Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1030 - файл
.pdf
Любое повреждение представляет серьезную опасность для здоровья
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
человека. Очень часто случается так, что даже самая, на первый взгляд,
незначительная травма в дальнейшем может стать причиной
возникновения урологического заболевания. Именно поэтому даже при
небольшой травме мочеполовых органов нельзя откладывать визит к
врачу (фельдшеру).
В настоящее время различают следующие повреждения мочеполовых
органов:
- травмы почки;
- повреждения мочеточника;
- травмы мочевого пузыря;
- травмы мочеиспускательного канала;
- травмы яичек;
- травмы полового члена.
Признаки травм мочеполовых органов в зависимости от места
расположения травмы могут отличаться. Ниже перечислены наиболее
часто встречающиеся симптомы:
- гематурия (кровь в моче);
- затруднения при мочеиспускании;
- переломы нижних ребер;
- переломы тазовой кости;
- боль в области травмы.
28.1.1. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Анамнез
При сборе анамнеза, наряду с паспортными данными, анамнезом
болезни и жизни, необходимо выяснить наличие и характер болей, их
интенсивность, продолжительность, локализацию, иррадиацию, факторы,
вызывающие усиление или ослабление болей, дизурические
расстройства, уточнить количество и ритм мочеиспусканий, количество
выделяемой за сутки мочи (суточный диурез), цвет и запах мочи.
Физикальное обследование
При осмотре надо обратить внимание на окраску кожи, одутловатость
лица, отеки век, области поясницы, голеней, стоп и других участков тела,
форму и величину живота, наличие венозной сети на животе, состояние
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
наружных половых органов.
Пальпируют почки при помощи глубокой биманаульной пальпации по
Образцову, в горизонтальном положении пациента. Пациент лежит на
спине со слегка согнутыми ногами. Левая рука исследующего с
выпрямленными и сложенными вместе пальцами находится под
поясницей в области нижнего края реберной дуги. Руки постепенно
сближают до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. При
достижении соприкосновения пациента просят сделать глубокий вдох,
при этом пальпируется опускающийся нижний полюс почки. Пальпацию
можно выполнять и в положении пациента стоя: туловище согнуто под
прямым углом, руки опущены. Левая рука исследующего - на поясничной
области пациента, правая - кнаружи от прямой мышцы живота на уровне
реберной дуги. Техника пальпации та же, что и в положении лежа. При
пальпации необходимо определить болевые точки: ребернопозвоночная - в углу между XII ребром и позвоночником; реберномышечная - в углу между XII ребром и наружным краем поясничной
мышцы; подреберная - у переднего края Х ребра; околопупковая, или
верхняя мочеточниковая, - на уровне пупка у наружного края прямой
мышцы живота; средняя мочеточниковая - на месте пересечения
наружного края прямой мышцы с биссектрисой нижнего квадранта
справа и слева. Пальпаторно можно также определить пастозность
тканей или отеки, надавливая на кожу в области лба, лодыжек, в нижней
трети передне-медиальной поверхности голеней (по передней
поверхности больше-берцовой кости).
Мочевой пузырь пальпируют в лежачем положении пациента методом
глубокой пальпации надлобковой области.
Перкуссия. Методом перкуссии можно определить границу верхнего
(тишайшей перкуссией) и нижнего полюса почки, а также латеральную
границу почки, но особой практической ценности перкуссия почек не
имеет. Перкуторно определяют следующие симптомы:
- симптом поколачивания в области почек, предложенный Пастернацким,
- поколачивание ребром ладони правой кисти (кулаком) по тыльной
стороне левой, положенной на поясничную область (справа и слева);
- определение свободной жидкости в брюшной полости (асцита)
проводят методом тихой перкуссии от пупка к боковым отделам живота,
при этом тимпанический перкуторный звук в области пупка сменяется
тупым к флангам; при перемене положения тела происходит смещение
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
жидкости и смещение тимпанического звука;
- метод флюктуации: левую руку кладут плашмя на боковую поверхность
брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткие
(прерывистые) удары по брюшной стенке с противоположной стороны,
возникающие колебания жидкости улавливаются левой рукой;
- степень наполнения мочевого пузыря определяют по тупому звуку при
перкуссии над лобком (от пупка вниз к лобку), по белой линии живота.
Практически всем пациентам выполняют необходимые клинические и
биохимические лабораторные исследования крови и мочи.
Инструментальные исследования
Выбор методов исследования зависит от локализации, характера и
особенностей полученной травмы, а также допустимости их применения,
что в значительной мере зависит от тяжести травматического и
геморрагического шока. Именно поэтому при отсутствии серьезных
противопоказаний комплексное обследование органов мочеполовой
системы включает обзорную и экскреторную урографию, УЗИ почек,
мочевого пузыря, органов мошонки. Сочетание УЗИ и
рентгенологических методов обследования позволяет добиться высокой
точности диагностики закрытой урологической травмы. В случаях
подозрения на травматическое повреждение мочевого пузыря
используют восходящую уретроцистографию и крайне редко цистоскопию. Ввиду нередкого сочетания урологической травмы с
повреждениями органов брюшной полости, а также с целью
дифференциальной диагностики в случаях тупых травм живота и таза
часто прибегают к лапароцентезу, а при необходимости - к
лапароскопии.
При подозрении на повреждение мочеполовых органов для постановки
диагноза проводят ряд обследований.
Катетеризация - введение катетера (полой резиновой, пластмассовой
или металлической трубки) в мочеиспускательный канал и мочевой
пузырь с лечебной или диагностической целью. Данная процедура
противопоказана при острых воспалительных процессах в
мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, так как способствует
распространению инфекции.
КТ брюшной полости - один из наиболее точных современных методов
получения изображения органов. Метод основан на просвечивании тела
рентгеновскими лучами с последующей обработкой компьютером
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
изображения в единый срез. Чаще всего КТ брюшной полости (печень,
поджелудочная железа, почки, надпочечники, селезенка) проводят с
внутривенным контрастированием.
Ретроградная цистография предусматривает введение контрастного
вещества в мочевой пузырь с последующим выполнением ряда снимков.
Данное исследование применяют для диагностики разрывов мочевого
пузыря (удается получить информацию об их локализации и размерах)
при отсутствии повреждений уретры.
Уретрография - это разновидность контрастного рентгеновского
исследования, которую применяют для диагностики таких заболеваний
мочеиспускательного канала (уретры), как сужения или стриктуры,
новообразования, камни и инородные тела, а также повреждения,
травмы и свищи уретры.
Артериография - контрастное рентгенологическое исследование
артерий. Для выполнения артериографии почек контрастное вещество
вводят внутриартериально. По мере его распространения по сосудистой
системе почек выполняют серию снимков для получения изображения
почечных артерий, паренхимы и вен (артериальная, паренхиматозная и
венозная фазы исследования).
Внутривенная урография - это рентгеновское исследование, которое
применяют для оценки патологии почек, мочевого пузыря, уретры. При
обычном рентгенологическом исследовании мочевые пути хорошо не
визуализируются. При внутривенной урографии в вену вводят
контрастное вещество, которое попадает в кровоток, концентрируется в
почках и выделяется с мочой по мочеточнику.
28.2. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ
МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
28.2.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Повреждения почек могут быть закрытыми (подкожными) и открытыми
(огнестрельные, колотые, резаные раны). Закрытые повреждения чаще
встречаются у мужчин. Правая почка повреждается чаще левой, что
можно связать с ее более низким расположением.
Основные признаки повреждения почки - боль, припухлость в
поясничной области, гематурия, а при открытом повреждении выделение мочи из раны. При легких формах повреждения почек общее
состояние пациентов остается удовлетворительным, боль локальная,
отмечают небольшую околопочечную гематому, незначительную
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
гематурию. При тяжелых повреждениях есть явления шока, анемии,
перитонита. Отмечают профузную гематурию со сгустками крови,
околопочечную гематому, которая распространяется вниз. При отрыве
почки от почечной ножки наблюдают тяжелый шок, гематурия
отсутствует, состояние угрожающее. При открытом повреждении почки с
нарушением целостности наружных листков плевры или брюшины моча
и кровь могут затекать в плевральную или в брюшную полости, вызывая
развитие соответствующей клинической картины.
Диагноз устанавливают на основании гематурии, визуализации
околопочечной гематомы, клинической картины геморрагического шока
вслед за травмой, данных выделительной урографии (затекание
рентгеноконтрастного вещества из чашечек в паренхиму почки), УЗИ,
сцинтиграфии и других методов исследования. При открытом
повреждении обязательно визуально изучают направление раневого
канала по отношению к почке.
Первая медицинская и доврачебная помощь: во всех случаях при
подозрении на травму почки необходимо уложить пациента на спину
горизонтально, приложить холод на поясничную область, ввести
обезболивающие препараты, начать противошоковую терапию и срочно
транспортировать пациента в урологический или хирургический
стационар в положении лежа на спине в сопровождении медработника.
28.2.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Травмы мочевого пузыря относят к тяжелым повреждениям. Хотя сами
по себе они совместимы с жизнью, их осложнения и сочетанные ранения
часто приводят к летальному исходу.
Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми,
изолированными и комбинированными (с повреждениями костей таза,
крупных сосудов, прямой кишки, органов брюшной полости, наружных
половых органов), огнестрельные, колотые, ножевые, сквозные, слепые и
др. Как закрытые, так и открытые повреждения могут быть внутри- и
внебрюшинными. Главная опасность внутри-брюшинных разрывов
заключается не в том, что моча попадает в брюшную полость, а в том,
что, оставаясь в брюшной полости продолжительное время, она
раздражает брюшину и, будучи у некоторых здоровых людей
нестерильной, заражает подготовленную брюшину и вызывает
перитонит. Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря чаще
происходит на участке, не покрытом париетальным листком брюшины.
При этом моча изливается в околопузырную жировую клетчатку с
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
последующим развитием мочевых затеков и флегмон.
Клиническая картина закрытого повреждения мочевого пузыря
Основной признак разрыва мочевого пузыря - боли внизу живота,
ложные позывы на мочеиспускание, выделение крови и незначительного
количества мочи из уретры. При внебрюшинных разрывах мочевого
пузыря отмечают припухлость без четких границ, болезненность в
надлобковой и подвздошной областях. При внутри-брюшинных разрывах
отмечают симптомы раздражения брюшины и притупление в отлогих
местах живота, свидетельствующее о скоплении свободной жидкости в
животе.
Диагноз разрыва мочевого пузыря ставят на основании данных анамнеза,
объективного исследования, цистографии, при которой определяют
затеки контрастного вещества за пределы мочевого пузыря. При
внутрибрюшинном разрыве пузыря во время катетеризации обычно
выделяется небольшое количество кровавой мочи, но при более
глубоком проведении катетера внезапно может выделиться большое
количество мутной, кровянистой жидкости (моча, кровь и выпот из
брюшной полости). Этот симптом характерен для внутри-брюшинного
разрыва мочевого пузыря.
Клиническая картина открытого повреждения мочевого пузыря
Характерные симптомы открытых повреждений мочевого пузыря:
истечение мочи в рану, частые и бесплодные позывы на мочеиспускание,
выделение крови вместо мочи.
Диагностику открытых повреждений мочевого пузыря выполняют теми
же методами, что и закрытых (объективное исследование, цистография,
катетеризация мочевого пузыря).
Первая медицинская и доврачебная помощь при повреждениях
мочевого пузыря заключается в придании пациенту горизонтального
положения на спине, обезболивании, наложении асептической повязки
на рану, местном применении холода, налаживании инфузионной
противошоковой терапии и организации срочной транспортировки
пострадавшего в урологический или хирургический стационар.
28.2.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ УРЕТРЫ
Повреждения уретры делят на открытые и закрытые (подкожные),
изолированные и комбинированные (с повреждением костей и органов
таза, наружных половых органов, а также нижних конечностей).
Кроме того, уретра может быть повреждена следующим образом:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
- пристеночные разрывы без нарушения слизистой оболочки;
- неполные разрывы - разрывы передней, задней или боковых стенок;
- полный разрыв;
- отрыв уретры от мочевого пузыря.
Повреждения уретры бывают в переднем и заднем отделе. Последние
наблюдают чаще и относят к тяжелым травмам, как и повреждения
мочевого пузыря; они часто осложняются мочевыми флегмонами
полости таза.
Клиническая картина повреждения уретры
Симптомы повреждения мочеиспускательного канала зависят от
локализации, характера и наличия сочетанных повреждений. Если
отсутствует травматический шок и острое кровотечение, то в первую
очередь выявляют следующие признаки повреждения уретры:
- острую задержку мочи;
- уретроррагию;
- урогематому мошонки и промежности при разрывах промежностной
части уретры;
- мочевую инфильтрацию полости таза;
- повышение температуры тела.
Острую задержку мочи и уретроррагию обнаруживают сразу после
ранения. Урогематому мошонки, мочевую инфильтрацию полости таза и
повышение температуры выявляют через несколько часов или дней
после травмы.
В отличие от мочевой инфильтрации при ранениях мочевого пузыря,
разрывы уретры обусловливают затекание мочи только при попытке к
произвольному опорожнению мочевого пузыря. Обычно попытка к
мочеиспусканию при разрыве уретры сопровождается жгучей болью в
полости таза или мошонки, что заставляет больного прекратить
опорожнение мочевого пузыря. При задержке мочи и сильном
переполнении мочевого пузыря может наступить парадоксальное
опорожнение мочевого пузыря, когда моча непроизвольно поступает в
полость таза через разорванную стенку перепончатой или
простатической части канала и в мошонку из его промежностного отдела.
Диагностика повреждений уретры
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Распознавание повреждений уретры при имеющихся характерных
симптомах не представляет трудности и не требует сложных
диагностических приемов. После наружного осмотра больного и
пальпаторного определения переполненного мочевого пузыря
необходимо уточнить факт мочевой инфильтрации тканей наружных
половых органов и полости таза путем ректального исследования.
Диагностическую катетеризацию при повреждениях
мочеиспускательного канала многие авторы считают нецелесообразной,
а если применяют, то с осторожностью, чтобы избежать инфицирования
и дополнительного травмирования уретры. Катетеризацию выполняют
только мягким катетером, когда вслед за этим возможно произвести
оперативное вмешательство. Диагностическая катетеризация показана
при тяжелом состоянии больного, когда клиническая картина
повреждения уретры не выражена, а контакт с больным затруднен.
Противопоказанием для нее считают продолжающуюся уретроррагию.
Если мочевой пузырь переполнен, то, прежде чем продолжить
дальнейшее обследование, необходимо его опорожнить путем
надлобковой пункции.
Наиболее полную информацию при повреждении мочеиспускательного
канала получают, используя различные методы рентгенологического
исследования:
- обзорный рентгеновский снимок области таза позволяет определить
переломы костей;
- восходящая уретрография - наиболее ценный метод исследования,
дающий возможность определить вид повреждения (надрыв, разрыв и
перерыв стенки мочеиспускательного канала), его величину,
локализацию и протяженность, а также размеры околоуретральных
повреждений;
- экскреторная урография с нисходящей цистоуретрографией
характеризуют состояние почек, верхних мочевых путей и уретры.
Для большей информативности можно сочетать восходящую
уретрографию с нисходящей и выполнять их в двух проекциях (прямой и
боковой).
При ушибах и надрывах стенки мочеиспускательного канала контрастное
вещество не выходит за пределы его просвета; при разрывах и простых
перерывах на рентгенограммах отмечают затекание контрастного
вещества в парауретральные ткани и проникновение его в мочевой
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
пузырь; при сложных разрывах контрастное вещество распространяется
за пределы мочеиспускательного канала и не поступает в мочевой
пузырь.
Проведение восходящей уретрографии предусматривает введение 1520% раствора контрастного вещества под небольшим давлением вместе с
раствором прокаина и антибиотиков.
Первая медицинская и доврачебная помощь при повреждениях
уретры: обезболивание, наложение асептической повязки, инфузионная
противошоковая и гемостатическая терапия, бережная транспортировка
в стационар на носилках в положении лежа. При переполненном
мочевом пузыре показана надлобковая пункция мочевого пузыря.
28.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Повреждения наружных половых органов бывают открытыми и
закрытыми. В повседневной жизни чаще всего встречаются закрытые
повреждения. Травма мужских половых органов - это повреждение
наружных мужских половых органов, к которым относят половой член и
мошонку с ее органами (яички с придатками). Часто травма имеет
сочетанный характер, т.е. повреждается и половой член, и органы
мошонки.
Повреждения полового члена могут быть в виде ушиба, вывиха,
перелома (разрыв кавернозных тел), ущемления головки полового члена.
Повреждения полового члена иногда осложняются тромбозами кожных
вен, последующим некрозом кожи, кавернитом, образованием рубцов,
ведущих к деформации полового члена и запустеванию кавернозных тел.
Причины травм наружных половых органов у мужчин:
- падение промежностью на твердый предмет;
- удар в промежность;
- укус животного;
- огнестрельное, ножевое ранение;
- действие электрического тока;
- длительное воздействие низкой температуры;
- интенсивный половой акт, который чаще всего приводит к разрыву
уздечки полового члена - кожной складки, идущей от нижнего края
отверстия уретры к крайней плоти (часть кожи полового члена,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
покрывающая головку);
- ущемление головки полового члена при парафимозе.
Повреждения мошонки и ее органов
Эти повреждения подразделяют:
- на ранения с повреждением и без повреждения органов мошонки
(ушиб яичка, придатка, семенного канатика, разрывы этих органов,
размозжение яичка, отрыв яичка от семенного канатика);
- закрытые повреждения: ушиб и гематома мошонки; ушиб и разрыв
яичка; размозжение яичка, ушиб и разрыв элементов семенного канатика
и придатка яичка.
При закрытых повреждениях мошонки и ее органов появляется
интенсивная боль и быстро нарастает гематома, распространяющаяся за
пределы мошонки.
Ранения мошонки часто сочетаются с повреждением костей таза, прямой
кишки, полового члена, уретры, мочевого пузыря, мягких тканей бедер.
Кровотечение и кровоизлияния в мошонку могут быть признаками
ранения семенного канатика или отрыва яичка от него. Кровотечение при
повреждении внутренней семенной артерии может угрожать жизни
раненого.
Причиной травм наружных половых органов у женщин могут служить
изнасилование, дорожно-транспортные происшествия, патологические и
оперативные роды. Разрывы влагалища, шейки матки, промежности,
вульвы чаще всего происходят у рожениц с узким тазом, крупным
плодом, неправильными предлежаниями плода и др. Разрывами
наружных половых органов часто сопровождаются оперативные роды с
наложением акушерских щипцов, извлечением плода за тазовый конец.
Клиническая картина повреждения наружных половых органов
При повреждении полового члена отмечают выраженное кровотечение
из раны, боль (от незначительной до травматического шока) и отек в
области пениса. При переломах полового члена визуализируется
значительная гематома, распространяющаяся в надлобковую область.
Тяжелая травма может сопровождаться разрывом мочеиспускательного
канала, уретроррагией, задержкой мочи. При закрытых повреждениях
половой член резко увеличивается в размерах, кожа его отечна, багровосинюшного цвета.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025