Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 943 - файл
.pdf
Рефлюкс - забрасывание, например, желудочного содержимого в пищевод.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Тошнота - тягостное ощущение в эпигастральной области и в глотке; нередко
предшествует рвоте.
Установить болезнь можно, только зная ее проявления, умея найти изменения в
организме, по которым можно заключить, что человек болен и какой именно
болезнью. Обследование пациента необходимо проводить систематично и по
определенному плану.
6.1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Чтобы исследование было полным, его всегда проводят по определенному плану.
Сначала выясняют жалобы пациента. Желательно уточнить болевые ощущения
пациента до и в момент возникновения заболевания, их локализацию. Очень
важно установить время возникновения болей, силу, наличие или отсутствие
иррадиации. Большое значение имеет выявление зависимости болей от времени
приема пищи. Обязательно следует уточнять характер боли. Так, боль,
сравниваемая пациентом «с ударом ножом в живот», обычно бывает при
перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Боль опоясывающего
характера в верхней половине живота характерна для острого панкреатита.
Схваткообразные боли в животе с урчанием и усиленной перистальтикой
характерны для острой кишечной непроходимости. Приступообразные боли в
правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, плечо, лопатку отмечают
при желчнокаменной болезни. Сильные приступообразные боли в поясничной
области с иррадиацией в нижнюю область живота или промежность часто
указывают на заболевание почек. Если у женщины приступ боли в животе
сочетается с головокружением, помрачением сознания, у медработника должна
возникнуть мысль о разрыве трубы при внематочной беременности или
апоплексии яичника. Боль в икроножных мышцах при ходьбе (симптом
«перемежающейся хромоты») свидетельствует о хронической артериальной
недостаточности нижних конечностей. Из вышесказанного понятно, какое большое
значение для постановки предварительного диагноза имеет тщательное изучение
характера болей.
Кроме выяснения характера боли, у пациента необходимо выяснить наличие или
отсутствие тошноты, рвоты. Если была рвота, надо уточнить ее частоту,
содержимое рвотных масс. Рвота пищей, съеденной накануне, или двух-,
трехдневной давности бывает при стенозе или раке привратника. Рвота кровью
или «кофейной гущей», дегтеобразный стул бывают при желудочно-кишечном
кровотечении.
Достоверность рассказа пациента о развитии заболевания фельдшер должен
контролировать соответствующими вопросами, отбрасывать сомнительное и
выделять достоверное.
Анамнез заболевания. История настоящего заболевания должна отражать его
развитие от начала до настоящего времени. Выясняют общее состояние здоровья
до заболевания. Необходимо установить причины, его вызвавшие. Выявляют
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
первые признаки болезни, а затем в хронологической последовательности динамику ее развития.
Анамнез жизни начинают собирать с общебиографических сведений - место
рождения, возраст родителей при его рождении, условия жизни, жилищнобытовые условия, условия труда и др. Необходимо выяснить, какие болезни
перенес пациент: туберкулез, венерические заболевания, перенесенные
оперативные вмешательства, травмы и ранения. Уточняют семейный анамнез,
заболевания родственников. Сопоставляя заболевание обследуемого пациента с
болезнями родственников, можно сделать заключение о роли наследственности в
развитии или происхождении болезни. Обязательно следует собрать
аллергологический анамнез, так как в патогенезе ряда заболеваний внутренних
органов непереносимость лекарств играет существенную роль, вплоть до развития
анафилактического шока и летального исхода.
В случаях острого воспаления мягких тканей при отсутствии общей реакции
организма сбор анамнеза ограничивают несколькими наиболее существенными
вопросами; в сложных случаях анамнез собирают с необходимой полнотой.
6.2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Осмотр. Цель объективного обследования - выявление всех имеющихся
патологических изменений органов и систем организма. Для того чтобы
объективное обследование пациента было полным и систематичным, его проводят
по определенному плану. Начинают с общего осмотра пациента, чтобы получить
впечатление о его общем состоянии и положении, возбужденности или
угнетенности, цвете кожного покрова, телосложении, степени упитанности.
Оценивают положение пациента - оно может быть активным, пассивным,
вынужденным. Общее состояние может быть удовлетворительным, средней
тяжести, тяжелым, крайне тяжелым.
Обращают внимание на окраску кожи. Бледная кожа может быть при
кровотечениях. Синюшная окраска кожи (цианоз) бывает обусловлена гипоксией
при недостаточности кровообращения и дыхания. Бронзовое окрашивание
отдельных участков кожи поблизости от раны может свидетельствовать об
анаэробной инфекции. Землисто-серый и серый цвет кожи при резко пониженном
питании характерен для злокачественных новообразований. Интенсивная
коричневая окраска кожи бывает при механической желтухе из-за
непроходимости общего желчного протока, вызванной закупоркой его камнем
или раковой опухолью головки поджелудочной железы. Распространенный цианоз
кожи верхней половины туловища бывает при травматической асфиксии. Черный
цвет кожи свидетельствует о коагуляционном некрозе (гангрене).
Для исключения острых заболеваний органов живота необходимо осмотреть
ротовую полость. Сухой, обложенный грязно-бурым налетом язык свидетельствует
о воспалении органов живота, перитоните. Осмотр конечностей позволяет
обнаружить варикозное расширение вен, отеки, припухлость, гиперемию по ходу
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
вен, в области суставов, деформацию, язвы, рубцы. Отек и краснота кожи служат
симптомами воспаления. Резкую бледность кожи стоп и голеней наблюдают при
хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Пальпация позволяет установить температуру, напряжение, влажность кожи,
наличие или отсутствие крепитации при подкожной эмфиземе, состояние
лимфатических узлов. Пальпацией можно выявить опухоли и инфильтраты, их
консистенцию, подвижность, болезненность. При травмах костей пальпацией
выявляют патологическую подвижность, место перелома.
При пальпации живота определяют напряжение мышц стенки живота, вызывают
специальные болевые симптомы, характерные для определенных заболеваний.
Для острого аппендицита характерны симптомы Ровзинга, Ситковского,
Воскресенского и др. Различают поверхностную и глубокую пальпацию.
Поверхностная пальпация должна быть нежной, и производить ее следует теплыми
руками. Пальпировать надо начинать с области, наиболее удаленной от
болезненного органа, постепенно приближаясь к нему. Важно достичь полного
расслабления брюшной стенки пациента. Для этого пациент должен лежать без
подушки, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. При
воспалительных заболеваниях органов живота глубокую пальпацию следует
проводить очень осторожно кончиками пальцев. При воспалительных
заболеваниях мягких тканей пальпацией выявляют отеки, местное повышение
температуры. Пальпацию применяют и при исследовании периферических
сосудов. Исследование выполняют кончиками II, III, IV пальцев, которые
располагают по ходу артерии. При этом оценивают частоту, ритм, наполнение и
напряжение пульса.
Перкуссию часто используют при обследовании пациентов с острыми
хирургическими заболеваниями и травмами. При травме грудной клетки во время
перкуссии может быть притупление перкуторного звука, что будет
свидетельствовать о скоплении жидкости (крови) в плевральной полости.
Увеличение сердечной тупости при перкуссии подтверждает истечение крови из
полости сердца в полость перикарда. Исчезновение печеночной тупости при
перкуссии отмечают при перфорации полого органа (перфоративная язва желудка,
перфорация кишки). Притупление в отлогих местах живота, например в
подвздошных областях, исчезающее при повороте пациента на противоположный
бок, свидетельствует о скоплении жидкости в брюшной полости. Этой жидкостью
может быть кровь, серозно-гнойный выпот.
Перкуссия позволяет определить характер содержимого грыжевого мешка при
ущемленной грыже. Если выслушивают тупой звук - в грыжевом мешке сальник,
тимпанит - в грыжевом мешке петля кишки.
Для выявления заболевания печени, желчного пузыря, протоков применяют
поколачивание ребром ладони по краю реберной дуги (симптом Ортнера).
Болезненность при поколачивании по поясничным областям на уровне XII ребер
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
(симптом поколачивания) подтверждает подозрение на заболевание почек.
Часто перкуссией пользуются для определения границ легких, сердца, печени,
селезенки и других органов.
Аускультация. При скоплении крови в плевральной полости (гемотораксе)
дыхание при аускультации будет ослаблено или вообще не будет прослушиваться.
При гемоперикарде сердечные тоны глухие или совсем не слышны. Аускультация
имеет значение при исследовании функции кишечника (перистальтики), функции
сосудов (сосудистые шумы), шума трения внутрисуставных поверхностей эпифизов.
Симптом «шум плеска» патогномоничен для острой кишечной непроходимости.
6.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Термометрию следует выполнять у каждого пациента, так как она имеет большое
значение для диагностики заболеваний. Повышение температуры тела у пациентов
с хирургическими заболеваниями отмечают при воспалительных заболеваниях
различных органов и систем. При измерении температуры тела в подмышечной
впадине нормой считают значения в пределах 36,4-36,8 °С. При подозрении на
заболевание органов живота выполняют измерение температуры в прямой кишке.
Нужно помнить, что температура в прямой кишке на 0,5-1 °С выше, чем в
подмышечной ямке.
Исследование крови - один из важнейших разделов лабораторной диагностики в
хирургии. При воспалительных заболеваниях в крови значительно увеличивается
количество лейкоцитов (в норме 4-10×109/л), обычно увеличено количество
палочкоядерных нейтрофилов (в норме 3-6%), увеличена СОЭ, в норме у мужчин
6-10, у женщин - 8-12 мм/ч. Снижение количества гемоглобина, эритроцитов
может свидетельствовать о кровопотере.
Исследование мочи. В норме цвет мочи соломенно-желтый, без посторонних
примесей. Примесь крови в моче (гематурия) бывает при онкологическом
заболевании почек или мочевого пузыря. При увеличении количества лейкоцитов
в моче (пиурия) можно заподозрить воспалительное заболевание органов
мочевыделительной системы. Для установления характера пиурии пользуются
двухили трехстаканной пробой. Гной, обнаруженный в 1-й порции мочи, позволяет
заподозрить уретрит, если все 3 порции содержат гной - причину заболевания
необходимо искать в почках, мочеточниках, мочевом пузыре или в предстательной
железе.
Исследование кала. При желудочно-кишечном кровотечении бывает
дегтеобразный стул. Количество крови, теряемой при геморроидальных
кровотечениях, может быть различным - от едва заметных следов в виде
окрашенных полосок на каловых массах до истечения струей. При раке прямой
кишки кал имеет лентовидную форму.
Рентгенологические методы исследования
Рентгенография, рентгеноскопия костей и органов грудной, брюшной полости
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
могут быть выполнены без применения рентгено-контрастных веществ.
Исследование органов с контрастированием дает возможность изучить функции
этих органов, органические изменения в них. Рентгеноконтрастное исследование
пищевода и желудка называется рентгеноскопией, толстой кишки - ирригоскопией,
артерий - артериографией, вен - флебографией, желчного пузыря и желчных путей
- холецистографией, холангиографией, бронхов - бронхографией, сердца и сосудов
- ангиокардиографией и др. «Чаши Клойбера» на рентгенограмме брюшной
полости свидетельствуют об острой кишечной непроходимости.
КТ и МРТ позволяют получить послойное изображение очага поражения, уточнить
глубину его расположения.
Эндоскопические методы исследования
ФЭГДС - осмотр фиброэндоскопом пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки. Колоноскопия - осмотр толстой кишки колоноскопом. Осмотр прямой
кишки выполняют ректоскопом. Для осмотра прямой и сигмовидной кишки
применяют ректороманоскоп. Для осмотра трахеи и бронхов используют
бронхоскоп, для цистоскопии - цистоскоп. Плевральную полость осматривают
торакоскопом, брюшную - лапароскопом, мочевой пузырь - цистоскопом, полость
сустава - артроскопом, гортань - ларингоскопом.
УЗИ позволяет получить достоверную информацию об изменениях в печени,
селезенке, поджелудочной железе, почках, сосудах.
При цитологическом исследовании материал изучают под микроскопом с целью
поиска раковых клеток.
Гистологическое исследование (биопсия) - микроскопическое исследование
прижизненно удаленных кусочков ткани или органа с диагностической целью.
Контрольные вопросы
1. Какое диагностическое значение имеет расспрос пациента с хирургическим
заболеванием?
2. Какое диагностическое значение имеет анамнез заболевания хирургического
пациента?
3. Какое диагностическое значение имеет анамнез жизни пациента с
хирургическим заболеванием?
4. Какое диагностическое значение имеет осмотр пациента с хирургическим
заболеванием?
5. Какое диагностическое значение имеет пальпация для постановки диагноза?
6. Какое диагностическое значение имеет перкуссия для постановки диагноза?
7. Какое диагностическое значение имеет аускультация для постановки диагноза?
8. Что такое гистологическое исследование?
9. Что такое ультразвуковое исследование?
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
10. Что такое цитологическое исследование?
11. Какие дополнительные методы исследования применяют при хирургической
инфекции?
12. Какие дополнительные методы исследования применяют при кровотечениях?
13. Какие дополнительные методы исследования применяют при заболеваниях
органов живота?
14. Какие дополнительные методы исследования применяют при острой кишечной
непроходимости?
15. Какие дополнительные методы исследования применяют при заболеваниях
мочеполовой системы?
16. Какие дополнительные методы исследования применяют при заболеваниях
толстой и прямой кишки?
17. Какие дополнительные методы исследования применяют при заболеваниях
органов грудной клетки?
18. Назовите дополнительные методы исследования сосудов нижних конечностей.
ГЛАВА 7. ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Студент должен знать:
- топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды;
- основные закономерности развития и жизнедеятельности организма;
- строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с их
функцией в норме и патологии;
- определение заболеваний;
- общие принципы классификации заболеваний;
- этиологию заболеваний;
- патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
- клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у
пациентов различных возрастных групп;
- методы клинического, лабораторного, инструментального обследования.
Глоссарий
Анемия - недостаток эритроцитов и снижение содержания гемоглобина в крови.
Аррозия - нарушение целостности стенок кровеносных сосудов вследствие
гнойных процессов.
Гемартроз - скопление крови в суставе.
Гематемезис - рвота кровью.
Гематома - скопление крови в мягких тканях.
Гематопноэ - легочное кровотечение.
Гемоперикард - скопление крови в полости перикарда.
Гемоперитонеум - скопление крови в брюшной полости.
Геморрагия - кровотечение.
Гемостаз - остановка кровотечения.
Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.
Гиповолемия - уменьшение объема циркулирующей крови.
Гипоксия - пониженное содержание кислорода в организме или отдельных
органах и тканях.
ДВС-синдром - диссеминированное внутрисосудистое свертывание, нарушенная
свертываемость крови по причине массивного освобождения из тканей
тромбопластических веществ.
Коагулопатия - нарушения в системе свертывания крови.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Коагуляция - свертывание, сгущение крови.
Петехии - мелкие кровоизлияния в кожу.
Шоковый индекс Альговера - отношение частоты пульса к систолическому
артериальному давлению.
Экхимозы - точечные кровоизлияния.
Кровотечение - это истечение крови из кровеносного русла во внешнюю среду, в
ткани или в полости организма в результате нарушения целостности сосуда при
травме или гнойном расплавлении его, при нарушении проницаемости сосудистой
стенки и изменении состава крови. Общее количество излившейся крови называют
крово-потерей.
На общее состояние пациента и тяжесть клинической картины при кровотечении
влияют следующие факторы:
- количество излившейся крови. Потеря 200-300 мл крови может почти не
отразиться на состоянии взрослого человека, а потеря 800-1000 мл может
угрожать жизни;
- быстрота истечения крови. Наиболее опасно кровотечение из крупных артерий
(сонная, бедренная и др.), так как в короткий промежуток времени происходит
большая кровопотеря и компенсаторные возможности организма быстро
иссякают;
- возраст. Особенно тяжело переносят кровопотерю маленькие дети и лица
пожилого возраста;
- пол. Установлено, что вследствие физиологических особенностей женщины
переносят кровопотерю легче, чем мужчины;
- состояние здоровья до травмы. Крепкие, упитанные люди со здоровой сердечнососудистой системой переносят кровопотерю легче, чем слабые, истощенные, с
заболеваниями сердца и сосудов.
7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Классификация по времени возникновения кровотечения
По времени возникновения различают кровотечение первичное, вторичное
раннее и вторичное позднее. Первичное кровотечение возникает сразу после
повреждения сосуда. Вторичное раннее кровотечение происходит из того же
сосуда через несколько часов или через 1-3 сут после остановки первичного
кровотечения из-за соскальзывания лигатуры с перевязанного сосуда или
выталкивания тромба из него вследствие повышения артериального давления,
грубого выполнения перевязки. Вторичное позднее кровотечение происходит
обычно при развитии гнойных осложнений в ране - аррозивное кровотечение изза расплавления тромба, пролежня стенки сосуда из-за твердого инородного тела.
Классификация по источнику кровотечения
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Капиллярное кровотечение - кровоточивость всей раневой поверхности по типу
росы.
Венозное кровотечение - из поврежденной вены (главным образом из
периферического конца) кровь вытекает спокойной струей темно-вишневого
цвета (в ней мало кислорода). При повреждениях крупных вен возможен
смертельный исход. При ранениях крупных вен шеи возникает смертельно опасная
воздушная эмболия.
Артериальное кровотечение - из поврежденного сосуда (главным образом из
центрального конца) массивно изливается алая кровь пульсирующей струей. При
повреждении крупных артерий очень быстро наступает смерть из-за большой
кровопотери, несовместимой с жизнью.
Паренхиматозное кровотечение - кровотечение из паренхиматозных органов
(печень, селезенка, почки). Сосуды этих органов не спадаются, поэтому
кровотечения из них обильные и самостоятельно не останавливаются.
Классификация по причинам кровотечения
Постагрессивное кровотечение - кровотечение после травмы.
Патологическое кровотечение - кровотечение из-за патологических изменений в
стенке сосудов или при изменениях состава крови.
Аррозивное кровотечение - кровотечение из-за разрушения стенки сосуда
возникшим рядом с ней воспалительным или язвенным процессом.
Классификация кровотечений по связи с внешней средой
Наружное кровотечение - при этом виде кровотечения кровь изливается из раны
наружу. Это наружное явное кровотечение.
Кровотечение в просвет полых органов, сообщающихся с внешней средой
(желудок, кишечник, мочевой пузырь, трахея), называется наружным скрытым.
Внутреннее кровотечение - кровотечение в замкнутые полости тела человека, не
имеющие выхода во внешнюю среду. К ним относят кровотечения в плевральную
полость (гемоторакс), в полость брюшины (гемоперитонеум), полость перикарда
(гемоперикард), полость черепа (эпидуральная, субдуральная и субарахноидальная
гематома), полость сустава (гемартроз). К внутренним же кровотечениям относят и
кровотечения в мягкие ткани, в вещество головного или спинного мозга гематомы.
Классификация кровотечений по длительности
Бывают острые и хронические кровотечения.
При острых кровотечениях кровь изливается в больших количествах в течение
короткого времени.
При хронических кровотечениях кровь изливается длительное время небольшими
Кровопотеря,
мл
АД, мм
рт.ст.
Пульс, в
минуту
Гемоглобин,
г/л
Гематокрит,
%
Удельный вес
крови
До 500
110-120
До 100
109-103
44-40
1,057-1,054
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
порциями (геморроидальное, маточное кровотечение и др.).
Классификация кровотечений по повторяемости
Бывает однократное и многократное кровотечение. К многократным
кровотечениям может приводить длительно текущий воспалительный процесс в
ране.
7.2. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ
Объем циркулирующей крови (ОЦК) рассчитывают по формуле:
ОЦК = масса тела ×50.
Общая масса крови в организме человека составляет 1/13 массы тела.
Оценка тяжести кровопотери и состояния пациента
Различают легкую, среднюю и тяжелую степени острой кровопотери.
При легкой степени кровопотеря составляет 10-12% ОЦК. Артериальное давление
при этом снижается до 100 мм рт.ст., пульс учащается до 100 в минуту.
При средней степени кровопотеря составляет 12-20% ОЦК. Систолическое
давление снижается до 70-90 мм рт.ст., пульс учащается до 120-140 в минуту, он
слабого наполнения и напряжения. Кожа и слизистые оболочки бледные. Из-за
низкого систолического давления снижаются диурез и температура тела.
При тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК составляет 20-30%.
Систолическое давление становится ниже 70 мм рт.ст., пульс учащается до 160 в
минуту. Отмечают резкую бледность слизистых оболочек и кожи, выраженную
одышку, слабый пульс.
Для оценки тяжести состояния пациента и количества кровопотери можно
использовать шоковый индекс Альговера, который рассчитывают по формуле:
В норме шоковый индекс равен 0,5. При кровотечении частота пульса
увеличивается, а систолическое давление уменьшается, в итоге шоковый индекс
увеличивается.
Гематокрит - соотношение между объемами плазмы крови и ее клеточных
элементов. В норме у мужчин гематокрит равен 40-50%, у женщин - 37-47%.
Величину кровопотери можно определить по таблице Г.А. Барашкова (табл. 7.1).
Таблица 7.1. Определение величины кровопотери по Г.А. Барашкову
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025