Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1030 - файл
.pdf
В нашей стране пользуются и старой классификацией, которая основана
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
на размерах опухоли, состоянии лимфатических узлов и наличии
метастазов.
Стадия I: опухоль небольших размеров (менее 3 см в наибольшем
диаметре), располагающаяся в толще молочной железы, без перехода на
окружающую клетчатку и покровы, без гистологически установленного
поражения лимфатической системы (T1N0М0).
Стадия II: а) опухоль, не превышающая 5 см в наибольшем диаметре,
переходящая с ткани молочной железы на клетчатку, с наличием
симптома спаивания с кожей (симптом морщинистости), но без
поражения лимфатической системы (T2N0М0); б) опухоли того же размера
и вида или меньших размеров, но с поражением одиночных
подмышечных лимфатических узлов (Т
1-2N1-2М0
).
Стадия III: а) опухоли, превышающие 5 см в диаметре, с прорастанием
или изъязвлением кожного покрова или проникающие в подлежащие
фасциально-мышечные слои, но без регионарных метастазов (T3N0M0); б)
опухоли любого размера с множественными подмышечными или
подключичными и подлопаточными метастазами (Т
1-3N3М0
); в) опухоли
любого размера с метастазами в надключичные лимфатические узлы или
с выявленными парастернальными метастазами (Т
1-3N3М0
) (рис. 33.1).
Стадия IV: распространенное поражение молочной железы с
диссеминацией в коже или обширным изъязвлением. Опухоли любого
размера, плотно фиксированные к грудной стенке, с метастазами в
регионарные лимфатические узлы или без них. Опухоли молочной
железы с отдаленными метастазами (Т4N0М0 или T
1-3N0-3M+
) (рис. 33.2).
Рис. 33.1. Лимфогенный путь распространения рака молочной железы
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
(по Даниель-Беку К.В., 1973)
Рис. 33.2. Гематогенный путь распространения рака молочной железы
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
(по Даниель-Беку К.В., 1973)
33.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Различают несколько форм рака молочной железы: узловую, диффузную,
болезнь Педжета.
33.2.1. УЗЛОВАЯ ФОРМА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наиболее часто встречается узловая форма (более чем в 80% случаев).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Клинически эта форма проявляется образованием плотного узла с
нечеткими контурами, ограниченно подвижного из-за инфильтрации
окружающих тканей, чаще в верхненаружном квадранте. В случае
расположения опухоли под соском первыми симптомами могут быть
отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Симптом
«лимонной корки» - поздний.
Ранние клинические признаки рака молочной железы (I-II стадии):
- четко определяемый узел в молочной железе;
- плотная консистенция опухоли;
- ограниченная подвижность опухоли в молочной железе;
- патологическая морщинистость или втяжение кожи над опухолью -
определяют при сдвигании кожи над определяемым узлом;
- безболезненность опухолевого узла;
- наличие одного или нескольких узлов, свободно подвижных, небольших
размеров в подмышечной области той же стороны.
Поздние клинические признаки рака молочной железы (рис. 33.3):
- заметное на глаз втяжение кожи в определяемой опухоли молочной
железы;
- явления лимфостаза - симптом «лимонной корки» над опухолью или за
ее пределами;
- изъязвление или прорастание опухолью кожи;
- утолщение соска и складки ареолы;
- втяжение и фиксация соска;
- большие размеры опухоли;
- деформация молочной железы: уменьшение или увеличение ее
размеров, подтягивание вверх, фиксация к грудной стенке;
- большие метастатические неподвижные лимфатические узлы в
подмышечной впадине той же стороны;
- надключичные метастазы с той же стороны или перекрестные
подмышечные и надключичные метастазы с противоположной стороны;
- боли в молочной железе;
- отдаленные метастазы, выявляемые клинически или рентгенологически
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
с соответствующей симптоматикой.
Рис. 33.3. Рак молочной железы
33.2.2. ДИФФУЗНЫЕ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эризипелоидный (рожистоподобный) рак молочной железы встречается
редко. Отличается быстрым течением и плохо поддается лечению.
Характеризуется диффузным покраснением кожи молочной железы и
быстрым распространением покраснения кожи за пределы железы на
грудную стенку. Молочная железа диффузно умеренно уплотнена, слегка
болезненна, увеличенные плотные регионарные лимфатические узлы.
Маститоподобная форма встречается так же редко, как и предыдущая.
Характеризуется диффузным уплотнением всей молочной железы, ее
увеличением, небольшой гиперемией кожи, болезненностью,
регионарными метастазами. Течение болезни быстрое. Прогноз плохой.
Инфильтративно-отечная форма. Встречается чаще в молодом
возрасте. Характеризуется уплотнением части, а иногда и всей молочной
железы. Кожа имеет характерный вид «апельсиновой корки», хорошо
заметной на глаз. Отек распространяется на ареолу и сосок, который
втянут и фиксирован. Возможна легкая гиперемия кожи молочной
железы. Пальпация железы безболезненна. Имеются метастазы в
подмышечной, а часто и в надключичной областях. Течение быстрое,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
прогноз плохой.
33.2.3. БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА
Болезнь начинается с покраснения и утолщения соска, появления сухих и
мокнущих корочек и струпиков. При их отпадании обнаруживается
влажная, зернистая поверхность. В процесс медленно вовлекается ареола.
Постепенно сосок уплощается, изъязвляется, процесс распространяется
на кожу молочной железы за пределы ареолы. Одновременно процесс
распространяется по крупным протокам вглубь молочной железы. Позже
присоединяются метастазы в подмышечные лимфатические узлы. В
начале заболевания болезнь может быть принята за экзему или псориаз.
Цитологическое исследование мазка с изъязвленной поверхности
помогает правильной диагностике.
Диагностика
Диагностика рака молочной железы основана на клинических данных и
результатах дополнительных методов исследования: аспирационной
(пункционной) биопсии с цитологическим исследованием, контрастной
или бесконтрастной маммографии.
Аспирационная биопсия дает возможность установить диагноз рака
молочной железы в 80-85% случаев. Отрицательный ответ при
цитологическом исследовании не исключает диагноза рака, который
следует ставить при всей совокупности клинических признаков и данных
дополнительных методов исследования. Цитологическому исследованию
подвергают выделения из сосков, отпечатки с изъязвленных участков.
Биопсию при раке молочной железы обычно проводят по типу
секторальной резекции. Подозрительный на рак участок молочной
железы иссекают вместе с кожей через всю толщу тканей до большой
грудной мышцы, отступив на 3-4 см от определяемых пальпаторно
границ узла длиной от края ареолы до основания молочной железы.
После иссечения пораженного сектора подозрительную опухоль
рассекают, изучают визуально и отправляют на срочное гистологическое
исследование. При получении гистологического ответа о раке следует
немедленно произвести радикальную мастэктомию. Если срочное
гистологическое исследование невозможно, а клиническая картина не
вызывает подозрения на рак, ответ должен быть получен не позже чем
через 2 дня; более долгий разрыв между секторальной резекцией и
радикальной мастэктомией при выявлении рака недопустим, так как
может отягчить течение заболевания и ухудшить отдаленный результат.
Контрастную маммографию (дуктографию) выполняют путем введения
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
контрастного раствора в выводное отверстие на соске, из которого
отмечались выделения. Затупленную иглу вводят в проток на глубину 1-3
см. После введения контраста производят рентгенографию молочной
железы в двух проекциях. Этот метод исследования позволяет выявить
локализацию расширенного протока или кисты, из которых выделяется
патологический секрет.
Бесконтрастную (простую) маммографию выполняют в двух проекциях
обеих молочных желез. При раковых опухолях визуализируется тень с
наличием лучистых тяжей в окружающие ткани.
33.3. ПРОФИЛАКТИКА МАСТОПАТИЙ И РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Профилактика мастопатий и рака молочной железы заключается в
следующем.
1. Своевременное и качественное лечение острых респираторных
вирусных инфекций с целью профилактики аднекситов, которые служат
пусковым механизмом возникновения мастопатии.
2. Аборты вызывают грубые нарушения равновесия гормонов,
регулирующих физиологические процессы в молочных железах.
3. Тщательный гигиенический уход за молочными железами кормящими
женщинами и регулярное сцеживание молока после каждого кормления
грудью с целью профилактики мастита.
4. При заболеваниях печени и желчного пузыря необходимо настойчиво
добиваться полного их излечения, так как здоровая печень разрушает
накапливающиеся женские половые гормоны.
5. Режим труда и отдыха.
6. Режим половой жизни. В организме женщины должно быть равновесие
половых гормонов. Неблагоприятно сказывается на состоянии молочных
желез преднамеренное прерывание полового акта перед извержением
семени и пользование мужским презервативом с целью недопущения
попадания семени во влагалище.
7. Самообследование молочных желез один раз в месяц в один из дней
первой недели после окончания менструации, лучше при хорошем
естественном освещении.
8. Ежегодное посещение смотрового кабинета поликлиники или женской
консультации.
9. Немедленное обращение к онкологу (маммологу) при обнаружении
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
подозрительных уплотнений в молочной железе.
33.4. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Молочную железу мысленно делят на 4 квадранта: верхненаружный,
верхневнутренний, нижненаружный и нижневнутренний. Определяют
величину и форму желез при опущенных, а затем и поднятых, закинутых
за голову руках, уровень сосков, размер желез. При осмотре кожного
покрова могут быть обнаружены характерные для раковой опухоли
точечные втяжения пор типа «лимонной корочки», втянутость,
уплощение кожи. Чтобы это выявить, необходимо выполнить
максимальное смещение молочной железы в медиальную сторону, затем
в латеральную сторону. Осматривают форму сосков и возможные
выделения из них.
Пальпацию молочных желез производят в положении пациентки стоя,
лежа на спине и на боку. При этом изучают величину опухоли, болевую
чувствительность, консистенцию опухоли, характер поверхности, местную
температуру, отношение к соседним тканям. При пальпации
рекомендовано приложить и слегка прижать ладонь к исследуемой
железе, что позволяет лучше выявить опухоль. Взятием кожи в складку
над опухолью выясняют ее связь с кожей. Если при этом образуется
грубая складка с точечными втяжениями, значит опухоль прорастает в
кожу. Чтобы понять распространение опухоли на глубжележащие ткани,
необходимо попытаться смещать опухоль в поперечном и продольном
направлениях при отведенной до прямого угла руке и при руке, плотно
приведенной к туловищу (рис. 33.4).
Рис. 33.4. Обследование молочной железы: а) взятие кожи в складку; б)
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
определение подвижности опухоли (по Буянову В.М.)
33.5. САМООБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Женщинам старше 20 лет рекомендовано проводить самообследование
раз в месяц, а каждые полгода показываться врачу-маммологу.
Самообследование лучше проводить в определенное время - через 7-10
дней после окончания менструации, когда проходят болезненность и
набухание молочных желез. Если уже установилась менопауза или
менструальные циклы из-за возрастных изменений стали нерегулярными,
самообследование можно делать раз в месяц в любое время. Начинать
процедуру самообследования нужно с осмотра белья в тех местах, где
оно соприкасается с сосками. После этого осматривают соски и ареолы:
нет ли покраснений, высыпаний, шелушения, язвочек и других
изменений.
Контрольные вопросы
1. Какие формы рака молочной железы бывают?
2. Какие формы рака молочной железы относят к диффузным формам?
3. Какие признаки рака молочной железы относят к ранним?
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
4. Какие признаки рака молочной железы относят к поздним?
5. Как выполняют аспирационную биопсию?
6. Исключает ли диагноз рака отрицательный ответ при цитологическом
исследовании?
7. Что такое секторальная резекция молочной железы?
8. В какое время месяца нужно проводить самообследование молочных
желез?
9. В какой части молочной железы чаще возникает рак?
Тестовые задания
33.1. В возникновении рака молочной железы играют роль:
а) гормональные нарушения в организме;
б) погрешности в диете;
в) избыточный прием алкоголя;
г) сидячий образ жизни.
33.2. Фактор, ухудшающий течение рака молочной железы:
а) пожилой возраст;
б) беременность;
в) употребление алкоголя;
г) переедание.
33.3. В первую очередь метастазы рака молочной железы возникают в
лимфатических узлах:
а) паховых;
б) подмышечных;
в) подчелюстных;
г) шейных.
33.4. Наиболее часто раковая опухоль молочной железы располагается:
а) в верхненаружном квадранте;
б) верхневнутреннем квадранте;
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025