Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1030 - файл
.pdf
Рис. 23.5. Вывих кромиального конца ключицы: а) до операции; б) после
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
операции (по Ткаченко С.С., 1985)
Первую медицинскую и доврачебную помощь проводят в том же
объеме, что и при переломах ключицы.
23.2. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ
Во время разрушения зданий, землетрясений, обвалов в шахтах и т.д.
люди, к сожалению, оказываются погребенными. При этом происходит
сдавление грудной клетки, которое приводит к нарушению поступления
крови из верхней полой вены в правое предсердие. Это ведет к резкому
повышению венозного давления в системе верхней полой вены.
Расширяются и переполняются вены шеи и лица, разрываются мелкие
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
венозные сосуды, происходят кровоизлияния в мягкие ткани и во
внутренние органы, из-за чего отмечается стойкое синее окрашивание
верхней половины туловища и лица.
Субъективная диагностика
Пациента беспокоит выраженная одышка, кашель с выделением
кровавой мокроты, боли в груди при кашле и вдохе, носовые
кровотечения.
Объективная диагностика
Общее состояние пациента обычно тяжелое из-за развития дыхательной
и сердечной недостаточности и травматического шока. Пациенты могут
быть без сознания, заторможены или возбуждены, дезориентированы.
Отмечают синюшно-багровую окраску и отек лица, шеи, петехиальные
кровоизлияния в полости рта, склер, на лице, нарушение зрения, частое
поверхностное дыхание, тахикардию и падение АД. Мелкие
кровоизлияния отсутствуют в местах, покрытых одеждой. При сочетании
травматической асфиксии с переломом ребер или повреждением
внутренних органов возникает картина тяжелого шока с выраженной
одышкой, цианозом.
Дифференцировать травматическую асфиксию следует с закрытой
черепно-мозговой травмой, асфиксией вследствие регуртитации и
аспирации рвотных масс, попадания инородных тел в дыхательные пути.
Первая медицинская и доврачебная помощь: в легких случаях - покой,
лед на голову; при возбуждении вводят седативные средства - диазепам
(Седуксен♠, Реланиум♠), дифенгидрамин (Димедрол♠); в случаях средней
тяжести пострадавшему придают возвышенное положение, дают
кислород, сердечно-сосудистые средства - 2 мл никетамида
(Кордиамина♠); в тяжелых случаях проводят ИВЛ с использованием мешка
Амбу.
Внутривенно вводят 20 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы♠), 40-80 мг
фуросемида (Лазикса♠) для предупреждения отека легких и уменьшения
отека мозга. Госпитализация в тяжелых случаях в реанимационное
отделение, при травматической асфиксии средней тяжести - в
травматологическое или торакальное отделение многопрофильной
больницы. Транспортируют пострадавших в положении лежа с поднятым
изголовьем.
23.3. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
23.3.1. РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Непроникающие ранения груди протекают в основном благоприятно.
Значительно тяжелее протекают проникающие ранения, так как они
часто сопровождаются повреждением внутренних органов груди (сердца,
сосудов, легких) с развитием гемо- и пневмоторакса. При открытом
пневмотораксе атмосферный воздух на вдохе через рану грудной стенки
проникает в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее. Создается
впечатление, что рана «дышит». При клапанном пневмотораксе воздух
попадает в плевральную полость через рану только на вдохе и наружу не
выходит, так как раневой канал спадается. Воздух, скапливаясь в
плевральной полости, сдавливает легкое с поврежденной стороны и
смещает органы средостения в здоровую сторону.
Ранения нижних отделов грудной клетки могут сопровождаться
повреждением органов брюшной полости (торакоабдоминальные
ранения).
Субъективная диагностика
Состояние пациента тяжелое, беспокоит кровотечение из раны, сильная
боль в области раны, в грудной клетке из-за раздражения плевры
атмосферным воздухом, одышка, кашель.
Объективная диагностика
Состояние пациента крайне тяжелое. Отмечают выраженную тахикардию,
снижение АД, подкожную эмфизему, тахипноэ, цианоз слизистых
оболочек. Межреберные промежутки сглажены, грудная клетка почти не
принимает участия в дыхании. Если при вдохе через рану всасывается
воздух в плевральную полость или из нее на выдохе выделяется пенистая
кровь, можно совершенно точно поставить диагноз проникающего
ранения грудной клетки. Грудная клетка на стороне пневмоторакса
выбухает, межреберные промежутки расширяются. При перкуссии в этом
случае определяют коробочный звук, при аускультации дыхание на
стороне поражения не прослушивается. При гемотораксе наблюдают
клиническую картину массивного кровотечения: бледность кожи,
гипотонию, тахикардию, тахипноэ. При перкуссии грудной клетки в
области скопления крови слышен тупой звук. При аускультации в этой же
зоне выслушивают резко ослабленное дыхание. На рентгенограмме затемнение на стороне поражения. Для уточнения диагноза выполняют
плевральную пункцию.
Первая медицинская и доврачебная помощь должна быть направлена
на временную остановку кровотечения тампонадой, на превращение
открытого пневмоторакса в закрытый путем наложения окклюзионной
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
повязки. Герметичное закрытие раны может быть достигнуто при помощи
повязок из лейкопластыря, клеенки, мазевых повязок. Состояние
пострадавшего сразу улучшается, как только в плевральную полость
перестает поступать воздух. Необходимо введение обезболивающих
препаратов. На рану накладывают пузырь со льдом. Рекомендована
оксигенотерапия. При клапанном пневмотораксе выполняют пункцию
плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии
путем введения в нее толстой иглы с клапаном (рис. 23.6).
Рис. 23.6. Временный клапанный дренаж (по Беркутову А.Н., 1973)
Простейший клапан можно изготовить из пальца хирургической перчатки
с рассечением на кончике. Клапан способствует выходу воздуха из
плевральной полости и расправлению легкого.
По мере выхода воздуха из плевральной полости состояние пациента
заметно улучшается. Проводят противошоковые мероприятия (введение
обезболивающих, сердечных средств, оксигенотерапия и др.).
Транспортируют больных в хирургическое или торакальное отделение на
носилках в полусидячем положении.
23.3.2. ОТКРЫТЫЕ РАНЕНИЯ СЕРДЦА
При ранениях сердца значительная часть раненых погибает на месте
ранения или во время транспортировки от кровотечения. Около 15%
пострадавших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца могут
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
даже при отсутствии помощи жить некоторое время. Погибают они, как
правило, не от острой кровопотери, а от развивающейся тампонады
сердца.
Субъективная диагностика
Пациент испытывает страх смерти, его беспокоят одышка, общая
слабость, боль в области сердца.
Объективная диагностика
Состояние пациента крайне тяжелое. Кожа бледная, с цианотичным
оттенком. Отмечают набухание вен шеи, верхних конечностей, лица. Тоны
сердца глухие, АД значительно снижено, пульс нитевидный, частый.
Первая медицинская и доврачебная помощь пострадавшему состоит в
наложении на рану асептической повязки, подкожном введении 1 мл 2%
раствора тримеперидина (Промедола♠), 1 мл 20% раствора кофеина и
немедленной транспортировке на носилках в положении лежа в
хирургическое отделение для экстренной операции. Лечебные
мероприятия в пути следования сводятся к поддерживанию
жизнедеятельности: оксигенотерапия, ИВЛ, переливание
кровезаменителей, сердечные средства.
Во время транспортировки в больницу должны быть оповещены все
хирургические службы и все подготовлено к экстренной операции.
Пострадавшего доставляют прямо в операционную, минуя приемное
отделение.
23.4. ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАКРЫТЫЙ
Бывает осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным
признаком разрыва легкого или (реже) бронха. Может наблюдаться
одновременно с подкожной эмфиземой (см. рис. 23.1). Разрыв легких
происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного
ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент
удара о землю при падении с высоты. Может также происходить при
отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля,
движущегося с большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв
легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате
чего легкое спадается - от небольшого поджатия до тотального спадения
с полным выключением его из дыхания. При больших разрывах воздух
нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие
чего резко повышается давление в плевральной полости. Это приводит к
смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
развитию острой дыхательной недостаточности. В этих случаях
пневмоторакс называют напряженным или клапанным. Как
двусторонний, так и напряженный пневмоторакс - опасное для жизни
осложнение и при отсутствии помощи может привести к смерти.
Субъективная диагностика
Пациента беспокоят боли в груди, выраженная одышка, нехватка воздуха,
затрудненное дыхание, общая слабость.
Объективная диагностика
Небольшой пневмоторакс может протекать без дыхательной
недостаточности, и выявляют его только при медицинском обследовании
пациента. Для такого пневмоторакса характерно ослабление дыхательных
шумов на больной стороне по сравнению со здоровой. При
напряженном пневмотораксе есть признаки острой дыхательной
недостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, выражена
одышка, кожа и слизистые оболочки бледные, с синюшным оттенком.
Перкуторно на стороне повреждения высокий «коробочный» звук,
отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен,
систолическое АД может быть повышено до 140- 150 мм рт.ст. Без
перелома ребер пневмоторакс бывает редко, поэтому у пострадавшего
будут все признаки переломов ребер и симптомы скопления воздуха в
плевральной полости.
Дифференциальную диагностику следует проводить со спонтанным
пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у
больного с кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит
вследствие кашля, натуживания, реже - небольшой травмы. Переломов
ребер при этом нет, боли в грудной клетке незначительные или
отсутствуют.
Первая медицинская и доврачебная помощь - обезболивание путем
введения внутримышечно 2 мл 50% раствора метамизола натрия
(Анальгина♠), возвышенное положение головного конца постели,
ингаляция кислорода. При тяжелом общем состоянии и бесспорных
признаках напряженного пневмоторакса необходимо сделать пункцию во
втором межреберье по среднеключичной линии (см. рис. 23.6).
Убедившись, что воздух поступает через иглу в шприц под напором
непрерывной струей, иглу соединяют с пальцем хирургической перчатки,
на верхушке которой делают надрез. Конец иглы, выступающей над
кожей грудной стенки, фиксируют лейкопластырем к грудной стенке.
Транспортируют пациента в травматологическое или торакальное
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
отделение в положении полусидя.
23.5. ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
При открытом пневмотораксе есть зияющее ранение грудной стенки,
сопровождающееся повреждением париетального листка плевры и
сообщением плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом
спадается и выключается из дыхания. При рваных лоскутных ранах
нередко развивается клапанный пневмоторакс: в момент вдоха рана
расширяется и воздух поступает в плевральную полость, в момент выдоха
края раны спадаются и воздух не успевает выйти наружу. Все это
приводит к колебаниям средостения, а при достижении большого
давления в плевральной полости - к смещению средостения в здоровую
сторону, спадению легкого с тяжелыми нарушениями легочной и
сердечной деятельности. Двусторонний открытый пневмоторакс при
отсутствии помощи приводит к смерти.
Субъективная диагностика
Пациента беспокоят сильная боль в области раны грудной клетки,
выраженная одышка. Пострадавший пытается зажать рану рукой, чтобы
прекратить поступление воздуха через нее в грудную клетку.
Объективная диагностика
Общее состояние пострадавшего тяжелое, резкий цианоз. При каждом
вдохе в рану с «хлюпаньем» входит воздух. Нередко развивается
подкожная эмфизема. При небольших ранах сообщения с внешней
средой может и не быть, а воздух в плевральную полость проникает
вследствие ранения легких.
Диагноз в типичных случаях нетруден. Сложнее решить вопрос о том,
есть ли, помимо открытого, еще и клапанный пневмоторакс. О последнем
говорит нарастающая подкожная эмфизема и отсутствие улучшения
состояния больного после наложения окклюзионной повязки.
Аускультативно дыхательные шумы на стороне ранения не
выслушиваются.
Первая медицинская и доврачебная помощь: придание возвышенного
положения пациенту, наложение окклюзионной повязки, подача
кислорода, сердечных средств. После обработки краев раны раствором
антисептика рану закрывают несколькими большими стерильными
салфетками, которые черепицеобразно закрепляют полосками пластыря.
При отсутствии пластыря сверху повязки кладут кусок клеенки, пищевого
целлофана, который прибинтовывают к грудной клетке бинтом.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Необходимо дренирование плевральной полости через рану при
клапанном пневмотораксе, переливание кровезаменителей при шоке.
Транспортируют пациента в травматологическое или торакальное
отделение в полусидячем положении.
23.6. ГЕМОТОРАКС
Гемоторакс - кровоизлияние в плевральную полость из сосудов грудной
стенки или легких, возникающее при проникающих ранениях, а иногда
закрытых травмах грудной клетки. Количество излившейся крови может
достигать 2 л и более. При большом гемотораксе повреждены
межреберные артерии, в редких случаях - аорта и другие крупные сосуды
грудной полости. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающем
сдавлении легкого и появлении вследствие этого дыхательной
недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери.
Субъективная диагностика
Больные испытывают боли и чувство сдавления в груди, тяжесть в
грудной клетке, недостаток воздуха, головокружение, шум в ушах,
мелькание «мушек» перед глазами, жажду, тошноту, учащенное
сердцебиение.
Объективная диагностика
При осмотре отмечают заторможенность пациента, сонливость,
бледность кожи и слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения,
учащенное дыхание, снижение АД. При перкуссии грудной клетки
перкуторный звук укорочен. При аускультации выслушивают ослабление
дыхания в нижнезадних отделах грудной клетки. При большом
гемотораксе на фоне симптомов острой внутренней кровопотери
(бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД) развивается острая
дыхательная и сердечная недостаточность.
Дифференцировать гемоторакс следует от пневмоторакса, при котором
во время перкуссии грудной клетки будет выслушиваться коробочный, а
при гемотораксе - тупой звук.
Первая медицинская и доврачебная помощь: введение
обезболивающих препаратов - 2 мл 50% раствора метамизола натрия
(Анальгина♠) внутримышечно, сердечно-сосудистых средств - никетамида
(Кордиамина♠) или Сульфокамфокаина♠ по 2 мл подкожно.
Пострадавшему придают возвышенное положение с поднятым
изголовьем, дают кислород. При острой кровопотере внутривенно
переливают кровезаменители; если госпитализация задерживается,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
пунктируют плевральную полость в шестом-седьмом межреберье по
заднеподмышечной линии и эвакуируют излившуюся кровь.
Транспортируют пациента в торакальное или травматологическое
отделение в полусидячем положении.
Контрольные вопросы
1. Какие субъективные и объективные симптомы отмечают при
переломах ребер?
2. Какое дыхание развивается при «реберном клапане»?
3. Какие перкуторные симптомы выявляют при пневмотораксе и
гемотораксе?
4. Что такое тампонада сердца?
5. Какое «голосовое дрожание» можно определить при гемотораксе и
пневмотораксе?
6. В каком положении обычно транспортируют пациентов с травмами
груди и органов грудной клетки и почему?
7. Что происходит с органами грудной клетки при клапанном
(напряженном) пневмотораксе?
8. Что такое спонтанный пневмоторакс?
9. Что такое травматическая асфиксия?
10. Как выполняют межреберную новокаиновую блокаду?
11. Что такое окклюзионная повязка и в каких случаях ее применяют?
Тестовые задания
23.1. При открытом пневмотораксе следует применить:
а) асептическую повязку;
б) окклюзионную повязку;
в) тугое бинтование;
г) клеоловую наклейку.
23.2. Признак повреждения легкого:
а) гемоторакс;
б) сухой кашель;
в) кровохарканье;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
г) одышка.
23.3. Транспортировать пострадавшего с травмой груди следует в
положении:
а) вертикальном;
б) горизонтальном;
в) полусидя;
г) с приподнятым ножным концом.
23.4. При легочном кровотечении не следует:
а) придавать горизонтальное положение;
б) вызывать врача;
в) подавать лоток для отхаркивания крови;
г) применять пузырь со льдом на грудную клетку.
23.5. При оказании неотложной помощи пациенту с открытым
пневмотораксом необходимо:
а) выполнить новокаиновую блокаду;
б) ввести спазмолитики;
в) наложить окклюзионную повязку;
г) наложить шину Крамера.
23.6. Признак закрытого пневмоторакса:
а) усиление дыхательных шумов;
б) укорочение перкуторного звука;
в) брадикардия;
г) коробочный звук при перкуссии.
23.7. При сдавлении грудной клетки пострадавшему нужно ввести
обезболивающее:
а) и уложить на живот;
б) уложить на спину;
в) уложить на бок;
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025