболее тягостны для больных частые
ложные позывы на дефекацию (до 10-15 раз в день), сопровождаемые
выделением небольшого количества крови, слизи и гноя. После
дефекации нет удовлетворения, а остается ощущение инородного тела в
прямой кишке. По мере распространения опухоли, особенно в верхних
отделах прямой кишки, больные жалуются на запор и вынуждены
принимать слабительные средства или клизмы. В случае стенозирующего
характера опухоли прямой кишки отмечают схваткообразные боли в
животе, периодически возникает рвота, после дефекации или отхождения
газов становится легче.
Боль возникает, когда опухоль поражает соседние ткани или органы.
36.2.2. ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Диагностика рака прямой кишки комплексная и основана на данных
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического
и морфологического методов. Весь диагностический комплекс можно
разделить на два этапа: первичная (цель - установление факта
заболевания) и уточняющая диагностика (цель - уточнение степени
распространенности опухолевого процесса).
Физикальное обследование
Наружный осмотр - первое мероприятие при обследовании больного в
тех случаях, когда на основании жалоб и анамнестических данных можно
заподозрить рак прямой кишки. В случае увеличения периферических
лимфатических узлов их осмотр и пальпация позволяют вынести
предварительное суждение о распространенности процесса, показана их
биопсия. При пальпации и перкуссии живота можно обнаружить
опухолевое образование или свободную жидкость в брюшной полости.
Пристальное внимание следует уделять пальпации печени, особенно ее
консистенции, размеру, характеру поверхности (бугристая поверхность
может свидетельствовать о метастатическом поражении).
Пальцевое исследование прямой кишки проводят в коленно-локтевом
положении пациента, лежа на правом и левом боку и в положении «сидя
на корточках». С особой тщательностью надо исследовать заднюю
полуокружность прямой кишки, так как эта зона во многих случаях
выпадает из «поля зрения». В положении «сидя на корточках» удается
прощупать опухоль, нижний край которой располагается на расстоянии
10-12 см от заднего прохода. Кроме того, можно определить
подвижность опухоли, состояние тканей, окружающих прямую кишку. У
женщин пальцевое исследование прямой кишки следует проводить
одновременно с влагалищным исследованием. Любое уплотнение в
прямой кишке, особенно если его поверхность неровная или легко
кровоточит, подозрительно на рак.
Инструментальные исследования
Ирригоскопия - высокоинформативный метод, а двойное
контрастирование значительно расширяет его диагностические
возможности (позволяет выявить опухолевое образование от 0,5 см в
диаметре). Дефект наполнения - наиболее характерный признак, но
исследование необходимо проводить в различных проекциях для
исключения эффекта наложения. При ирригоскопии определяют форму
роста, протяженность опухоли, межкишечные свищи или изъязвления.
Внутривенная урография позволяет определить вовлеченность в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
опухолевый процесс мочеточников и мочевого пузыря.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза позволяет оценить местную
распространенность опухолевого процесса, отдаленные метастазы, а в
сочетании с пункцией - морфологически верифицировать
подозрительные участки. Несомненные преимущества данного метода неинвазивность, отсутствие вредных воздействий на больного,
возможность многократного использования, относительная простота и
доступность. Использование ректального и влагалищного датчиков
позволяет оценить глубину опухолевой инвазии, выявить поражение
регионарных лимфатических узлов, что принципиально важно при
выборе тактики лечения.
КТ и МРТ показаны в случаях резкого диссонанса результатов
рентгенологического и эндоскопического исследования.
Лапароскопия позволяет определить диссеминацию опухоли по
париетальной и висцеральной брюшине, наличие даже скудного
специфического экссудата, подтвердить или отвергнуть подозрение на
метастатическое поражение печени; можно не только визуально
определить изменения, но и верифицировать их морфологически.
36.3. ПОЛИПЫ ПРЯМОЙ КИШКИ
Полипы прямой кишки представляют собой доброкачественные опухоли
слизистой оболочки, сидящие на ножке или на более широком
основании. Они чаще бывают одиночными, особенно у детей, и
множественными (полипоз). Размеры полипов могут быть от просяного
зерна до грецкого ореха. При низком их расположении они могут
выпадать из заднего прохода и ущемляться в сфинктере, вызывая
сильную боль. Полипы малого размера могут не давать никакой
симптоматики. При полипах больших размеров бывает выделение крови,
слизи, явления кишечной непроходимости. Диагноз уточняют с помощью
пальцевого исследования, ректороманоскопии, колоноскопии,
ирригоскопии. Принцип лечения полипов зависит от их числа,
расположения, состояния или степени малигнизации. Одиночные и
низкорасположенные полипы удаляют методом эндоректальной
электрокоагуляции. При множественных и высокорасположенных
полипах, а также при подозрении на злокачественное перерождение
выполняют более радикальную операцию - резекцию и ампутацию
прямой и части вышележащей толстой кишки.
Контрольные вопросы
1. В каких группах риска чаще развивается рак толстой кишки?
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
2. Какие анатомические отделы входят в состав толстой кишки?
3. Какие клинические проявления отмечают при раке толстой и прямой
кишки?
4. Как проводят физикальное обследование пациентов с подозрением на
рак толстой и прямой кишки?
5. Какие инструментальные методы исследования применяют при
подозрении на рак толстой и прямой кишки?
Тестовые задания
36.1. Метод, не применяемый для диагностики рака прямой кишки:
а) пальцевое исследование;
б) ректоскопия;
в) ректороманоскопия;
г) ФЭГДС.
36.2. Рак толстой кишки часто осложняется:
а) острой кишечной непроходимостью;
б) ущемленной грыжей;
в) острым аппендицитом;
г) острым холециститом.
36.3. Рак прямой кишки развивается:
а) из мышечного слоя толстой кишки;
б) эпителия слизистой оболочки прямой кишки;
в) серозного слоя толстой кишки;
г) жировой клетчатки.
36.4. Один из первых признаков рака прямой кишки:
а) стул в виде ленты, «козьих орешков»;
б) кахексия;
в) острая кишечная непроходимость;
г) кишечное кровотечение в виде примеси алой крови в кале.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025