Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 943 - файл
.pdf
кусочком пищи или соседним органом и содержимое желудка
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
прекращает поступать в брюшную полость.
Объективная диагностика
Состояние пациента тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом,
черты лица заострены, взгляд беспокойный, тоскливый, а в поздних
стадиях безучастный. Положение пациента вынужденное - на спине с
приведенными к животу ногами. Конечности холодные, цианоз
подногтевых пространств. Температура тела нормальная или пониженная.
Дыхание грудное, поверхностное. Живот в дыхании не участвует. В
эпигастральной области живот втянут. Пульс в начале перфорации
замедлен из-за раздражения блуждающего нерва, затем учащенный,
слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. При
поверхностной пальпации определяют резко выраженное напряжение
мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастральной области
или в правом подреберье. Четко выражен симптом раздражения
брюшины (Щеткина-Блюмберга). Абсолютный диагностический признак
перфорации - уменьшение или исчезновение печеночной тупости из-за
скопления над печенью воздуха, вышедшего из желудка через
перфорационное отверстие, т.е. при перкуссии выслушивают тимпанит.
При «прикрытой перфорации» этот симптом может отсутствовать.
В более позднем периоде в правом боковом канале при перкуссии
отмечают притупление, доходящее до правой подвздошной области.
Инструментальная диагностика
При обзорной рентгеноскопии (рентгенограмме) желудка в положении
пациента стоя обнаруживают «серп» воздуха между диафрагмой и
печенью. Диагноз подтверждают при ФЭГДС.
17.4. ДИАГНОСТИКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Чаще всего эти кровотечения имеют язвенную этиологию из аррозивного
сосуда (до 75-80%), но могут быть и при других заболеваниях (рак
желудка, болезни крови, гастрит, кровотечения из расширенных вен
пищевода при циррозе печени и др.).
Субъективная диагностика
Пациент отмечает внезапную слабость, иногда обморочное состояние,
головокружение, потемнение в глазах, жажду, сухость во рту, рвоту
кровью или темными массами цвета «кофейной гущи». Пациенты
отмечают, что при желудочно-кишечном кровотечении полностью
исчезают или значительно уменьшаются боли, свойственные язвенной
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
болезни.
Объективная диагностика
Кожа и слизистые оболочки бледные. Температура тела понижена. Живот
не напряжен, малоболезненный при пальпации. Пульс учащен, АД
снижено. В крови уменьшено число эритроцитов и количество
гемоглобина. При отсутствии кровавой рвоты диагноз желудочнокишечного кровотечения может быть подтвержден наличием
«дегтеобразного стула» или при ФЭГДС (рис. 17.1). После ректального
пальцевого исследования на пальце остаются следы кала, окрашенного в
темный цвет.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Рис. 17.1. Желудочно-кишечное кровотечение (по Астапенко В.Г., 1968)
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
17.5. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Острый холецистит - острое воспаление стенки желчного пузыря.
Выделяют холецистит калькулезный (каменный) и бескаменный;
катаральный, флегмонозный, гангренозный с перфорацией и без нее.
Субъективная диагностика
Обычно острый холецистит начинается внезапно, с сильных болей в
правом подреберье типа колик, а в момент светлых промежутков они не
исчезают. Боль служит основным субъективным признаком и иногда
достигает такой силы, что может довести пациента до коллапса. Боль
локализована в верхнем отделе живота, правом подреберье,
иррадиирует в правое плечо, надплечье и шею справа.
При бескаменном холецистите боли медленно нарастают, носят
постоянный характер. Часто пациенты испытывают чувство тяжести в
правом подреберье, под мечевидным отростком. Боли усиливаются при
малейшем физическом напряжении.
Объективная диагностика
Больные ведут себя беспокойно, часто меняют положение, бывает
многократная рвота. Температура тела повышается до 38 °С и выше. При
пальпации - резкая болезненность и напряжение мышц в правом
подреберье, особенно в области расположения желчного пузыря - в углу,
образованном правой реберной дугой и наружным краем правой
прямой мышцы живота (точка Кера). Иногда, при закупорке камнем
общего желчного протока, удается пропальпировать дно увеличенного,
напряженного, болезненного желчного пузыря. Одним из признаков того,
что причиной заболевания является желчный пузырь, следует признать
желтушность кожи и склер, обесцвечивание кала и потемнение мочи.
Поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге вызывает
резкую болезненность (симптом Грекова-Ортнера). При надавливании
пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной
мышцы появляется болезненность (симптом Георгиевского-Мюсси).
Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Есть признаки общей
интоксикации - головная боль, потеря аппетита, жажда, сухость во рту,
познабливание. Температура тела в пределах 38-39,5 °С, количество
лейкоцитов в крови - 15-20×109/л. Контрастная холецистография и УЗИ
подтверждают диагноз острого холецистита.
17.6. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
Причины возникновения - хроническое воспаление желчного пузыря и
желчных путей, погрешности в питании (обильная жирная пища).
Субъективная диагностика
Постоянные сильные опоясывающие боли в верхней половине живота,
доводящие пациента до коллапса; резкая общая слабость.
Другой важный симптом при остром панкреатите - мучительная
многократная рвота (не приносящая облегчения) желудочным
содержимым с примесью желчи или только желчью. Попытка принять
глоток воды вновь вызывает длительный и мучительный приступ рвоты.
Объективная диагностика
Общее состояние больных очень тяжелое. Кожа и слизистые оболочки
гиперемированы, с заметным цианотичным оттенком. Может быть
цианоз в виде фиолетовых пятен на лице - симптом Мондора. Иногда
отмечают цианотичные или фиолетовые пятна в области пупка (симптом
Каллена) или на боковых поверхностях живота. Пульс до 90-100 в минуту
и более, слабого наполнения. Язык сухой с белым налетом. Живот
умеренно вздут в верхнем этаже, резко болезненный при пальпации.
Напряжения брюшной стенки нет. Пульсация брюшной аорты в
эпигастральной области отсутствует (симптом Воскресенского). При
пальпации в левом реберно-позвоночном углу отмечают отчетливую
болезненность (симптом Мейо-Робсона).
Из лабораторных исследований наибольшее значение имеет
определение активности α-амилазы (диастазы) крови и мочи. Нормой
активности α-амилазы в крови считают 8-32 ЕД, в моче - 8-64 ЕД (по
Вольгемуту). При остром панкреатите активность α-амилазы может
доходить до нескольких тысяч единиц. Нужно помнить, что при
панкреонекрозе активность α-амилазы крови и мочи резко снижена.
Гипергликемию и глюкозурию также считают признаком острого
панкреатита. Диагноз уточняют с помощью УЗИ, лапароскопии.
17.7. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Острая кишечная непроходимость - синдром, характеризующийся
частичным или полным нарушением продвижения содержимого по
кишечнику, обусловленный механическим препятствием или нарушением
его двигательной функции.
Динамическая паралитическая кишечная непроходимость развивается
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
из-за пареза или паралича кишечника при перитоните, травмах органов
брюшной полости, после операций на органах живота и забрюшинного
пространства.
Субъективная диагностика
Пациента беспокоят разлитые боли в животе и равномерное вздутие
живота, периодическая рвота желудочным, а затем кишечным
содержимым, задержка стула и газов.
Объективная диагностика
Состояние пациента тяжелое, пульс учащен до 140 в минуту, АД снижено.
При пальпации отмечают напряжение мышц живота, отчетливый
симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтика кишечника отсутствует. На
обзорной рентгенограмме брюшной полости видны раздутые петли
кишечника.
Динамическая спастическая кишечная непроходимость наступает при
спазме кишечника из-за ушиба живота, спазма сосудов кишечника,
кровоизлияния в брюшную полость и других причин.
Субъективная диагностика
Больных беспокоят сильные схваткообразные боли в животе. Бывает
повторная рвота желудочным содержимым.
Объективная диагностика
Живот обычной формы, мягкий, незначительно болезненный, симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации удается прощупать
спазмированный участок кишки. При аускультации выслушивают
обычные кишечные шумы. При обзорном рентгенографическом
исследовании брюшной полости изменений не отмечают.
Механическая кишечная непроходимость имеет общие симптомы,
характерные и для обтурационной, и для странгуляционной
непроходимости. Один из основных симптомов - сильная боль в животе
схваткообразного характера, которая может вызвать даже шоковое
состояние.
Субъективная диагностика
При странгуляционной кишечной непроходимости, вызванной заворотом
или ущемлением кишки, пациенты жалуются на острейшие боли в
животе, которые возникают внезапно и локализуются чаще всего в
эпигастральной или пупочной области. При обтурации кишки, например,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
опухолью боли развиваются постепенно. Пациента беспокоит
мучительная рвота, вызывающая обезвоживание и истощение, а также
задержка стула и газов.
Объективная диагностика
Общее состояние пациентов тяжелое, особенно при странгуляционной
непроходимости. Беспокойство пациента проявляется с началом
болевого приступа и усиления перистальтики кишечника. При осмотре
живота отмечают асимметрию его передней стенки, общий или местный
метеоризм. При перкуссии в этом месте определяют высокий тимпанит.
Важный признак для диагностики - видимая на глаз перистальтика
кишечника, которая появляется самостоятельно или после легкого
раздражения брюшной стенки, вызванного пальпацией. Начало
перистальтики кишки совпадает с усилением боли, а конец - с их
уменьшением. Напряжение мышц передней брюшной стенки бывает
выраженным лишь при явлениях перитонита.
Большое диагностическое значение имеет «шум плеска», который
патогномоничен для кишечной непроходимости. Он появляется при
поколачивании живота, связан со скоплением в кишечнике больших
количеств жидкости и газов. При развитии перитонита в брюшной
полости наступает тишина, при которой можно слышать «звук падающей
капли». При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают
пустую ампулу прямой кишки (симптом Обуховской больницы).
На обзорных рентгенограммах брюшной полости, выполненных до
постановки клизм, определяют «чаши Клойбера» - горизонтальные
уровни жидкости в кишечнике с газовыми пузырями над ними.
При инвагинации кишечника происходит внедрение проксимальной
части кишки в дистальную. При этом с петлей кишки внедряется и
брыжейка, что ведет к нарушению кровообращения кишки. Таким
образом, развивается и обтурационная, и странгуляционная кишечная
непроходимость.
17.8. ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
Под грыжей понимают выхождение органов живота, покрытых
париетальным листком брюшины, через естественные отверстия
(пупочное кольцо и др.) или приобретенные дефекты брюшной стенки
(наружные грыжи). Внутренние грыжи образуются тогда, когда во
внутрибрюшинные карманы и завороты попадают органы живота.
При ущемленных грыжах происходит сдавление грыжевого содержимого
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
в грыжевых воротах.
Субъективная диагностика
Субъективные симптомы - сильная боль, локализующаяся в области
грыжи или в животе с иррадиацией боли при паховой грыже в
промежность или бедро одноименной стороны, а при пупочной грыже в эпигастральную область. Часто беспокоит тошнота и многократная
рвота. Может быть задержка стула и газов, а также дизурические явления
в виде задержки мочеиспускания или болезненного учащенного
мочеиспускания.
Объективная диагностика
Общее состояние пациентов может быть удовлетворительным, если
произошло ущемление сальника или пристеночное ущемление кишки. В
других случаях, наоборот, общее состояние сразу становится очень
тяжелым, как при острой кишечной странгуляционной непроходимости.
Объективные симптомы - грыжевое выпячивание увеличено, напряжено,
резко болезненно, в брюшную полость не вправляется. Если грыжевым
содержимым является кишка, то при пальпации определяют округлое,
мягкое, эластическое болезненное образование. Над областью грыжевого
выпячивания при перкуссии выслушивают тимпанит. Если грыжевым
содержимым является сальник, то при пальпации определяют плотное
эластическое образование, а при перкуссии - тупой перкуторный звук.
При длительном ущемлении ущемленный орган некротизируется,
развивается перитонит. При ущемлении кишки постепенно развивается
клиническая картина острой кишечной непроходимости. При ущемлении
стенки мочевого пузыря отмечают дизурические расстройства в виде
задержки мочеиспускания или, наоборот, болезненного учащенного
мочеиспускания.
17.9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖИВОТА И ЖЕНСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Субъективная диагностика
Основной субъективный симптом при воспалительных процессах
женских половых органов - боли, локализующиеся в нижней половине
живота. Они могут иррадиировать в поясничную область, а иногда в
область промежности. При перекручивании кисты яичника или фибромы
матки боли бывают очень сильными, возникают внезапно и часто
сопровождаются коллапсом - бледностью, холодным потом, резкой
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
слабостью, тахикардией, гипотонией, обморочным состоянием.
Объективная диагностика
Постоянный симптом при подобных воспалительных процессах повышение температуры тела до 40 °С. Часты дизурические расстройства,
задержка, учащение и болезненность мочеиспускания. Стул обычно
задержан. Может быть рвота. Живот вздут из-за паралитического
состояния кишечника. При пальпации живот резко болезненный в
нижней его половине, в правой или левой подвздошных областях и над
лобком. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или
незначительно выражено. Симптом Щеткина-Блюмберга в большинстве
случаев положительный. В крови определяют лейкоцитоз и увеличенную
СОЭ. При гинекологическом исследовании одним из важных симптомов
воспаления женских половых органов является положительный симптом
Промптова - болезненность при потягивании шейки матки или при
отклонении ее в ту или другую сторону. Болезненность в сводах бывает
признаком тазового перитонита, а при скоплении гноя определяют
сглаживание одного или обоих сводов.
При кисте или субсерозной фиброме матки бимануальным
исследованием определяют образование в виде округлой эластической
опухоли (киста яичника) или плотной с неровной поверхностью
(фиброма). При перекручивании они обычно малоподвижны и резко
болезненны при пальпации. В случае воспаления придатков матки
удается установить их увеличение и резкую болезненность.
Кроме воспаления женских половых органов, бывают и кровотечения в
брюшную полость из-за нарушения трубной беременности или разрыва
яичника. Для отличия этих патологий важен симптом мягкого живота с
сильной болезненностью при пальпации (симптом Куленкампфа),
отмечаемый при кровотечении в свободную брюшную полость.
Правильной постановке диагноза помогает анамнез (задержка месячных),
признаки беременности (набухание молочных желез, пигментация
сосков) и др.
Контрольные вопросы
1. Как проводят субъективную и объективную диагностику «острого
живота»?
2. Какими дополнительными методами пользуются для диагностики
«острого живота»?
3. Какими субъективными и объективными методами исследования
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
@medknigi
можно воспользоваться для диагностики острого аппендицита?
4. Как можно диагностировать осложнения острого аппендицита?
5. Как провести дифференциальную диагностику острого аппендицита и
перфоративной язвы желудка?
6. Как провести дифференциальную диагностику острого аппендицита и
острого холецистита?
7. Как провести дифференциальную диагностику острого аппендицита и
острого панкреатита?
8. Как провести субъективную и объективную диагностику острого
холецистита?
9. Какие лабораторные и специальные методы диагностики острого
холецистита вы знаете?
10. Как провести субъективную и объективную диагностику острого
панкреатита?
11. Какова лабораторная диагностика острого панкреатита?
12. Как провести дифференциальную диагностику острого панкреатита и
перфоративной язвы желудка?
13. Какова субъективная и объективная диагностика ущемленной грыжи
живота?
14. Какова субъективная и объективная диагностика острой кишечной
непроходимости?
15. Как провести дифференциальную диагностику динамической
паралитической и спастической кишечной непроходимости?
16. Как провести дифференциальную диагностику механической
странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости?
17. Какова диагностика инвагинационной кишечной непроходимости?
18. Какова рентгенологическая диагностика острой кишечной
непроходимости?
19. Какова диагностика желудочно-кишечного кровотечения?
20. Как провести дифференциальную диагностику острых хирургических
заболеваний органов живота и женских половых органов?
Тестовые задания
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025