Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1030 - файл
.pdf
ГЛАВА 26. ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Студент должен знать:
- топографию органов и систем организма в различные возрастные
периоды;
- строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с
их функцией в норме и патологии;
- определение заболеваний;
- общие принципы классификации заболеваний;
- этиологию заболеваний;
- патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
- клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у
пациентов различных возрастных групп;
- методы клинического, лабораторного, инструментального
обследования.
Глоссарий
Абдоминальный - брюшной.
Асцит - скопление жидкости (транссудата) в брюшной полости.
Брюшина - серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости
(висцеральная) и выстилающая ее стенки изнутри (париетальная).
Гематома - скопление крови в мягких тканях брюшной стенки.
Гемоперитонеум - скопление крови в брюшной полости.
Дефанс - напряжение мышц стенки живота.
Дренаж - устройство или приспособление для выведения жидкости из
брюшной полости.
Иррадиация - распространение болевого ощущения за пределы
пораженного органа.
Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью
эндоскопа (лапароскопа), введенного через прокол в брюшной стенке.
Лапаротомия - вскрытие брюшной полости.
Лапароцентез - прокол брюшной стенки троакаром с лечебной или
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
диагностической целью.
Метеоризм - вздутие живота из-за скопления газов в кишечнике.
Перитонит - воспаление брюшины.
Перфорация - прободение полого органа.
Пневмоперитонеум - скопление воздуха в брюшной полости.
Ушиб - повреждение мягких тканей без нарушения целостности кожи с
возможным повреждением глубжележащих тканей.
Эвентрация - выпадение внутренних органов из брюшной полости через
дефект брюшной стенки.
26.1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ
ЖИВОТА
Субъективная диагностика
При расспросе необходимо тщательно выяснить у пострадавшего, что его
беспокоит, имеется ли рана брюшной стенки и чем она нанесена. При
травме живота пациент может жаловаться на боли в животе,
головокружение, вялость, слабость, жажду, учащенное сердцебиение.
Могут быть и другие жалобы: сильные, разлитые боли в животе, его
вздутие, сухость во рту. Уже при выслушивании жалоб пациента можно
предварительно подумать о характере повреждения органов живота. При
оценке первых жалоб можно подумать о повреждении паренхиматозных
органов живота с признаками внутреннего кровотечения. При
выслушивании вторых жалоб можно подумать о повреждении полых
органов живота и начинающемся перитоните.
Анамнез заболевания
Прежде всего необходимо установить механизм травмы, ее время (день и
час), положение пострадавшего в момент ранения, была ли оказана
медицинская помощь, если да, то в каком объеме.
Анамнез жизни
Имеет большое значение для распознавания повреждений, например,
селезенки, при болезнях крови и т.д.
Объективная диагностика
Осмотр начинают с оценки общего состояния пострадавшего, которое
определяют как хорошее, средней тяжести, удовлетворительное, тяжелое
и, наконец, очень тяжелое. Обращают внимание на сознание пациента:
оно может быть полностью сохранено, затемнено (пострадавший плохо
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
ориентируется) или полностью отсутствовать. Необходимо обращать
внимание на реакцию пострадавшего на окружающую обстановку,
положение тела. К примеру, с согнутыми и приведенными ногами
пострадавший лежит при повреждении органов брюшной полости.
Обращают внимание на состояние кожи и слизистых оболочек. При
повреждении паренхиматозных органов живота с внутрибрюшинным
кровотечением обычно отмечают резкую бледность кожи и слизистых
оболочек.
После общего осмотра исследуют пульс, его частоту, наполнение,
напряжение, ритм. Обращают внимание на величину зрачков, их
реакцию на свет, наличие или отсутствие анизокории (неравномерности
зрачков). Одновременно с этим нужно обратить внимание на дыхание,
его частоту, ритмичность.
Обращают также внимание на наличие или отсутствие кровоизлияний,
гематом, ссадин на поверхности живота, отпечатков автомобильных шин
на коже (при транспортных повреждениях).
При повреждениях полых органов живот обычно не участвует в дыхании,
втянут. При повреждении паренхиматозных органов с внутрибрюшинным
кровотечением говорят о «лягушачьем» животе.
Пальпация. Для определения напряжения мышц живота необходимо
пользоваться поверхностной, самой нежной пальпацией. При этом
можно определить даже незначительное напряжение брюшной стенки.
Симптом напряжения брюшной стенки имеет большую ценность для
подтверждения повреждения полых органов живота. Важен симптом
раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга), который
отмечают при повреждении полых органов живота с развитием
перитонита. Он может быть как местным, в какой-нибудь одной области
живота, так и общим, разлитым по всему животу.
Выраженная болезненность при пальпации брюшной стенки указывает на
скопление крови в брюшной полости из-за повреждения
паренхиматозного органа.
Наибольшая болезненность при пальпации живота служит показателем
поражения того или иного органа, находящегося в этой области.
Перкуссия живота при подозрении на повреждение его органов
обязательна. При гемоперитонеуме из-за повреждения
паренхиматозного органа в отлогих местах живота при перкуссии будет
слышен тупой звук, который при повороте пострадавшего на другой бок
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
исчезает. При повреждении полых органов живота при перкуссии
отмечают тимпанит, исчезновение печеночной тупости.
Специальные методы исследования пострадавших с травмами живота:
обзорная рентгеноскопия, лапароскопия, лапароцентез, ирригоскопия,
лабораторные методы исследования (анализы крови, мочи, кала на
скрытую кровь) и др.
26.2. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Закрытые повреждения брюшной стенки - это изолированные травмы
живота, которые не сопровождаются нарушением целостности кожного
покрова. При этом отмечают появление кровоизлияний в подкожной
клетчатке без повреждения внутренних органов, вплоть до тяжелых
разрывов мышц или апоневроза. Закрытые повреждения брюшной
стенки возникают от прямого удара в живот, при падении с высоты и
приводнении областью живота в бассейне, от сдавления тела и т.д.
26.2.1. УШИБЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Ушибы передней брюшной стенки возникают при прямой травме и могут
сопровождаться ссадинами кожи и кровоподтеками, ограниченной
болезненностью, припухлостью, напряжением мышц живота, иногда
симптомами раздражения брюшины. При пальпации места ушиба можно
определить гематому.
В большинстве случаев ушибы брюшной стенки заканчиваются
благоприятным исходом. Общее состояние пациента при ушибе передней
брюшной стенки обычно не страдает.
26.2.2. РАЗРЫВЫ МЫШЦ (АПОНЕВРОЗОВ) ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ
СТЕНКИ
Разрывы мышц или апоневрозов при подкожном повреждении брюшной
стенки сопровождаются острой болью, рефлекторным вздутием живота.
Эти повреждения могут быть с полным или частичным расхождением
краев поврежденных мышц. При обследовании области травмы можно
пропальпировать диастаз (расхождение) краев поврежденной мышцы,
напряженную гематому. При этом могут возникнуть признаки
раздражения брюшины. Кровотечение из поврежденных сосудов
приводит к образованию гематомы. Она может быть ограниченной или
разлитой, без четких границ. Большая часть гематом возникает внутри
влагалища прямой мышцы и бывает резко ограниченной и напряженной.
Образовавшуюся в толще брюшной стенки гематому не всегда легко
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
дифференцировать от инфильтрата, расположенного в брюшной полости.
Нужно попросить пострадавшего приподнять голову или верхнюю часть
туловища - внутрибрюшное образование и под напряженной брюшной
стенкой пальпироваться не будет, а внутристеночное не исчезает и
хорошо контурируется в толще брюшной стенки.
На месте гематомы в позднем периоде может образоваться замкнутая
полость с фиброзной капсулой и кровянистым или серозным
содержимым. Гематома может малигнизироваться или оссифицироваться.
Прогноз при разрывах мышц (апоневрозов) благоприятный.
26.3. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (РАНЫ)
Открытые повреждения брюшной стенки (раны) причиняют холодным
или огнестрельным оружием. Основные клинические признаки раны
передней брюшной стенки живота:
- кровотечение;
- зияние краев раны;
- боль;
- нарушение функций пораженной зоны тела.
Ранения могут быть проникающими и непроникающими, с
повреждением и без повреждения органов брюшной полости. При
непроникающих ранениях повреждается брюшная стенка без нарушения
целостности париетальной брюшины. Пострадавшие большей частью
находятся в удовлетворительном состоянии. В области раны появляются
припухлость, напряжение мышц, выраженная болезненность. При
предбрюшинных кровоизлияниях могут возникнуть симптомы
раздражения брюшины. Отсутствие нарастания симптомов перитонита у
пациента в течение нескольких часов дает право исключить ранение
внутренних органов.
Первая медицинская и доврачебная помощь:
- гемостаз;
- обезболивание;
- наложение асептической повязки;
- бережная транспортировка пациента в положении лежа на спине в
хирургический стационар или в травматологическое отделение.
26.4. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
При закрытых повреждениях органов живота часто повреждаются
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
паренхиматозные органы, полые органы, брыжейка, как отдельно, так и в
совокупности.
26.4.1. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
ЖИВОТА, РАЗРЫВЫ БРЫЖЕЙКИ
При закрытых повреждениях органов живота возможны разрывы печени,
селезенки, отрывы брыжейки. Пациенты обычно находятся в тяжелом
состоянии, обусловленном кровопотерей, болью, раздражением
рецепторов корня брыжейки, и жалуются на боли в животе. Симптомы
раздражения брюшины могут быть слабо выраженными. В связи с тем,
что при этих повреждениях возникает клиническая картина внутреннего
кровотечения, отмечают бледность, холодный пот, частый, слабый пульс,
учащение дыхания, снижение АД. При перкуссии в отлогих местах живота
отмечают притупление перкуторного звука, исчезающее при повороте
пациента на другой бок. Этот симптом свидетельствует о скоплении
жидкости (в данном случае крови) в брюшной полости. Один из
признаков повреждения паренхиматозного органа (селезенки) с
последующим гемоперитонеумом - симптом «ваньки-встаньки».
Пострадавшие принимают вынужденное положение, лежат на больном
боку с поджатыми ногами. Если положить их на спину ровно, боль в
животе усиливается, и они вновь занимают прежнее положение.
При сохранении целостности капсулы паренхиматозных органов
образуются подкапсульные и центральные гематомы с незначительными
клиническими проявлениями. Спустя некоторое время даже при
небольшом мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с
массивным кровоизлиянием в брюшную полость, что может привести к
летальному исходу.
Дополнительные методы обследования
Исследования периферической крови показывают прогрессивное
снижение содержания гемоглобина, эритроцитов. Лапароцентез,
лапароскопия позволят обнаружить скопление крови в брюшной
полости.
26.4.2. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА
Повреждение полых органов может произойти в форме ушиба,
раздавливания, кровоизлияний в стенку, частичных и полных разрывов,
отрывов от мест прикрепления, отрывов от брыжейки.
При повреждении желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
клиническая картина напоминает признаки перфоративной язвы желудка
(«кинжальная» боль). Живот втянут, участия в дыхании не принимает. При
пальпации брюшная стенка доскообразно напряжена, резко болезненна.
При перкуссии отмечают отсутствие печеночной тупости.
Повреждения полых органов живота всегда ведут к быстро
развивающемуся перитониту с характерной клинической картиной:
постоянно нарастающая боль в животе, заостренные черты лица («лицо
Гиппократа»), сухой язык, жажда, частый пульс, живот не участвует в
дыхании, брюшная стенка резко напряжена и прикосновение к ней
болезненно, перистальтика кишечника отсутствует, симптом ЩеткинаБлюмберга положительный. С течением времени увеличивается вздутие
живота, газы перестают отходить, в крови нарастает нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Дополнительные методы обследования
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости позволит определить
скопление свободного газа в брюшной полости под куполом диафрагмы,
что будет свидетельствовать о повреждении полого органа живота.
Лапароскопия, лапароцентез также могут помочь при постановке
диагноза.
Первая медицинская и доврачебная помощь при закрытых
повреждениях органов брюшной полости:
- при необходимости - освобождение верхних дыхательных путей от
рвотных масс;
- холод на живот;
- при шоке - противошоковая инфузионная терапия (раствор
Полиглюкина♠ и др.);
- наиболее типичное положение пациента при транспортировке горизонтальное со слегка приподнятым головным концом.
26.5. ОТКРЫТЫЕ (ПРОНИКАЮЩИЕ) ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Проникающие ранения живота почти всегда сопровождаются
повреждением паренхиматозных или полых органов. Диагноз
подтверждается, если из раны истекает кровь или желудочно-кишечное
содержимое. Выпадение из раны петель кишечника или пряди сальника
тоже свидетельствует о проникающем ранении живота. Клинически
наблюдают симптомы острой кровопотери, травматического шока,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
перитонита. Очень тяжело протекают огнестрельные ранения. Рана, боль
в животе, резкая болезненность при пальпации и напряжение его мышц,
резко выраженный симптом Щеткина- Блюмберга, отсутствие брюшного
типа дыхания и перистальтики кишечника говорят о проникающем
ранении живота. Быстро развивается перитонит. Язык становится сухим,
повышается температура тела, появляется рвота, в крови резко выражен
лейкоцитоз. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют
болезненность и нависание брюшины в дугласовом пространстве.
Мочеиспускание задержано, диурез снижен.
При проникающих повреждениях органов брюшной полости или
подозрении на них пострадавшего следует немедленно доставить в
хирургическое отделение. Во время транспортировки в стационар
необходимо проводить противошоковые мероприятия - вводить
сердечные средства, Полиглюкин♠ внутривенно капельно, проводить
оксигенотерапию. Транспортируют пострадавших на носилках в
положении лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных
суставах. На живот нужно положить пузырь со льдом, на рану живота
наложить асептическую повязку. При выпадении из раны петель
кишечника или сальника (эвентрации) их нельзя вправлять в брюшную
полость. Необходимо вокруг них уложить валик из бинта, а сверху
наложить влажную повязку с физиологическим раствором и
зафиксировать все это спиральной повязкой. При выпадении
внутренностей из раны живота разрешено вводить обезболивающие
средства, так как в стационаре хирург без труда обнаружит проникающее
ранение. Во всех остальных случаях запрещено вводить
обезболивающие препараты, давать пить, есть, промывать желудок,
прикладывать грелку, ходить.
Контрольные вопросы
1. Что такое эвентрация?
2. Какова клиническая картина перитонита при повреждениях органов
живота?
3. Как развертывается клиническая картина при повреждении
паренхиматозных органов живота?
4. Как развертывается клиническая картина при повреждении полых
органов живота?
5. Что такое гемоперитонеум?
6. При повреждении каких органов может образоваться пневмо-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
перитонеум?
7. Что можно обнаружить в брюшной полости с помощью лапароцентеза
при травме живота?
Тестовые задания
26.1. Эвентрация - это:
а) воспаление брюшины;
б) ущемление кишечника в спайках;
в) выхождение кишечных петель на переднюю брюшную стенку;
г) выделение кишечного содержимого из раны.
26.2. Синдром, характерный для повреждения паренхиматозных органов
брюшной полости:
а) острого перитонита;
б) нарушения функций желудочно-кишечного тракта;
в) острой дыхательной недостаточности;
г) внутреннего кровотечения.
26.3. Перитонит развивается при повреждении:
а) почек;
б) кишечника;
в) анального канала;
г) селезенки.
26.4. Кровотечение в брюшную полость называется:
а) гемоперитонеумом;
б) гемоперикардом;
в) гемотораксом;
г) гемартрозом.
26.5. Характерный признак повреждения паренхиматозного органа
брюшной полости:
а) «доскообразный» живот;
б) отек передней брюшной стенки;
в) втянутость брюшной стенки;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
г) симптом скопления жидкости в брюшной полости.
26.6. Разрыв полого органа брюшной полости приводит к развитию:
а) флегмоны передней брюшной стенки;
б) перитонита;
в) флегмоны забрюшинного пространства;
г) гемоперитонеума.
26.7. Характерный признак проникающего ранения живота:
а) появление в ране содержимого внутренних органов;
б) обильное кровотечение;
в) значительное напряжение мышц передней брюшной стенки;
г) каловая рвота.
Ситуационные задачи
26.1. Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о
перекладину, расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли.
Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Прохожие
занесли пострадавшего в здравпункт соседнего предприятия, где его
осмотрел фельдшер. Результаты осмотра: больной бледен, покрыт
холодным потом, лежит спокойно на спине, положение не меняет, пульс
120 в минуту, наполнение снижено, АД 85 и 40 мм рт.ст., дыхание
ритмичное, несколько учащенное. Живот при пальпации мягкий, резко
болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах
живота.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных исследованиях, необходимых для
подтверждения диагноза.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Расскажите о диагностической программе в условиях стационара.
5. Определите резус-принадлежность крови с использованием цоликона
анти-D (супер).
26.2. Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом -
во время работы за станком не смог удержать обрабатываемую деталь.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025