Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 943 - файл
.pdf
Пациентов беспокоят жестокие боли в области заднего прохода при
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
дефекации и после нее. Выпавшие геморроидальные узлы воспаляются,
ущемляются, изъязвляются и даже омертвевают, закрывают отверстие
заднего прохода и препятствуют опорожнению прямой кишки. Все это
ведет к ухудшению общего состояния, появляется головная боль,
повышается температура тела, учащается пульс, возникает рвота,
отвращение к пище и др. Беспокоят пациентов и длительные
кровотечения из геморроидальных узлов. Кроме кровотечения, могут
быть и периодические воспалительные обострения геморроя.
Объективная диагностика
Общее состояние пациентов, особенно при воспалении и ущемлении
геморроидальных узлов, тяжелое. Они почти не могут ходить из-за боли,
температура тела повышается до 38-40 °С. Для осмотра пациент должен
натужиться в положении на боку или на корточках, и тогда из заднего
прохода показываются набухшие геморроидальные узлы синеватого
цвета, если они низко расположены. При воспалении геморроидальных
узлов отмечают общие и местные симптомы воспаления: подъем
температуры тела, интоксикацию; узлы и слизистая оболочка вокруг них
синюшно-красного цвета, они болезненны, горячие при пальпации.
Состояние пациента становится тягостным, беспокоят сильные боли в
области заднего прохода.
Один из главных симптомов геморроя - кровотечение из узлов. Оно
может быть незначительным и профузным. Кровь, как правило, не
смешивается с каловыми массами, что позволяет без труда отличать
геморроидальные кровотечения от кишечных. В результате обильных
повторных кровотечений у больных развивается хроническая анемия и
истощение.
Обязательно пальцевое исследование прямой кишки. Это позволит
определить высоту распространения и объем геморроидальных
изменений, исключить опухоли, язвы и т.д. При необходимости следует
использовать ректоскопию.
18.3. ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА
В большинстве случаев трещины расположены по средней линии сзади,
чаще бывают у мужчин. Основные причины образования трещин чрезвычайное растяжение заднего прохода твердыми каловыми массами,
запоры или жидкий стул, геморрой, осложненные роды и др.
Первоначально трещина имеет вид линейного повреждения
эпителиального покрова заднего прохода в области переходной складки
кожи, с течением времени она становится глубже, края и дно ее
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
уплотняются. На дне трещины обнажаются чувствительные нервы. Из-за
анальных трещин развивается подкожное фиброзное кольцо,
суживающее заднепроходной канал (пектеноз). Вторым осложнением
трещин прямой кишки бывает острый парапроктит.
Субъективная диагностика
В основном пациентов беспокоят сильнейшие боли рвущего,
нестерпимого характера в области заднего прохода во время и после
дефекации. Эта боль вынуждает пациента осуществлять дефекацию через
2-3 дня, но трещина с еще большей силой дает о себе знать, так как за это
время у пациента возникают запоры.
Объективная диагностика
При осмотре заднего прохода в области переходной складки кожи
обнаруживают продольную трещину овальной формы с плотными
краями и дном. Трещина часто сочетается с воспалением кожи вокруг
заднего прохода. Пальцевое и инструментальное исследование заднего
прохода очень болезненно.
18.4. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Выпадение прямой кишки - это выпадение из заднего прохода всей или
части прямой кишки вследствие недоразвития (у детей) или слабости (у
взрослых) мышц тазового дна и сфинктера заднего прохода. Оно бывает
частичным или полным. В начальных стадиях заболевания выпадает
только слизистая оболочка, позднее выпадают все слои прямой кишки.
Выпадение происходит при натуживании во время дефекации, чихания,
кашля и т.д. Выпавшая часть кишки отекает, кровоточит, ущемляется,
изъязвляется.
Субъективная диагностика
Пациентов беспокоит дискомфорт в области заднего прохода, слизистые
и кровянистые выделения, выпадение прямой кишки. Плохо
удерживаются кал и газы. Пациенты обычно отмечают, что в начале
заболевания кишка выпадала только во время дефекации и
самостоятельно вправлялась. Позднее ее можно вправить только руками
пациента.
Объективная диагностика
В начале заболевания прямая кишка выпадает только во время
дефекации и самостоятельно вправляется. При дальнейшем развитии
заболевания для вправления кишки требуется ручное пособие. Через
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
некоторое время кишка начинает выпадать при любом повышении
внутрибрюшного давления и даже при ходьбе, пациент плохо удерживает
кал и газы. Необходимо попросить пациента сесть на корточки и
натужиться, из анального отверстия выворачивается отрезок кишки в
форме усеченного конуса или цилиндра. Выпавшая часть кишки отечная,
кровоточит, изъязвлена, может ущемиться и некротизироваться. При
пальцевом исследовании прямой кишки в большинстве случаев
определяют резкое расслабление и отсутствие произвольных сокращений
сфинктера.
18.5. ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной
клетчатки. Чаще всего заболевание возникает у больных, страдающих
геморроем, проктитом, трещинами заднего прохода, запорами. По
локализации различают подкожный, подслизистый, седалищноректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парапроктит.
Причина острого парапроктита - инфекция (стафилококк, стрептококк,
энтерококк, кишечная палочка), попадающая в околопрямокишечную
клетчатку через повреждения слизистой оболочки кишки или кожи.
Субъективная диагностика
Пациентов беспокоят постоянные ноющие, а позднее и пульсирующие
боли в промежности около заднего прохода или в прямой кишке. При
высоко расположенных парапроктитах пациентов беспокоят боли внизу
живота, выраженные симптомы интоксикации (гипертермия, ознобы,
головная боль, тошнота, рвота и др.).
Объективная диагностика
Температура тела повышена. Беспокоит общая слабость, головная боль,
периодические ознобы. Пульс учащен. При подкожном парапроктите
будут отчетливо видны все местные признаки воспаления - гиперемия,
отек, местное повышение температуры, флюктуация. При высоко
расположенных гнойниках болезненность и размягчение (флюктуация)
определяют только при глубоком пальцевом исследовании стенок
прямой кишки. В этом случае будут выражены симптомы интоксикации.
Регионарные паховые лимфатические узлы увеличены. При исследовании
крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
СОЭ увеличена. В моче появляется белок.
18.6. ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
По данным разных авторов, врожденные заболевания прямой кишки
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
встречаются с частотой 0,25-0,66 случая на 1000 новорожденных; у
девочек в 2 раза реже, чем у мальчиков. Характерная особенность
пороков этой локализации - образование врожденных свищей,
соединяющих слепо заканчивающуюся прямую кишку с мочеполовой
системой или промежностью. Свищевые ходы не имеют строения
анального канала, поэтому их нельзя рассматривать как перемещенный
анус. На месте анального отверстия часто обнаруживают слепое
углубление или выпячивание пигментированной кожи.
Из существующих классификаций наиболее рациональна классификация,
предложенная А.И. Ленюшкиным, согласно которой различают
следующие основные формы аноректальных пороков.
- I. Эктопия анального отверстия (промежностная и вестибулярная),
составляет 5% случаев аноректальных аномалий, чаще встречается у
девочек.
- II. Врожденные свищи в половую, мочевую систему или на промежность
при нормально сформированном заднем проходе (15% случаев), чаще
бывают у девочек.
- III. Врожденные сужения заднего прохода, прямой кишки, заднего
прохода и прямой кишки одновременно (10% случаев аноректальных
аномалий), чаще встречаются у мальчиков.
- IV. Атрезии:
■ простые, в виде прикрытого анального отверстия, атрезии анального
канала, атрезии анального канала и прямой кишки, атрезии прямой
кишки (17% случаев аноректальных пороков, чаще у мальчиков);
■ со свищами в половую, мочевую систему или промежность (50%
случаев);
■ казуистика (врожденная клоака, атрезия и удвоение прямой кишки и
др.).
Свищевые формы атрезий возникают в результате нарушения разделения
клоаки на мочеполовой синус и прямую кишку в период до 6-й недели
внутриутробного развития. Атрезия анального отверстия появляется до
10-й недели внутриутробного развития. Более 60% случаев
аноректальных пороков сопровождаются нарушениями развития других
органов и систем - трахеопищеводными свищами, атрезией
двенадцатиперстной кишки.
Среди детей с такими пороками, умерших в периоде новорожденности, у
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
10% отмечают синдром Дауна. Атрезия прямой кишки и анального
отверстия нередко встречается при хромосомных заболеваниях.
Аноректальные пороки могут наследоваться.
Контрольные вопросы
1. Как проводят субъективную и объективную диагностику выпадения
прямой кишки?
2. Как проводят субъективную и объективную диагностику геморроя?
3. Как проводят субъективную и объективную диагностику осложнений
геморроя?
4. Как проводят субъективную и объективную диагностику трещины
заднего прохода?
5. Что такое колостома?
6. Как проводят субъективную и объективную диагностику острого
парапроктита?
7. Какие специальные методы диагностики заболеваний прямой кишки
вам известны?
8. Какие инструментальные методы диагностики заболеваний прямой
кишки вам известны?
9. Что такое копростаз?
10. Что такое энкопрез?
11. Что такое атрезия прямой кишки?
12. Какие врожденные пороки развития прямой кишки вам известны?
Тестовые задания
18.1. Причины трещин заднего прохода:
а) проктит;
б) геморрой;
в) длительные запоры;
г) парапроктит.
18.2. Характер патологических примесей в каловых массах при геморрое:
а) кровь смешана с каловыми массами;
б) дегтеобразный стул;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
в) стул со слизью;
г) кровь не смешана с каловыми массами.
18.3. Геморрой может осложниться:
а) тромбозом геморроидальных узлов;
б) воспалением кожи вокруг анального отверстия;
в) дерматитом;
г) диспепсией.
18.4. Неотложная помощь при кровотечении из геморроидальных узлов:
а) холод на область заднего прохода;
б) очистительная клизма;
в) повязка с Фурацилиновой мазью♠;
г) газоотводная трубка.
18.5. Парапроктит - это:
а) воспаление вен прямой кишки;
б) выпадение прямой кишки;
в) воспаление околопрямокишечной клетчатки;
г) воспаление прямой кишки.
18.6. Симптомы подкожного парапроктита:
а) напряженные сине-багровые узлы в области анального отверстия;
б) трещины в области задней спайки;
в) боль, припухлость, гиперемия кожи вокруг заднего прохода;
г) зуд в анальной области.
18.7. Причина параректальных свищей:
а) нерадикальное лечение острого парапроктита;
б) длительные поносы;
в) сидячая работа;
г) нарушение диеты.
18.8. Тактика среднего медработника при выпадении слизистой оболочки
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
прямой кишки:
а) введение спазмолитиков;
б) примочки с теплым раствором нитрофурала (Фурацилина♠);
в) вправление слизистой оболочки прямой кишки;
г) введение неостигмина метилсульфата (Прозерина♠).
Ситуационные задачи
18.1. Фельдшера ФАП вызвали к годовалому ребенку, у которого в
течение суток был неоднократный жидкий стул, а 2 ч назад, со слов
матери, в области ануса появилась опухоль.
При осмотре: из анального отверстия выступает образование
колбасовидной формы розово-багрового цвета длиной 6 см с
выраженной поперечной складчатостью слизистой оболочки прямой
кишки, между выпавшей слизистой оболочкой и кожей ануса по всей
окружности имеется щель.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием
каждого этапа
3. Продемонстрируйте все известные вам повязки на промежность (на
фантоме).
18.2. В ФАП обратился пациент 56 лет с жалобами на сильные боли в
области ануса, которые появились после физической нагрузки и
употребления алкоголя, чувство инородного тела, повышение
температуры до 38 °С, озноб, головокружение.
При осмотре в области ануса видно опухолевидное образование в виде
«розочки» багрово-синюшного цвета, состоящее из 4 узлов, в центре
него - образование из 3 узлов. При пальпации узлы плотные,
невправимые, болезненные.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием
каждого этапа.
3. Составьте набор инструментов для проведения пресакральной
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
новокаиновой блокады.
18.3. В ФАП обратилась пациентка 45 лет с жалобами на мучительные
боли, возникающие во время дефекации и сохраняющиеся еще
длительное время после нее, алую кровь в кале.
При осмотре в гинекологическом кресле после разведения ягодиц видна
трещина на 6 часах, располагающаяся на переходной складке.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах обследования и
методиках их проведения.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием
каждого этапа.
4. Расскажите о диагностической программе в стационаре.
5. Подготовьте к работе ректоскоп.
18.4. Фельдшера срочно вызвали на дом к пациенту с кровотечением.
Пациент по профессии бухгалтер, 65 лет. После акта дефекации началось
сильное кровотечение из прямой кишки, которое самостоятельно не
остановилось. Жалобы на зуд, жжение, чувство полноты в области
заднего прохода. Подобные кровотечения бывают часто - от нескольких
капель до струйного при дефекации, кровь не смешивается с калом.
Объективно: при осмотре анальной области в месте перехода слизистой
оболочки в кожу имеются сине-багрового цвета узлы, напряженные на
ощупь, один из которых обильно кровоточит.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения Т-образной повязки на
промежность (на фантоме).
18.5. Фельдшер ФАП вызван к больному 40 лет, который жалуется на
боли в прямой кишке и левой ягодице, повышение температуры. Болен 3
дня с появления многократного жидкого стула, 2 дня назад появились
боли в прямой кишке, левой ягодице, возникло опухолевидное
образование, температура повысилась до 38 °С.
При осмотре: перианально слева в толще ягодицы расположено
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
опухолевидное образование диаметром 5 см, кожа над ним
гиперемирована, при пальпации можно определить болезненность и
флюктуацию. Регионарные паховые лимфатические узлы не
пальпируются.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах обследования и
методиках их проведения.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием
каждого этапа.
4. Расскажите о диагностической программе в стационаре.
5. Практическая манипуляция: подготовьте набор инструментов для
перевязки гнойной раны.
ГЛАВА 19. ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Студент должен знать:
- топографию органов и систем организма в различные возрастные
периоды;
- строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с
их функцией в норме и патологии;
- определение заболеваний;
- общие принципы классификации заболеваний;
- этиологию заболеваний;
- патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
- клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у
пациентов различных возрастных групп;
- методы клинического, лабораторного, инструментального
обследования.
Глоссарий
Анурия - прекращение выделения мочи почками.
Гематурия - примесь крови в моче.
Гемоглобинурия - появление в моче свободного гемоглобина.
Гидронефроз - нарушение оттока мочи, приводящее к расширению
лоханки и чашечек почки с атрофией почечной паренхимы.
Гипостенурия - снижение относительной плотности мочи.
Гликозурия - выделение сахара с мочой.
Дизурия - расстройство мочеиспускания, болезненность, затруднения
выведения мочи из мочевого пузыря.
Диурез - образование и выделение мочи.
Диурез форсированный - резкое возрастание мочеотделения при
применении осмотических диуретиков и салуретиков.
Изостенурия - выделение мочи с постоянным удельным весом, признак
снижения концентрационной способности почек.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025